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Hyperurikämie: Harnsäure runter, Gicht beseitigt

TITEL

 
Hyperurikämie


Harnsäure runter, Gicht beseitigt


Von Matthias Bastigkeit / Üppiges Essen und Trinken können böse Folgen haben: Ein Gichtanfall ist äußerst schmerzhaft. In der Akut- und Dauertherapie der Gicht gab es mehr als 40 Jahre lang kaum Fortschritte. Ob das neu eingeführte Febuxostat diesen Platz behaupten kann, ist unklar. Maß halten und moderat abnehmen ist nach wie vor die Basis der Therapie.

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Die Gicht ist eine seit der Antike bekannte Form von Arthritis (Arthritis urica), die durch einen erhöhten Harnsäurespiegel im Organismus gekennzeichnet ist. 5 von 100 Männern sind betroffen. Frauen erkranken praktisch nie vor dem 60. Lebensjahr, während die Krankheit bei Männern am häufigsten zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr erstmals auftritt (1).




Typisch für den Gichtanfall: rötlich entzündetes, geschwollenes Großzehengrundgelenk.

Foto: Superbild


Harnsäure (2,6,8-Trihydroxy-Purin) entsteht über­wiegend beim Abbau körpereigener Purine, bei­spiels­weise beim Zellabbau. Purine wie Adenin, Hypoxanthin, Guanin und Xanthin sind Bausteine der DNA und von Coenzymen. Außerdem werden mit der Nahrung zugeführte Purinkörper zu Harn­säu­re metabolisiert. Dies geschieht durch Oxida­tion von Hypoxanthin und Xanthin unter Kata­lyse der Xanthinoxidase (Grafik). Gebildet wird die Harnsäure in der Leber und im Dünndarm. Der größte Teil wird renal, ein kleinerer Teil fäkal ausgeschieden. Eine bedeutende Rolle spielt das Harnsäure-Transportprotein URAT-1. Es ist der zentrale Mediator beim Transport von Harnsäure aus der Niere in den Blutkreislauf. Ein weiteres wichtiges Protein ist der Fruktose-Transporter SCL 2A9. Polymorphismen in den entsprechenden Genen bewirken eine erniedrigte Harnsäureausscheidung und sind häufiger mit Gicht assoziiert.




Schema des Purinstoffwechsels und Ansatzpunkte für Arzneimittel: Allopurinol und Febuxostat (rot) hemmen die Xanthinoxidase, Rasburicase (grün) fördert den Abbau von Harnsäure zu Allantoin.


Die meisten Säugetiere bauen Harnsäure über das hepatische Enzym Uricase zum besser wasserlöslichen Allantoin ab. Fische bauen sogar Allantoin noch weiter ab. Nur der Mensch und die Menschenaffen sowie Vögel und einige Reptilien haben im Lauf ihrer Evolution die Funktionsfähigkeit des Uricase-Gens verloren.

 

Großer Schmerz am großen Zeh

 

Mit steigendem Harnsäurespiegel im Serum können sich Uratkristalle in den Gelenken ablagern, dort Entzündungsprozesse auslösen und somit zur Gicht führen. Die Inzidenz der Gicht nimmt bei Harnsäurewerten oberhalb von 480 µmol/l (8,0 mg/dl) deutlich zu.

 

Steigt die Harnsäurekonzentration im Serum über einen Wert von 6,5 mg/dl (Hyperurikämie) oder sinken Körpertemperatur und/oder pH-Wert, können Natriumurat-Kristalle ausfallen. Diese lösen eine Kaskade entzündlicher Prozesse aus. Auf Kristalle in Geweben reagiert das Immunsystem wie auf pathogene Keime. Bei der Reaktion zwischen Harnsäurekristallen und der Zellmembran dendritischer Zellen werden Kinasen aktiviert, die die Entzündungsreaktion vorantreiben. Das Komplementsystem, Zytokine und Endothelzellen werden aktiviert. Neutrophile Leukozyten und Monozyten wandern nun in das Gewebe ein und steigern die Entzündungsreaktion. Außerdem setzen sie Metalloproteasen frei, die den Gelenkknorpel »anknabbern« (2).

