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Schwangerschaftshochdruck: Alles andere als ein Kinderspiel

PHARMAZIE

 
Schwangerschaftshochdruck

Alles andere als ein Kinderspiel

Von Claudia Borchard-Tuch

 

Hochdruckerkrankungen in der Schwangerschaft stellen für Mutter und Kind eine Gefahr dar. Eine wirksame medikamentöse Therapie ist von hoher Relevanz. Dabei muss sichergestellt sein, dass die eingesetzten Pharmaka keine schweren Nebenwirkungen haben - weder für das Kind noch für die Mutter.

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Ein erhöhter Blutdruck während der Schwangerschaft ist mit hohen Risiken für Mutter und Kind verbunden (3). Bei der Mutter kommt es vermehrt zu schweren Komplikationen wie Plazentalösung, Gerinnungsstörungen, zerebralen Durchblutungsstörungen oder Organversagen. Beim Fetus kann das intrauterine Größenwachstum verzögert sein, und es kann zur Fruchtschädigung bis hin zum Absterben kommen.

 

Gemäß den Richtlinien der Weltgesundheitsorganisation (WHO) liegt ein Hochdruck vor, wenn der systolische Wert über 140 mmHg liegt und der diastolische höher als 90 mmHg ist (8). Der Hochdruck kann eine schwangerschaftsunspezifische chronische Erkrankung sein, die bereits vor der Schwangerschaft bestanden hat. Schwangerschaftsspezifische Hochdruckerkrankungen verursachen etwa ein Drittel aller mütterlichen und kindlichen Todesfälle. Die Hypertonie tritt in der Regel erst nach der 20. Schwangerschaftswoche bei zuvor normalen Blutdruckwerten auf, es sei denn, sie überlagert sich mit einer bereits bestehenden chronischen Hochdruckerkrankung. Es kommt zum Anstieg des systolischen Wertes um 25 mmHg und des diastolischen um 15 mmHg. Zusätzlich können Proteinurie und Ödeme auftreten (sogenannte Präeklampsie oder Gestose), unter Umständen in Kombination mit Krampfanfällen (Eklampsie).

 

Das HELLP-Syndrom ist eine gefährliche Variante, bei welcher es zu Hämolyse (haemolysis), erhöhten Transaminase- und Bilirubin-Werten (elevated liver function test) und niedrigen Thrombozytenzahlen (low platelet counts) kommt (1). Die Ursache ist bislang ungeklärt. Auch bei den übrigen schwangerschaftsspezifischen Hochdruckerkrankungen ist die Pathogenese nicht vollständig bekannt. Eine Minderdurchblutung der Plazenta wird als auslösender Faktor für den Bluthochdruck angesehen. In Folge kann es zu einer vorzeitigen Plazentalösung sowie Gerinnungsstörungen kommen. Häufigste mütterliche Todesursache ist die Gehirnblutung.

 

Was tun bei mildem Hochdruck

 

Liegen die systolischen Blutdruckwerte zwischen 140 und 160 mmHg und die diastolischen zwischen 90 und 100 mmHg, sollten werdende Mütter sorgfältig überwacht werden. Die prophylaktische Behandlung der schwangerschaftsinduzierten Hypertonie mit Acetylsalicylsäure in niedriger Dosierung und Ketanserin (einem Serotonin-Rezeptorantagonisten) scheint das Risiko einer Präeklampsie und des perinatalen Fruchttodes zu verringern (4).

 

Ansonsten konnte bislang nicht gezeigt werden, dass eine antihypertensive Therapie bei einer leichten bis mäßigen Hypertonie von Vorteil ist (7). Zwar scheint das Risiko, eine schwere Hypertonie zu entwickeln, verringert zu sein. Es ließ sich jedoch kein signifikanter Unterschied im Auftreten einer Präeklampsie, einer erhöhten Sterblichkeit des Neugeborenen, einer Frühgeburt oder einer Wachstumsretardierung nachweisen (2).

 

Liegen die Blutdruckwerte über 160 mmHg systolisch und 100 mmHg diastolisch, kommt es bei der Mutter vermehrt zu schweren Komplikationen und die perinatale Kindersterblichkeit ist stark erhöht. Eine antihypertensive Therapie ist indiziert. Wegen der Gefahr einer verringerten uteroplazentaren Durchblutung muss sie schonend erfolgen, das heißt der Blutdruck ist langsam zu reduzieren. Ziel ist es, die Blutdruckwerte auf 140 mmHg systolisch und 90 mmHg diastolisch zu senken (5).

 

Zu den meisten Antihypertonika gibt es nur wenige größere Studien, welche nachweisen, dass die Medikamente in der Schwangerschaft beim Menschen gut wirksam und die Risiken einer fetalen Schädigung gering sind. Die Informationen basieren zumeist auf Fallstudien an Einzelpersonen oder kleinen Gruppen sowie Metaanalysen.

