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Obstruktive Schlafapnoe: Alternativen zur Atemmaske

MEDIZIN

 
Obstruktive Schlafapnoe

Alternativen zur Atemmaske


Von Armin Steffen / Vielen Patienten mit obstruktiver Schlaf­apnoe kann durch eine Überdruckbeatmung im Schlaf geholfen werden. Doch nicht jeder kann oder mag die Atemmaske tragen. Mögliche Alternativen sind eine Operation oder ein sogenannter Zungenschrittmacher.

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Im Schlaf entspannt sich die Muskulatur, auch die der Atemwege. Bei Schnarchern hat das geräuschvolle Konsequenzen, wenn durch die verminderte Muskelspannung etwa am weichen Gaumen, an den Gaumenmandeln, am Zungengrund oder am Kehlkopfdeckel durch die Atmung Vibrationen entstehen. 

 




Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe können über eine Maske mit Überdruck beatmet werden. Die Akzeptanz dieser sehr wirkungsvollen Therapie ist jedoch teilweise gering.

Foto: Fotolia/Amy Walters


Kommt es durch die Muskelentspannung im Schlaf öfters zu einem teilweisen oder kompletten Kollaps der oberen Atemwege, spricht man von ­obstruktiver Schlafapnoe (OSA).

 

Wenn der Atemstrom behindert wird oder gar stoppt, erlebt der Körper eine stressvolle Nacht und der Betroffene keinen erholsamen Schlaf. Der Körper reagiert auf den Sauerstoffmangel mit vermehrter Adrenalin-Ausschüttung; der Patient atmet dann tief durch und die Sauerstoffwerte normalisieren sich wieder. Unbehandelt kann eine OSA zu schwer einstellbarem Bluthochdruck, immer wiederkehrenden Herzrhythmusstörungen, Schlaganfall und ausgeprägter Tagesmüdigkeit mit der Gefahr des Sekundenschlafs am Steuer führen.

 

Goldstandard CPAP

 

Die meisten Betroffenen können mithilfe einer Überdrucktherapie (Continuous Positive Airway Pressure, CPAP), die im Schlaflabor eingestellt wird, ­besser schlafen. Entsprechende Geräte sind schuhkartongroß und erzeugen einen Überdruck der normalen Raumluft, benötigen also keine Sauerstoffflasche. Durch die CPAP-Therapie kann das Risiko für Folgeerkrankungen der OSA fast auf normales Niveau gebracht werden. Das gilt aber nur, wenn das ­Gerät optimal angepasst ist und regelmäßig für den Großteil der Nacht benutzt wird. Probleme wie Engegefühl unter der Maske, trockener Rachen, aufgeblähter Bauch und Hautreizung im Gesicht gefährden jedoch die Akzeptanz der Therapie.

 

Veränderungen des Maskentyps, Gerätemodells oder Befeuchtungssystems ermöglichen teilweise eine Wiederaufnahme der CPAP-Therapie. Sollte es sich aber um nicht abstellbare Probleme handeln und die Schlafapnoe ein relevantes Ausmaß haben, muss auch über eine Operation nachgedacht werden. Eine Bewertung der verschiedenen Behandlungsverfahren nehmen die Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und -medizin (DGSM) sowie die Deutsche Gesellschaft für HNO-Heilkunde (DGHNO) jeweils in einer Leitlinie vor (DOI: 10.1007/s11818-016-0093-1 beziehungsweise 10.1007/s00106-016-0155-5).

 

Um zu entscheiden, welche Opera­tionstechnik infrage kommt, muss der HNO-Arzt zunächst abklären, an welcher Stelle es bei dem Patienten im Schlaf eng wird. Eine Untersuchung der Nase, des Gaumensegels, der Mandeln und des Schlunds mit dem Zungengrund kann hier eine gute Abschätzung ergeben. Dabei unterscheidet sich aber die Situation in mindestens zwei wesentlichen Punkten von der im Nachtschlaf: Der Betroffene sitzt beim HNO-Arzt aufrecht und ist wach. Gerade der letzte Aspekt ist wichtig, denn das unbewusste Zusammenfallen der Atemwegsmuskulatur im Schlaf bewirkt ein bisweilen ganz anderes Kollapsmuster. Um dieses nachzuahmen, kann eine ­sogenannte Schlafendoskopie helfen. Hierbei handelt es sich um eine Kurznarkose wie bei einer Magen- oder Darmspiegelung. Der liegende Patient atmet selbst – und schnarcht –, während der Untersucher mit einem ­dünnen, biegsamen Endoskop über ein Nasenloch den Atemweg beurteilt.

