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Polypharmazie: Diabetes kommt selten allein

PHARMAZIE

 
Polypharmazie

Diabetes kommt selten allein


Von Christina Hohmann-Jeddi, Düsseldorf / Viele Typ-2-Diabetiker sind älter, übergewichtig und haben viele Begleiterkrankungen. Eine Therapie mit zehn oder mehr Wirkstoffen ist in diesen Fällen keine Seltenheit. Welche Schwierigkeiten die Polypharmazie bei multimorbiden Diabetikern mit sich bringt, war Thema einer Expertentagung in Düsseldorf.

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»Die Prävalenz des Typ-2-Diabetes steigt mit dem Alter«, sagte Professor Dr. Rüdiger Landgraf vom Universitätsklinikum München. Im Alter von über 80 Jahren seien etwa 30 bis 35 Prozent betroffen. Häufig sei Diabetes mit Übergewicht assoziiert, was das Risiko für kardiovaskuläre, pulmonale oder neurodegenerative Erkrankungen erhöht. Auch psychische Erkrankungen wie Depressionen oder Angststörungen träten bei Diabetikern gehäuft auf, berichtete der Mediziner auf der Herbsttagung der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) in Düsseldorf.

 

Soll ein multimorbider Diabetiker leitliniengerecht behandelt werden, führe dies zwangsläufig in die Polypharmazie. »Zehn und mehr Wirkprinzipien in unterschiedlicher Dosierfrequenz sind die Konsequenz.« Diese komplexen Therapieschemata wirken sich negativ auf die Adhärenz aus. Das und mögliche Interaktionen zwischen den verschiedenen Wirkstoffen können schwerwiegende Folgen für die Gesundheit der Patienten haben, machte Landgraf deutlich. Dabei seien Leitlinien als Entscheidungshilfe zu sehen, als Hilfe für den Arzt, die er in gut begründeten Fällen aber auch mal außer Acht lassen könne.

 




Zehn und mehr verschiedene Medikamente sind bei älteren Diabetikern keine Seltenheit.

Foto: Fotolia/Tatjana Balzer


Vorbild USA

 

Es gelte, das Notwendige und das Überflüssige in der Therapie zu definieren, wie es die Ärzte-Initiative »Choosing wisely« aus den USA vormacht. Dabei erstellen verschiedene Fachgesellschaften seit 2012 Listen mit ärztlichen Leistungen, die sich als wirkungslos oder sogar schädlich erwiesen haben. Ein Fazit der Initiative: Mehr ist nicht immer besser. Manchmal reiche auch sogenanntes watchful waiting (beobachtendes Zuwarten), statt der Liste der Verordnungen einen weiteren Wirkstoff hinzuzufügen, so Landgraf.

 

Wie die Diabetes-Therapie auf geriatrische Patienten angepasst werden kann, berichtete Dr. Alexander Friedl, Leiter des Geriatrischen Zentrums Stuttgart. Da in einigen Studien keine Übersterblichkeit bei Diabetikern über 70 Jahren mehr festgestellt wurde, gelte als Therapieziel für ältere Patienten lediglich Symptomfreiheit sowie Prävention von Koma und Fußkomplikationen. Dies hält der Geriater aber für unangemessen. Die Lebenserwartung betrage für 70-Jährige noch 13 Jahre bei Männern und 16 Jahre bei Frauen. »Fatalismus ist hier nicht angebracht.«

 

Da die Gruppe der Senioren hinsichtlich Fitness stark heterogen ist, sollte die Therapie möglichst individuell angepasst werden. Dafür werde der geriatrische Patient zunächst auf Fitness, Mobilität, kognitive Leistungsfähigkeit, Psyche, Ernährung und Sozialstatus hin eingeschätzt. Gerade psychische Erkrankungen oder kognitive Defizite würden oft nicht erkannt, »weil viele Patienten eine gute Fassade aufgebaut haben«, berichtete Friedl. Hier helfe der Einsatz von strukturierten Fragebögen wie der Mini-Mental-Test.

 

Fitte Senioren mit Diabetes könnten laut Leitlinie behandelt werden, bei Senioren mit Einschränkungen sollte der Arzt alltagsrelevante Behandlungsziele setzen, zum Beispiel Verbesserung der Selbstständigkeit oder der Lebensqualität und Vermeidung von diabetesbedingten Symptomen. Auch bei Älteren sollte der HbA1c-Wert nicht höher als 8 liegen. In Einzelfällen könnte auch ein individuelles Therapieziel definiert werden, das dann mit dem Patienten abgesprochen und auch dokumentiert wird.

 

Die Therapieziele sollten dann regelmäßig überprüft werden, wobei der HbA1c-Wert durch Anämien verfälscht werden kann. Eisenmangelanämie führe zu falsch hohen Werten, eine hämo­lytische Anämie und eine Niereninsuffizienz dagegen zu falsch niedrigen Werten. Oberstes Therapieprinzip sei, Hypoglykämien zu vermeiden, sagte Friedl.

