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Therapie bei Abhängigkeit von Hypnotika

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Therapie bei Abhängigkeit von Hypnotika

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Trotz der negativen Presse der Benzodiazepine in den medizinischen Fachzeitschriften hat sich im Verordnungsverhalten der Ärzte in den letzten Jahren wenig geändert, äußerte Privatdozent Dr. Stephan Volk auf dem Rhein/Main-Convent, einer Interdisziplinären Vortrags- und Diskussionsveranstaltung in Frankfurt. Der Leiter der Spezialambulanz für Schlafmedizin im Frankfurter Universitätsklinikum für Psychiatrie und Psychotherapie II setzt in seiner Klinik auf die nicht-medikamentöse Behandlung von Schlafstörungen.

Im Einzelfall können laut Volk bereits nach einer viermonatigen kontinuierlichen Einnahme von Benzodiazepin-Schlafmitteln beim Absetzen körperliche Entzugssymptome beobachtet werden. Die "Task Force on Sedative Hypnotics" der Weltgesellschaft für Psychiatrie vertritt in ihrer Konsensuserklärung sogar die extreme Auffassung, Hypnotika maximal über einen Zeitraum von 14 Tagen zu verordnen und die Einnahme keinesfalls über fünf Wochen auszudehnen. In der Praxis muß demnach also gleich bei der ersten Verordnung mit dem Patienten über das Absetzen des Schlafmittels gesprochen werden.

In der Schlafambulanz hat Volk vor allem mit Patienten zu tun, die langfristig niedrige Dosen von Schlafmitteln einnehmen. Beim abrupten Absetzen nach einer etwa einjährigen Behandlungsdauer kommt es zu Reboundphänomenen wie Angst, Unruhe und Schlaflosigkeit, die nach einigen Tagen abklingen.

Bei 5 bis 30 Prozent der Patienten treten zwei bis drei Tage nach dem Absetzen der Benzodiazepine somatische, vegetative und psychische Entzugssymptome wie Tachykardie, Schwitzen und Wahrnehmungsveränderungen auf - die Patienten hören alles viel lauter und haben den Eindruck, der Raum käme auf sie zu. Solche Symptome halten etwa 5 bis 15 Tage an. In schweren Fällen könne es auch zu epileptischen Anfällen, Muskelzittern und Verwirrtheitszuständen kommen.

Auf Transmitterebene geschieht bei Benzodiazepin-Entzug folgendes: Die längere Einnahme führt zu einer Abnahme von Benzodiazepin-Rezeptoren im Umfeld des GABA-Rezeptors. Ein abruptes Absetzen der Benzodiazepine führt zu mangelhafter inhibitorischer GABA-Wirkung im Zentralnervensystem mit nachfolgender zentraler Erregungssteigerung.

Hochdosisabhängige Patienten sollten laut Volk stationär aufgenommen werden. Er rät, beim abrupten Absetzen die gefährlichen Entzugssymptome durch rasche Aufsättigung mit dem Antiepileptikum Carbamazepin oder Carbamazepin plus Tryptophan aufzufangen. In Einzelfällen gelinge auch ein Wechsel auf die neueren Nicht-Benzodiazepin-Hypnotika wie Zopiclon und Zolpidem, die später sehr viel leichter abgesetzt werden können.

Volk empfiehlt auch niedergelassenen Ärzten, die Behandlung ausschleichend zu beenden. Dies geschieht entweder durch die Umstellung auf flüssige Arzneiformen, die dann tropfenweise reduziert werden, oder durch Intervallbehandlung. Das heißt, mit dem Patienten wird vereinbart, daß die Einnahme nur an sechs Tagen der Woche erfolgen soll, ein von ihm selbst bestimmter Tag soll Benzodiazepin-frei bleiben. In der zweiten Woche werden die Medikamente nur an fünf Tagen der Woche eingenommen und so weiter. Jeder Schritt müsse durch den Arzt positiv bestärkt werden, und der Patient solle sich selbst dafür belohnen. Der Entzug müsse allerdings individuell gefaßt werden. Je nach Einnahmedauer kann sich die Absetzphase über mehr als ein halbes Jahr erstrecken.

In der Frankfurter Klinik wird die Entzugsbehandlung durch verhaltensmedizinische Therapie unterstützt. Die Patienten sollen Schlaf- und Traumtagebücher führen. Sie werden dort auch über die Physiologie des normalen Schlafs sowie über eine adäquate Schlafhygiene aufgeklärt und bekommen Anleitung zur Stimuluskontrolle (spezielle Schlafanweisungen). Die Vermittlung der Schlafbeschränkung, Gedankenstopptraining und paradoxe Schlafanweisung helfen den Patienten, sich von der Angst, nicht einschlafen zu können, zu befreien. Entspannungsverfahren wie progressive Muskelentspannung, autogenes Training, gestufte Aktivhypnose und Hatha-Yoga sind für Volk ein wichtiger Bestandteil des Behandlungskonzepts chronisch Schlafgestörter und Schlafmittelabhängiger.

Am Beispiel einer 52jährigen Patientin, die drei Jahre lang täglich 4 mg Flunitrazepam eingenommen und bereits zwei gescheiterte Absetzversuche hinter sich gebracht hatte, erklärte Volk ein mögliches Schema der Entzugsbehandlung. Die Therapie erstreckte sich über 12 Monate. In den ersten vier Wochen wurde die Menge Flunitrazepam auf täglich 2 mg reduziert und durch die abendliche Gabe von 2 g Tryptophan ergänzt, das ab der fünften Woche auf 1,5 g gesenkt wurde. Bis zum fünften Monat wurde die Menge des Flunitrazepams weiter auf 0,5 mg pro Tag abgesenkt. Ab dem siebten Monat bekam die Patientin das Benzodiazepin nur noch in Intervallen, zunächst an vier Abenden der Woche, im achten Monat an zwei und im neunten Monat an einem Abend der Woche. Die Patientin hatte außerdem zehn Wochen lang je eine Stunden pro Woche Hatha-Yoga-Übungen erlernt, die zu Hause wiederholt wurden.

Seit einem halben Jahr nimmt sie noch 0,6 g Tryptophan am Abend, schläft nach eigenen Angaben rasch ein, wacht drei- bis viermal in der Nacht auf, kann aber wieder einschlafen. Die Patientin schläft nach wie vor nicht gut, so Volk, aber besser als unter Flunitrazepam und hat vor allem nicht mehr das Gefühl, abhängig zu sein.

PZ-Artikel von Susanne Poth, Frankfurt

   

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Beitrag erschienen in Ausgabe 28/1997

 

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