 

Eine Entfernung der Gaumenmandeln kann Abhilfe schaffen, wenn sie vergrößert sind oder als Engstelle in der Schlafendoskopie erkannt wurden. Dabei ist die typische und bisweilen lebens­bedrohliche Komplikation eine Nachblutung innerhalb der ersten Tage nach der OP. Patienten mit OSA sind ­besonders gefährdet, da die Narkose durch die nachwirkende Muskelentspannung zu mehr Atemaussetzern führt. Das wiederum bewirkt mehr Blutdruckspitzen durch die Stresshormone, verbunden mit entsprechend höherer Gefahr der Blutung aus dem frischen Operationsgebiet. Aus diesen Gründen wird auch eine Verkleinerung als Kappung der Gaumenmandeln benutzt. Die DGSM empfiehlt den Eingriff bei geeigneter Anatomie für Patienten mit leicht- bis mittelgradiger OSA insbesondere bei Unverträglichkeit der CPAP-Therapie, da er »dem Fehlen einer Therapie bei vertretbaren Nebenwirkungen überlegen ist.«

 

Verschiedene Operationsmethoden




Der Zungenschrittmacher stimuliert den Unterzungennerv, wenn der Patient einatmet, und soll so verhindern, dass Zunge und Gaumensegel zurückfallen.

Grafik: Stephan Spitzer


Liegt die Ursache für die OSA in tieferen Abschnitten des Schlundes, kann mit verschiedenen Verfahren eine Weitung am Zungengrund erreicht werden. In den meisten Fallserien werden Kombinationseingriffe an den Mandeln und am Gaumensegel durch­geführt, sodass der Vergleich der ­jeweiligen Operationsmethoden und Kombinationen schwerfällt. Nach diesen Eingriffen kann es außer zu Nachblutungen auch zu einem Verlegen der Atemwege durch Schwellungen kommen, weshalb sie nicht für jeden Pa­tienten infrage kommen. Die Leitlinie der DGHNO sieht diese Verfahren als sekundäre Therapie bei Patienten, die einer Beatmungstherapie nicht oder nicht mehr zugänglich sind.

 

Eine operative Vorverlagerung von Unter- und Oberkiefer durch Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen hat eine Weitung des Schlundes am Gaumen und im Zungengrundbereich zur Folge. ­Damit konnten bei großen Fallzahlen über längere Zeiträume beachtliche Schweregradsenkungen erreicht werden. Gerade wenn bei einem fliehenden Kinn ohnehin auch eine ästhetisch-funktionelle Veränderung erwünscht ist, kann dieses Operationsverfahren erwogen werden. Zu beachten ist aber, dass mit der Operation eine Veränderung des Gesichtsprofils und nicht selten kieferorthopädische Nachbehandlungen verbunden sind.

 

Ein mittlerweile an mehreren HNO-Kliniken in Deutschland angebotenes Verfahren ist die Stimulation des Unter­zungennervs, des Nervus hypoglossus, durch einen sogenannten ­Zungenschrittmacher. Dabei handelt es sich um ein implantiertes, batteriegetriebenes Aggregat, das im Schlaf elektrische Impulse abgibt, wodurch ein Zurückfallen der Zunge und des Gaumensegels verhindert werden soll. Für die Ausführung, bei der die Stimulation auf das Einatmen des Patienten abgestellt ist, gibt es mittlerweile mehrere Multicenterstudien an großen Kollektiven, die eine stabile Verbesserung auch nach Jahren nachweisen. In einer aktuellen deutschen prospektiven ­Studie konnten knapp drei Viertel der Behandelten eine relevante Besserung erreichen, wobei hier auch adipöse ­Patienten und solche mit schwerer Krankheitsausprägung eingeschlossen waren (»Laryngoscope« 2017, DOI: 10.1002/lary.26688).

 

Nicht für jeden Patienten

 

Das Verfahren kommt jedoch nicht für jeden Patienten infrage. So muss sicher nachgewiesen sein, dass der Ort der Obstruktion tatsächlich die Zunge ist. Auch muss per Schlafendoskopie ausgeschlossen sein, dass der Weichgaumen im Schlaf von allen Seiten zusammenfällt. Bei höhergradiger Adipositas (Body-Mass-Index über 35 kg/m2) wurden Erfahrungen zudem bislang eher nur in Einzelfällen und nicht in Studien gesammelt. Darüber hinaus braucht es an den Kliniken Erfahrungen mit den mehrschrittigen Einstellungen der Impulse. Auch die implantateigenen Risiken wie Batterieaustausch nach mehreren Jahren, etwaige technische Probleme oder fehlende MRT-Zulassung müssen dem Kandidaten bewusst sein. /


Der Autor

Privatdozent Dr. Armin Steffen
Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde

Universität zu Lübeck

E-Mail: armin.steffen@uksh.de




Beitrag erschienen in Ausgabe 32/2017

 

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