 

Meist manifestiert sich der erste Gichtanfall im großen Zeh, typischerweise anfallsartig mit starken Schmerzen und nachts beginnend. Das Gewebe ist geschwollen, gerötet und entzündet und reagiert – chemisch gesehen – sauer. Das Großzehengrundgelenk ist die kälteste Stelle des Körpers, die Temperatur weicht dort um bis zu 10 Grad Celsius ab. Daher ist es meist als Erstes betroffen. Die Arthritis des Großzehengrundgelenks wird auch Podagra genannt. Dies bedeutet »Steigbügel« und charakterisiert die Beschwerden, die ein Gichtkranker früher hatte, auf sein Pferd zu steigen.

 

Gichtmythen ausrotten

 

Geht es um die Ernährung bei Hyperurikämie und Gicht, so geistern immer wieder die Schlagworte Diät, Alkohol, Kaffee und Fleisch durch die Laienpresse. Was schadet wirklich und was ist günstig?

 

Eine purinarme Ernährung soll bei der Vorbeugung helfen. Den Großteil an Purinen nehmen die Menschen in Deutschland mit Fleisch auf. Bier, Gemüse und Fisch sind mit je rund 10 Prozent weitere wichtige Purinquellen. Milchprodukte sind günstig zu bewerten, denn sie enthalten kaum Purine, und Proteine an sich fördern die Harnsäure-Ausscheidung.

 

Auf Kaffee und Schwarztee muss der Patient nicht verzichten, denn das Xanthin Coffein wird im Körper nicht zu Harnsäure, sondern zu Di- und Monomethylxanthin und den entsprechenden Harnsäure-Derivaten abgebaut. Eine Studie von der Harvard Universität wies nach, dass Coffein den Harnsäurewert sogar leicht senken kann (3). Reichliches Trinken (Wasser, Tees) erleichtert die Harnsäureexkretion.




Hoffentlich folgt hier kein Gichtanfall!

Foto: Fotolia/Pavel Losevsky


Alkohol in größeren Mengen steigert die Harnsäureproduktion in der Leber und hemmt deren renale Ausscheidung. Eine Langzeitstudie zeigte, dass alkoholische Getränke das Gichtrisiko erhöhen können – ausgenommen Wein! Auch bei mehr als zwei Gläsern Wein pro Tag war keine Risikoerhöhung feststellbar. Wer mehr als 50 g Alkohol in Form von Bier pro Tag konsumierte, hatte im Vergleich zu abstinent lebenden Männern ein 2,5-fach erhöhtes Risiko für einen Gichtanfall.

 

Warnen sollte man den Patienten unbedingt vor fruchtzuckerhaltigen Diätdrinks. Beim Abbau von Fructose, versteckt auch als HFCS (High-fructose-corn-syrup), wird ATP verbraucht und zu AMP degradiert, das ein Vorläufer der Harnsäure ist. Studien bewiesen, dass solche Süßgetränke das Risiko, Gicht zu bekommen, um 45 Prozent steigern (4, 5). Fructose ist der einzige Zucker, der nach seinem Abbau den Harnsäurespiegel steigen lassen kann.

 

Langsam abnehmen

 

Ein hoher Harnsäurespiegel lässt die Konzentration des gasförmigen Transmitters Stickstoffmonoxid (NO) sinken. Die Muskulatur wird schlechter durchblutet und die Glucoseaufnahme erschwert. Der Körper versucht nun, die erworbene Insulinresistenz durch vermehrte Freisetzung von Insulin zu kompensieren (6). Hohe Serumharnsäurespiegel sind häufig vergesellschaftet mit Übergewicht, Hypertonie und Insulinresistenz oder Diabetes mellitus. Eine Hyperurikämie ist nicht nur ein Warnzeichen für eine Nierenerkrankung, sondern ist ein unabhängiger Risikofaktor dafür. Eine Niereninsuffizienz wiederum triggert Gicht (7).

