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Palliativmedizin: Schmerztherapie nach Uhr und Stufenplan

TITEL

 
Palliativmedizin

Schmerztherapie nach Uhr und Stufenplan

Von Constanze Rémi

 

In den vergangenen Jahren hat sich die Palliativmedizin auch in Deutschland zu einem anerkannten Fachgebiet entwickelt. Die Schmerztherapie hat darin ihren festen Platz. Nach definierten Regeln eingesetzt, ermöglicht sie vielen schwerkranken Patienten ein weitgehend schmerzfreies Leben.

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Die Zahl der Betten in Hospizen und Palliativstationen steigt (1). Doch Patienten mit lebensbedrohlichen Erkrankungen werden nicht nur stationär betreut, viele leben auch zu Hause. Durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der Gesetzlichen Krankenversicherung haben die Menschen seit April 2007 einen Leistungsanspruch auf ambulante spezialisierte Palliativversorgung. Die palliativmedizinische Betreuung ist nicht auf Menschen mit Krebserkrankungen beschränkt, auch wenn derzeit 91 Prozent der stationär begleiteten Patienten daran leiden (2, 3).

 

Ziel der Palliativmedizinischen Betreuung ist eine Verbesserung der Lebensqualität durch die Behandlung medizinischer Symptome, wenn eine Heilung nicht mehr möglich ist. In die Betreuung werden auch psychosoziale und spirituelle Aspekte sowie die Angehörigen einbezogen (4).

 

Um den medizinischen, psychosozialen und spirituellen Bedürfnissen der Patienten und deren Angehörigen gerecht zu werden, arbeiten in der Palliativversorgung meistens mehrere Berufsgruppen zusammen, zum Beispiel Ärzte, Krankenschwestern, Apotheker, Seelsorger und Physiotherapeuten. Apotheker stellen die flächendeckende, zeitnahe und patientenindividuelle Versorgung mit Medikamenten sicher. Sie überwachen die Wirkung und Nebenwirkung der Medikamente, empfehlen Alternativen, achten auf Doppelverordnungen und vermeidbare Interaktionen, stellen Arzneimittel her und schulen Patienten, Angehörige und andere Berufsgruppen. Ziel ist es, dem Patienten die bestmögliche Therapie zu geben, Belastungen zu reduzieren und Krankenhauseinweisungen zu vermeiden.

 

Was grundsätzlich gilt

 

Die Empfindung von Schmerzen wird nicht nur von physiologischen Vorgängen, sondern von vielen weiteren Faktoren beeinflusst. Im Englischen spricht man vom Modell des »total pain«. Die Belastungen, die eine lebensbedrohliche Erkrankung mit sich bringt, stellen demnach wichtige Aspekte im Schmerzgeschehen dar. Daher müssen Entscheidungen in der Schmerzbehandlung auch patientenindividuell getroffen werden. Wichtig ist es, die medikamentöse Therapie nicht isoliert zu betrachten, sondern andere Maßnahmen wie Bestrahlung und nicht-medikamentöse Ansätze in Erwägung zu ziehen (5).

 

Als Orientierungshilfe für die Behandlung von Tumorschmerzen sind die Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) und der European Association für Palliative Care (EAPC) hilfreich (6). Diese Therapiegrundsätze können übertragen werden auf Schmerzen, die nicht mit Krebserkrankungen assoziiert sind. Bei richtiger Anwendung des WHO-Stufenschemas werden 77 bis 100 Prozent der Patienten schmerzfrei oder sind nur noch mäßig beeinträchtigt (7).

 

Im englischsprachigen Raum gilt als Merksatz der wesentlichen Therapieprinzipien: »By the mouth, by the ladder, by the clock«. Das bedeutet: möglichst eine orale analgetische Therapie entsprechend des WHO-Stufenschemas zu festen Einnahmezeiten (8). Ziel ist die Schmerzprophylaxe, das heißt, der Patient sollte das Analgetikum nicht erst einnehmen, wenn Schmerzen auftreten oder schon unerträglich sind. Einige Grundprinzipien:

 

