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Insulinpumpen: Starke Helfer für Typ-1-Diabetiker

TITEL

 
Insulinpumpen


Starke Helfer für Typ-1-Diabetiker

Von Eva Küstner

 

Insulinpumpen können für Menschen mit Typ-1-Diabetes viele Vorteile bringen. Die Handhabung ist allerdings nicht trivial. Wie funktionieren die Pumpen, welche Vorteile bieten sie, und was müssen die Patienten im Alltag beachten?

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Seit mehr als 25 Jahren gibt es Insulinpumpen für die Behandlung des Typ-1-Diabetes (9, 14). Doch erst seit der Jahrtausendwende werden sie breiter eingesetzt. So hat sich die Zahl der Kinder und Jugendlichen in Deutschland mit einer Pumpentherapie seitdem jedes Jahr verdoppelt. Jeder fünfte Typ-1-Diabetiker unter 20 Jahren und sogar fast jedes dritte Kleinkind trägt nun eine Insulinpumpe (8). Insgesamt sind ungefähr 45.000 Menschen in Deutschland damit ausgerüstet, das sind 15 bis 18 Prozent aller Typ-1-Diabetiker (7). Damit ist die Insulinpumpentherapie eine wichtige Alternative zur intensivierten konventionellen Insulintherapie (ICT, Basis-Bolus-Therapie) mit Pen oder Spritze geworden.

 

Wie die Geräte funktionieren

 

Insulinpumpen sind so klein wie ein Handy und funktionieren ähnlich wie ein Perfusor. Sie werden außen am Körper getragen und bestehen im Wesentlichen aus einem Reservoir mit schnell wirksamem Insulin und einem programmierbaren Motor samt Kolbenstange, der die Medikamentenlösung durch einen dünnen Kunststoffkatheter ins Unterhautfettgewebe fördert. Handelsübliche Batterien liefern die notwendige Energie.

 

In Abständen von wenigen Minuten gibt die Pumpe geringe Mengen Insulin ab; wie viel genau, richtet sich nach dem individuellen basalen Bedarf. Dieser wird von Arzt und Patient gemeinsam festgelegt und in die Pumpe einprogrammiert. Für jede Stunde des Tages kann eine unterschiedliche Abgabemenge bestimmt werden.

 

Hier zeigt sich ein großer Vorteil der Pumpentherapie gegenüber der ICT. Anders als bei den Verzögerungsinsulinen mit ihrem flachen Wirkprofil (Glargin, Detemir) oder dem Wirkmaximum zum falschen Zeitpunkt (NPH-Insuline) kann die Hormonabgabe sehr genau an den circadianen Bedarf angepasst werden. Dies ist beispielsweise hilfreich, um dem häufigen frühmorgendlichen Blutzuckeranstieg, dem Dawnphänomen, zu begegnen. Die Pumpentherapie ahmt die physiologische Insulinausschüttung aus dem Pankreas besser nach, als es Verzögerungsinsuline können. Das international gebräuchliche Akronym beschreibt diese Therapieform daher ganz treffend als CSII: continuous subcutaneous insulin infusion.

 

Zusätzlich zur basalen Zufuhr versorgt sich der Diabetiker mittels Pumpe zu den Mahlzeiten und zur Korrektur hoher Blutzuckerwerte selbst mit Insulin. Nachdem er den Blutzucker gemessen, die Kohlenhydratmenge des Essens abgeschätzt und die notwendige Insulinmenge ausgerechnet hat, drückt er auf ein Knöpfchen, tippt die gewünschte Menge Insulin ein und weist die Pumpe an, die geforderte Menge abzugeben.

 

Diese höhere Insulingabe wird allgemein als Bolus bezeichnet und auf dem Display der Pumpe angezeigt. Sie kann aber auch durch die Anzahl der Pieptöne kontrolliert werden, die die Pumpe erzeugt, bevor sie mit der Insulinabgabe beginnt. Das System kann also durch die Kleidung, das heißt ohne Sichtkontrolle sicher bedient werden. Viele Betroffene empfinden es als Vorteil, dass sie sich Insulin so diskret in der Öffentlichkeit verabreichen können.

