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Schmerztherapie im Alter: Mechanismus statt Stufenschema

PHARMAZIE

 
Schmerztherapie im Alter

Mechanismus statt Stufenschema


Von Maria Pues, Frankfurt am Main / Die Schmerztherapie älterer Menschen ist eine Herausforderung. Die Behandlung nach WHO-Stufenschema sei oft unzureichend, kritisieren Experten. Vielmehr müsse das Schmerzmittel strukturell zum Mechanismus des Schmerzgeschehens passen.

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Welches Mittel für welchen Schmerz? Und für welchen Schmerzpatienten? Anhaltspunkte zur Beantwortung dieser Fragen gibt das Stufenschema der Weltgesundheitsorganisation (WHO). Diese seien allerdings häufig unzureichend, kritisierte Dr. Reinhard Sittl, Universität Erlangen, auf einem Symposium von Grünenthal anlässlich des 23. Deutschen Schmerz- und Palliativkongresses.




Foto: Fotolia/Berheide


Das Schmerzmittel müsse strukturell zum Mechanismus des Schmerzgeschehens passen, betonte Sittl. Handelt es sich um einen Nozizeptorschmerz, kommen Nicht-Opioide und Opioide sowie Muskelrelaxanzien infrage, bei entzündlicher Genese außerdem Glucocorticoide und nicht steroidale Antirheumatika. Bei neuropathischen Schmerzen wie bei einer diabetischen Neuropathie oder Post-Zoster-Schmerzen eigneten sich Antikonvulsiva, die an den veränderten Kalium- und Caliciumkanälen eingreifen. Einer zentralen Sensibilisierung wirken hingegen (trizyklische) Antidepressiva entgegen. Dysfunktionalen Schmerzen wie bei einer Fibromyalgie liegen eine Hemmung des endogenen schmerzhemmenden Systems und eine veränderte Schmerzverarbeitung zugrunde. Daher eignen sich hier am besten Noradrenalin- und Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (siehe dazu Tabelle).

 

Beim älteren Patienten müsse man zudem altersspezifische Besonderheiten beachten, erläuterte Sittl weiter. Hierzu gehören weitere Erkrankungen und deren Medikation, abnehmende Organfunktionen, ein veränderter Metabolismus sowie abnehmende kognitive Fähigkeiten und Compliance. So sind NSAR bei schwerer Herzinsuffizienz kontraindiziert und bergen bekanntermaßen Risiken für den Gastrointestinaltrakt. Antidepressiva müssten in ihrer Dosierung angepasst werden. Geschieht dies nicht, ist mit einer unerwünschten Sedierung zu rechnen. Den Goldstandard stelle eine multimodale Therapie dar, betonte Sittl. Zu dieser gehört neben der Arzneitherapie ein Muskeltraining, das Kraft, Koordination und Flexibilität erhalten soll. Eine psychische Schmerztherapie unterstützt die Patienten dabei, die Schmerzen besser zu ertragen oder diese in gewissem Ausmaß zu akzeptieren. Entspannungstechniken ergänzen die therapeutischen Möglichkeiten.


Tabelle: Pathomechanismen-orientierter Ansatz für die medikamentöse Therapie chronischer Schmerzen (modifiziert nach Dr. Reinhard Sittl)

Schmerzcharakter / Symptome Mechanismen Medikamentöse Schmerztherapie 
Muskel- und Skelettsystem betroffen / belastungsabhängig / lokal / druckschmerzhaft / keine Entzündungszeichen nozizeptiv Nicht-Opioide (Paracetamol, NSAR) Muskelrelaxanzien Opioide 
Muskel- und Skelettsystem betroffen / belastungsabhängig / Entzündungszeichen / lokal / drückend-stechend-bohrend nozizeptiv / entzündlich NSAR / Glucocorticoide / Opioide 
nervale Struktur betreffend / brennend / einschießend / neurologische Begleitsymptome neuropathisch Antikonvulsiva (Na- und Ca-Kanalblocker) / Antidepressiva (hier vor allem trizyklische) noradrenerge und serotonerge Wiederaufnahmehemmung (Antidepressiva) / Opioide 
multilokulär / keine pathologische Befunde / schmerzüberempfindlich / vegetative und/oder psychische Symptome dysfunktional noradrenerge und serotonerge Wiederaufnahmehemmung (Antidepressiva) 