Realistische Ziele setzen: Eine völlige Schmerzfreiheit kann oft nicht erreicht werden.
Regelmäßige Einnahme nach festem Zeitschema; Einnahmeintervalle nach Wirkdauer exakt festlegen.
Auswahl des Analgetikums nach Art und Intensität des Schmerzes, nicht nach Krankheitsstadium. Wenn ein starkes Opioid indiziert ist, sollte nicht gezögert werden, dieses zu verwenden. Ein Abweichen vom Stufenschema ist dann gerechtfertigt.
Die Dosiseinstellung erfolgt durch schrittweise Titration bis zur ausreichenden Schmerzreduktion.
Dokumentiert werden sollten Dauer, Stärke, Qualität und Lokalisation der Schmerzen sowie Effektivität der Medikamente anhand der Angaben des Patienten. Dafür eignen sich Patiententagebücher.
Nebenwirkungen beachten und eventuell prophylaktisch behandeln. Patienten darüber vor der Therapie aufklären.
Immer zusätzlich Bedarfsmedikation für Durchbruchschmerzen verordnen; am besten gleicher Wirkstoff wie das stärkste Analgetikum des Patienten, zum Beispiel Morphin retardiert und unretardiert.
Substanzen mit langer Wirkdauer oder retardierter Freisetzung bevorzugen.
Analgetika bei bekannt schmerzhaften Eingriffen, zum Beispiel vor dem Aufstehen oder vor Verbandwechsel, frühzeitig geben (antizipativ). Dauer bis zum Wirkeintritt beachten: unretardierte Arzneiformen 30 Minuten.
Therapie dauerhaft überwachen.

 

Schmerz lässt sich messen

 

An der Schmerzentstehung, -verarbeitung und -empfindung sind unterschiedliche Rezeptoren und Systeme beteiligt. Dies beeinflusst die Substanzauswahl. Daher ist es wichtig, den Patienten zu fragen, wo er Schmerzen hat und wie er diese empfindet. Bei Tumorpatienten können Schmerzen verschiedene Ursachen haben und

 

tumorbedingt (etwa 60 Prozent),
therapiebedingt, zum Beispiel durch Chemo- oder Strahlentherapie (10 bis 25 Prozent), oder
tumorunabhängig, zum Beispiel bei Migräne, diabetischer Polyneuropathie oder infolge einer früheren Verletzung
(3 bis 10 Prozent), auftreten (9).

 

Für die tägliche Praxis ist die Unterscheidung zwischen Nozizeptorschmerz und neuropathischem Schmerz am wichtigsten.


Tabelle 1: Charakteristika der verschiedenen Schmerztypen; nach (10)




Der Nozizeptorschmerz entsteht durch direkte Irritation von Schmerzrezeptoren. Diese sind im ganzen Körper verteilt und lassen sich je nach Lokalisation unterteilen in somatische und viszerale Nozizeptoren.

 

Somatische Nozizeptorschmerzen entstehen durch die Erregung von Nozizeptoren in Haut, Knochen, Skelettmuskulatur, Sehnenfaszien und Gelenken. Bei Krebspatienten kann es zum Beispiel durch eine Tumorinfiltration der Skelettmuskulatur oder des Bindegewebes zu somatischem Nozizeptorschmerz kommen. Typisch sind drückende, bohrende, gut lokalisierbare, punktförmig stechende Schmerzen, die oftmals bei Belastung zunehmen.

 

Viszerale Nozizeptorschmerzen entstehen durch die Reizung von Schmerzrezeptoren in den inneren Organen des Brust-, Bauch- und Beckenraumes. Sie werden als bohrend, dumpf, drückend und schwer lokalisierbar beschrieben. Ursachen sind beispielsweise eine Dehnung der Leberkapsel aufgrund von Lebermetastasen oder ein Subileus (9, 10).

 

Bei neuropathischen Schmerzen handelt es sich um Nervenimpulse, die durch Schädigung von Nerven oder des zentralen Nervensystems im Nervensystem selbst entstehen. Bei Tumorpatienten kann es zum Beispiel durch die Infiltration von Nervenstrukturen mit Tumorgewebe, Nervenschädigung durch Chemo- oder Strahlentherapie oder aufgrund einer Gürtelrose dazu kommen. Typisch sind brennende, kribbelnde, lanzinierende (blitzartige) oder/und einschießende Schmerzen (9-12). Symptome, die auf neuropathische Schmerzen hinweisen, sind

 

Allodynie: Schmerzempfinden auf einen nicht schmerzhaften Reiz wie Berührung oder Kälte,
Hyperalgesie: übermäßiges Schmerzempfinden auf einen Schmerzreiz, zum Beispiel starke Schmerzen auf einen kleinen Stich mit einer Nadel,
Hyperästhesie: Empfindungsschwelle erniedrigt.

 

Die Schmerzstärke ist eine subjektive Empfindung. Zur Therapieplanung und -überwachung ist es unabdingbar, diese zu erfragen und zu dokumentieren. Ambulante Patienten sollten ihre Schmerzstärke in einem Schmerztagebuch dokumentieren. Die Schmerzeinschätzung ist beispielsweise mittels numerischer Ratingskala (NRS) oder visueller Analogskala (VAS) möglich.


Fragen für die Praxis

In der Praxis kann man durch mehrere Fragen schnell einen guten Überblick über die Schmerzsituation des Patienten gewinnen (10).