 

Übergewichtige Menschen mit Hyper­urikämie oder Gicht sollten Normalgewicht anstreben. Allerdings nicht mit einer Crashdiät. Beim Fasten entstehen Ketonkörper, die im proximalen Tubulus der Niere die gleichen Carrier brauchen wie die Harnsäure, um ins Lumen sezerniert und letztlich ausgeschieden zu werden. Daher kann radikales Fasten einen Gichtanfall auslösen.

 

Sinnvoll ist in jedem Fall, den Konsum von Fleisch, Wurst und Geflügel deutlich einzuschränken. Rotes und helles Fleisch unterscheiden sich nicht im Puringehalt. Wahre Purinbomben sind Innereien, Geflügelhaut, vegetarische Hefepasten, Fleischextrakte, Hering, Ölsardine, Sardellen, Forelle, Hummer, Schwarzwurzeln, Pilze und Rosenkohl. Besonders fettreiche Mahlzeiten hemmen die Harnsäureausscheidung über die Nieren. Günstiger ist es, Nahrungsmittel zu kochen als zu braten, da dann ein Teil der Purine ins Kochwasser übergeht, das verworfen werden sollte.

 

Therapie nach EULAR

 

2006 entwickelte die European League Against Rheumatism (EULAR) Empfehlungen, die sowohl auf der klinischen Praxis als auch auf der besten verfügbaren Evidenz für die Diagnose und Therapie von Gicht beruhen (8).

 

Das Ziel der Therapie besteht darin, die Harnsäurekonzentration im Gewebe unter den Sättigungspunkt zu senken, an dem die Kristallbildung stattfinden kann (etwa 6,8 mg/dl). Gemäß den EULAR-Richtlinien soll der Serumharnsäurespiegel dauerhaft unter den Sättigungspunkt für Monona­triumurat (kleiner/gleich 6,0 mg/dl oder 360 µmol/l) gesenkt werden. In der Therapie unterscheidet man zwischen der Akutintervention beim Gichtanfall und der Prophylaxe weiterer Anfälle.

 

Vorrangiges Ziel im Anfall ist es, die extremen Schmerzen zu lindern. Hierfür stehen nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR), COX-2-Hemmer, Corticosteroide und Colchicin zur Verfügung (Tabelle 1). Welche Therapie eingesetzt wird, hängt von den Begleiterkrankungen, Risikofaktoren und der Interaktionsgefahr mit der Co-Medikation ab. Erste Wahl ist die frühzeitige Gabe eines NSAR oder eines Coxibs. Die Analgetika werden dabei hoch dosiert, um neben der Analgesie auch einen ausgeprägten antiphlogistischen Effekt zu nutzen (Tabelle 2). Hatte der Patient früher gastrointestinale Ulcera oder Blutungen, sollte er zusätzlich einen Protonenpumpenblocker bekommen.


Tabelle 1: Pharmakotherapie der Gicht; nach Flückinger et al. (12)

Therapieprinzip,
-ziel
 
Arzneistoffe Vorsicht bei 
akuter Anfall   
nicht pharmakologisch Ruhigstellung, Hochlagern, Kühlen  
Analgesie NSAR Nierenerkrankungen, Asthma, Magen-Darm-Ulcera 
 Coxibe kardiale Risikofaktoren 
 Colchicin hepatobiliäre und renale Dysfunktion, hohes Lebensalter, schwere Magen-Darm-Störungen, hohes Interaktionspotenzial, hohe Toxizität 
Entzündungshemmung Glucocorticoide Diabetes, Osteoporose 
Anfallsprophylaxe   
Urikosurika Probenecid Niereninsuffizienz, Maskierungsmittel im Doping 
 Benzbromaron Niereninsuffizienz 
Urikostatika Allopurinol Niereninsuffizienz, hohes Interaktionspotenzial, schwere Hautreaktionen 
 Febuxostat schwere Leberfunktionsstörungen, kardiovaskuläre Erkrankungen 