 

Entgegen häufiger Vorstellungen geben Pumpen das Insulin nicht automatisch bedarfsgerecht ab. Der Diabetiker muss wie bei der ICT seinen Blutzucker messen (vier- bis siebenmal am Tag) und hohe Werte aktiv korrigieren. Ebenso muss die Basalrate von Zeit zu Zeit an geänderte Lebensumstände oder aufgrund unbefriedigender Blutzuckerwerte angepasst werden. Insulinpumpen sind üblicherweise auch nicht implantiert, sondern befinden sich außerhalb des Körpers. Je nach individueller Vorliebe trägt sie der Patient in speziellen Täschchen an Gürteln direkt am Körper, in Hosen- oder Hemdentaschen, in oder am BH oder außen am Hosen- oder Rockbund.

 

Implantierte Pumpen gibt es auch. Weltweit werden zurzeit etwa 300 Diabetiker damit versorgt. Diese Menschen haben erhebliche Probleme mit der Insulinapplikation ins Unterhautfettgewebe, zum Beispiel Resorptionsstörungen oder massive Hautveränderungen durch die Injektion. Diese Probleme umgeht man durch die direkte Insulingabe ins Peritoneum (9).

 

Für wen die Pumpe geeignet ist

 

Die medizinischen Indikationen und Kontraindikationen einer Pumpentherapie sind klar definiert (Tabelle 1). Indikationen oder Kontraindikationen bezüglich bestimmter Gerätemodelle gibt es nicht. Die Kandidaten sollten mit einer erfahrenen Diabetesberaterin über die (für die Therapie unwichtigen) Unterschiede der einzelnen Modelle sprechen und sich dann entscheiden.


Tabelle 1: Indikationen und Kontraindikationen der Insulinpumpentherapie (4)

Einsatz Beispiele 
Indikationen - Dawn-Phänomen (Blutzuckeranstieg in den frühen Morgenstunden)
- nächtliche und/oder häufige Hypoglykämien
- Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörung
- Verbesserung der Diabeteseinstellung, von HbA1c und Blutzuckerschwankungen, besonders bei Folgeerkrankungen
- große Insulinsensitivität, geringer -bedarf
- geplante Schwangerschaft
- Alter unter sechs Jahren 
Kontraindikationen - mangelnde Motivation und Zuverlässigkeit des Patienten, zum Beispiel fehlende Blutzuckerselbstkontrolle oder Dokumentation
- mittel- bis langfristig keine Stoffwechselverbesserung trotz Pumpentherapie
- kein Zugang zu professioneller ärztlicher Betreuung
- schwere psychiatrische oder suchtbedingte Probleme des Patienten 

Eine erfolgreiche Pumpenbehandlung stellt aber auch einige Anforderungen an den Patienten. Erforderlich sind ein hohes Maß an Kenntnissen über diabetologische Zusammenhänge, technisches Verständnis, Motivation, dies alles zu lernen, und Zuverlässigkeit im Umgang mit dem System. Ferner muss die Bereitschaft zu häufigen Blutzuckerselbstkontrollen mit adäquater Protokollierung bestehen. Im Einzelnen:

 

Der Patient muss die ICT mit multiplen Injektionen beherrschen. Die ICT dient als Überbrückung, falls die Pumpe wegen eines technischen Defekts ausfällt.
Der Patient braucht ein spezielles Training bezüglich der Strategie der Insulintherapie, der technischen Funktionsweise der Pumpe und der möglichen Komplikationen. Er muss ausführlich über die Ketoazidosegefahr bei Katheterverschlüssen oder anderen technischen Defekten aufgeklärt sein und die Gegenmaßnahmen kennen und geübt haben.
Die Betreuung des Patienten durch ein Diabeteszentrum mit Erfahrung in der Anwendung von Insulininfusionspumpen muss sichergestellt sein.
Der Patient muss ausreichende Motivation und Zuverlässigkeit gezeigt haben (4).

