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Morbus Parkinson: Bewegung außer Kontrolle

PHARMAZIE

 
Morbus Parkinson

Bewegung außer Kontrolle

Von Bettina Sauer, Beelitz-Heilstätten

 

Parkinson-Patienten büßen nach und nach ihre Beweglichkeit ein. Was sie dabei durchleiden und wie Ärzte langfristig und leitliniengerecht gegensteuern, thematisierte ein Journalisten-Workshop in einer Parkinson-Klinik bei Berlin.

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»Können Sie bitte lauter sprechen?«, rief die Journalistin aus der letzten Reihe. Aber das gelingt Anna Wolters (Name geändert) nicht. Ihre Stimme bleibt ein Murmeln, ihr Gesicht starr bis auf die Lippenbewegungen. Der Parkinson hat ihr Klangvolumen und Mienenspiel geraubt. Ansonsten merkt man der schmalen 52-Jährigen die Krankheit zurzeit kaum an. Nur ihr Kopf mit den schulterlangen Locken nickt alle paar Sekunden und ihre Hände zittern leicht. Aber das liegt möglicherweise auch an der Aufregung. Zehn Minuten sitzt Anna Wolters tapfer vorne vor etwa 30 Medizinjournalisten und spricht über ihre persönlichen Erfahrungen mit dem Parkinson. 

 

Zur Beruhigung seiner Patientin blieb der Neurologe Privatdozent Dr. Georg Ebersbach die ganze Zeit an ihrer Seite. Er ist Chefarzt der Parkinson-Klinik in Beelitz-Heilstätten bei Berlin und leitete im Mai einen von Boehringer Ingelheim unterstützten Journalisten-Workshop zur leitliniengerechten Parkinson-Therapie. Vor allem schwere Fälle kämen für einige Wochen hierher in die Klinik, sagte er. »Wir überprüfen die Diagnose, bieten Psycho- und Physiotherapien und versuchen, die komplizierte medikamentöse Behandlung langfristig zu optimieren.«

 

Parkinson zählt zu den häufigsten neurologischen Krankheiten und betrifft etwa 100 bis 200 Menschen pro 100.000 Einwohner. Frauen erkranken  gleich oft wie Männer, das Risiko steigt mit dem Alter. Mitunter treten typische Symptome als Folge anderer Erkrankungen, von Arzneimitteln und Giften auf. Doch etwa drei Viertel der Patienten leiden an einem idiopathischen Parkinson-Syndrom ohne feststellbare Ursache, wie die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) in ihrer 2005 veröffentlichten Leitlinie schreibt. »Aus bislang ungeklärten Gründen kommt es dabei zu einem fortschreitenden Untergang von Nervengewebe im Gehirn«, sagte Ebersbach, »insbesondere von dopaminergen Neuronen in der Substantia nigra.«

 

Neurotransmitter aus der Balance

 

Normalerweise setzen diese im erregten Zustand den Neurotransmitter Dopamin frei und vermitteln so unter anderem hemmende Signale an cholinerge Nerven im benachbarten Striatum. Folglich erzeugt ein Dopaminmangel einen relativen Überschuss an Acetylcholin, aber auch anderer Neurotransmitter, der sich vor allem in motorischen Störungen äußert. Denn Substantia nigra und Striatum gehören zu den Basalganglien, die sich an der Planung und Durchführung von Handlungen beteiligen.

 

Als Hauptsymptom gelten laut DGN-Leitlinie Bewegungsstörungen, genauer die Schwierigkeit beim Starten der Bewegung (Akinese) oder ihre verlangsamte Ausführung (Bradykinese). »Viele Patienten entwickeln als Folge einen schlurfenden, kleinschrittigen Gang, eine winzige Schrift, eine verminderte Mimik, Sprach- und Schluckstörungen«, sagte Ebersbach. In unterschiedlicher Stärke und Kombination kommen meist weitere Symptome hinzu: Eine oft schmerzhaft erhöhte Muskelspannung (Rigor), ein Zittern der Hände, das meist bei Aktivität abnimmt (Tremor), und Gleichgewichtsstörungen. Die Diagnose stützt sich in erster Linie auf die Feststellung dieser Symptome. Zusatzuntersuchungen wie Kernspin- oder Computertomografie dienen zum Ausschluss nicht-idiopathischer Parkinson-Syndrome. 

