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Serie AMTS: Interaktionen rauben den Schlaf

PHARMAZIE

 
Serie AMTS

Interaktionen rauben den Schlaf


Von Katja Renner / Je mehr Medikamente ein Patient einnimmt, desto höher ist das Risiko für arzneimittelbezogene Probleme. Um Interaktionen zu vermeiden, kann es notwendig sein, die Medikation umzustellen beziehungsweise einzelne Arzneimittel abzusetzen. Ein Fallbeispiel aus dem nordrheinischen ATHINA-Projekt.

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Herr W. ist 83 Jahre alt. Seit einem leichten Schlaganfall vor zwei Monaten und der Umstellung der Medikamente klagt er über Schlafstörungen. Dieses Problem ist der Aufhänger, das Angebot der Medikationsanalyse einer ATHINA-Apotheke anzunehmen.

 

Gute Abhärenz

 




Der Mond ist für Menschen, die von Schlaflosigkeit geplagt werden, kein willkommener Anblick. Auch Arzneimittelinteraktionen können Patienten um den Schlaf bringen.

Foto: Imago/Karina Hessland


Zum vereinbarten Termin bringt er alle zurzeit eingenommenen Medikamente, den aktuellen Medikationsplan und den Bericht aus dem Krankenhaus mit. Die Apothekerin erfährt im Gespräch die dem Patienten bekannten Diagnosen: leichtes Rheuma, koronare Herzkrankheit und Prostatahyperthrophie. Die Blutdruckwerte kontrolliert der Patient selbstständig; sie liegen fast immer unter 120/75 mmHg. Laut Krankenhausbericht liegen alle Blutwerte im Normalbereich. Der Patient erhält zur Verbesserung der Motorik Ergotherapie, kognitiv ist er fit und kennt seine Medikamente und deren Anwendungsgrund. Bei einer Körpergröße von 178 cm wiegt er 80 kg. Er geht regelmäßig spazieren und fährt Fahrrad. Seit vor einigen Monaten seine Frau gestorben ist, hat er allerdings nicht mehr denselben Schwung und Antrieb wie früher.

 

Gemeinsam mit dem Patienten ordnet die Apothekerin die mitgebrachten Medikamente den Indikationen zu, kontrolliert den Verfall und erfragt die Dosierung und den Einnahmezeitpunkt. Die Therapie wird gemäß dem Plan vom Patienten ordnungsgemäß und adhärent umgesetzt. Anschließend lässt sich die Apothekerin den Medikationsplan (aktuelles Ausstellungsdatum eine Woche vor dem Termin in der Apotheke) zeigen und gleicht die Angaben der Hausärztin ab.

 

Im Gespräch ergeben sich noch einige Zusatzinformationen. So hat der Patient seit Längerem Probleme mit Muskelschmerzen und nahm früher dagegen Chinidin ein. Seitdem die Ta­bletten verschreibungspflichtig sind, lässt er sie sich von der Ärztin verordnen. Zurzeit bessern die Tabletten die Muskelschmerzen leider nicht. Citalo­pram wurde erst im Krankenhaus verordnet. Da sich in dieser Zeit Schlafstörungen einstellten, bekam er zunächst Zopiclon, fühlte sich damit aber am nächsten Tag wie in Watte gepackt und konnte trotzdem nicht schlafen. Vor einer Woche wurde ihm von der Ärztin eher zögerlich auf seine Bitte hin ein neues Schlafmittel verordnet. Bisher habe er drei Tabletten genommen, damit könne er zwar einschlafen, werde aber immer wieder wach und sei am Morgen benommen.


Medikationsplan des Arztes  
Pantoprazol 20 mg 1 - 0 - 0 - 0 
Prednisolon 5 mg 1 - 0 - 0 - 0 
Amlodipin 10 mg 0,5 - 0 - 0,5 - 0 
Metoprolol 47,5 mg 0 - 0 - 1 - 0 
Acetylsalicylsäure 100 mg 1 - 0 - 0 - 0 
Valsartan 40 mg / Hydrochlorothiazid 12,5 mg 1 - 0 - 0 - 0 
Citalopram 10 mg 1 - 0 - 0 - 0 
Simvastatin 20 mg 0 - 0 - 1 - 0 
Duasterid 0,5 mg / Tamsulosin 0,4 mg 0 - 0 - 1 - 0 
Flunitrazepam 1 mg 0 - 0 - 0 - 1 
Chinidin 200 mg 0 - 0 - 1 - 0 

Bei der Medikationsanalyse fällt Folgendes auf: Hydrochlorothiazid und Pantoprazol können zusammen einen Magnesiummangel hervorrufen. Simva­statin unterliegt normalerweise einem ausgeprägten First-Pass-Metabolismus. Dieser wird durch Amlodipin gehemmt, sodass sich der Simvastatin-Plasmaspiegel und das Myopathie-Risiko erhöhen. Experten empfehlen, eine Dosierung von 20 mg Simvastatin nicht zu überschreiten, wenn gleichzeitig Amlodipin eingenommen wird. Die Fachinforma­tion setzt den Grenzwert bei 40 mg an. Die ABDA-Datenbank weist lediglich auf eine möglicherweise erhöhte Simva­statin-Wirkung hin und empfiehlt Überwachung.