 

Pumpenmodelle und Insuline

 

Alle Pumpenmodelle, die in Deutschland vertrieben werden, sind sicher und einfach zu bedienen. Sie sind mit Alarmfunktionen ausgestattet, die zum Beispiel ein fast leeres Insulinreservoir, eine schwache Batterie oder eine Katheterverstopfung so lange melden, bis der Pumpenträger reagiert. Die Systeme haben einen umfangreichen Datenspeicher und eine schier unerschöpfliche Menge an Zusatzfunktionen, die von »Ausrechnen der günstigen Insulinmenge für die geplanten Kohlenhydrate« bis »Wecker« reicht.

 

Alle Pumpenmodelle bieten die Möglichkeit, mehrere Basalraten zu programmieren, die der Benutzer je nach Insulinbedarf auswählen kann, zum Beispiel an Arbeitstagen oder Wochenende. Die Basalrate kann in allen Pumpen prozentual erniedrigt, zum Beispiel beim Sport, oder erhöht werden; dies ist zum Beispiel bei Krankheiten und vorübergehender Medikamenteneinnahme nötig. Auch die Länge eines Mahlzeitenbolus kann man individuell programmieren, denn unterschiedlich schnell resorbierbare Kohlenhydrate erfordern manchmal unterschiedlich schnell infundiertes Mahlzeiteninsulin.

 

Bei fast allen Pumpen können die Tasten gesperrt werden; dies ist eine wichtige Sicherung gegen ungeplantes Drücken, zum Beispiel bei Kleinkindern mit Pumpe. Die Paradigm-Pumpe (Tabelle 2) hat zusätzlich eine Fernbedienung, sodass die Eltern Korrektur- oder Mahlzeiteninsulin abrufen können, ohne am Körper des Kindes und an der Pumpe selbst manipulieren zu müssen. Bei einigen Systemen kann der Benutzer die geplante Kohlenhydratmenge eingeben, und die Pumpe berechnet dann, wie viel Insulin sie dafür abgeben muss.


Tabelle 2: In Deutschland gebräuchliche Insulinpumpen

Insulinpumpe (Warenzeichen) Pumpenhersteller 
Accu-Chek Spirit
Accu-Chek D-Tron plus 
Roche Diagnostics GmbH, Mannheim 
MiniMed Paradigm Insulinpumpen 522 und 722 Medtronic GmbH Geschäftsbereich Diabetes, Düsseldorf 
Deltec Cozmo Smiths Medical Deutschland GmbH, Kirchseeon 
Animas IR 1200 Med Trust GmbH, Dresden 
Dana Diabecare IISG IME-DC GmbH, Oberkotzau, vertreibt Geräte der Firma Sooil 

In Deutschland gibt es fünf Firmen, die die Geräte vertreiben (Tabelle 2). Grundsätzlich werden die Pumpen mit schnell wirksamem Insulin betrieben. Dabei werden Analoginsuline sehr viel häufiger verwendet als humanes Normalinsulin. Zugelassen zur Pumpentherapie sind alle kurz wirksamen Analoga, also Insulin Lispro, Aspart oder Glulisin sowie das humane Normalinsulin.

 

Insulinampullen, die eigentlich für die Penbenutzung vorgesehen sind, passen nur in eingeschränktem Maß in die Pumpen. Zwei Beispiele: Humalog®-Ampullen passen nur in die Pumpe Accu-Chek D-Tron, Insuman-Infusat-Ampullen nur in Accu-Chek Spirit. In den weitaus meisten Fällen füllen die Patienten ihr Insulin in passende Leerampullen um; diese sind dafür mit einer Kanüle und einer Aufziehhilfe versehen und zusammen steril verpackt. Umgefüllt wird aus Insulinfläschchen (10 ml Inhalt) oder Penpatronen (3 ml Inhalt). Erwachsene Pumpenträger befüllen im Durchschnitt ihre Pumpe alle fünf bis sieben Tage mit einer neuen Insulinampulle.

 

Pumpe und Mensch verbinden

 

Kathetersysteme stellen die Verbindung zwischen Pumpe und Mensch her. Sie bestehen aus dem Katheter selbst, der Kanüle, die ins Unterhautfettgewebe gestochen wird, und einem Pflaster, das die Kanüle vor dem Rausrutschen schützt. Es gibt Katheter von 30 bis 110 cm Schlauchlänge, abkoppelbare und nicht-abkoppelbare Katheter, dazu Kanülen aus Stahl oder Teflon, 5 bis 10 mm lang, mit und ohne Setzhilfe sowie Kanülen, die im 90- oder im 45-Grad-Winkel zur Hautoberfläche gesetzt werden: Die Angebote sind so vielfältig, dass für jeden Bedarf etwas dabei ist.