Um zu verhindern, dass Patienten ihre Medikation aufgrund von Nebenwirkungen eigenmächtig abbrechen, sollte man die unerwünschten Wirkungen prophylaktisch behandeln. Will man bei einer Opoidtherapie eine Abnahme der Darmmotilität vermeiden, so eignen sich laut Sittl transdermale therapeutische Systeme oder Kombinationen von Opioiden mit Naloxon. Wirkstoff-Pflaster, zum Beispiel mit Fentanyl oder Buprenorphin, sorgten außerdem für gleichmäßige Blutspiegel und eine sichere Wirkstoffaufnahme. Will man besonders niedrig dosieren, zum Beispiel um das Risiko einer Atem-Depression gering zu halten, eignen sich Buprenorphin-Pflaster. Auch ist bei diesen keine Anpassung an die Nierenfunktion erforderlich.

 

Schmerzen verstärken Agitation

 

Als besonders diffizil erweist sich eine Schmerztherapie bei Demenzpatienten, da diese ihre Beschwerden nicht in der gewohnten Weise artikulieren können. Dr. Bettina Husebø aus Bergen (Norwegen) stellte eine Studie vor, in der einerseits untersucht wurde, inwieweit (unzureichend behandelte) Schmerzen Symptome wie Angst, Aggression und Agitation beeinflussen und andererseits, ob umgekehrt eine Schmerztherapie diese Symptome positiv zu beeinflussen vermag (BMJ 2011, 343). Hintergrund war unter anderem, dass Pflegeheim-Patienten mit Psychopharmaka früher versterben als ohne.

 

Die Untersuchung zeigte eine signifikante Abnahme der Agitation, die sich nicht auf einen sedierenden Effekt durch Opioide zurückführen ließ, da sich Alltagsaktivität und Wahrnehmungsfähigkeit nicht verändert hatten. Eine effektive Schmerzerfassung und -behandlung müssten in der Betreuung von Demenzpatienten eine zentralere Rolle spielen, um Agitation und Aggression zu vermindern. Auch sollten antipsychotische und psychotrope Arzneimittel bei älteren Patienten allgemein weniger häufig zum Einsatz kommen, so Husebø.

 

Weitere Studien sollen zeigen, welche Verhaltensstörungen mit Schmerzen assoziiert sind und welche auf eine Schmerztherapie ansprechen, die patientenindividuell gestaltet werden sollte. Bei Verhaltensänderungen, die direkt mit der Demenz verknüpft sind, ist hingegen keine Besserung durch eine Schmerztherapie zu erwarten.

 

Rechtzeitig wechseln

 

Für eine rechtzeitige Umstellung von nicht-opioiden Analgetika auf Opioide in den dafür vorgesehenen Indikationen sprach sich Privatdozent Dr. Michael Überall, Universität Nürnberg, aus. Dabei sollten auch Werte und Erwartungen der Patienten berücksichtigt werden. So erreichten in einer Befragung 85 Prozent der Patienten nicht ihr individuelles Therapieziel und waren vielfach mit der erreichten Schmerzstillung unzufrieden. Die Leitlinie zur Langzeitanwendung von Opioiden (LONTS) sieht in vielen Fällen eine Umstellung auf Opioide vor, wenn andere Analgetika Nebenwirkungen verursachten.

 

Ein Wechsel erfolgt zumeist abhängig von der bisherigen Therapie. Unabhängig davon kann ein Erfolg – oder Misserfolg – nicht schon nach wenigen Stunden beurteilt werden, so sehr sich auch vor allem Patienten mit chronischen Schmerzen einen durchschlagenden Erfolg erhoffen mögen. So ist beim Wechsel auf Buprenorphin-Pflaster ein Ansprechen zumeist nach etwa zwei Tagen sichtbar, der stärkste Effekt sogar erst am Ende der zweiten Behandlungswoche. / 


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Beitrag erschienen in Ausgabe 16/2012

 

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