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Psoriasis: Hautläsionen sind nur ein Aspekt

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Psoriasis

Hautläsionen sind nur ein Aspekt


Von Ulrike Viegener / Die Therapiemöglichkeiten bei Psoriasis haben sich in den vergangenen Jahren deutlich erweitert. Die Fortschritte sind allerdings im Behandlungsalltag noch nicht angekommen.

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Mit dem deutschen Begriff »Schuppenflechte« wird das Krankheitsbild der Psoriasis nur unzulänglich charakterisiert. Die silbrigweißen, stark schuppenden Hautläsionen sind zwar das augenfällige Merkmal dieser Erkrankung, mehr und mehr hat sich jedoch herausgestellt, dass die Psoriasis eine komplexe Systemerkrankung ist (lesen Sie dazu auch Psoriaris: Läsionen an besonderen Stellen).

 




Die orale Photochemotherapie ist eine der Therapieoptionen bei Psoriasis. Da sie das Risiko für Hautkrebs erhöht, bekommen solche Patienten einen UV-Pass.

Foto: dpa


Bei 20 bis 30 Prozent aller Psoriasis-Patienten sind die Gelenke vor allem der Hände und Füße sowie der Wirbelsäule in Mitleidenschaft gezogen. Die frühzeitige Diagnose und Therapie dieser Pso­riasis-Arthritis haben die Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG) und der Bundesverband der Deutschen Dermatologen (BVDD) als ein wichtiges Versorgungsziel formuliert. Dagegen abzugrenzen ist die rheumatoide Arthritis, die ebenso wie entzündliche Darmerkrankungen eine häufige Begleiterkrankung der Psoriasis ist.

 

Ein weiterer Aspekt ist das deutlich erhöhte kardiovaskuläre Risiko. Neuere Studien weisen übereinstimmend eine erhöhte Inzidenz von Herzinfarkten und Schlaganfällen nach. Kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Adipositas, Hyper­tonie und Diabetes sind bei Psoriasis-Patienten gehäuft anzutreffen. Das metabolische Syndrom kommt laut einer entsprechenden Studie sechsmal häufiger vor als bei nicht erkrankten Kontrollpersonen. Abgesehen davon stellt die Psoriasis selbst offenbar einen unabhängigen kardiovaskulären Risikofaktor dar.

 

Risikofaktor Gewicht

 

Eine besondere Beziehung besteht zwischen Adipositas und Psoriasis. Fast die Hälfte aller Patienten mit ausgeprägter Psoriasis weist einen Body-Mass-Index von mehr als 30 kg/m2 auf. Übergewichtige entwickeln häufiger eine Psoriasis als Normalgewichtige, und umgekehrt kann eine Gewichtsreduktion die Hautsymptome deutlich bessern.

 

Das Bindeglied zwischen all diesen Pathophänomenen – Psoriasis, Adipositas, Arthritis, Arteriosklerose – ist die Entzündung. T-Zellen, die Botenstoffe mit proentzündlichen Eigenschaften wie TNF-α sowie die Interleukine IL-17 und IL-22 freisetzen, spielen in der Pathogenese der Psoriasis eine zentrale Rolle. Aber auch Keratinozyten und dendritische Zellen als Komponenten des angeborenen Immunsystems sind in das Autoimmun-Geschehen involviert. Verschiedene Genvarianten, die unter anderem die Rezeptoren für TNF-α und IL-23 betreffen, sind mit der Erkrankung assoziiert.

 

Herkömmlich werden mittelschwere bis schwere Manifestationen der Pso­riasis mit Systemtherapeutika wie Fumarsäureester, Methotrexat, Ciclo­sporin A und Acitretin behandelt, das vor allem in Kombination mit der PUVA-Behandlung (UV-A-Bestrahlung nach Applikation eines Lichtsensibilisators) zum Einsatz kommt.

 

Vor rund zehn Jahren wurden die ersten Biologika eingeführt. Diese gentechnisch hergestellten Eiweißstoffe greifen korrigierend in die Patho­genese ein, indem sie Entzündungs­mediatoren abfangen oder ihre Rezeptoren blockieren. Inzwischen sind die ersten Biologika-Patente abgelaufen und es kommen sukzessive Biosimilars auf den Markt.

 

Derzeit sind die kostspieligen Biologika mehrheitlich als Zweitlinientherapie für Psoriasis-Patienten zugelassen, die auf herkömmliche Systemtherapeutika nicht zufriedenstellend ansprechen. Inwieweit sich Biologika beziehungsweise Biosimilars in Zukunft auch als Erstlinientherapie oder bei leichteren Krankheitsverläufen etablieren werden, hängt maßgeblich von der Entwicklung der Therapiekosten nach Freiwerden der Patente ab.

 

Mit Biologika lassen sich sowohl die Hautläsionen als auch die Gelenk­beschwerden effektiv therapieren, weshalb für die meisten Präparate eine Zulassung für beide Indikationen besteht. Das günstige Wirkprofil wird komplettiert durch den nachgewiesen günstigen Einfluss auf das kardiovaskuläre Risiko. Die Risikoreduktion speziell unter TNF-α-Blockern ist ausgeprägter als unter herkömmlichen Systemtherapeutika. Eine Erklärung könnte sein, dass Biologika die entzündliche Komponente der Atherosklerose unmittelbar beeinflussen.