 

Kinder brauchen kürzere Kanülen als dünne Erwachsene. Diese wiederum brauchen kürzere Kanülen als Erwachsene mit einem stärkeren Unterhautfettgewebe.

 

Der Katheter wird meistens mittels Luer-Lock-System mit der Pumpe verbunden. Eine Ausnahme bildet die Paradigm-Pumpe, für die man nur die firmeneigenen Kathetersysteme benutzen kann. Überwiegend werden abkoppelbare Katheter verwendet, das heißt die Kanüle ist mit einem trennbaren Anschluss für den Katheter ausgestattet. So kann der Diabetiker die Pumpe, zum Beispiel zum Duschen, ablegen, und die Kanüle verbleibt an ihrem Platz im Bauch.

 

Ganz wichtig: Die Kanüle im Bauch tut nicht weh. Es ist eine verblüffende Erfahrung für alle Neulinge, dass man die Einstichstelle kurz nach dem Legen der Kanüle überhaupt nicht mehr spürt. Selbst Kleinkinder tolerieren die Kanüle im Bauch ohne Protest. Für Eltern, die mit ihrem Kind vorher einen verzweifelten Kampf um jede Spritze geführt haben, ist dies eine unendliche Erleichterung.

 

Vor- und Nachteile abwägen

 

In den ersten Jahren zeigte die Pumpentherapie ihre großen Vorteile gegenüber der damals üblichen Zwei-Spritzen-Therapie mit Mischinsulin (konventionelle Therapie, CT). Die Typ-1-Diabetiker konnten ihre Blutzuckerwerte in den nahe normoglykämischen Bereich absenken. Außerdem waren die Glucosewerte sehr viel stabiler und auch die Zahl der leichten und schweren Unterzuckerungen ging zurück. Die Diabetiker schätzten über diese klaren medizinischen Vorteile hinaus die größere Flexibilität im Alltag, besonders bei den Essenszeiten (Tabelle 3) (9, 14).


Tabelle 3: Vor- und Nachteile der Insulinpumpentherapie aus Patientensicht

Vor- und Nachteile Beispiele 
Vorteile - bessere Diabeteseinstellung und weniger Unterzuckerungen
- Abgabe von Basisinsulin immer automatisch, daher Ausschlafen immer und unregelmäßige Tagesabläufe besser möglich
- mehr Diskretion
- beim Sport bessere Insulinanpassung möglich 
Nachteile, emotionale Barrieren - Diabetes immer „sichtbar“
- mit Pumpe weniger attraktiv für andere
- Fremdkörper am Leib, Abhängigkeit von Technik
- System insgesamt zu kompliziert
- Gefahr von Ketoazidose
- große Disziplin bei Katheter- und Ampullenwechsel nötig 

Inzwischen steht die Pumpentherapie im wissenschaftlichen Vergleich mit der Basis-Bolus-Therapie mittels Pen oder Spritze. Hier zeigt sie weiterhin Vorteile, allerdings sind die Unterschiede geringer als zur konventionellen Therapie. Der HbA1c-Wert ist durchschnittlich 0,5 Prozent niedriger (13), besonders im Langzeitvergleich nach einem bis zwei Jahren (12, 13, 17). Trotz niedrigerem HbA1c werden schwere und leichte Hypoglykämien drastisch gesenkt (1, 2), was die Lebensqualität der Betroffenen deutlich erhöht.

 

In der Praxis zählen weitere technische Vorteile. Diabetiker mit geringem Insulinbedarf haben bei der Spritzentherapie häufig das Problem, dass die Versorgung mit Basalinsulin lückenhaft ist, das heißt die geringen Mengen Verzögerungsinsulin wirken nicht lang genug. Die CSII gewährleistet eine kontinuierliche Basisversorgung, auch mit sehr geringen Mengen pro Stunde. Für die Mahlzeiten kann man sehr viel genauer als mit einer Spritze oder dem Pen halbe oder viertel Einheiten injizieren. Nutznießer sind vor allem (Klein-)Kinder, deren Insulinbedarf manchmal so gering ist, dass verdünntes Insulin in der Pumpe zum Einsatz kommt (6).