 

Wo? Lokalisation und Ausstrahlung
Wie? Qualität und Intensität
Wann? Zeitlicher Verlauf
Wodurch? Faktoren, die zu einer Abnahme oder Zunahme der Schmerzen führen
Warum? Kausalzusammenhänge

Bei der NRS soll der Patient seine Schmerzen auf einer Skala zwischen 0 und 10 markieren. 0 bedeutet gar keine Schmerzen, 10 maximal vorstellbare Schmerzen. Schmerzen an verschiedenen Körperstellen werden getrennt abgefragt. Zusätzlich kann eine Fremdbeurteilung, zum Beispiel durch eine Pflegekraft, hilfreich sein.

 

Bei der Schmerzeinschätzung mittels der VAS soll der Patient zum Beispiel auf einer 10 cm langen Linie markieren, wo sein Schmerz liegt. Die Endpunkte sollten jeweils festgelegt sein (»keine Schmerzen« und »stärkste vorstellbare Schmerzen«). Die Markierung wird abgemessen und einem Zahlenwert von 0 bis 10, analog zur numerischen Skala, zugeordnet.

 

Therapie nach WHO-Schema

 

Die Therapie von Nozizeptorschmerzen kann nach dem dreistufigen WHO-Schema erfolgen.

 

WHO-Stufe 1: Bei der Wahl des Stufe-1-Analgetikums sollte man beachten, dass nicht steroidale Antiphlogistika (NSAR) aufgrund ihrer antientzündlichen und abschwellenden Eigenschaften gut bei tumorbedingten Schmerzen sowie bei Knochenschmerzen wirken (9, 13). In der Palliativmedizin ist Metamizol im deutschsprachigen Raum das am häufigsten eingesetzte Stufe-1-Analgetikum (14). Es wirkt spasmolytisch und ist gastrointestinal besser verträglich als NSAR (15). In vielen Ländern, insbesondere USA und Großbritannien, ist die Substanz aufgrund des nach wie vor nicht genau quantifizierbaren Agranulozytose-Risikos nicht im Handel.

 

WHO-Stufe 2: Wenn das Analgetikum der Stufe 1 nicht ausreichend wirksam ist, sollte es mit einem schwachen Opioid nach WHO-Stufe 2 kombiniert werden. Geeignet sind vor allem Tramadol und Tilidin (16, 17).

 

Tramadol ist sowohl peroral als auch parenteral verfügbar und kann zudem bei neuropathischen Schmerzen hilfreich sein (18-20). Möglicherweise wirkt es jedoch zu Therapiebeginn emetogener als andere Substanzen (9). Der Vorteil von Tilidin ist die problemlose Anwendbarkeit bei Niereninsuffizienz. Zudem ist das Obstipationsrisiko durch die Naloxon-Komponente möglicherweise vermindert (21).

 

Retardpräparate (Beispiele: Tramal® long, Valoron N® retard) wirken in der Regel acht bis zwölf Stunden. Es ist daher nicht sinnvoll, das Einnahmeintervall auf weniger als acht Stunden zu verkürzen. Falls die Dosierung nicht ausreicht, muss die Bedarfsmedikation genutzt oder die Basismedikation erhöht werden.


Patientenbeispiel: Therapie auf Stufe 1 und 2

Patient U. mit Prostatakarzinom leidet unter leichten, tiefen, dumpfen, an der rechten Seite des Beckens auftretenden anhaltenden Schmerzen (NRS etwa 3 von 10) aufgrund von Knochenmetastasen. Sein Arzt verschreibt Diclofenac als WHO-Stufe-1-Analgetikum. Beginn der Therapie: Diclofenac 75 mg - 0 - 75 mg um 8 und 20 Uhr (gegebenenfalls Diclofenac Suppositorien 3 x 50 mg um 7 - 15 - 23 Uhr)

 

Nach einiger Zeit reicht die Medikation mit 3 x 75 mg Diclofenac nicht mehr aus. Die Schmerzen sind stärker geworden (NRS 4 bis 5/10), in der Art jedoch unverändert. Herr U. berichtet, dass er zusätzlich Paracetamol einnimmt, »wenn es ganz schlimm wird«. Allerdings hilft es nicht. Der Apotheker ermutigt ihn, den Arzt aufzusuchen, der Tramadol-Tropfen verordnet. Im Gespräch mit dem Arzt empfiehlt der Apotheker, die Medikation auf Retardtabletten umzustellen, wenn mittels der Tropfen die Tagesdosis gefunden ist, die Herr U. benötigt.

 

Tag 1: Diclofenac 75 mg - 0 - 75 mg um 8 und 20 Uhr + Tramadol Tropfen 25 bis 50 mg bei Bedarf alle 4 Stunden (10 Tropfen: 25 mg).

