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Cannabis als Medizin: Was kommt auf die Apotheken zu?

TITEL

 
Cannabis als Medizin

Was kommt auf die Apotheken zu?


Von Daniela Bussick und Christiane Eckert-Lill / Voraussichtlich im März 2017 wird das »Cannabisgesetz« in Kraft treten, nach dem schwer kranken Patienten Cannabis auf Rezept verordnet werden darf und die Krankenkassen dies erstatten. Was bedeutet die ­Gesetzesänderung für die Apotheker?

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Patienten können fortan medizinisches Cannabis erhalten, ohne dass sie eine Sondergenehmig des BfArM benötigen. Für Apotheken entfällt die Ausnahme­erlaubnis nach § 3 Absatz 2 Betäubungsmittelgesetz (BtMG), um Cannabis erwerben und abgeben zu dürfen. Der Bundestag hat am 19. Januar 2017 einen entsprechenden Gesetzentwurf verabschiedet, dem der Bundesrat am 10. Februar 2017 zugestimmt hat.

 

Neue Regelungen im ­Betäubungsmittelrecht

 




Δ9-Tetrahydrocannabionol (THC)

Grafiken: Wurglics


Zukünftig können Patienten mit schwerwiegenden Erkrankungen und bei fehlenden Therapiealternativen Cannabis in kontrollierter, pharmazeutischer Qualität auf ärztliche Verschreibung in Apotheken erhalten. Das ­»Gesetz zur Änderung betäubungs- mittelrechtlicher und anderer Vorschriften« verfolgt aber nicht nur ­gesundheits-, sondern auch ord­nungs­poli­tische Ziele.

 




Cannabidiol (CBD)

Cannabis ist nach noch geltender Rechtslage nicht verkehrsfähig. Gleichwohl hatte das Bundesverwaltungsgericht in Leipzig im April 2016 einem ­Patienten in letzter Instanz das Recht eingeräumt, selbst Cannabis anbauen zu dürfen. Diese paradoxe Situation wird mit dem neuen Gesetz aufgelöst. Cannabis, das heißt Marihuana, Pflanzen und Pflanzenteile der zur Gattung Cannabis gehörenden Pflanzen, werden von Anlage I in Anlage III BtMG überführt. Damit sind nun sowohl ­getrocknete Cannabisblüten als auch Cannabisextrakte verkehrs- und verschreibungsfähig. Dies galt bislang nur für Zubereitungen aus Cannabis, die als Fertigarzneimittel zugelassen sind, sowie für Betäubungsmittel mit Dronabinol und Nabilon. Cannabidiol (CBD) ­dagegen unterliegt nicht dem Betäubungsmittelrecht, ist jedoch verschreibungspflichtig.

 

Das Gesetz schafft ferner die Voraussetzungen, um den kontrollierten Anbau von medizinischem Cannabis in Deutschland zu ermöglichen. Nach dem Einheitsübereinkommen über Suchtstoffe der Vereinten Nationen von 1961 muss ein Mitgliedstaat eine staatliche Stelle einrichten oder benennen, sobald innerhalb dieses Staates Cannabis zu anderen als industriellen Zwecken (Nutzhanf) angebaut werden soll. Diese – auch als Cannabis-Agentur bezeichnete Stelle – wird im BfArM ­eingerichtet. Sie wird auf Basis von Ausschreibungen für den Anbau von medizinischem Cannabis Aufträge vergeben. Die Cannabis-Agentur wird die Gesamtproduktion in Besitz nehmen und dafür sorgen, dass ausschließlich Cannabisblüten in pharmazeutischer Qualität an Apotheken zur Versorgung der Patienten ausgeliefert werden. Die Cannabis-Agentur legt auch ihren »Herstellerabgabepreis« für Cannabisblüten zu medizinischen Zwecken fest.

 

Nach Inkrafttreten des Gesetzes bedürfte es der Ausnahmeerlaubnisse für Apotheken und Patienten nach § 3 Absatz 2 BtMG nicht mehr, da Cannabisblüten und -extrakte über den Handel bezogen und auf ärztliche Verschreibung in Apotheken abgegeben werden dürfen. Das BfArM empfiehlt derzeit, diese jedoch – bis auf Widerruf – noch weiterzuverwenden, um die lückenlose Versorgung der Patienten sicherzustellen. Es empfiehlt sich, die Patienten und Ärzte bei Inkrafttreten des Gesetzes auf die Möglichkeit der ärztlichen Verschreibung von Arzneimitteln auf Cannabis-Basis auf einem Betäubungsmittelrezept hinzuweisen.