Einige Analgetika sind ungeeignet oder kontraindiziert in der Gichttherapie. Paracetamol und Metamizol wirken zentral und lagern sich nicht im entzündeten sauren Gewebe ab, ihnen fehlt somit die antiphlogistische Wirkung. Diese besitzt zwar Acetylsalicylsäure, die aber die Ausscheidung von Harnsäure hemmen und einen Gichtanfall auslösen kann. Die gleichzeitige Gabe von Diuretika verstärkt diesen Effekt. Von den COX-Inhibitoren ist nur Etoricoxib zur Therapie des Gichtanfalls zugelassen (9, 10). Bei Asthma, Nierenerkrankungen und Diabetes scheinen eher COX-Hemmer und bei kardialen Begleiterkrankungen eher NSAR geeignet zu sein. Eine Ausnahme ist Naproxen, das vermutlich die Gefahr kardialer Komplikationen steigert. Bei Magen-Darm-Ulcera ist eine Nutzen-Risiko-Abwägung nötig, denn sowohl Analgetika, COX-Hemmer als auch Corticosteroide haben (relative) Kontraindikationen.


Tabelle 2: Auswahl von nicht-steroidalen Antirheumatika und ihre Dosis beim Gichtanfall; laut Rote Liste 2010

Wirkstoff Maximale Dosis (mg/Tag) 
Indometacin bis 150, kurzfristig maximal 200 
Ibuprofen bis 2400 
Naproxen bis 1250 
Diclofenac bis 150 
Acemetacin bis 180 
Etoricoxib bis 120, für maximal 8 Tage 

Corticosteroide werden intraartikulär und/oder systemisch verabreicht. Obwohl die Datenlage bei Gicht dürftig ist, nehmen sie aufgrund der empirischen Erfolge einen großen Stellenwert ein. 35 mg Prednisolon versus 500 mg Naproxen pro Tag waren bei Patienten mit Arthritis urica vergleichbar gut wirksam hinsichtlich Schmerzreduktion und Mobilität. Gerade bei Patienten mit Niereninsuffizienz sind Corticoide eine gute Alternative zu NSAR (11).

 

Colchicin: Gift gegen Tophi

 

Colchicin ist das Hauptalkaloid der Herbstzeitlose (Colchicum autumnale L). Das Tropolonderivat hat eine extrem geringe therapeutische Breite. Es blockiert die Polymerisation von Tubulin-Dimeren der Mikrotubuli und beeinflusst so die Funktion der Mitosespindel. Da es starke Magen-Darm-Beschwerden und heftige Durchfälle auslösen kann, sollte es nur dann angewendet werden, wenn die anderen Medikamente der Akuttherapie nicht indiziert sind. Die Dosierungsangaben schwanken je nach Quelle stark. Rein empirisch wird oft eine vergleichsweise niedrige Dosis von 0,5 mg alle acht Stunden über maximal vier Tagen empfohlen.

 

Bei Patienten mit Lebererkrankungen und fortgeschrittener Niereninsuffizienz ist Colchicin kontraindiziert. Als Substrat des Transportproteins P-Glykoprotein und des Cytochrom-Isoenzyms CYP3A4 kann es schwere Interaktionen mit Makrolidantibiotika, Ciclosporin und Statinen auslösen. In einer retrospektiven Studie starben zehn Prozent der gleichzeitig mit Colchicin und Clarithromycin behandelten niereninsuffizienten Personen (13).

 

Klassiker Allopurinol

 

Zur Senkung der Harnsäurewerte stehen zwei Arzneistoffgruppen zur Verfügung. Urikostatika hemmen die Produktion von Harnsäure, Urikosurika fördern deren Ausscheidung über die Nieren. Die Therapie sollte nicht während eines akuten Anfalls starten. Im akuten Gichtanfall ist Benzbromaron kon­traindiziert! Wenn der Harnsäurewert im Blut sinkt, wird Natriumurat aus Ablagerungen freigesetzt und kann den Anfall verstärken.




Übergewicht kommt selten allein: Langsames Abnehmen bessert auch andere metabolische Störungen wie Hyperurikämie, Hypertonie und Insulinresistenz oder Diabetes mellitus.