 

Tag 2: Herr U. benötigte am ersten Tag 4 x 20 Tropfen = 200 mg Tramadol. Die Medikation wird entsprechend umgestellt: Diclofenac 75 mg - 0 - 75 mg um 8 und 20 Uhr + Tramadol retard 100 mg - 0 - 100 mg um 8 und 20 Uhr. Zusätzlich braucht er die Tropfen bei Durchbruchschmerzen (1/6 der festen Tagesdosis): + Tramadol Tropfen 33 mg (13 gtt) alle vier Stunden bei Bedarf.


WHO-Stufe 3: Werden höhere Dosen als 600 bis 800 mg Tramadol oder Tilidin pro Tag benötigt, sollte der Patient auf ein Opioid der WHO-Stufe 3 umgestellt werden (13). Hierfür gibt es keine Maximaldosis. Sind aber sehr hohe Dosen nötig, ist eine Neubeurteilung der Schmerzen zu empfehlen (22).

 

Als starkes Analgetikum der ersten Wahl bei Tumorschmerzen gilt Morphin (6). Für Nicht-Tumorschmerzen gibt es keine offiziellen Empfehlungen. In Deutschland finden vor allem transdermale therapeutische Systeme eine breite Anwendung (23). Deren Vorteil liegt in der kontinuierlichen Wirkstofffreigabe. Allerdings flutet der Wirkstoff langsam an und ab. Daher sind »Schmerzpflaster« für hoch variable Schmerzzustände schlecht geeignet.

 

Falls eine Analgesie durch ein anderes therapeutisches Verfahren, zum Beispiel eine Strahlentherapie bei Knochenschmerzen, erreicht wird, können Opioide unter Umständen reduziert, manchmal sogar ganz abgesetzt werden. Nach längerer Applikationsdauer (ab etwa vier Wochen) sollte ausschleichend dosiert werden, um Entzugssymptome zu vermeiden.

 

Halten die Schmerzen trotz steigender Opioiddosis an, sollte deren Ursache hinterfragt werden. Mögliche Gründe für den steigenden Bedarf sind Unterdosierung, neue Schmerzursachen, psychosoziale Gründe, neuropathischer Schmerz, der ein anderes Therapiekonzept benötigt, oder Tumorprogression bei onkologischen Erkrankungen.


Patientenbeispiel: Therapie auf Stufe 3

Herr U. nahm zuletzt täglich 2 x 75 mg Diclofenac + 2 x 200 mg Tramadol retard + 2 x 40 Tropfen (entsprechend 200 mg Tramadol) bei Bedarf ein. Dies ergibt 600 mg Tramadol täglich. Seine Erkrankung ist trotz Therapie weiter progredient und er leidet wieder stärker unter Schmerzen, die er teilweise, insbesondere im Zusammenhang mit Bewegung, mit einer Stärke von 7 bis 8/10 angibt. Da eine weitere Steigerung der Tramadol-Dosis nicht sinnvoll ist, sollte Herr U. auf Morphin (WHO-Stufe 3) umgestellt werden.

 

Der Apotheker errechnet gemeinsam mit dem Arzt die Umstellung: 600 mg Tramadol peroral entsprechen etwa 60 mg Morphin peroral (Umrechnungsfaktor 1/10; Tabelle 2).

 

Beim Wechsel auf ein anderes Opioid wird immer mit 25 bis 50 Prozent der errechneten Dosis begonnen, das heißt: 30 mg Morphin peroral/Tag = 2 x 15 mg Morphin retard um 8 und 20 Uhr + Morphin unretardiert 5 mg bei Bedarf alle zwei bis vier Stunden (1/6 der Tagesdosis als Bedarfsmedikation).

 

Beim nächsten Apothekenbesuch eine Woche später fragt der Apotheker Herrn U., wie er mit der Medikation zurechtkommt. Er berichtet, dass er am Tag 2 x 15 mg Morphin retard und 6 x, manchmal auch 7 x 5 mg Morphin-Tropfen benötigt. Das sind insgesamt etwa 60 mg Morphin täglich. Daher stellt der Arzt Herrn U. um: 60 mg Morphin retard/Tag = 2 x 30 mg um 8 und 20 Uhr + 10 mg Morphin unretardiert bei Bedarf alle zwei bis vier Stunden (1/6 der Tagesdosis).


Hilfe bei Durchbruchschmerzen

 

Ein Patient kann trotz regelmäßiger Therapie unter Schmerzspitzen (Durchbruchschmerzen) leiden. Darunter versteht man eine vorübergehende Verstärkung der chronischen Schmerzen. Mehr als die Hälfte der Tumorpatienten gibt an, auch unter Durchbruchschmerzen zu leiden (9). Diese können durch bestimmte Tätigkeiten, zum Beispiel Bewegungen, ausgelöst werden oder unabhängig von auslösenden Faktoren auftreten und belasten den Patienten und seine Angehörigen sehr (24). Durchbruchschmerzen können plötzlich auftreten oder sich langsam aufbauen. Sie halten 15 und 30 Minuten an (10).