 

Bei unregelmäßiger und ungeplanter körperlicher Bewegung kann die festgelegte Basalrate jederzeit gesenkt werden, um Hypoglykämien vorzubeugen. Dies bietet Vorteile für Sportler, die nicht jeden Tag zur gleichen Zeit trainieren, für Kinder mit ihrem unvorhersehbaren Bewegungsdrang und für Berufstätige, die sich damit unterschiedlichen Arbeitserfordernissen besser anpassen können.

 

Betroffene nennen außerdem die gute Stoffwechseleinstellung bei deutlich geringerem Aufwand (vier bis sieben Einstiche pro Tag bei ICT gegenüber einem Einstich für das Legen der Kanüle alle ein bis zwei Tage bei der Pumpentherapie), die größere Flexibilität im Tagesablauf (keine Zeiten für die Basisspritze mehr einhalten müssen, ausschlafen können) und ein Gefühl von größerer Freiheit insgesamt (2).

 

Wo Licht ist, ist auch Schatten: Bei der Pumpentherapie müssen die Patienten wichtige Sicherheitsaspekte bedenken, die bei der ICT keine Rolle spielen (Tabelle 3). Im Unterschied zur Spritzentherapie, bei der ein- bis dreimal am Tag ein Verzögerungsinsulin gespritzt wird, liegt bei der Pumpenbehandlung kein Insulindepot unter der Haut. Wird die Zufuhr aus der Pumpe unterbrochen, kann sich innerhalb weniger Stunden eine ausgeprägte Hyperglykämie mit ketoazidotischer Entgleisung entwickeln. Diese Situation stellt immer einen Notfall dar!

 

Ursachen für die Unterbrechung der Insulinzufuhr sowie die Vorbeugung und Behandlung einer Ketoazidose müssen mit den Patienten in der Schulung ausführlich besprochen werden. Zur Vorbeugung einer Ketoazidose hat sich eine eiserne Regel bewährt: Bei nicht erklärlichen hohen Blutzuckerwerten darf der Patient nur einmal mit der Pumpe korrigieren. Sinkt der Blutzucker danach nicht deutlich ab, muss mit dem Pen korrigiert und das Kathetersystem vollständig ausgewechselt werden (16). Hier gibt es keine Kompromisse. Mögliche Ursachen für die Unterbrechung der Insulinversorgung zeigt Tabelle 4.


Tabelle 4: Gründe für eine unbeabsichtigte Unterbrechung der Insulinzufuhr; nach (16)

Fehlertyp mögliche Gründe 
Katheterverstopfung, Pumpe gibt Alarm - aus der Einstichstelle ist Blut ins Kathetersystem zurückgelaufen
- Teflonkanüle verrutscht und stark abgeknickt
- Kanüle liegt zu lange oder in verhärteter Stelle des Unterhautfettgewebes 
Auslaufen des Insulins, Pumpe gibt keinen Alarm, da kein Druck im System aufgebaut wird - Katheter fehlerhaft mit Pumpe verbunden
- Pflaster hat sich gelöst, Kanüle aus der Einstichstelle herausgerutscht
- Leck oder Loch in Katheter, Ampulle oder Verbindungsstück 

Liegt die Kanüle zu lange an einer Stelle, kann es zu Verzögerungen bei der Insulinresorption, zu Lipohypertrophien und Infektionen an der Einstichstelle sowie zu Verstopfungen in der Kanüle kommen. Alle einen bis zwei Tage muss der Patient daher die Kanüle selbst und die Einstichstelle wechseln. Auch dies muss in der Schulung besprochen werden. Studien in den letzten Jahren zeigen glücklicherweise, dass diese unerwünschten Ereignisse sehr selten sind. So gibt es unter der Pumpentherapie ebenso wenige ketoazidotische Entgleisungen wie unter der ICT.