Die Cannabis-Pflanze

Die Gattung Cannabis gehört botanisch zur Gattung der Cannabaceae (Hanfgewächse). Es werden, auch wenn dies umstritten ist, gemeinhin zwei Arten unterschieden: Cannabis sativa L. und Cannabis indica Lam.

 

Cannabis ist reich an Inhaltsstoffen, von denen bisher circa 400 entdeckt wurden. Darunter sind mehr als 100 Cannabinoide, von denen ∆9-Tetrahydrocannabinol (THC) und Cannabidiol (CBD) die wichtigsten sind. Ihnen werden die Hauptwirkungen zugeschrieben.

 

Cannabis ist eine zweihäusige Pflanze. Für die Gewinnung von medizinischem Cannabis werden aufgrund ihres höheren Gehalts an Cannabinoiden nur die weiblichen Pflanzen verwendet. Ihre getrockneten harzhaltigen Blüten und blütennahen Blätter werden auch als Marihuana bezeichnet. Die Blütenstände der weiblichen Pflanzen sondern ein Harz ab, das in getrockneter und gepresster Form als Haschisch zu Rauschzwecken eingesetzt wird. Verkehrs- und verschreibungsfähig werden zukünftig Marihuana sowie Pflanzen und Pflanzenteile der zur Gattung ­Cannabis gehörenden Pflanzen, nicht jedoch Haschisch.


Erstattungsfähigkeit

 

Das Gesetz regelt durch die Änderung von § 31 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V), unter welchen Voraussetzungen die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten für die Verordnung von Arzneimitteln mit Cannabisblüten, Cannabisextrakten sowie den Wirkstoffen Dronabinol und Nabilon übernehmen. Die Kostenübernahme ist zwar nicht an vorgegebene Indikationen, aber an ­bestimmte Voraussetzungen geknüpft. Sie erfolgt nur für Patienten, bei denen eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Therapieoption nicht zur Verfügung steht oder nicht angewendet werden kann. Zugleich muss die Aussicht bestehen, dass sich das Arzneimittel spürbar positiv auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Krankheitssymptome auswirken kann.

 

Soll ein Patient ein solches auf Rezept erhalten, bedarf es bei der ersten Verordnung der Genehmigung der Krankenkasse, die vor Beginn der Leistung zu erteilen ist. Die Genehmigung ist innerhalb von drei Wochen, bei Einschaltung des Medizinischen Dienstes innerhalb von fünf Wochen zu erteilen. Eine verkürzte Genehmigungsfrist von drei Tagen gilt, wenn im Rahmen der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung verordnet werden soll. Die Genehmigung darf nur in begründeten Ausnahmefällen abgelehnt werden.

 

Ein zunächst vorgesehenes weiteres Kriterium für die Kostenübernahme, nämlich die verpflichtende Teilnahme der Patienten an einer Begleitstudie, wurde nach viel Kritik gestrichen. Zusätzliche Daten zur Wirksamkeit und Sicherheit der genannten Arzneimittel sollen trotzdem – allerdings in anonymisierter Form – erhoben und vom BfArM ausgewertet werden. Die Details dieser nicht-interventionellen Begleiterhebung werden durch Rechtsverordnung geregelt.

 

Medizinische Anwendung




Cannabis auf Rezept: für manche Krebs­patienten eine Hoffnung

Foto: Fotolia/prudkov


Cannabis wurde in den letzten Jahrzehnten intensiv erforscht. Die klinischen Wirkungen sind in der Mehrzahl auf eine Aktivierung von endogenen Cannabinoid-CB1- und -CB2-Rezeptoren zurückzuführen (7). CB1-Rezeptoren, an denen THC als Partialagonist wirkt, kommen auf zentralen und peripheren Neuronen vor, daneben auch im Gastrointestinaltrakt, Fettgewebe, Leber und Skelettmuskeln. CB2-Rezeptoren finden sich in geringerer Dichte im Gehirn, hauptsächlich aber auf Immunzellen.

 

Werden CB1-Rezeptoren aktiviert, wird die neuronale Freisetzung verschiedener Neurotransmitter, zum Beispiel von Noradrenalin, Acetylcholin, Glutamat, Dopamin, 5-HT und GABA, gehemmt. Durch die Hemmung der Glutamat-Ausschüttung lassen sich die analgetische Wirkung und die neuroprotektiven Effekte von Cannabis erklären. Wie es zur antiemetischen Wirkung von Cannabinoiden kommt, ist noch nicht vollständig bekannt. Eine mögliche Erklärung ist die verminderte Ausschüttung von Dopamin, da CB1-Rezeptoren in hoher Dichte im Brechzentrum exprimiert werden (19). Zen­trale CB1-­Rezeptoren vermitteln auch die ­Cannabinoid-induzierten psychotropen Wirkungen sowie Appetitsteigerung und Muskelrelaxation. Die Wirkungen auf die Psyche rufen fast nur das THC und sein aktiver Metabolit 11-Hydroxy-THC hervor.