Foto: DAK


Als Analoga des Hypoxanthins hemmen Allopurinol und sein Metabolit Oxipurinol in niedriger Konzentration kompetitiv und in höherer Konzentration nicht-kompetitiv die Xanthinoxidase. Der Gichtklassiker verzögert die Oxidation von Hypoxanthin zu Xanthin und weiter die Verstoffwechselung zu Harnsäure. Die Folge ist, dass die renale Ausscheidung von Xanthin und Hypoxanthin zunimmt. Außerdem steigt die Wiedereinschleusung in den Pu­rinstoffwechsel und damit letztlich der Einbau der Purine in DNA und RNA. Daraus resultiert eine zusätzliche Senkung der Serumharnsäurespiegel. Allopurinol und seine Metaboliten sind Purinanaloga und hemmen somit auch andere Enzyme, die am Purin- und Pyrimidinstoffwechsel beteiligt sind.

 

Obwohl Allopurinol in Tagesdosen von 100 bis 800 mg zugelassen ist, verordnen die Ärzte bei neun von zehn Patienten 100 bis 300 mg täglich. Bei Dosen von 300 mg/Tag reduziert Allopurinol bei weniger als 30 Prozent der Patienten die Uratspiegel im Serum auf unter 6,0 mg/dl, niedrigere Dosen scheinen noch weniger wirksam zu sein (14).

 

Unter der Therapie mit Allopurinol wurden schwerste Krankheitsbilder wie eine lebensbedrohliche Agranulozytose beobachtet. Häufig treten Hautreaktionen wie Juckreiz oder Ausschlag auf. Das am meisten gefürchtete unerwünschte Ereignis ist das Allopurinol-Überempfindlichkeitssyndrom. Eine leichte Form kann bei bis zu 2 Prozent der behandelten Patienten auftreten.

 

Die Gefahr schwerer Hautreaktionen wie Erythema exsudativum multiforme (EEM), Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) und toxische epidermale Nekrolyse (TEN, früher Lyell-Syndrom) steigt erheblich bei einer begleitenden Niereninsuffizienz. Auch weitere Medikamente wie Calciumantagonisten und NSAR steigern die Gefahr. Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft warnte 2009 im Deutschen Ärzteblatt davor, dass »Allopurinol die häufigste Ursache für Stevens-Johnson-Syndrom und toxisch-epidermale Nekrolyse in Europa und Israel ist«.


Überraschende Effekte von Allopurinol

Allopurinol scheint, neben der Harnsäuresenkung, unerwartete positive Effekte zu haben, die möglicherweise neue Indikationen erschließen. In einer Studie erwies es sich als Antihypertensivum. Es senkte die Plasmarenin-Aktivität, den peripheren Widerstand und somit den Blutdruck. Die Patienten waren 11 bis 17 Jahre alt und litten unter Hypertonie und Hyperuricämie. In einer anderen, kleinen Studie wurde gezeigt, dass die einmal tägliche Einnahme von 600 mg Allopurinol (zusätzlich zur sonstigen Medikation) die körperliche Belastbarkeit bei Patienten mit angiographisch nachgewiesener koronarer Herzkrankheit erhöhte. Allopurinol scheint auch nephroprotektiv zu wirken, wie eine Studie mit nierenkranken Patienten zeigte. Entzündungsparameter und Harnsäurewerte nahmen ab, und die Progression des renalen Funk­tionsverlusts war verlangsamt. Allerdings waren die Studien klein und die Einschlusskriterien eng definiert. Selbst wenn Allopurinol nierenschützende Eigenschaften zeigte, muss es doch in der Praxis gerade bei Menschen mit eingeschränkter Nierenfunktion vorsichtig dosiert werden.


Neue Option Febuxostat

 

Das 2-Aryl-Thiazol-Derivat Febuxostat wurde 2010 zur Therapie der Gicht in Deutschland eingeführt. Es hemmt stark und selektiv die Xanthinoxidase und Xanthindehydrogenase. Das Pharmakon hemmt sowohl die reduzierten als auch die oxidierten Formen der Xanthinoxidase, während Allopurinol und sein Metabolit Oxipurinol nur auf die reduzierte Variante wirken. Febuxostat wirkt stärker und selektiver als Allopurinol (15, 16, 17). Es ist kein Purinanalogon und hemmt in therapeutischen Konzentrationen keine anderen Enzyme des Purinstoffwechsels. Die Sub­stanz wird hepatisch und renal ausgeschieden. Bei leicht eingeschränkter Nierenfunktion muss man die Dosis nicht reduzieren. Die empfohlene Dosis beträgt 80 oder 120 mg einmal täglich peroral.