 

Patienten sollten neben der lang wirksamen Opioidformulierung immer auch eine schnell wirksame Bedarfsmedikation bekommen, zum Beispiel in Form von Tropfen, nicht retardierten Tabletten oder transmukosalen Systemen (6, 9). Die Verordnung einer solchen Analgetikareserve wird häufig vergessen (25). Sind Schmerzspitzen absehbar, zum Beispiel bei Verbandwechsel, Körperpflege oder Belastung, sollte der Patient die Bedarfsmedikation 20 bis 30 Minuten vorher anwenden.


Patientenbeispiel: Durchbruchschmerzen

Herr U. nimmt täglich 60 mg retardiertes Morphin ein (2 x 30 mg). Aufgrund des Fortschreitens seiner Erkrankung benötigt er inzwischen bei Durchbruchschmerzen zusätzlich noch 4 x täglich 10 mg schnell wirksames Morphin; also 40 mg Morphin. Daraufhin erhöht der Arzt die Tagesdosis um 50 Prozent der benötigten Bedarfsdosis, das heißt um 20 mg.

 

Neue feste Dosierung: 80 mg Morphin retard peroral täglich (2 x 40 mg).
Neue Bedarfsmedikation bei Durchbruchschmerzen: 15 mg schnell wirksames Morphin.

Der Apotheker muss sicherstellen, dass der Patient auch im Schmerznotfall seine Akutmedikation noch einnehmen kann, also beispielsweise die Tropfflasche selbstständig öffnen oder Tabletten aus dem Blister drücken kann. Eine Alternative bieten beispielsweise Oraldispenser oder das Auseinzeln von Tabletten in Kruken. Im Notfall kann dann beispielsweise ein Patient mit eingeschränkter Feinmotorik der Hände seine Lorazepam-Tablette gegen Atemnot aus der Kruke entnehmen.

 

Im Unterschied hierzu weisen Schmerzen, die gegen Ende eines Applikationsintervalls auftreten, auf ein zu langes Dosierintervall hin (End-of-dose failure). Dann ist die Basismedikation anzupassen (10).

 

Als Einzeldosis bei Durchbruchschmerzen wird meist 1/6 der Gesamttagesdosis der Retardform empfohlen; diese kann alle zwei bis vier Stunden genommen werden (siehe Patientenbeispiele) (6, 26). Schluckt der Patient beispielsweise 16 mg retardiertes Hydromorphon täglich, liegt die Dosis bei Durchbruchschmerzen bei 2,6 mg Hydromorphon oral. Es kann jedoch notwendig sein, die wirksame Dosis gegen Durchbruchschmerzen patientienindividuell zu ermitteln. Wird die Durchbruchmedikation häufig benötigt (mehr als viermal täglich), sollte die Tagesdosis des Opioids erhöht werden (10).

 

Auch bei Anwendung eines TTS muss ein schnell wirksames Opioid gegen Durchbruchschmerzen ergänzt werden. Wenn das Fentanyl-Pflaster 50 µg/h freisetzt, entspricht dies etwa 120 mg Morphin peroral pro Tag; folglich nimmt der Patient bei Durchbruchschmerzen zusätzlich 20 mg Morphin peroral ein.

 

Rechnen bei der Opioidrotation

 

Bei anhaltend starken oder nicht tolerierbaren Nebenwirkungen und/oder unzureichender Linderung trotz adäquater Substanzauswahl, kann der Wechsel von einem Opioid auf ein anderes hilfreich sein. Dies wird als Opioidrotation bezeichnet. Opioidrotation kann Nebenwirkungen reduzieren und die Schmerzen besser lindern (6).

 

Bestimmung der Äquivalenzdosis: Bei der Umstellung von einem Opioid auf ein anderes muss man die äquivalente Wirkdosis errechnen. Als Bezugsgröße wird meistens Morphin in peroraler Darreichung verwendet (Äquivalenzfaktor in Tabelle 2).

 

Opioiddosis in mg x Äquivalenzfaktor = Dosisäquivalent Morphin p.o. in mg
Morphin p.o. in mg : Äquivalenzfaktor = Dosisäquivalent Opioid in mg.

 

Dazu einige Beispiele:

 

Tramadol 50 mg p.o. x 0,1 = Morphin 5 mg p.o.
Tramadol 50 mg i.v. x 0,3 = Morphin 15 mg p.o
Morphin 15 mg p.o. : 3 = Morphin 5 mg i.v.

 

Als Grundregel bei einem Opioidwechsel gilt, dass die Titration mit 25 bis 50 Prozent der errechneten Äquivalenzdosis begonnen wird (27).