 

CBD hat nur eine sehr geringe Affinität zu CB1- und CB2-Rezeptoren. Zu seinen komplexen Wirkmechanismen zählen die Stimulation von 5-HT1A-Rezeptoren und des nicht-selektiven Kationenkanals TRPV1 als Ursache seiner analge­tischen Wirkung sowie die Hemmung der Hydrolyse von Anandamid, einem endogenen Cannabinoid. Das therapeutische Potenzial von CBD wird aufgrund seiner antiemetischen, antikonvulsiven, neuroprotektiven und antiinflammatorischen Eigenschaften intensiv in klinischen Studien untersucht (5, 6, 23). Die Europäische ­Kommission hat CBD den Orphan-Drug-­Status zur Behandlung des Dravet-Syndroms (sehr seltene, schwere Epilepsieform) und der perinatalen ­Asphyxie zuerkannt (26, 27). Über das therapeutische Potenzial von CBD in Dermatika zur Behandlung von Akne, Psoriasis und Neuro­dermitis wird diskutiert (18).

 

Cannabis wird eine Wirksamkeit bei diversen Indikationen zugeschrieben, die in mehreren Metaanalysen und systematischen Übersichtsarbeiten untersucht wurde (1, 2, 8, 10, 11, 12, 13). Für den therapeutischen Nutzen von Cannabis und Cannabinoiden bei chronischen neuropathischen oder durch Krebs verursachten Schmerzen sowie bei Spastiken infolge von Multipler Sklerose gibt es gute Evidenzen. Für die Wirksamkeit gegen Übelkeit und Erbrechen infolge von Chemotherapie gibt es moderate Evidenzen der Wirksamkeit im Vergleich zu Placebo und herkömmlichen Antiemetika. Dagegen wurde nur geringe oder keine ausreichende Evidenz dafür gefunden, dass Cannabis und Cannabinoide bei chronischen Schmerzen infolge rheumatischer Erkrankungen helfen, den Appetit von Patienten mit HIV verbessern und deren Gewichtsverlust bremsen, Symptome von Tourette-Patienten sowie Angststörungen, Psychosen oder ein posttraumatisches Stress-Syndrom lindern.

 

Nach wie vor mangelt es an hochwertigen Untersuchungen zu Cannabis und Cannabinoiden mit größeren Patientenzahlen und guter Methodik. Der therapeutische Nutzen von Cannabis sollte nicht überschätzt werden (lesen Sie dazu auch Cannabinoide: Breites Spektrum, schmale Evidenz).

 

Kontraindikationen

Ärztliche Richtlinien, in denen beispielsweise Kontraindikationen für die Anwendung von Cannabis definiert sind, gibt es in Deutschland nicht. In anderen Ländern wie Israel, Kanada und den Niederlanden zählen Überempfindlichkeitsreaktionen als Kontraindikation genauso wie schwere Persönlichkeitsstörungen, Schizophrenie und andere psychotische Erkrankungen sowie Suchtmittelmissbrauch in der Vergangenheit (6, 4, 9). Eine strenge ­Indikationsstellung erfolgt in diesen Ländern bei Patienten mit schweren Herz-Kreislauf-Erkrankungen (3).

 

Bei Patienten mit chronischer Hepatitis C scheint ebenfalls Vorsicht geboten, da Cannabinoide die Entstehung einer Steatosis hepatis (Fettleber) fördern können (22). THC und CBD werden in der Leber verstoffwechselt. Die Wirkung von Cannabis bei Patienten mit eingeschränkter Leber- oder Nierenfunktion kann übermäßig verstärkt oder verlängert sein.

 

Es gilt als gesichert, dass die dauerhafte Anwendung von Cannabis bei Jugendlichen negative, zum Teil irreversible Auswirkungen auf die Gehirnentwicklung hat, die erst zu Beginn des dritten Lebensjahrzehnts abgeschlossen ist. Insbesondere Lernfähigkeit, Gedächtnis und Aufmerksamkeit können beeinträchtigt sein (1). Die längerfristige Cannabis-Anwendung bei Jugend­lichen ist zudem mit einem höheren Risiko für psychotische Erkrankungen, Depressionen und Angststörungen ­assoziiert, wenngleich die Kausalität dafür nicht gesichert ist (14). Aus diesem Grund fordern einige Autoren eine strenge Nutzen-Risiko-Abwägung bei der Verordnung von Cannabis für Kinder und Jugendliche (16). In Kanada darf Cannabis Patienten unter 25 Jahren nicht verordnet werden (3).