 

In der APEX-Studie (Allopurinol and Placebo-Controlled Efficacy Study of Febuxostat) konnten 80 und 120 mg Febuxostat den Serumharnsäurespiegel bei mehr Patienten unter 6,0 mg/dl senken als 300 mg Allopurinol (65 versus 23 Prozent). In der Nachfolgestudie FACT (Febuxostat Versus Allopurinol Control Trial in Subjects With Gout) wurde gezeigt, dass die Tophi unter Febuxostat in einem Jahr um etwa 50 Prozent schrumpften. Lag der Harnsäurewert zwischen 4 und 5 mg/dl, gingen die Ablagerungen sogar um 84 Prozent zurück. Eine offene Verlängerungsstudie (Febuxostat Open-label Clinical trial of Urate-lowering) zeigte, dass bei Patienten mit einer stabilen Erhaltungsbehandlung die Verringerung der Serum-Harnsäure-Konzentration anhielt und fast keine Gichtanfälle mehr auftraten.

 

Bislang sind kaum Arzneimittelinteraktionen bekannt. Dagegen interagiert Allopurinol mit zahlreichen Arzneistoffen wie Probenecid, Salicylaten, Azathioprin, Amoxicillin, Mercaptopurin, Captopril, Cumarinen, Zytostatika und Ciclosporin. Febuxo­stat interagiert mit Azathioprin und Theophyllin sowie Substanzen, die die Glucuronidierung hemmen. Wichtig ist, dass unter Febuxostat bisher keine bedrohlichen Hautveränderungen aufgetreten sind.

 

Leberfunktionsstörungen treten unter beiden Pharmaka vergleichbar häufig auf. In der Febuxostat-Gruppe war die Anzahl kardialer Komplikationen etwas höher. Obwohl kein kausaler Zusammenhang nachweisbar war, sollten Patienten mit diagnostizierter KHK oder dekompensierter Herzinsuffizienz den neuen Arzneistoff nicht bekommen. Da Allopurinol seit Langem generisch verfügbar ist, sind die Therapiekosten relativ niedrig.




Im Röntgenbild schön, in der Realität schmerzhaft: Gichttophi an den Fingergelenken.

Foto: Superbild


Für welche Patienten ist das neue Gichtmittel sinn­voll? Bei eingeschränkter Niereninsuffizienz oder Polymedika­tion mit der Gefahr von Inter­aktionen, insbesondere mit Diuretika, Calciumantagonisten und AT1-Hemmern. Eine mögliche Alternative ist Febuxostat auch für Patienten, die unter Allopurinol starke Hautreaktionen entwickelt haben.

 

Urikosurika vorsichtig einsetzen

 

Benzbromaron und Probenecid hemmen kompetitiv die tubuläre Rückresorption von Harnsäure und stei­gern so die Harnsäure-Exkretion. Zu Beginn der Therapie besteht die Gefahr von tubulären Harn­säu­re­ausfällungen und damit der Bildung von Nieren­stei­nen. Immerhin 5 bis 10 Prozent aller Nieren­stei­ne werden durch Harnsäure verursacht. Benz­brom­aron büßt mit zunehmender Einschränkung der Nierenfunktion erheblich an Wirksamkeit ein, unter­halb einer Kreatinin­clearance von 20 bis 25 ml/min ist es wirkungslos. Besonders bei hohen Harn­säu­rewerten muss die Substanz einschleichend dosiert werden, um eine akute Uratnephropathie zu vermeiden.

 

Probenecid kann bei Unverträglichkeit von Benzbromaron und/oder Allopurinol in Betracht gezogen werden. Bei Nierensteinen und Niereninsuffizienz ist es kontraindiziert. Das Apothekenteam sollte den Patienten bei der Abgabe deutlich darauf hinweisen, dass er sehr viel trinken muss: mindestens zwei Liter täglich. Wettkampfsportler dürfen Probenecid nicht einnehmen, denn es steht auf der Dopingliste verbotener Substanzen (18). Probenecid verhindert die Ausscheidung von Anabolika über die Niere und erschwert so deren Nachweis im Urin (Maskierungsmittel).

