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Cannabis auf Rezept: »Die Verordnung muss eindeutig sein«

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Cannabis auf Rezept

»Die Verordnung muss eindeutig sein«


Von Annette Mende, Berlin / Demnächst werden Ärzte Patienten Cannabisblüten oder -extrakt auf Kassenrezept verordnen können. Worauf Apotheker bei der Abgabe achten müssen, erklärt Dr. Andreas Kiefer, Präsident der Bundesapothekerkammer, im Gespräch mit der Pharmazeutischen Zeitung.

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PZ: Wo können Apotheken Cannabis beziehen?

 

Kiefer: Cannabisblüten gibt es momentan nur als Importware. Diese kann zurzeit über drei Betriebe bezogen werden, die eine Einfuhrgenehmigung haben. Die Bundesapothekerkammer hat in ihren häufig gestellten Fragen zu Cannabis im geschützten Bereich der ABDA-Website die entsprechenden Importeure aufgelistet. Zu beachten ist, dass für jede Einfuhr eine Einfuhrgenehmigung des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) erforderlich ist. Das gilt auch für den Extrakt, der zurzeit noch nicht lieferbar ist.




»Cannabisblüten sind ein ganz normaler Rezeptur-Ausgangsstoff«, sagt Dr. Andreas Kiefer, Präsident der Bundesapothekerkammer.

Foto: PZ/Müller


PZ: Sind bei Cannabisblüten Lieferengpässe zu erwarten?

 

Kiefer: Das ist noch nicht abzusehen. Zurzeit gibt es nur für bestimmte Betriebe aus Kanada und den Niederlanden Einfuhrgenehmigungen. Sollte die Nachfrage hoch sein, wird das BfArM sicher weiteren Betrieben entsprechende Einfuhrgenehmigungen erteilen. Ich erwarte, dass Cannabis mittelfristig auch aus anderen Ländern als Kanada und den Niederlanden importiert werden wird.

 

PZ: Wie sieht es mit der Kostenübernahme aus? Sind die Rezepte genehmigungspflichtig?

 

Kiefer: Für die Apotheke nicht. Um die Kostenübernahme muss sich der Patient selbst kümmern mit Unterstützung des Arztes. Dieser wird dann beispielsweise schriftlich begründen, warum Cannabis bei diesem Patienten indiziert ist. Formal sollte der Arzt erst dann ein Rezept ausstellen, wenn er weiß, dass für den Patienten die Genehmigung vorliegt. In der Praxis werden die Patienten bei der Beantragung der Kostenübernahme stark auf die Hilfe ihres Arztes angewiesen sein, denn man darf nicht vergessen, dass das größtenteils schwer kranke Menschen sind.

 

Die Apotheke sollte sich in jedem Fall bei der Krankenkasse vergewissern, dass die Kosten übernommen werden. Wohl­gemerkt: Arzneimittelrechtlich besteht hier keine Prüfpflicht, aber sozialrechtlich tut man gut daran, sicherzustellen, dass die Kasse auch zahlt.

 

PZ: BtM-Rezepte gelten ja nur sieben Tage lang. Was macht man, wenn es länger dauert, bis die Krankenkasse sich äußert?

 

Kiefer: Dann darf man das Rezept nicht mehr beliefern, sondern muss den Arzt bitten, ein neues auszustellen. Das ist lästig für alle Beteiligten, aber leider nicht zu ändern.

 

PZ: Was genau werden Ärzte verordnen? Bestimmte Cannabissorten oder einfach nur »Cannabisblüten« unter Angabe der Gehalte an Δ9-Tetrahydrocannabinol (THC) und Cannabidiol (CBD)?

 

Kiefer: Beides ist möglich. Entscheidend ist, dass die Verordnung eindeutig ist. Der Apotheker muss im Rahmen der Plausibilitätsprüfung verstehen, was gemeint ist. Die Ärzteschaft und die Bundesopiumstelle empfehlen eine Sortenverordnung. Damit sind die Gehalte an Cannabinoiden eindeutig bestimmt. Nehmen Sie zum Beispiel die Sorte Bedrocan, die enthält circa 22 Prozent THC und unter 1 Prozent CBD.




»Man tut gut daran, sicherzustellen, dass die Kasse auch zahlt.«

Für die Apotheke bedeutet das: Wenn eine bestimmte Sorte verordnet ist, darf die Apotheke nicht austauschen. Ist diese Sorte zurzeit nicht verfügbar, kann die Verschreibung nicht beliefert werden. Dasselbe gilt auch, wenn es beispielweise einen Arzt gibt, der mit verschiedenen Sorten therapiert. Dann kann es dazu kommen, dass die beliefernde Apotheke alle diese Sorten vorrätig hält, also für jede Sorte ein eigenes Standgefäß hat.

 

PZ: …die dann alle in den BtM-Schrank passen müssen. Das könnte zu Platzproblemen führen.

 

Kiefer: Das klingt jetzt dramatischer, als es vermutlich wird. Es werden kleine Mengen sein, die da verordnet werden. In der Apotheke müssen Cannabisblüten im BtM-Schrank und nicht im Kühlschrank gelagert werden, auch wenn es Hinweise aus der Literatur gibt, dass sie bei niedrigeren Temperaturen länger halten. Auch der Patient soll die Blüten kühl und schattig lagern, braucht sie aber nicht in den Kühlschrank zu stellen.