Tabelle 2: Umrechnungsfaktoren bei Opioidrotation; nach (9, 10, 28, 29)




r: retardiert; nr: unretardiert;
*) Bestimmte Retardzubereitungen können bis zu 24 Stunden wirken; Fachinformationen beachten


Subkutane Arzneistoffgabe

 

Um den Patienten möglichst viel Unabhängigkeit zu bieten, sind nicht-invasive Applikationsformen generell zu bevorzugen. Die EAPC nennt die perorale Applikation als erste Wahl (6). Bei konstantem Schmerz bieten Schmerzpflaster dem Patienten noch mehr Unabhängigkeit.

 

Ist eine orale Applikation aufgrund von Übelkeit, Erbrechen, Schluckstörungen, starker kognitiver Einschränkung oder Passagestörung im Gastrointestinaltrakt nicht möglich, kann zumindest kurzfristig die rektale Gabe eine gute Alternative darstellen (32). Ist ein schneller Wirkeintritt notwendig oder erlaubt der Zustand des Patienten für mehr als einige Stunden keine orale Zufuhr von Medikamenten, wird in der Palliativmedizin die subkutane Arzneimittel- und Flüssigkeitsgabe bevorzugt (6). Die subkutane Applikation hat gegenüber der intravenösen mehrere Vorteile (30):

 

einfaches und fast schmerzfreies Legen des Zugangs, zum Beispiel mit Butterfly-Nadel
Nadelwechsel durch Pflegepersonal und nach Anleitung auch durch Angehörige möglich
kontinuierliche Arzneimittelapplikation möglich
kaum Einschränkung von Mobilität und Unabhängigkeit, da die Pumpen sehr leicht sind und der Zugang kaum spürbar ist

 

Auf diesem Weg können bis zu 1000 ml Flüssigkeit pro Zugang pro Tag verabreicht werden (29), teilweise wird sogar von bis zu 2000 ml Flüssigkeit berichtet (31). Das Volumen der Arzneistofflösungen ist in der Regel durch die Größe der Spritzen sowie das Pumpenreservoire begrenzt und liegt meistens zwischen 20 und 50 ml/d. Oft wird erst durch die subkutane Versorgung eine Entlassung des Patienten nach Hause oder in ein Hospiz ermöglicht.

 

Letztlich kann durch die subkutane Gabe von Arzneimitteln und Flüssigkeit die Lebensqualität der Patienten erhöht und die Versorgung erleichtert werden (32). Die in Deutschland verfügbaren Opioid-Parenteralia sind überwiegend zur subkutanen Anwendung zugelassen. Viele andere Arzneimittel haben diese Zulassung nicht; aufgrund langjähriger Erfahrungen gibt es zahlreiche Publikationen zur subkutanen Gabe, zum Beispiel von Midazolam (33-35).

 

Nebenwirkungen früh behandeln

 

Auch bei der Schmerztherapie müssen Einschränkungen von Nieren- und/oder Leberfunktion unbedingt berücksichtigt werden, zumal die Patienten oft schwer krank sind. Selbst wenn ein Patient zu Beginn der analgetischen Behandlung keine Organinsuffizienzen aufweist, können sich diese mit Fortschreiten der Erkrankung entwickeln. Durch verminderte renale Elimination bei Niereninsuffizienz können Opioid-Metaboliten kumulieren, die neben analgetischen auch atemdepressive und neuroexzitatorische Wirkungen haben können (36, 37). Dann müssen Dosierung und/oder Dosierungsintervall individuell angepasst werden.


Tabelle 3: Anpassung der Opioidmedikation bei eingeschränkter Organfunktion; nach (7, 37, 38)




Opioide haben eine Reihe von Nebenwirkungen; teilweise bestehen substanzspezifische Unterschiede in deren Häufigkeit (28). Doch es sind vor allem ungerechtfertigte Ängste, die den Einsatz der Analgetika verzögern und zu einer schlechten Schmerzkontrolle führen (39):

 

Anhaltende Sedierung und Fahruntauglichkeit: Die Nebenwirkung Sedierung legt sich einige Tage nach Therapiebeginn oder Dosiserhöhung. Viele Patienten sind kognitiv weniger eingeschränkt, wenn ihre Schmerzen behandelt werden.
Toleranz: Viele Patienten, aber auch Ärzte haben Angst vor einer Toleranzentwicklung, die aber vor allem bei der Behandlung von Tumorschmerzen kein Problem ist. Ist eine Dosissteigerung nötig, liegt das gewöhnlich am Fortschreiten der Erkrankung.
Sucht: Eine adäquate Schmerztherapie führt nicht zur Sucht, da lediglich die Schmerzen therapiert werden und kein Rauschzustand erzielt wird. Vielmehr kann es bei Unterdosierung oder zu langen Dosierintervallen zu einem suchtähnlichen Verhalten kommen, da die Patienten auf jede Dosis fixiert sind, um endlich Schmerzerleichterung zu erfahren. Soll die Opioidgabe nach einem längeren Zeitraum (mehr als vier Wochen) abgesetzt werden, sollte dies ausschleichend erfolgen, da sich der Körper an die regelmäßige Einnahme gewöhnt hat.
Nahender Tod: Viele Patienten glauben, dass Opioide nur kurz vor dem Tod oder zur Beschleunigung des Sterbens eingesetzt werden. Beides trifft nicht zu.
Eine Atemdepression ist bei adäquater Dosierung nicht zu erwarten.

