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Bei Schlafstörungen Hypnotika nur inIntervallen

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Bei Schlafstörungen Hypnotika nur inIntervallen

Rebound-Phänomene, die häufig nach dem Absetzen vonBenzodiazepinen auftreten, gelten als Motor der Langzeiteinnahme. DerGrund: Die Rebound-Effekte werden oft als wiederkehrendeSchlafstörungen fehlinterpretiert und nicht als Entzugssymptome erkannt.Der erneute Griff zur Schlaftablette ist die Folge. Je länger aberSchlafmittel eingenommen werden, desto größer wird die Gefahr, eineAbhänigkeit zu entwickeln. Wie können Patienten mit chronischenSchlafstörungen eine Abhängigkeit vermeiden?

Der Schlafmediziner Dr. Göran Hajak von der Psychiatrischen Klinik und Poliklinikin Göttingen favorisiert die Intervalltherapie mit Hypnotika. Die regelmäßigeUnterbrechung der Hypnotikaeinnahme sollte nach drei verschiedenen Strategienerfolgen, führte er auf einem von Synthelabo initiierten Symposium aus:

"Der Hit unter den Ärzten ist die quotengeregelte Bedarfstherapie, bei der derPatient selbst entscheidet, in welchen Nächten er zur Schlaftablette greift", sagteHajak. Dazu steht dem Schlafgestörten ein streng begrenztesMedikamentenkontingent von beispielsweise einer N1-Packung für drei Wochen zurVerfügung. Dieses Behandlungskonzept lehnt Hajak entschieden ab. Oft gingenPatienten nämlich zu verschiedenen Ärzten, um sich Schlafmittel verschreiben zulassen.

Als Weiterentwicklung der quotengeregelten Therapie stellte Hajak die kontrollierteBedarfstherapie vor. Auch hier ist die Schlafmitteleinnahme auf drei Tabletten proWoche beschränkt. Aber der Patient legt am Anfang der Woche prospektiv fest, anwelchen drei Tagen der Woche er wahrscheinlich nicht ohne Medikament schlafenkann. Weiß der Patient zum Beispiel, daß am Mittwoch erhöhte Anforderungen anihn gestellt werden, wird er Dienstagnacht eine Tablette nehmen.

Nach den Ausführungen Hajaks liegt der Vorteil dieses Behandlungskonzeptesdarin, daß sich der Patient mit seinen Schlafproblemen auseinandersetzt und an sicharbeitet. Studien haben ergeben, daß sich mit dieser Therapievariante dieMedikamentenmenge deutlich senken läßt. Nach sechs Monaten benötigen diePatienten im Schnitt nur noch eineinhalb Tabletten pro Woche.

Erfolge sind nach Meinung des Referenten auch mit der Standardintervalltherapie zuerzielen. In mehreren Behandlungszyklen folgen auf vier WochenMedikamenteneinnahme vier Wochen Schlafmittelkarenz. In Studien seien dieMedikamente abrupt von einem Tag auf den anderen abgesetzt worden. In den 28Tagen der Schlafmittelpause litten die Patienten zwar wieder verstärkt unterSchlafstörungen, diese seien jedoch weniger ausgeprägt als vor derMedikamentenphase. In jeder pillenfreien Phase gingen die Schlafstörungendeutlicher zurück.

Beratungstip: Die Schlafmittel sollten grundsätzlich vor 24 Uhr genommen werden.Viele Patienten handhabten den Einnahmemodus falsch, erklärte Hajak. Oft werdeerst um 2 oder 3 Uhr mit schlechtem Gewissen die Tablette geschluckt; Schlafwerde als Leistung aufgefaßt. Am Morgen erwache der Patient dann mit einemHang-over und schleppe sich durch den Tag. Zur Schlafenszeit fühle er sich wiederfit, nehme dann aber eine Tablette, um schlafen zu können.

Der Wunsch nach Nachverordnung scheint vom Arzneistoff abhängig zu sein.Nicht-Benzodiazepine wie Zolpidem und Zopiclon können offenbar leichterabgesetzt werden. Kontrollierte Studien bescheinigen den Nicht-Benzodiazepinennämlich ein signifikant geringeres Risiko für Hang-over-Effekte,Rebound-Phänomene und Abhängigkeitsentwicklung im Vergleich zuBenzodiazepinen. Zolpidem und Zopiclon entfalten ihren Effekt nach einemselektiveren Wirkmechanismus. Die Dosis ist dadurch geringer.

Zolpidem und Zopiclon docken nur an eine bestimmte Bindungsstelle fürBenzodiazepine (die omega1-Untereinheit) desGABA-Rezeptor-Chloridkanal-Komplexes an. Damit kommt ihnen nur zentraleWirkung zu, da die omega1-Bindungsstelle in der Peripherie nicht vorkommt. Zudemist bei Zolpidem die muskelrelaxierende und antikonvulsive Wirkung durch geringereAffinität zu den im Rückenmark lokalisierten Rezeptoren weniger stark ausgeprägt.

Eine pharmakoepidemiologische Studie am Frankfurter Institut für medizinischeStatistik untersuchte die Langzeitverordnung der Benzodiazepine Temazepam,Flunitrazepam und Lormetazepam im Vergleich zum Nicht-Benzodiazepin Zolpidem.Im Vergleich zu den Benzodiazepinen mündete die Zolpidemtherapie nur in einemSechstel der Fälle in eine Langzeittherapie. Außerdem lag die Tagesdosis fürZolpidem unter der der Benzodiazepine. Die Zolpidempatienten benötigten in denmeisten Fällen nur eine halbe bis eine durchschnittliche Tagesdosis, in derBenzogruppe lag die durchschnittliche Tagesdosis dagegen bei ein bis zweiTabletten.

PZ-Artikel von Elke Wolf, Dresden

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Beitrag erschienen in Ausgabe 37/1997

 

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