 

THC passiert die Plazentaschranke und gelangt in das Gehirn des Feten, wo Cannabinoid-Rezeptoren ab der 14. Schwangerschaftswoche nachweisbar sind. Cannabiskonsum in der Gravi­dität führt zu einem vergleichsweise ­niedrigeren Geburtsgewicht (1). Cannabinoide treten in die Muttermilch über und können beim gestillten Säugling in den Faeces nachgewiesen werden. Die Frage, inwieweit Cannabis konsumierende Mütter ihre Ungeborenen oder Neugeborenen schädigen, ist noch unzureichend untersucht. Daher wird Frauen, die eine Schwangerschaft planen, schwanger sind oder stillen, von Cannabis ab­geraten (3, 4, 24).

 

Unerwünschte Arzneimittel­wirkungen

 

Bei der Anwendung von Cannabis und Cannabinoiden treten insbesondere zu Therapiebeginn sehr häufig Schwindel und Müdigkeit auf, die im Verlauf der Behandlung aber meist nachlassen. Weitere in Studien berichtete häufige Nebenwirkungen sind Mundtrockenheit, Depression, Desorientiertheit, Fatigue, Orientierungslosigkeit, Euphorie, paranoide Reaktionen, Gedächtnisstörungen und Gangunsicherheit.

 

Cannabis im Straßenverkehr




Müdigkeit ist vor allem zu Beginn der Cannabis-Therapie ein Problem. Beim Autofahren ist das fatal.

Foto: Fotolia/ Sabphoto


Wer Cannabis zu Rauschzwecken konsumiert und ein Kraftfahrzeug im Straßenverkehr führt, handelt gemäß § 24a Absatz 2 Straßenverkehrsgesetz ordnungswidrig, sofern sich THC im Blut nachweisen lässt. Dies gilt jedoch nicht bei der bestimmungsgemäßen, ärztlich verordneten Anwendung von Cannabis. Gleichwohl kann dadurch die Leistungsfähigkeit zum Führen von Fahrzeugen derart beeinträchtigt werden, dass die Fahreignung nicht mehr gegeben ist. Dies gilt insbesondere zu Beginn der Behandlung, bei Dosisänderungen und in Verbindung mit Alkohol oder Tranquilizern.

 

Ob der Patient in der Lage ist, ein Fahrzeug zu steuern, bedarf der ärzt­lichen Abklärung. Apotheker sollten ­zusätzlich darauf hinweisen, dass der Patient vor Fahrtantritt seine Reak­tionsfähigkeit selbst beobachten und beurteilen soll. Bei Schwindel, Benommenheit, Schläfrigkeit und anderen ­ungewohnten Reaktionen ist die Fahrtüchtigkeit nicht gegeben.

 

Interaktionen

 

Über Interaktionen von Cannabis mit anderen Arzneimitteln weiß man noch wenig. Die meisten klinisch bedeutsamen Interaktionen treten bei gleichzeitiger Einnahme mit zentral dämpfenden Arzneistoffen wie Hypnotika und Sedativa auf, wobei der dämpfende Effekt additiv verstärkt werden kann. Experimentelle Daten weisen darauf hin, dass die Wirkung von Opioiden verstärkt wird. Vorsicht ist auch beim gleichzeitigen Genuss von Alkohol geboten. Der THC-Wert im Blut steigt deutlich an, wenn Cannabis und Alkohol zusammen konsumiert werden (15). Reaktionsfähigkeit, Konzentration und Koordination können beeinträchtigt werden.

 

THC wird in der Leber vornehmlich durch CYP2C9- und CYP3A4-Isoenzyme abgebaut. Daher sind theoretisch Interaktionen mit Arzneistoffen möglich, die auf gleichem Weg metabolisiert werden. In klinischen Studien mit Sativex® erhöhten sich bei Begleitbehandlung mit dem CYP3A4-Hemmer Ketoconazol die maximale Plasmakonzen­tration und Bioverfügbarkeit von THC (1,2- sowie 1,8-fach), seinem Hauptmetaboliten (3- sowie 3,6-fach) und von CBD (jeweils verdoppelt). Die Dosierung von Cannabis-Arzneimitteln bei gleichzeitiger Einnahme von CYP3A4-Hemmern wie Ketoconazol, Itracon­azol, Ritonavir oder Clarithromycin ist daher gegebenenfalls anzupassen.