 

Die Obstipation ist die häufigste Nebenwirkung der Opioidtherapie und bleibt im Gegensatz zu anderen Nebenwirkungen auch bestehen. Ungefähr 40 Prozent der Patienten mit nicht-tumorassoziierten Schmerzen entwickeln Störungen der Darmfunktion, bei onkologischen Patienten sind es bis zu 90 Prozent (40, 41). Da diätetische Maßnahmen in aller Regel nicht ausreichen, sollten Laxantien regelmäßig prophylaktisch gegeben werden (9). Bei der Substanzauswahl sollte berücksichtigt werden, dass das Flüssigkeitsvolumen, das zur Einnahme mancher Laxantien notwendig ist, gerade schwachen Patienten Probleme bereiten kann.


Tabelle 4: Nebenwirkungen bei der Therapie mit starken Opioiden; nach (9, 28, 53)




Andere Nebenwirkungen wie Übelkeit oder Sedierung treten vor allem zu Beginn einer Therapie oder bei einer Dosissteigerung auf und verschwinden nach kurzer Zeit wieder (Tabelle 4). Vor allem Opioid-naive Patienten können zu Beginn an Übelkeit und Erbrechen leiden. Diese halten in der Regel nicht länger als fünf bis zehn Tage an. Die Therapie kann zum Beispiel mit dreimal täglich 10 mg Metoclopramid oder 1,5 mg Haloperidol am Abend erfolgen (26, 28).

 

Neuropathische Schmerzen

 

Zur Behandlung von neuropathischen Schmerzen gibt es kein Stufenschema. Opioide können als Monotherapie wirksam sein (42). Häufig werden sie nicht als Analgetika der ersten Wahl eingesetzt oder werden mit Koanalgetika kombiniert (11, 43). Da neuropathische Schmerzen ganz unterschiedliche Ursachen, zum Beispiel Diabetes mellitus oder Herpes zoster, haben können, sind die Ergebnisse aus Studien oft kaum auf neuropathische Schmerzen bei Palliativpatienten übertragbar.

 

Koanalgetika sind Substanzen, die selbst keine Analgetika sind, aber deren Wirkung verstärken und ergänzen. So können Schmerzen besser oder mit weniger Nebenwirkungen kontrolliert werden als durch eine höhere Opioiddosis alleine. Häufig verwendet werden beispielsweise Bisphosphonate bei Knochenschmerzen, Butylscopolamin bei kolikartigen Schmerzen oder Clonidin bei neuropathischen Schmerzen (Tabelle 5). Bei brennenden neuropathischen Dauerschmerzen geben die Ärzte vor allem Antidepressiva und die neuen Antikonvulsiva Gabapentin und Pregabalin, bei einschießenden Schmerzen Antikonvulsiva. Bei lokal begrenzter Pein kann eine topische Behandlung mit Lidocain ausreichen und hat den Vorteil der besseren systemischen Verträglichkeit (9, 43).


Tabelle 5: Koanalgetika




Die lokale Behandlung, gegebenenfalls auch in Kombination mit einer systemischen Arzneitherapie, kann bei exulzerierenden Tumoren oder schmerzhaften Hautmetastasen sehr hilfreich sein. Hier wird häufig auch Morphin-Gel angewendet.

 

In vielen Studien wurde die Wirksamkeit besonders der trizyklischen Antidepressiva bei neuropathischen Schmerzen unterschiedlicher Genese gezeigt (44). Allerdings quälen Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit und Obstipation manche Patienten. Die Wirksamkeit von selektiven Serotonin-Reuptake-Inhibitoren (SSRI) ist begrenzt. Viel versprechende Ergebnisse liegen vor allem für Venlafaxin und Duloxetin vor (44, 45).

 

Demente Patienten gut betreuen

 

Häufig wird die Palliativmedizin nur mit der Betreuung von Tumorpatienten assoziiert. Doch auch chronische Herzinsuffizienz, koronare Herzerkrankung, chronisch obstruktive Lungenerkrankungen oder terminale Niereninsuffizienz können den Patienten stark quälen und in sehr kurzer Zeit zum Tod führen. Im neurologischen Bereich gibt es viele unheilbare Erkrankungen wie die Amyotrophe Lateralsklerose (ALS), Multiple Sklerose oder Morbus Parkinson. Auch diese Menschen brauchen die palliativmedizinische Fürsorge.