 

Besonders beachtenswert ist die Interaktion zwischen Chinidin und Citalo­pram, die das QT-Intervall verlängern und so Auslöser für ventrikuläre Herzrhythmusstörungen einschließlich Torsade de pointes sein kann. Die gleichzeitige Anwendung von Arzneimitteln, für die bekannt ist, dass sie zu einer Verlängerung des QT-Intervalls führen, ist laut Citalopram-Fachinformation kontraindiziert. Flunitrazepam ist laut Priscus-Liste ein ungeeigneter Wirkstoff für ältere Patienten.

 

Der Patient bringt die Schlafstörungen mit seinen Medikamenten in Zusammenhang. Citalopram ruft häufig diese unerwünschte Wirkung hervor. Ebenso könnte die abendliche Einnahme des lipophilen Betablockers Meto­prolol Schlafstörungen verursachen. Die Muskelkrämpfe könnten das Resultat eines Magnesiummangels, aber auch der Interaktion aus Amlodipin und Simvastatin sein.


Schriftliche Vorschläge

 

Die Apothekerin hatte vom Patienten die Einwilligung, Kontakt mit der Hausärztin aufzunehmen. Sie fasst in einem Infobogen die arzneimittelbezogenen Probleme und ihre Vorschläge zusammen. Darin rät sie der Ärztin, Citalo­pram durch Mirtazapin zu ersetzen, das laut Priscus-Liste eine Alternative für sedierende Benzodiazepine ist, und die Einnahme auf den Abend zu verlegen. So könne auf Flunitrazepam verzichtet werden. Sie schlägt weiter vor, die Einnahme von Metoprolol auf den Morgen zu verlegen, und informiert die Ärztin darüber, dass sie mit dem Patienten Maßnahmen der Schlafhygiene besprochen hat. Zur Linderung der Muskelschmerzen von Herrn W. empfiehlt die Apothekerin, 300 mg Magnesium pro Tag zu substituieren, Chinidin abzusetzen und die Simva­statin-Dosis zu überprüfen.

 

Die Rückmeldung der Ärztin kommt am nächsten Tag. Sie nimmt den Vorschlag an, das im Krankenhaus verordnete Antidepressivum Citalopram gegen Mirtazapin auszutauschen. Bezüglich des Flunitrazepams bemerkt sie, dass sie dieses nur ungerne rezeptiert habe, da die Schlafstörungen so belastend waren. Die Metoprolol-Gabe splittet sie auf eine halbe Tablette am Morgen und eine halbe Tablette am Abend auf. Außerdem setzt sie Chinidin ab und will überwachen, ob die Muskelschmerzen unter der Magne­sium-Substitution besser werden. Simva­statin will sie aufgrund des vorausgegangenen Schlaganfalls beibehalten, da die Laborwerte nicht auf eine Myopathie hinweisen.


Zusammenfassung: SOAP-Schema dieses Falls

Subjektive Parameter: Schlafstörungen und Muskelkrämpfe

 

Objektive Parameter: Medikationsplan, Blutdruck zufriedenstellend (aktuell 125/75 mmHg), andere Laborwerte laut Krankenhausbericht im Normbereich

 

Analyse: Schlafstörungen möglicherweise durch Citalopram oder abendliche Metoprolol-Einnahme, Flunitrazepam ungeeignet, mögliche Auslöser der Muskel­schmerzen: Hypomagnesiämie durch Wechselwirkung zwischen Pantoprazol und Hydrochlorothiazid, verstärkte Simvastatin-Wirkung durch Interaktion mit Amlodipin, mögliche QT-Zeit-Verlängerung durch Citalopram-Chinidin-Wechselwirkung

 

Plan: Citalopram durch Mirtazapin ersetzen, Flunitrazepam absetzen, Einnahmezeitpunkt von Metoprolol verschieben, Magnesium substituieren, Chinidin absetzen, Simvastatin-Dosis überprüfen


Die Apothekerin ist zufrieden. Sie pflegt diese Rückmeldungen in den Medikationsplan ein und bespricht die Änderungen mit dem Patienten im Abschlussgespräch. So ist er schon informiert, bevor er wieder zu seiner Hausärztin geht.

 

Sechs Wochen später kommt Herr W. wieder in die Apotheke. Die Interven­tionen waren erfolgreich. Er berichtet, dass er nun jede Nacht fünf bis sechs Stunden schlafen könne und die neuen Tabletten gut vertrage. Auch die Muskelschmerzen seien besser geworden und träten nur noch nach längeren Spaziergängen oder Radtouren auf. /



Beitrag erschienen in Ausgabe 29/2016

 

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