 

In der Pipeline

 

Nach fast 40 Jahren des wissenschaftlichen Stillstands gibt es jetzt neue Ansätze und auch neue Substanzen in der Pipeline der Industrie. Die rekombinant hergestellte Uratoxidase (Rasburicase) katalysiert die enzymatische Oxidation von Harnsäure zu Allantoin. Das Enzym Rasburicase ist seit 2001 zugelassen und wird vor allem beim Tumorlyse-Syndrom eingesetzt. Dieses tritt vor allem bei der Therapie von Leukämien und enddifferenzierten soliden Tumoren auf, denn durch den therapeutisch induzierten Tumorzerfall entstehen große Mengen Harnsäure. Eine Pegylierung verlängert die Halbwertzeit des Enzyms (19). Das Pharmakon Pegloticase befindet sich in Phase III der Zulassung.

 

In Studien wird auch der Interleukin-1-Rezeptor-Antagonist Anakinra geprüft. IL-1β ist ein bedeutsamer Entzündungsmediator bei der akuten Gicht. Dies lässt vermuten, dass Gichtpatienten von einer IL-1-antagonisierenden Therapie profitieren könnten (20). Der Ansatz erscheint hoffnungsvoll; für eine Beurteilung sind aber größere Studien notwendig.

 

In einer nicht-randomisierten placebokontrollierten Multicenterstudie erhielten Patienten neben der Standardtherapie (NSAID, Colchicin, Allopurinol, Probenecid) über sechs Wochen noch Rilonacept oder Placebo. Das IL-1-bindende Fusionsprotein Rilonacept wurde subkutan einmal pro Woche injiziert. Bei den Patienten in der Rilonacept-Gruppe gingen die Schmerzen und die Entzündungsparameter signifikant zurück. Schwere Nebenwirkungen traten nicht auf.

 

Auch Antihypertonika und Lipidsenker werden auf Harnsäure modulierende Effekte überprüft. Dies liegt nahe, da Hypertonie und Hyperurikämie eng miteinander verknüpft sind. Einige Antihypertonika, besonders Diuretika, steigern den Harnsäurespiegel. In einer randomisierten doppelblinden Studie mit 60 Hypertonikern wurde nachgewiesen, dass einmal täglich 600 mg Eprosartan die Harnsäureausscheidung nicht steigert (21), einmal täglich 50 mg Losartan hingegen schon. In der Literatur findet man unterschiedliche Angaben, ob dadurch auch die Harnsäurekonzentration im Blut sinkt.

 

Auch Amlodipin, Fenofibrat und Atorvastatin haben sich in kleinen Studien als harnsäuresenkend erwiesen (22). Weitere Studien müssen nun belegen, welche Praxisrelevanz diese Daten haben. Es erscheint aber sinnvoll, dass Arzt und Apotheker diese Arzneistoffe in die therapeutischen Überlegungen mit einbeziehen, wenn ein Gichtpatient zugleich an Hypertonie oder Hyperlipidämie leidet. /

 

Literatur...

beim Verfasser


Der Autor

Matthias Bastigkeit ist für verschiedene schulische und universitäre Bildungsträger sowie Ärzte- und Apothekerkammern als Fachdozent für Pharmakologie tätig. Am Zentrum für Gesundheitsberufe in Hamburg ist er Dozent und Fachprüfer für den Bereich Anästhesie und operative Intensivmedizin. Für die KV Bad Segeberg schult er Ärzte im Bereich Drogensubstitution. Bastigkeit ist Medizinjournalist (DJV), Ressortleiter der Zeitschrift Rettungsdienst und Mitarbeiter anderer Fachtitel. Er ist Herausgeber und Autor mehrerer Fachbücher. Im Govi-Verlag ist sein Buch zu analgetischen Arzneistoffen erschienen.

 

Matthias Bastigkeit

Dorfstraße 83

23815 Geschendorf

bastigkeit(at)aol.com


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Beitrag erschienen in Ausgabe 42/2010

 

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