 

Besonders schwierig ist die adäquate Betreuung von Demenzpatienten (46, 47), da eine Kommunikation im fortgeschrittenen Stadium kaum noch möglich ist. Allerdings zeigten Untersuchungen, dass zwei Drittel der Patienten mit fortgeschrittener Demenz unter Schmerzen leiden. Diese können durch bestehende Leiden wie degenerative Gelenkerkrankungen, aber auch durch demenzbedingte Bewegungsstörungen auftreten (48). Jedoch berichten Demenzpatienten mit zunehmender kognitiver Einschränkung weniger über die empfundenen Schmerzen (49). Das bedeutet keineswegs, dass sie keine haben. Man sollte immer versuchen, eine Selbsteinschätzung, zum Beispiel über eine verbale Ratingskala zu erreichen (48, 49).

 

Ist dies nicht mehr möglich, stehen verschiedene Messinstrumente für die Fremdeinschätzung zur Verfügung. Die Beurteilung erfolgt über die Beobachtung von Verhaltensweisen, da indirekte Schmerzzeichen wie angespannter Gesichtsausdruck oder verkrampfte Körperhaltung oft die entscheidenden Hinweise sein können (50). Bei der BESD-Skala (Beurteilung von Schmerz bei Demenz) werden folgende Beobachtungskategorien abgefragt: Atmung, negative Lautäußerungen, Gesichtsausdruck, Körpersprache und Reaktion auf Tröstung. In jeder der fünf Kategorien können maximal zwei Punkte für Schmerzverhalten vergeben werden, sodass man analog zur NRS zu einem maximalen Punktewert von 10 kommt (51).

 

Selbstverständlich sind auch bei dementen Patienten die Grundregeln der Schmerztherapie sowie deren Nebenwirkungen zu berücksichtigen und gegebenenfalls prophylaktisch zu behandeln.

 

Involviert und integriert

 

In der Palliativmedizin steht immer der Patient mit seiner zum Tode führenden Erkrankung im Mittelpunkt. In dem ganzheitlichen Betreuungskonzept stellt die medikamentöse Behandlung krankheitsbedingter Beschwerden eine wichtige Säule dar. Aufgrund ihrer umfassenden Kenntnisse über Arzneimittel können Apotheker einen wesentlichen Beitrag in der multiprofessionellen Fürsorge leisten. Dank ihrer zentralen Position in der Arzneimittelversorgung sind sie bereits in das System involviert, durch kompetente Beratung können sie auch integriert werden. Dazu sind mindestens Grundkenntnisse in der Behandlung der wichtigsten medizinischen Symptome von Palliativpatienten, zum Beispiel von Schmerzen, nötig.

 

Gemeinsam mit dem Arzt kann der Apotheker mithelfen, die Therapie zu optimieren; sowohl bezüglich Wirksamkeit als auch Linderung von Nebenwirkungen. Ziel ist immer, die Lebensqualität des Patienten und seiner Angehörigen positiv zu beeinflussen.


Literaturempfehlungen

  1. Bausewein, C., Roller, S., Voltz, R., Leitfaden Palliativmedizin. Elsevier, München 2007.
  2. Husebo, S., Klaschik, E., Palliativmedizin. Springer, Stuttgart 2003.
    Bausewein, C., Rémi, C., Twycross, R., Wilcock, A.,
  3. Arzneimitteltherapie in der Palliativmedizin. Urban & Fischer, München 2005.

Zitierte Literatur bei der Verfasserin


Die Autorin

Constanze Rémi studierte Pharmazie in München und erhielt 2002 die Approbation als Apothekerin. Bereits während des Studiums sammelte sie im Drug Information Service an der University of Florida, College of Pharmacy, erste Erfahrungen in der Arzneimittelberatung, die sie während der praktischen Ausbildung vertiefte. Seit August 2002 arbeitet Rémi in der Apotheke des Klinikums der Universität München, Abteilung Arzneimittelinformation und Pharmakoökonomie. Zu ihren Aufgaben gehören eine enge Zusammenarbeit mit dem Interdisziplinären Zentrum für Palliativmedizin (IZP), regelmäßige Teilnahme an Visiten der Palliativstation und Referententätigkeit in der Christophorus-Akademie für Palliativmedizin, Palliativpflege und Hospizarbeit. Rémi, Fachapothekerin für Klinische Pharmazie, arbeitet zudem an ihrer Promotion in der Palliativmedizin bei Professor Dr. med. Gian D. Borasio, IZP, und nimmt am Masterstudiengang Palliative Care am King‘s College, London, teil.

 

 

Constanze Rémi

Apotheke des Klinikums der Universität München

Marchioninistraße 15

81377 München


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Beitrag erschienen in Ausgabe 19/2008

 

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