 

Umgekehrt kann die Bioverfügbarkeit von Cannabinoiden durch Enzyminduktoren wie Rifampicin, Carbamazepin, Phenytoin, Phenobarbital oder Johanniskraut reduziert werden. Klinische Studien, bei denen Sativex® zusammen mit dem CYP3A4-Induktor ­Rifampicin eingenommen wurde, zeigten eine Reduktion der maximalen Plasmakonzentration und Bioverfügbarkeit von 40 und 20 Prozent für THC und 50 und 60 Prozent für CBD (17).

 

Qualität und Lagerung




Kommerzieller Cannabis-Anbau

Foto: Shutterstock/Canna Obscura


Arzneimittel auf Basis von Cannabis und Cannabinoiden, das heißt auch Cannabisblüten zur medizinischen Anwendung und Extrakte, müssen die ­erforderliche pharmazeutische Qualität haben.

 

Beziehen die Apotheken Cannabisblüten für die Herstellung von Rezepturarzneimitteln, muss die Qualität durch ein Prüfzertifikat belegt sein. In der Apotheke muss gemäß § 11 Absatz 2 Apothekenbetriebsordnung (ApBetrO) mindestens noch die Identität fest­gestellt werden. Methoden zur Iden­titätsprüfung für Cannabisblüten sind in den im Juni 2016 veröffentlichten DAC-Monographien »Cannabis flos« (Abschnitt »DAC-Monographien«) und »Cannabisblüten« (Abschnitt »Alternativverfahren zur Identifizierung von Ausgangsstoffen des DAC/NRF«), für Cannabisextrakt in der Monographie C-054 »Eingestelltes, raffiniertes Can­na­bisölharz – Cannabis oleoresina raffinata et normata« beschrieben.

 

Hinsichtlich der Lagerung schreibt die DAC-Monographie C-053 aufgrund der Oxidationsanfälligkeit vor, Cannabisblüten dicht verschlossen, vor Licht geschützt und bei 2 bis 8 °C aufzubewahren (28). Die Lagerung in einem ­gekühlten Betäubungsmittelschrank stellt die Apotheken allerdings vor ein praktisches Problem. Die im Herbst 2016 von der DAB-Kommission verabschiedete Monographie »Cannabisblüten« wurde aus diesem Grund bereits überarbeitet und sieht die Lagerung bei Raumtemperatur bis 25 °C vor. Sie wird voraussichtlich im Mai 2017 im Bundesanzeiger veröffentlicht werden und damit in Kraft treten. Aus diesem Grund erscheint die Lagerung von Cannabisblüten – dicht verschlossen und vor Licht geschützt – in einem Betäubungsmittelschrank bei Temperaturen bis 25 °C schon gegenwärtig vertretbar.


Tabelle 1: Importierbare Cannabis-Sorten nach Herkunft und Importeur (Stand 10. Februar 2017) mit Gehalt an THC und CBD, bezogen jeweils auf die getrocknete Droge (20)

Sorte Gehalt THC (ungefähr, in %) Gehalt CBD (ungefähr, in %) Herkunft Importeur 
Bedrocan 22 < 1 Niederlande Fagron GmbH & Co. KG Pedanios GmbH 
Bedica 14 < 1 Niederlande Fagron GmbH & Co. KG Pedanios GmbH 
Bedrobinol 13,5 < 1 Niederlande Fagron GmbH & Co. KG Pedanios GmbH 
Bediol 6,3 Niederlande Fagron GmbH & Co. KG Pedanios GmbH 
Bedrolite < 1 Niederlande Fagron GmbH & Co. KG Pedanios GmbH 
Pedanios 22/1 22 < 1 Kanada Pedanios GmbH 
Pedanios 18/1 18 < 1 Kanada Pedanios GmbH 
Pedanios 16/1 16 < 1 Kanada Pedanios GmbH 
Pedanios 14/1 14 < 1 Kanada Pedanios GmbH 
Pedanios 8/8 Kanada Pedanios GmbH 
Princeton (MCTK007) 16,5 < 0,05 Kanada MedCann GmbH 
Houndstooth (MCTK001) 13,5 < 0,05 Kanada MedCann GmbH 
Penelope (MCTK002) 6,7 10,2 Kanada MedCann GmbH 
Argyle (MCTK005) 5,4 Kanada MedCann GmbH 

Abgabe in der Apotheke

 

Nach § 2 Absatz 1 Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV) darf der Arzt innerhalb von 30 Tagen bis zu zwei Betäubungsmittel unter Einhaltung der jeweiligen festgesetzten Höchstmengen verschreiben. Für Cannabisblüten beträgt die Höchstmenge 100 000 mg, für Cannabisextrakt 1000 mg – bezogen auf den THC-Gehalt.