 

Anna Wolters kennt alle motorischen Hauptsymptome aus eigener Erfahrung, ebenso wie »so ziemlich alle« Arzneimitteltherapien. 22 Tabletten am Tag hat sie zeitweise eingenommen.  Seit zehn Jahren leidet sie an Parkinson in einer besonders schweren Form; ihren Beruf als Lehrerin kann sie nicht mehr ausüben. Selbst die äußerste Therapiemöglichkeit, die Tiefe Hirnstimulation, hat sie schon erwägt. Dabei implantiert man Elektroden meist in den Nucleus subthalamicus, der auch zu den Basalganglien zählt, und stimuliert sie elektrisch über einen Impulsgenerator unter dem Schlüsselbein. Wolters möchte die wirkungsvolle, aber nicht ungefährliche Operation so lange wie möglich hinauszögern, zumal ihr derzeitiger Medikamentenmix die Symptome weitgehend unter Kontrolle hält.  Was sie am meisten belaste, fragt eine Journalistin. »Wenn  mir meine Arme und Beine nicht gehorchen«, sagte Wolters. »Wenn ich zum Beispiel das Fahrrad nicht um die Kurve lenken kann oder den Fuß nicht vom Boden hochkriege.« Dann sei sie böse auf sich. Oder sie schimpfe innerlich mit der Krankheit, die sie seit einiger Zeit vermenschliche. Sie nenne sie  »Herr Parkinson«.

 

Die Leitlinie der DGN empfiehlt, das Leiden so früh wie möglich zu behandeln. Die meisten Medikamente lindern die Symptome, indem sie den Dopaminmangel ausgleichen oder die Wirkungen des Botenstoffes an seinen Rezeptoren nachahmen. Mit Abstand am häufigsten kommt dabei Levodopa zum Einsatz. 2006 machte es laut Arzneiverordnungsreport  rund 40 Prozent aller Verschreibungen im Bereich Parkinson aus. Durch das Enzym Dopadecarboxylase entsteht daraus Dopamin, das dopaminerge Neurone vor allem der Substantia nigra speichern und pulsierend freisetzen. Fixkombinationen mit den peripheren Dopadecarboxylasehemmern Benserazid oder Carbidopa verhindern, dass Dopamin außerhalb des Gehirns entsteht und unerwünschte Effekte auslöst. Unter dieser Schutzvorkehrung betrachtet die DGN-Leitlinie Levodopa als wirksamstes Mittel zur Behandlung des idiopathischen Parkinson-Syndroms.

 

In den ersten Jahren zumindest. »Später  kommt es bei vielen Patienten zu Fluktuationen, also Wirkschwankungen«, sagte der zweite Referent, Professor Dr. Alexander Storch, Oberarzt an der Klinik für Neurologie der Technischen Universität Dresden. »Studien beziffern die Rate der Betroffenen nach fünf Jahren Levodopa-Therapie auf 30 bis 50 Prozent.« Dabei lässt die Wirkung oft schon etwa vier bis sechs Stunden nach der Einnahme nach, so dass Patienten in Phasen der Unbeweglichkeit geraten. Doch löst Levedopa bei vielen auch eine Überbeweglichkeit aus, die sich in unwillkürlichen, zuckenden Bewegungen, den Dyskinesien, äußert.

 

Leveodopa oder Dopaminagonist?

 

»Seltener treten diese Komplikationen bei der Einnahme von Dopaminagonisten auf«, sagte Storch. Diese lassen sich in zwei Gruppen unterteilen. Ergolin-Derivate  (Bromocriptin, Cabergolin, &'945;-Dihydroergocryptin, Lisurid, Pergolid) kommen Storch zufolge nur noch »untergeordnet« zum Einsatz, denn sie führten mitunter zu Gewebsverhärtungen, sogenannten Fibrosen. Zwei Studien belegten 2007 ein erhöhtes Risiko für fibrotische Herzklappenveränderungen unter Pergolid und Cabergolin. Beide Wirkstoffe dienen deshalb laut Fachinformationen in der Parkinson-Therapie nur noch als zweite Wahl. Als sonstige Dopaminagonisten stehen derzeit Ropinirol, Pramipexol und Pirebedil in Tablettenform, Rotigotin als transdermales Pflaster und Apomorphin als Injektionslösung für Pens oder Pumpen zur Verfügung. Apomorphin dient ausschließlich zur Behandlung komplizierter motorischer Wirkfluktuationen durch Levodopa.

 

Dopaminagonisten bringen den Haushalt der Neurotransmitter in die Balance, indem sie recht spezifisch Dopamin-D2- (oder zusätzlich D3-)Rezeptoren stimulieren. Darin sieht Ebersbach auch eine mögliche Ursache für die seltenen Wirkfluktuationen. »Einer weiteren Hypothese zufolge stimulieren die Agonisten die Rezeptoren anders als Levodopa nicht pulsierend, sondern kontinuierlich und bringen deshalb weniger motorische Nebenwirkungen mit sich.« Diesen Vorteil bestätigte dieses Jahr eine Cochrane-Metaanalyse aller bislang verfügbaren 29 Vergleichsstudien an 5247 Parkinson-Patienten. Demnach reduziert sich bei Einnahme von Dopaminagonisten das Risiko für Dyskinesien und allgemeine motorische Komplikationen gegenüber Levodopa-Behandlung sehr deutlich. Allerdings traten unter Dopaminagonisten mehr nicht-motorische Nebenwirkungen auf als unter Levodopa, darunter Ödeme, Verstopfung, Übelkeit, Schwindel, Schläfrigkeit und Halluzinationen. Auch scheinen Dopaminagonisten die Parkinsonsymptome schlechter zu kontrollieren. Die Autoren fordern grundsätzlich große Langzeit-Vergleichsstudien der Substanzen.