 

Prozess der Annäherung

 

Manche Patienten, denen ein Arzt die Pumpentherapie zur Verbesserung der Diabeteseinstellung vorschlägt, reagieren zunächst mit gemischten Gefühlen. Sie haben Vorbehalte, Ängste und Fragen. Kann die Pumpe wirklich so viel mehr, als man selbst bisher mit Spritze oder Pen vermocht hat? Viele befürchten, von einem Kästchen abhängig zu werden, das Tag und Nacht am Körper hängt und ständig an den Diabetes erinnert. Wie stark beeinträchtigt das? Wie sehr stören Pumpe und Nadel im Bauch beim Duschen und Baden, im Urlaub, beim Sex oder Sport, beim Tragen von hautengen T-Shirts oder engen Hosen?

 

Die Vorstellung, dass man Pumpe und Kanüle immer spüren würde, bewahrheitet sich nicht. Ein erster Trageversuch unter Anleitung einer erfahrenen Schulungskraft nimmt dem Patienten diese Sorge. Wo und wie die Pumpe am Körper getragen und wie sie an der Kleidung befestigt werden kann, können die Patienten bei der Schulung in Ruhe ausprobieren. Emotionale Barrieren muss das Diabetesteam immer ernst nehmen und ausführlich besprechen. Hilfreich sind Kontakte zu erfahrenen Pumpenträgern, die sich verständnisvoll und authentisch dem zweifelnden Kandidaten zuwenden.

 

Man beginnt die Pumpentherapie immer als Versuch, der schon von der Krankenkasse genehmigt sein muss und über ein Vierteljahr läuft. In dieser Zeit besteht ein besonders intensiver Kontakt zum Diabetesteam und zur versorgenden Apotheke. Sollte sich der Patient weiterhin unbehaglich fühlen und sich nicht an die Pumpe gewöhnen können oder verbessert sich die Stoffwechsellage nicht, kann man wieder auf die ICT umstellen.

 

Viele praktische Fragen

 

Pumpenschulungen werden stationär und ambulant angeboten. Eine ausführliche Einweisung in die Technik ist unabdingbar, denn diese kann nicht in wenigen Stunden erlernt werden. Die Teilnehmer programmieren mehrmals die Basalrate. Sie lernen, wie man auf suboptimale Blutzuckerwerte durch Anpassung der Basalrate reagiert, lernen den Katheter- und Ampullenwechsel, üben die Basalratenabsenkung vor dem Sport und probieren die unterschiedlichen Mahlzeitenboli aus. Sie besprechen die Notfälle Ketoazidose und schwere Hypoglykämie und erfahren, was zu tun ist, wenn die Pumpe ausfällt. Jeder Patient braucht ein individuelles Schema, mit dem er auf die ICT umsteigen kann (16).

 

Sehr oft geht es um praktische Fragen, zum Beispiel Duschen mit der Pumpe. Mit abkoppelbaren Kathetern ist dies kein Problem. Die Kanüle bleibt im Bauch liegen, das Pflaster ist wasserabweisend. Die Pumpe mit Katheter wird beiseite gelegt. Oder man zieht die Kanüle vor dem Duschen und legt danach eine neue an anderer Stelle; damit hat man gleich den regelmäßigen Wechsel erledigt.

 

Im Badeurlaub kann der Diabetiker die Pumpe tagsüber ablegen und auf die ICT umsteigen, wenn er die Kompromisse in der Diabeteseinstellung bewusst in Kauf nehmen will. Nachts wird die Pumpe wieder angelegt, um die gute Einstellung zumindest in diesen Stunden zu gewährleisten.

 

Auch vor dem Sex kann die Pumpe, mit oder ohne Kanüle, abgelegt werden. Allerdings stört sie die meisten Pumpenträger und deren Partner überhaupt nicht. Sie liegt einfach daneben und muss nur manchmal, wenn der Schlauch nicht reicht, anders hingelegt werden. Ebenso wenig stört sie nachts; wer sich häufig im Schlaf dreht, kann sie an einem Bauchgurt befestigen. Bei den meisten Sportarten ist sie auch nicht hinderlich, wenn sie nah am Körper verpackt wird.