 

Legt ein Patient ein Betäubungsmittelrezept über ein Cannabis-Arzneimittel vor, muss die Apotheke überprüfen, ob alle erforderlichen Angaben gemäß § 9 BtMVV vorhanden sind. Nach § 9 ­Absatz 1 Nr. 3 BtMVV muss die Arzneimittelbezeichnung und, soweit dadurch nicht eindeutig bestimmt, jeweils ­zusätzlich Bezeichnung und Gewichtsmenge des enthaltenen Betäubungsmittels je Packungseinheit, bei abgeteilten Zubereitungen je abgeteilter Form sowie die Darreichungsform angegeben sein. Die Angabe »Cannabis« oder »Cannabis flos« als Arzneimittelbezeichnung ist nicht ausreichend, da es für die medizinische Anwendung verschiedene Sorten gibt. Diese unterscheiden sich in ­ihrem Cannabinoid-Gehalt und damit hinsichtlich ihrer therapeutischen Wirkungen beträchtlich. Tabelle 1 gibt einen Überblick, welche Sorten derzeit nach Deutschland importiert werden können. Daher muss die Angabe »Cannabisblüten« durch die Sorte oder den therapeutisch gewünschten Gehalt an THC und CBD in Prozent spezifiziert sein. ­Beide Varianten haben Vor- und Nachteile.


Tabelle 2: Dosierung von Cannabisblüten, Cannabinoiden und Cannabisextrakt (3, 16, 17, 21) zur oralen Anwendung sowie zur Anwendung in der Mundhöhle

Arzneimittel Anfangsdosis/Tag Tagesdosen 
Cannabisblüten 0,05 bis 0,1 g bis 3 g 
Dronabinol 1,7 bis 2,5 mg bis 30 mg 
Nabilon (Canemes®1 mg bis 6 mg 
Cannabisextrakt (Sativex®1 Sprühstoß (= 2,7 mg THC und 2,5 mg CBD) bis 12 Sprühstöße 

Dosierung

 

Gemäß § 9 Absatz 1 Nr. 5 BtMVV ist auf dem Betäubungsmittelrezept auch die Gebrauchsanweisung mit Einzel- und Tagesgabe anzugeben oder, falls dem Patienten eine schriftliche Gebrauchsanweisung übergeben wurde, ein Hinweis auf diese. Stellt der Apotheker ein Rezepturarzneimittel aus Cannabis her, muss die Gebrauchsanweisung wie auch die Art der Anwendung gemäß § 14 ApBetrO auf dem Behältnis angegeben werden.

 

Strenge Dosierungsschemata gibt es für Cannabis indes nicht, denn die Dosierung ist von Patient zu Patient unterschiedlich. Auch die Häufigkeit der Anwendung kann von ein- bis mehrmals täglich variieren. Dies liegt an der komplexen Pharmakologie der Cannabinoide, interindividuellen genetischen Unterschieden hinsichtlich der Metabolisierung von THC, der individuellen Struktur und Funktion der Cannabinoid-Rezeptoren sowie Unterschieden in der Rezeptordichte und -verteilung. Nicht zuletzt hängt die Dosierung auch von der Art der Erkrankung, der individuellen Empfindlichkeit für Ne­ben­wirkungen und der Art der Anwendung ab. Verschiedene Studien und Übersichtsarbeiten zeigen, dass die Mehrzahl der Patienten, die medizinische Cannabisblüten anwenden, 1 bis 3 g Droge pro Tag benötigt (3).

 

Bekommt ein Patient erstmals Cannabis verordnet, wird eine einschleichende Dosierung mit einer sehr geringen Anfangsdosis empfohlen. Um ­Nebenwirkungen zu vermeiden, sollte die Dosis Tag für Tag langsam gesteigert werden, bis die gewünschten Wirkungen eintreten (Tabelle 2). Mitunter vergehen mehrere Wochen, bis die ­optimale Dosierung gefunden wird.

 

Rauchen, Inhalieren, Tee trinken oder Kekse backen?

 

Die in der Cannabis-Droge überwiegend als Carbonsäuren vorliegenden Wirkstoffe werden erst durch Erhitzen in die pharmakologisch wirksamen Formen umgewandelt. Somit kommen nur Applikationsformen infrage, bei denen der Patient Cannabisblüten thermisch behandelt. Wie der Patient Cannabisblüten anwenden soll, ob als Inhalation oder in oraler Form, obliegt grundsätzlich der Entscheidung des Arztes.




Das Rauchen von Cannabisblüten in Kombination mit Tabak ist für die medizinische ­Anwendung nicht empfehlenswert.