 

Die DGN hat eine Abwägung der Wirkungen und Risiken vorgenommen und gibt in ihrer Leitlinie Empfehlungen für den Behandlungsbeginn. Demnach gilt die Monotherapie mit Dopaminagonisten als Mittel der ersten Wahl bei Parkinson-Patienten unter 70. Dagegen sollen Patienten, die älter sind als 70 Jahre oder an weiteren Erkrankungen leiden, zunächst eine Monotherapie mit Levodopa erhalten. Bei milden Symptomen können Ärzte auch die schwächer wirksamen MAO-B-Hemmer oder Amantadin einsetzen. Letzteres hemmt Glutamatrezeptoren, normalisiert dadurch die Freisetzung von Acetylcholin im Striatum und verringert sogar Dyskinesien durch Levodopa. Die MAO-B Hemmer Selegilin und Rasagilin verhindern den Abbau von Dopamin durch das Enzym Monoaminoxidase B.

 

»Um die Wirkung zu steigern oder durch Dosissenkungen Nebenwirkungen einzudämmen, brauchen so gut wie alle Patienten nach einigen Jahren eine Kombinationstherapie«, sagte Storch. »Häufig setzen Ärzte dabei Levodopa und Dopaminagonisten zusammen ein. Weiterhin können sie sie mit Amantadin, MAO-B-Hemmern oder den COMT-Hemmern Entacapon und Tolcapon kombinieren - letztes allerdings nur als zweite Wahl wegen möglicher Leberschäden. COMT-Hemmer blockieren das Enzym Catechol-O-Methyl-Transferase und verhindern so die Methylierung von Levodopa zu unwirksamen Abbauprodukten. Die ältesten Parkinsonmedikamente, die Anticholinergika, helfen insbesondere gegen den Ruhetremor. Aufgrund ihrer starken Nebenwirkungen sollen sie aber laut DGN-Leitlinie möglichst nicht mehr  zum Einsatz kommen. Vor allem können sie die Leistungskraft des Gehirns beeinträchtigen und Demenzen mit verursachen oder verschärfen.

 

Auch die Parkinson-Krankheit selbst führt häufig zu Demenzen, aber auch zu Depressionen und anderen psychischen Problemen oder vegetativen Symptomen, wie etwa Störungen der Blutdruckregulation, der Harnblasenfunktion, vermehrtes Schwitzen oder Speichelfluss. »Diese nicht-motorischen Symptome treten meist erst im späteren Verlauf der Erkrankung auf«, sagte Storch. Neben einer optimalen motorischen Therapie, etwa mit Dopaminagonisten, erforderten sie oft zusätzliche Maßnahmen.

 

Möglichst in Bewegung bleiben

 

Als wesentliche Therapiesäule ermunterte Storch alle Patienten in ihren beweglichen Phasen zum Sport - »soviel, wie sie schaffen, ohne sich zu überlasten.« Er fördere die Beweglichkeit, helfe gegen Ängstlichkeit und Depressionen, kurbele womöglich sogar das Wachstum dopaminerger Nerven an. Aus ähnlichen Gründen forderte Ebersbach eine bessere Versorgung der Parkinson-Patienten mit Physiotherapie. In der Turnhalle der Klinik, inmitten von Matten, Gymnastikbällen und Fitnessgeräten, gewannen die Journalisten einen Eindruck davon. Bei einer neuen Methode trainieren Patienten das glatte Gegenteil der kleinen Parkinsonbewegungen: Große Schritte und weites Kreisen und Schwenken der Arme. Wenn sich diese Abläufe im Gehirn verankern, könnte das auch die Alltagsbewegungen vergrößern helfen. Emma Manstein (Name geändert) und ihre Therapeutin stehen sich gegenüber und schauen einander konzentriert in die Augen. Einmal tief Einatmen, dann beginnen sie gleichzeitig, wie gespiegelt. Sie schwingen die Beine im Ausfallschritt nach vorne und schleudern zugleich beide Arme schräg über den Kopf. Dazu zählen sie bis zehn. »Lauter«, brüllt die Therapeutin, die Patientin brüllt zurück, und zwischendurch strahlt sie. Ihr Körper macht, was sie will.


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Beitrag erschienen in Ausgabe 21/2008

 

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