 

Ein Problem für viele junge Frauen: Wie kann die Pumpe im Sommer unter wenig und enger Kleidung versteckt werden? Dann sind Einfallsreichtum, Pioniergeist und häufig Kompromissbereitschaft gefragt. Bei genügend Oberweite verschwindet sie manchmal vorn im BH, bei nicht ganz engen Hosen in einer Hosentasche, in die für den Katheter ein kleines Loch geschnitten wird. Manche Patienten verstecken sie mit speziellen Gurten an Ober- oder Unterschenkel.

 

Wann die GKV die Kosten trägt

 

Die Pumpe selbst und das Verbrauchsmaterial machen das System zu einer teuren Therapieform. Eine Insulinpumpe kostet in Deutschland etwa 3600 Euro. In einer Schwerpunktpraxis wurden die Tagestherapiekosten auf 12,36 Euro geschätzt, im Vergleich zu 6,22 Euro für die Pentherapie (3).

 

Der Medizinische Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDK) hat nach kritischer Bewertung der Studienlage eine sozialmedizinische Stellungnahme zur Pumpentherapie auf seinen Internetseiten veröffentlicht (11). Danach ist die Kostenübernahme nach einer Einzelfallprüfung zu gewähren, besonders, wenn

 

trotz ICT bei mehreren Insulininjektionen täglich keine stabile normoglykämische Blutzuckereinstellung erreicht werden konnte, zum Beispiel wegen einer hohen Stoffwechsellabilität oder bei unregelmäßigem Lebensrhythmus, hier insbesondere bei häufig wechselndem Tag-Nacht-Rhythmus, etwa bei Schichtarbeit;
eine Neigung zu schweren, insbesondere nächtlichen Hypoglykämien vorliegt;
ein deutlich erhöhter Insulinbedarf in den Morgenstunden, zum Beispiel ein ausgeprägtes Dawn-Phänomen, besteht;
Diabetikerinnen mit Kinderwunsch und während einer Schwangerschaft einen schwierig einzustellenden Stoffwechsel kompensieren müssen, wobei der Pumpeneinsatz auf die Schwangerschaft begrenzt sein kann.

 

Im Einzelfall sieht das Hilfsmittelverzeichnis auch eine Pumpentherapie in anderen Fällen vor, zum Beispiel bei Patienten mit ausgeprägten Symptomen durch Spätkomplikationen, die eine normoglykämische Blutzuckereinstellung erfordern (11).

 

Der MDK verlangt zur Begutachtung die Blutzuckerprotokolle und eine ärztliche Indikationsstellung, bevor die Therapie versuchsweise begonnen wird. Die Erklärung der Kostenübernahme durch die Krankenkasse ist wichtig, da nur dann die Verbrauchsmaterialien erstattet werden. In den letzten beiden Jahren hat es vermehrt Ablehnungen gegeben, sodass Diabetologen und MDK derzeit intensiv um die rechtlichen, medizinischen und medizinethischen Fragen von Kostenübernahme und -ablehnung ringen (4, 15).

 

Neue Entwicklung

 

Gegenwärtig gibt es eine spannende technische Weiterentwicklung: die Insulinpumpe in Verbindung mit der kontinuierlichen Glucosemessung. Die Messung mit einem Sensor im interstitiellen Gewebe ist inzwischen für drei bis sieben Tage möglich. Die Geräte warnen dann vor Hyper- und Hypoglykämien. Es ist zu hoffen und zu erwarten, dass in naher Zukunft mit der Kombination von Insulinpumpe plus kontinuierlicher Glucosemessung das lang ersehnte geschlossene System realisiert wird. Damit werden nicht nur normnahe, sondern sogar ganz normale Blutzuckerwerte trotz Diabetes mellitus möglich.