 

Enormer Leidensdruck

 

Zu den TNF-α-Antagonisten zählen monoklonale Antikörper wie Infliximab und Adalimumab sowie der lösliche TNF-α-Rezeptor Etanercept. Nicht gegen TNF-α, sondern gegen Interleukin-12 und Interleukin-23, richtet sich der monoklonale Antikörper Ustekinumab. Bislang ist nur ein einziger Wirkstoff aus der Gruppe der Biologika zur Erstlinientherapie zugelassen: Secu­kinumab, das den pathogenetisch relevanten Entzündungsmediator Interleukin-17A neutralisiert.

 

Die meisten Biologika werden subkutan gespritzt, wobei nach der Initialphase Injektionen in mehrwöchigen Abständen ausreichend sind. Als orale Alternative steht seit 2015 der PDE4-Hemmer Apremilast zur Verfügung.

 

Bereits in den ersten Wochen können sich die Symptome unter Biologika deutlich verbessern, eine abschließende Beurteilung sollte aber erst nach vier Monaten erfolgen. Zur Objektivierung des Therapieerfolgs wird der PASI (Psoriasis Area Severity Index) verwendet, der sich unter einer effektiven Therapie um mindestens 75 Prozent reduzieren sollte. Zusätzlich sollte aber immer auch der Leidensdruck der Patienten berücksichtigt werden, der nicht zwangsläufig mit dem objektiven Befund korreliert. Patienten mit Psoriasis fühlen sich durch ihre Erkrankung psychisch ähnlich stark beeinträchtigt wie Patienten mit Herzerkrankungen, Malignomen oder Diabetes – das haben große Umfragen gezeigt. Und noch etwas hat die Befragung von Betroffenen ergeben: Rund die Hälfte aller Psoriasis-Patienten sind mit den Behandlungsergebnissen unter klassischen Systemtherapeutika nicht zufrieden.

 

Induktion oder Langzeit?

 

Der Einsatz von Biologika wird derzeit durch den Kostenaspekt limitiert. Die S3-Leitlinie aus dem Jahr 2011, die aktuell überarbeitet wird, empfiehlt Biologika als Induktionstherapie bei mittelschwerer bis schwerer Psoriasis. Das bedeutet, die Medikamente sollen nach Erreichen von Symptomfreiheit beziehungsweise Stabilisierung auf akzeptablem Niveau abgesetzt und bei Bedarf erneut gegeben werden.




Charakteristisch für Psoriasis sind glänzende, silbrigweiße Schuppen, die sich auf scharf begrenzten, stark durchbluteten und entzündlich geröteten Hautarealen bilden.

Foto: Shutterstock/Lipowski Milan


In dieser Frage zeichnet sich allerdings ein Wandel ab. Es gibt zunehmend Stimmen, die für eine kontinuierliche Langzeitbehandlung mit Biologika plädieren. Es ergebe Sinn, die nicht heilbare Krankheit dauerhaft in Schach zu halten. Das gilt nicht zuletzt auch im Hinblick auf irreversible Gelenkschäden sowie kardiovaskuläre Komplika­tionen. Außerdem besteht das Risiko, dass Biologika nach einer Unterbrechung der Therapie nicht mehr anschlagen. Auch unter dem Verträglichkeitsaspekt erscheinen Biologika für eine Langzeittherapie geeignet. Gegenüber herkömmlichen Systemtherapeutika haben sie den Vorteil, dass keine organtoxischen Nebenwirkungen zu befürchten sind.

 

Wichtige Daten zur langfristigen Nutzen-Risiko-Relation von Biologika liefert das deutsche Psoriasis-Register PsoBest, das von CVderm (Competenzzentrum Versorgungsforschung in der Dermatologie), DDG und BVDD in enger Zusammenarbeit mit pharmazeutischen Unternehmen betrieben wird. In diesem Register werden Langzeitdaten von Psoriasis-Patienten gesammelt, die mit klassischen Systemtherapeutika oder Biologika behandelt werden.

 

Systemisch statt topisch

 

Welche Patienten wie lange mit Bio­logika behandelt werden sollten, dazu ist das letzte Wort noch nicht gesprochen. Allerdings scheint es im Moment weit drängendere Themen zu geben: Erhebungen zur Versorgungsqualität haben nämlich große Abweichungen von den Leitlinien-Empfehlungen ans Licht gebracht. So erhalten viele Patienten mit ausgeprägter Psoriasis überhaupt keine systemische Therapie, sondern werden ausschließlich topisch behandelt. Und falls eine systemische Langzeittherapie erfolgt, sind es in erster Linie Glucocorticoide, die verordnet werden. Zu diesem Ergebnis kommt eine groß angelegte Langzeiterhebung (PsoCare) auf der Basis von GKV-Daten. Demnach werden systemische Glucocorticoide bei Psoriasis häufiger als Dauermedikation verschrieben als alle herkömmlichen Systemtherapeutika und Biolo­gika zusammen. /



Beitrag erschienen in Ausgabe 08/2016

 

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