 

Hemmstoffe des Sympathikus

 

Das Antisympathotonikum α-Methyldopa ist Mittel der ersten Wahl zur Behandlung einer Schwangerschaftshypertonie. α-Methyldopa wird im zentralen Nervensystem zu α-Methylnoradrenalin umgebaut. Dieser »falsche« Neurotransmitter stimuliert zentrale α2-Rezeptoren im Kreislaufzentrum der Medulla oblongata und sensibilisiert dadurch den Barorezeptorenreflex. Die Folge ist eine Abnahme der sympathischen Aktivität in der Peripherie, sodass der Blutdruck anhaltend gesenkt wird. Da α-Methyldopa seit 40 Jahren mit gutem Erfolg und geringen Nebenwirkungen bei Schwangeren eingesetzt worden ist, ist nicht zu erwarten, dass es eine teratogene Wirkung hat. Studien zeigten, dass die Einnahme des Medikaments während der Schwangerschaft keine negativen Auswirkungen auf Geburtsgewicht, neonatale Komplikationen und die frühkindliche Entwicklung während des ersten Jahres hat (7). α-Methyldopa kann in einer Dosierung von 2000 mg pro Tag (verteilt auf drei bis vier Einzeldosen) in allen Phasen der Schwangerschaft verabreicht werden (6).

 

Der selektive α2-Agonist Clonidin ist in Bezug auf Sicherheit und Wirksamkeit vergleichbar mit α-Methyldopa. Eine Studie an 22 Neugeborenen, deren Mütter während der Schwangerschaft Clonidin eingenommen hatten, zeigte jedoch, dass diese Kinder häufiger an Schlafstörungen litten als andere (7).

 

β-Blocker sind in großer Zahl bei Schwangeren eingesetzt worden. Möglicherweise können sie zu einer intrauterinen Wachstumsretardierung führen. Sie sind daher im ersten Trimenon zu vermeiden (6). Eine teratogene Wirkung scheint nicht zu bestehen. Da β-Blocker plazentagängig sind, können sie beim Neugeborenen zu Bradykardie, Hypotonie und Hypoglykämie führen. Die meist milden Symptome, die innerhalb der ersten 48 Stunden nach der Geburt vergehen, erfordern eine sorgfältige Überwachung des Neugeborenen (6).

 

Der nichtselektive β-Blocker Labetalol, welcher auch vaskuläre α1-Rezeptoren blockiert und somit eine gefäßerweiternde Wirkung hat, wird in der Behandlung des Schwangerschaftshochdrucks allgemein akzeptiert. Da seine Nebenwirkungen offenbar geringer sind, hat Labetalol mittlerweile das Dihydralazin ersetzt, ein Vasodilatans mit direktem Angriff an der glatten Muskulatur (7).

 

ACE-Hemmer kontraindiziert

 

α-Adrenozeptor-Antagonisten wie Prazosin oder Phenoxybenzamin sind zur Unterdrückung von Blutdruckkrisen bei Phäochromozytom indiziert und werden in der Schwangerschaft nur dann gegeben, wenn ein Nebennierenmarktumor besteht. Hierbei werden sie zusammen mit β-Blockern verabreicht.

 

Unter den Calciumantagonisten sind Nifedipin und Verapamil beim Menschen in der Schwangerschaft am besten untersucht. Allerdings konzentrieren sich die Erfahrungen auf die Anwendungen im zweiten und dritten Trimenon. Da sich in Tierversuchen teilweise Extremitätendefekte zeigten, sollte man mit dem Einsatz in der Frühschwangerschaft zurückhaltend sein. Da viele embryonale Differenzierungsprozesse calciumabhängig sind, könnte eine Störung durch Calciumantagonisten möglich sein. Auf eine Anwendung der neueren Präparate sollte verzichtet werden, da hierzu ausreichende Studienergebnisse fehlen (6).

 

Die ACE-Hemmer Captopril und Enalapril verminderten im zweiten und dritten Trimenon die uteroplazentare Durchblutung und verminderten die Fruchtwasserausbildung. Es kam sogar zum intrauterinen Fruchttod. Bei den neueren ACE-Hemmern fehlen ausreichende Daten. ACE-Hemmer sind daher in der Schwangerschaft kontraindiziert (6). Aufgrund der Erfahrungen mit den ACE-Hemmern wird eine Dauertherapie mit Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten ebenfalls ausgeschlossen (6). Bei Schwangerschaftshypertonie sollten Diuretika nicht gegeben werden, da sie das zirkulierende Blutvolumen vermindern und so die uteroplazentare Perfusion verschlechtern (5).


Literatur

  1. AWMF online, Diagnostik und Therapie hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen. www.uni-duesseldorf.de/awmf/ll/015-018.htm, 2008
  2. Barton, J. R. et al., Mild gestational hypertension remote from term: progression and outcome. Am. J. Obstet. Gynecol. 184 (2001) 979-983
  3. Cifková, R. Hypertension in pregnancy: recommendations for diagnosis and treatment. J. Hypertens. 18 (9) (2000) 1346-1348
  4. Deutsche Hochdruckliga online, Schwangerschaft und Bluthochdruck, www.paritaet.org/hochdruckliga/pschwang.htm, 2008
  5. Mutschler, E., et al., Arzneimittelwirkungen kompakt. Basiswissen Pharmakologie und Toxikologie. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Stuttgart, 2005
  6. Paumgartner, G., Steinbeck, G., Therapie innerer Krankheiten. Springer, Berlin, 11. Auflage (2005) 104 ff.
  7. Podymow, T., August, P., Update on the Use of Antihypertensive Drugs in Pregnancy. Hypertension 51 (2008) 960-969
  8. Whitworth, J. A., World Health Organization, International Society of Hypertension Writing Group, 2003 World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension. J. Hypertens. 21 (11) (2003) 1983-1992

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Beitrag erschienen in Ausgabe 25/2008

 

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