 

PZ: Anders als beim Extrakt ist bei einer Verordnung von Cannabisblüten keine Obergrenze auf den THC-Gehalt bezogen festgelegt. Es können innerhalb von 30 Tagen maximal 100 g Blüten verordnet werden. Je nach Sorte kann da die verordnete THC-Menge unterschiedlich hoch ausfallen.

 

Kiefer: Das stimmt. Die Höchstmenge bezieht sich bei den Blüten nicht auf die Leitsubstanz THC. Hintergrund ist, dass der Bedarf von Patient zu Patient sehr unterschiedlich hoch ist. Es hängt unter anderem von der Erfahrung des Patienten ab, von der genetischen Ausstattung und vom Applikationsweg, wie viel Drogenzubereitung er pro Einzeldosis zu sich nimmt. Die Höchstmenge von 100 g in 30 Tagen ist ein Erfahrungswert aus anderen Ländern. Dort hat sich auch gezeigt: Die meistverordneten Cannabissorten sind nicht die mit den höchsten THC-Gehalten.

 

PZ: Wenn die Patienten Cannabisblüten angewendet haben, sei es im Verdampfer oder als Tee, enthalten sie noch nennenswerte Mengen Cannabinoide. Wie sollen angewendete Blüten entsorgt werden?

 

Kiefer: Im Haus- oder Biomüll. Die pro Einzeldosis benötigte Menge ist bei der Anwendung im Verdampfer so gering, dass das unbedenklich ist. Bei der Anwendung als Tee ist die Dosierung zwar höher, aber auch dann ist das kein Problem. Wenn Patienten sich einen Tee aus Cannabisblüten kochen, entsteht im Übrigen immer eine gesättigte Lösung. Es ist pharmazeutisch nicht rational, Sahne als nicht definierten Solubilisator zuzugeben um die Löslichkeit der Cannabinoide zu verbessern.

 

PZ: Werden Cannabisblüten bei einer entsprechenden Verordnung unverarbeitet abgegeben?

 

Kiefer: Cannabisblüten sind ein Rezepturausgangsstoff, aus dem die Apotheke ein Rezepturarzneimittel herstellt. Um eine definierte Dosis zu applizieren, muss man reproduzierbar portionieren. Dies ist nur mit ausreichend zerkleinerter Droge präzise genug möglich. Deshalb wird sie zunächst gemahlen und gesiebt. Das Verfahren ist in mehreren neuen NRF-Vorschriften beschrieben. Die zerkleinerten Blüten kann der Patient mit einem Messlöffel dosieren. Werden geringere oder andere Mengen als Einzeldosis benötigt, als mit dem Löffel abmessbar sind, muss die Apotheke diese einzeln in Pulverbriefchen abpacken.

 

PZ: Die Droge wird also nie ungemahlen abgegeben?

 

Kiefer: Doch, im Einzelfall ist auch das möglich. Das liegt in der Therapie­hoheit des Arztes. Er kann beispielsweise einem Patienten, der bisher Cannabisblüten mit einer Ausnahmegenehmigung erhalten und geraucht hat, weiter diese Anwendungsart verordnen und deshalb die Abgabe der unzerkleinerten Droge fordern. Das muss er aber dann in einer schriftlichen Gebrauchsanweisung festlegen, die der Apotheke auch vor­liegen muss – sonst ist die Verordnung nicht plausibel.

 

PZ: Wie sind Cannabisblüten auf dem Rezept zu taxieren?

 

Kiefer: Die Arzneimittelpreisverordnung enthält alle Regeln, wie diese Rezepte zu taxieren sind. Eine häufige Fehlannahme ist, dass Cannabis ein Import(fertig)arzneimittel ist. Das stimmt nicht. Es ist ein importierter Ausgangsstoff, der nur zufällig, weil er in Deutschland BtM ist, einem Genehmigungsvorbehalt unterliegt. Cannabisblüten sind ein normaler Ausgangsstoff wie zum Beispiel Brennnesselblätter auch.

 

PZ: Wie sieht es aus mit der Erstattung der Verdampfer?

 

Kiefer: Wie sich das entwickelt, ist noch unklar. Soweit mir bekannt ist, sind die Krankenkassen nicht zur Kostenübernahme verpflichtet. Es gibt zwei Geräte mit CE-Kennzeichen; sie stehen noch nicht im Hilfsmittelverzeichnis, aber das ist beantragt. Sicher werden sich da die einzelnen Krankenkassen unterschiedlich verhalten. Ich könnte mir vorstellen, dass beispielsweise Palliativstationen sich einen Verdampfer zulegen, der dann für verschiedene Patienten genutzt wird.

 

PZ: Dürfen Apotheken die Verdampfer auch verleihen?

 

Kiefer: Ja, apothekenrechtlich ist das möglich.

 

PZ: Das BfArM sagt: Ärzte müssen sich selbst darüber informieren, wann und in welcher Dosierung der Einsatz von Cannabis sinnvoll ist. Gibt es vonseiten der Apotheker eine Hilfestellung für Ärzte, um die Verordnung formal korrekt auszustellen?

 

Kiefer: Die Bundesapothekerkammer hat dazu Informationen an die Bundesärztekammer, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und drei ärztliche Fachorganisationen versandt. Zudem können sich Ärzte auf der Seite des NRF über die entsprechenden Vorschriften informieren. Die Anmeldung dort ist mit dem ganz normalen DocCheck-Passwort möglich. /


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Beitrag erschienen in Ausgabe 10/2017

 

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