Foto: Fotolia/ skunkeye


Beim Rauchen von Cannabisblüten in Kombination mit Tabak entstehen schädliche Verbrennungsprodukte. Als Applikationsformen bieten sich alternativ die Inhalation mittels eines Verdampfers oder das Teetrinken an. Bei anderen oralen Darreichungsformen wie dem Einbacken in Kekse kann die Dosis pro Anwendung nicht reproduziert werden; dies ist aus Gründen der Arzneimitteltherapiesicherheit nicht zu empfehlen.

 

Wie Tabelle 3 zeigt, unterscheiden sich Wirkeintritt und -dauer je nach Art der Anwendung stark. Bei Inhala­tion werden Cannabinoide schnell resorbiert: Schon innerhalb von einer bis zwei Minuten ist die Wirkung zu spüren, wobei der maximale Wirk­effekt nach 15 Minuten erreicht wird. Die Wirkung hält bis zu vier Stunden an. Werden Cannabioide dagegen oral aufgenommen, dauert es 30 bis 90 Minuten, bis der Patient eine Wirkung merkt. Der maximale Wirkeffekt wird nach zwei bis drei Stunden erreicht. Die Wirkung klingt nach vier bis acht Stunden ab.

 

Inhalation von ­Cannabisblüten

 

Vaporisatoren erhitzen Cannabisblüten auf die gewählte Temperatur, üblicherweise 210 °C. Oberhalb von 185 °C verdampfen Cannabinoide und freies THC und CBD bilden sich aus den Säurevorstufen. Es entsteht ein inhalierbares ­Aerosol, das von den Lungenbläschen aufgenommen werden kann. Die systemische Bioverfügbarkeit von THC aus Cannabisblüten betrug in Studien bei korrekter Applikation etwa 29 bis 40 Prozent. Für eine reproduzierbare Wirkung sollte der Verdampfer bei jeder Anwendung mit frischer Droge beschickt werden.

 

Das DAC/NRF wird zwei neue Rezepturvorschriften für »Cannabisblüten zur Inhalation nach Verdampfung« zur Verfügung stellen. Grundsätzlich sollten Patienten nur solche Verdampfer verwenden, die verlässlich arbeiten und als Medizinprodukt in Verkehr sind, beispielsweise der Volcano Medic® oder Mighty Medic®. Im Hilfsmittel-Verzeichnis des GKV-Spitzenverbandes sind Vaporisatoren für Cannabis bislang nicht aufgeführt.


Tabelle 3: Wirkeintritt und -dauer bei inhalativer und oraler Cannabis-Anwendung (4)

Wirkparameter Inhalation orale Aufnahme 
Wirkeintritt < 5 Minuten 30 bis 90 Minuten 
maximaler Effekt < 15 Minuten 2 bis 3 Stunden 
Wirkdauer 3 bis 4 Stunden 4 bis 8 Stunden 

Anwendung als Tee

 

Für »Cannabisblüten zur Teezubereitung« wird das DAC/NRF ebenfalls ­Rezepturvorschriften zur Verfügung stellen. Für diese Zubereitung gibt der Patient Cannabisblüten in kochendes Wasser und hält den Ansatz über 15 Minuten am Sieden. Der standardmäßige Ansatz beträgt 1 g Droge/1 L Wasser.

 

Die relative Ausbeute an THC beträgt nur etwa 5 Prozent, die sich bei einer längeren Kochzeit von 30 Minuten um das Eineinhalbfache erhöht. Dies erklärt sich durch die begrenzte Wasserlöslichkeit der Cannabinoide und den bei 100 °C nur langsam verlaufenden Decarboxylierungsreaktionen. Täglich soll eine Tasse (200 ml) oder mehr getrunken werden. Der Tee kann in einer Thermoskanne aufbewahrt werden. Um die Resorption der Cannabinoide zu verbessern, sollten Patienten zeitgleich fettreiche Nahrungsmittel zu sich nehmen.


Rezepturvorschriften des NRF im Überblick

  • Dronabinol-Kapseln 2,5 mg / 5 mg / 10 mg (NRF 22.7)
  • Ölige Dronabinol-Tropfen 25 mg/ml (NRF 22.8)
  • Ölige Cannabidiol-Lösung 50 mg/ml (NRF 22.10)
  • Ölige Cannabisölharz-Lösung 25 mg/ml Dronabinol (NRF 22.11.)
  • Cannabisblüten zur Inhalation nach Verdampfung (NRF 22.12.)

  • Cannabisblüten in Einzeldosen zur Inhalation nach Verdampfung (NRF 22.13.)
  • Cannabisblüten zur Teezubereitung (NRF 22.14.)
  • Cannabisblüten in Einzeldosen zur Teezubereitung (NRF 22.15.)
  • Ethanolische Dronabinol-Lösung 10 mg/ml zur Inhalation (NRF 22.16.)
     