 

Auf Vitamin B12 achten

 

Welche Tücken bei der Diabetestherapie zu beachten sind, stellte Martina Anditsch, Leiterin der Anstaltsapotheke AKH Wien, vor. Der typische Patient ist adipös, hat Bluthochdruck, hohe Blutfettwerte und Schmerzen. »Drei bis vier Wirkstoffe sind die Regel in der Diabetestherapie, je nach Komplikationen und Komorbiditäten können es auch zehn oder mehr sein«, so die Pharmazeutin. Goldstandard laut Leitlinie ist Metformin. 




Senioren unterscheiden sich hinsichtlich ihrer körperlichen und geistigen Fitness stark. Bei Diabetikern hat das Konsequenzen für die Therapieziele.

Foto: Fotolia/Robert Kneschke


Dieses hemmt die Calcium-abhängige Aufnahme von Vitamin B12 aus der Nahrung, was zu einem Mangel und in der Folge zu Neuropathien führen kann. »Wenn diese auftreten, sollte unbedingt das Vitamin-B12-Level gemessen werden«, riet Anditsch. Als Gegenmaßnahme könne Calcium in der Dosierung von 1 g pro Tag eingenommen werden.

 

Klinisch relevante Entgleisungen, die durch Interaktionen auftreten können, sind Hypo- und Hyperglykämien sowie Elektrolytstörungen. Gerade Hypoglykämien stellen ein gravierendes Problem bei älteren Patienten dar. In der Folge können kardiale Komplikationen, vor allem eine QT-Zeit-Verlängerung bis hin zum plötzlichen Herztod, auftreten sowie Krampfanfälle, Bewusstlosigkeit und Koma. Ein substanzeigenes Hypoglykämierisiko besteht bei Sulfonylharnstoffen, das durch Kombination mit Insulin oder mit DPP4-Hemmern, GLP-1-Analoga und SGLT-2-Inhibitoren noch erhöht wird. Zudem steigert eine Reihe von häufig eingesetzten Wirkstoffgruppen das Hypoglykämie-Risiko zusätzlich. Neben Allopurinol sind dies unselektive Betablocker, Chinolone, Tetrazykline, Sulfonamide, hoch dosierte Fibrate und H2-Blocker, vor allem Cimetidin, berichtete die Referentin. Ein besonderes Risiko stellen dabei Chinolone wie Ciprofloxacin in Kombination mit Sulfonylharnstoffen dar, die massive Unterzuckerungen auslösen können.

 

Interaktionen im Blick

 

Hyperglykämien können etwa durch Abschwächung der Wirkung der Anti­diabetika durch andere Medikamente verursacht werden. Hierzu zählen Schilddrüsenmedikamente, weibliche Hormonpräparate, Corticoide, Diuretika und einige Antipsychotika.

 

Ein großes Thema beim Elektrolythaushalt ist die Hyponatriämie, die gerade bei älteren Diabetikerinnen gefährlich werden und sogar tödlich enden kann. Anditsch riet, bei Diabetikern regelmäßig alle drei bis vier Monate den Elektrolythaushalt zu kontrollieren. Medikamente können den Natriumhaushalt über verschiedene Mechanismen beeinflussen, etwa durch Erhöhen der Natriumausscheidung oder durch Veränderung der Sekretion des Antidiuretischen Hormons. »Es gibt eine ganze Reihe von Wirkstoffen, die eine Hyponatriämie bedingen können«, sagte Anditsch. Dies sind vor allem: Thiazide, Schleifendiuretika, Antiarrhythmika, NSAR, Antipsychotika, Benzodiazepine, Dopaminrezeptor-Agonisten, Mono­aminoxidase-Hemmer, Opioide und SSRI.

 

Zu beachten sei, dass auch die neuen Antidiabetika aus der Gruppe der SGLT2-Hemmer (Dapagliflozin, Canagliflozin und Empagliflozin) die Natriumausscheidung erhöhen. Besondere Vorsicht sei bei diesen Wirkstoffen in Kombination mit Diuretika oder anderen Wirkstoffen geboten, die die Natriumausscheidung erhöhen.

 

Eine weitere Elektrolytstörung, die aufgrund einer antidiabetischen Therapie auftreten kann, ist die Hyperkaliämie. Diese wird durch eine Reihe von Wirkstoffen induziert, darunter ACE-Hemmer, Sartane, Aliskiren, Aldosteron-Antagonisten, Betablocker, Digitalis, Heparine, Ciclosporin, Kaliumsalze, NSAR durch Kaliumretention in der Niere und Cotrimoxazol. Zu hohe Kaliumwerte können Herzrhythmusstörungen, Synkopen und akutes Nierenversagen bis hin zur Dialysepflicht verursachen, berichtete Anditsch.

 

Möglichst schon bei der Neueinstellung von Diabetikern sollte die Therapie auf klinisch relevante Interaktionen geprüft werden. Dabei gebe es weniger geeignete und gut geeignete Partner für die Polymedikation bei Diabetikern. (siehe Kasten). /


Geeignete Partner in der Polymedikation

  • Antihypertensiva: ACE-Hemmer, Sartane, Calcium-Antagonisten
  • Antidepressiva: Milnacipran, Duloxetin, Trazodon
  • Analgetika: Duloxetin, Pregabalin, Gabapentin, Opiate, Lidocainpflaster, Capsaicinpflaster
  • Lipidsenker: Atorvastatin, Fluvastatin




Beitrag erschienen in Ausgabe 47/2015

 

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