Literatur

  1. Bode, B. W., Steed, R. D., Davidson, P. C., Reduction in severe hypoglycemia with long-term subcutaneous insulin infusion in type 1 diabetes. Diab. Care 19 (1996) 324-327.
  2. Boland, E. A., et al., Continuous subcutaneous insulin infusion. Diab. Care 22 (1999) 1779-1784.
  3. Daikeler, R., Insulinpumpen-Therapie ­ eine Kostenfrage? Therapieforum Diabetes 2 (2003) 21-23.
  4. Dreyer, M., et al., Therapie des Diabetes mellitus Typ 1. Evidenzbasierte Diabetes-Leitlinie DDG. Hrsg. Scherbaum, W. A., Landgraf, R., Diabetes und Stoffwechsel. Bd. 12, Suppl. 2, Kirchheim, Mainz, Mai 2003.
  5. Fritsche, A., Einschränkungen bei der Insulinpumpenbehandlung des Diabetes mellitus Typ 1 durch die Kostenträger? Diabetologie 3 (2008) 289-292.
  6. Heidtmann, B., et al., Die Insulinpumpentherapie bei kleinen Kindern bis zum 6. Lebensjahr: Vergleich der Stoffwechselparameter vor und 6 beziehungsweise 12 Monate nach CSII-Beginn. Diabetologie 2 (2007) 33-37.
  7. Henrichs, H. R., Neues auf dem Insulinpumpenmarkt 2008. Kompendium Diabetes 3 (2008) 66-70.
  8. Holder, M., et al., Trends in der Insulinpumpentherapie bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit Typ-1-Diabetes von 1995-2006: Daten der DPV-Initiative. Diabetologie 2 (2007) 169-174.
  9. Kitabchi, A. E., et al., Evaluation of a portable insulin infusion pump for outpatient management of brittle diabetes. Diab. Care 2 (1979) 421-424.
  10. Klinkert, C., Quester, W., Insulinpumpentherapie bei Typ-1-Diabetes mellitus. Dtsch. Med. Wschr. 129 (2004) 1149-1154.
  11. Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen e. V., Behandlung des Diabetes mellitus mit externen Insulinpumpen ­ Sozialmedizinische Stellungnahme des MDK. http://infomed.mds-ev.de/sindbad_frame.htm
  12. Mecklenburg, R. S., et al., Long-term metabolic control with insulin pump therapy. Report of experience with 127 patients. N. Engl. J. Med. 313 (1985) 465-468.
  13. Pickup, J., Mattock, M., Kerry, S., Glycaemic control with continuous subcutaneous insulin infusion compared with intensive insulin injections in patients with type 1 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 324 (2002) 705-708.
  14. Pickup, J., et al., Continuous subcutaneous insulin infusion: an approach to achieving normoglycaemia. BMJ 1 (1978) 204-207.
  15. Sengbusch, S. von, et al., Insulinpumpenverordnung: Führt das starre, intransparente Genehmigungsverfahren zur (unbeabsichtigten) Vorenthaltung einer etablierten Diabetesbehandlung? Diabetologie 3 (2008) 218-224.
  16. Thurm, U., Insulinpumpenfibel oder ... bei Dir piept's ja. In Zusammenarbeit mit Med. Klinik der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Abt. Stoffwechselkrankheiten und Ernährung (WHO Collaborating Center for Diabetes), 5. akt. Aufl. 2006.
  17. Weissberg-Benchell, J., Antisdel-Lomaglio, J., Seshadri, R., Insulin pump therapy. A meta-analysis. Diab. Care 26 (2003) 1079-1087.

Die Autorin

Eva Küstner ist Diplom-Psychologin und Fachpsychologin Diabetes der Deutschen Diabetes-Gesellschaft. Seit 1997 ist sie am Klinikum Offenbach im Diabeteszentrum tätig (Leiter: Professor H. Dancygier), an dem regelmäßig stationäre Pumpenschulungen durchgeführt werden. Küstner beteiligt sich aktiv an der Weiterbildung von Ärzten sowie Diabetesberaterinnen und -assistentinnen in der Diabetesbehandlung und -schulung. Darüber hinaus engagiert sie sich seit Langem für die Verbesserung der Versorgung von Patienten mit Diabetes in Deutschland und die Einführung des Gesundheitspasses Diabetes. Sie ist seit 1981 Typ-1-Diabetikerin und trägt seit 1998 eine Insulinpumpe.

 

 

Eva Küstner

Medizinische Klinik II, Diabeteszentrum

Starkenburgring 66

63069 Offenbach

eva.kuestner(at)klinikum-offenbach.de


Links zum Titelbeitrag

Außerdem in dieser Ausgabe...

Beitrag erschienen in Ausgabe 47/2008

 

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