Die Rezepturformeln NRF 22.11. bis 22.16. wurden noch nicht im Rahmen einer regulären DAC/NRF-Ergänzungslieferung publiziert.


Cannabisextrakt für ­Rezepturarzneimittel

 

Das DAC/NRF hat bereits mit seiner Ergänzungslieferung 2016/2 die Monographie C-054 für »Eingestelltes, raffiniertes Cannabisölharz« veröffentlicht. Diese enthält die Prüfvorschrift für einen Extrakt aus Cannabisblüten, der mittels mittelkettiger Triglyceride auf 5 Prozent THC eingestellt ist. Dieser ­Extrakt kann zu einem Rezepturarzneimittel (NRF 22.11.) für die perorale Gabe weiterverarbeitet werden.

 

Preisbildung für Cannabis

 

Werden Cannabisblüten in unverändertem Zustand umgefüllt, abgefüllt, abgepackt oder gekennzeichnet an den Patienten abgegeben, ist der Preis gemäß § 4 AMPreisV zu bilden.

 

Werden Cannabisblüten gemäß NRF-Rezepturformeln, das heißt unter Zerkleinern und Sieben der Droge und eventuell Abpacken in Einzeldosen, zu einem Rezepturarzneimittel verarbeitet, ist der Preis nach § 5 AMPreisV zu bilden. Zusätzlich können die Apotheken die Betäubungsmittelgebühr nach § 7 AMPreisV in Höhe von 0,26 € einschließlich Umsatzsteuer berechnen. Patienten müssen grundsätzlich für Cannabisblüten – ebenso wie für andere Arzneimittel mit Cannabinoiden – die gesetzliche Zuzahlung nach § 31 Absatz 3 SGB V leisten.


Die Autorinnen

Daniela Bussick studierte Pharmazie an der Humboldt-Universität Berlin. Anschließend sammelte sie Praxiserfahrung in verschiedenen Apotheken und wurde an der Phi­lipps-Universität Marburg im Fach Pharmaziegeschichte promoviert. Seit 2004 ist sie im Geschäftsbereich Pharmazie der ABDA tätig.

 

Christiane Eckert-Lill ist Geschäftsführerin Pharmazie der ABDA – Bundesver­einigung Deutscher Apothekerverbände. Sie studierte Pharmazie an der Universität Regensburg und wurde dort in Pharmazeutischer Technologie promoviert. Nach einem weiteren Jahr Lehrtätigkeit am Pharmazeutischen Institut ihrer Alma Mater wechselte sie zur ABDA, für die sie bis heute tätig ist.

 

ABDA – Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände
Geschäftsbereich Pharmazie
Unter den Linden 19–23
10117 Berlin
E-Mail: d.bussick@abda.de; c.eckert-lill@abda.de


Zusammenfassung

 

Cannabis wird Patienten künftig als zusätzliche Behandlungsoption für verschiedene Indikationen zur Verfügung stehen, wenngleich es sich dabei nach derzeitiger Studienlage nicht um eine neue therapeutische Wunderwaffe handeln dürfte. Im Unterschied zu chemisch definierten Arzneimitteln oder anderen Phytotherapeutika sind insbesondere die patientenindividuelle Dosierung von Cannabis wie auch die Applikationsformen ungewohnt. Die ordnungsgemäße Versorgung der Patienten mit Cannabis-Arzneimitteln bedeutet für die Apotheken neue Aufgaben und Herausforderungen, auf die die Apotheken – soweit bislang möglich – vorbereitet sind. Es ist davon auszugehen, dass derzeit noch ungeklärte Fragen zur praktischen Umsetzung der neuen gesetzlichen Vorgaben in naher Zukunft beantwortet werden. /


Literatur 

  1. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine: The health effects of cannabis and cannabinoids: The current state of evidence and recommendations for research. Washington, DC: The National Academies Press. (2017). www.nap.edu/24625 [Zugriff 10.02.2017]
  2. Withing, P.F. et al., Cannabinoids for Medical Use: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 2015;313(24) 2456-2473.
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  4. Ministerie van Volksgezondheit, Welzijn en Sport, Medicinale Cannabis Informatiebrochure voor artsen en apothekers. (o. D.) www.cannabisbureau.nl/Media/Default/PDF/Medicinale%20Cannabis%20informa tiebrochure%20voor%20artsen%20en%20apothekers.pdf [Zugriff: 16.01.2017]
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  7. Console-Bram, L. et al., Cannabinoid Receptors: Nomenclature and Pharmacological Principles. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 38 (2012) 4–15.
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Beitrag erschienen in Ausgabe 08/2017

 

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