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Apotheke im Universitätsklinikum Eppendorf: Papierlose Versorgung

PHARMAZIE

 
Apotheke im Universitätsklinikum Eppendorf

Papierlose Versorgung


Von Daniela Hüttemann, Hamburg / Seit fünf Jahren läuft die Arzneimittelversorgung in einem der größten deutschen Krankenhäuser komplett papierlos. Das spart nicht nur Kosten und minimiert Medikationsfehler – die Krankenhausapotheker haben sich damit zudem einen Namen unter den Ärzten gemacht.

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15:30 Uhr in der Krankenhausapotheke im Herzen des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf: Konzentriert überprüfen fünf Apotheker die heutigen Neuverordnungen für mehr als 70 Stationen. Seit 7 Uhr herrscht normaler Betrieb in der Apotheke. Nebenan rattern unermüdlich die zwei Blistermaschinen. Parallel stellen PTA patientenindividuell alle nicht oral einzunehmenden Arzneimittel zusammen. In den Laboren werden Zytostatika- Lösungen, Infusionslösungen für die parenterale Ernährung und die verschiedensten pädiatrischen Rezepturen hergestellt. Bis 16 Uhr müssen alle Bestellungen freigegeben sein, damit die Patienten pünktlich um 18 Uhr ihre Medikamentendosis für die folgenden 24 Stunden erhalten.

 




PTA Anna Rogowski bei der Sichtkontrolle der geblisterten Medikamente.

Fotos: PZ/Hüttemann


Apothekerin Simone Melzer arbeitet gerade nach einem festen Zeitplan die Neuverordnungen für einige internistische Station ab. Entspricht die Dosierung der verringerten Nierenfunktion? Ist die Interaktionsmeldung für eine erhöhte QT-Zeit relevant, oder weiß der Arzt bereits Bescheid? Wie waren die letzten Kaliumwerte des Patienten? Da die Apotheker Zugriff auf alle Befunde und Laborwerte haben, können sie nicht nur die elektronischen Verschreibungen der Ärzte klassisch auf Dosierung und Interaktionspotenzial prüfen, sondern auch besser einschätzen. Zumal sie mit vielen der Ärzte bei ihren täglichen Stationsbesuchen bereits gesprochen haben und in bestimmten Bereichen regelmäßig zur Visite ans Krankenbett hinzugezogen werden.

 

Zugriff auf Patientendaten

 

Auf Knopfdruck lässt sich Melzer eine Liste aller Patienten der Station anzeigen, deren glomeruläre Filtrationsrate (GFR) unter den kritischen Wert von 30 ml/min gesunken ist. Wie muss nun beispielsweise das Antibiotikum dosiert werden? »Jeder Hochrisiko-Arzneistoff wie Vancomycin oder β-Acetyldigoxin wird bei uns im Krankenhaus überwacht«, erklärt Melzer. Die Apotheker achten auch bei der Entlassung der Patienten darauf, ob aus einer Interaktion, die man im UKE locker im Griff hat, zu Hause aufgrund mangelnder Untersuchungen eine Gefahr für den Patienten werden kann und raten dem Arzt gegebenenfalls, was zu tun ist. Rund 760 000 Arzneimittelverordnungen geben die Apotheker jedes Jahr frei.

 

Diese umfassenden Medikationsanalysen sind nur möglich, weil alle Apotheker Zugriff auf die zentral gespeicherte elektronische Patientenakte haben, die das UKE 2008 ein­geführt hat. Dass das Klinikum mittlerweile digital zu den führenden Krankenhäusern Europas zählt, hängt auch damit zusammen, dass es in den 1990er-Jahren wirtschaftliche Verluste eingefahren hat, erzählt Apothekenleiter Dr. Michael Baehr. »Der neue Vorstand wollte alles anders machen mit dem Ziel, bis 2010 zu den besten Uni­kliniken Europas zu gehören. Daher wurden alle leitenden Angestellten gefragt, was sie zu dieser Entwicklung beitragen können.«


Arzneimittelversorgung mit dem Unit-Dose-System

71 Stationen mit etwa 1400 Betten und einer zentralen Notaufnahme versorgt die Apotheke des UKE jeden Tag mit rund 12 000 einzeldosierten Arzneimitteln. Sobald die Apotheker die Verordnungen der Ärzte für jede Station nach einem festen Zeitplan überprüft und freigegeben haben, ermittelt der Computer die optimale Vorgehensweise für die zwei Verblisterer. Speziell geschulte PTA über­wachen den Vorgang und befüllen die Maschinen mit rund 330 verschiedenen Tabletten, Kapseln und Dragees in unterschiedlichen Stärken. Mit diesen Schnelldrehern können 95 Prozent der im UKE benötigten fest-oralen Arzneiformen abgedeckt werden. »Beim Befüllen darf natürlich nichts schief­gehen«, erklärt Apothekenleiter Dr. Michael Baehr. »Dafür sorgen Barcode-Kontrollen – und die Erfahrung unserer PTA.« Die Fehlerquote tendiere gegen null.

 

Was sich nicht verblistern lässt, wird von den PTA nach einem vom Computer vorgegebenen Schema ausgeeinzelt, gegebenenfalls geteilt und ebenfalls patientenindividuell verblistert. Heraus kommt zum Schluss ein transparenter Schlauch, in dem jedes Medikament einzeln eingetütet ist. Auf jeder Tüte stehen neben Namen und Station des Patienten nicht nur Arzneimittelname und Stärke, sondern auch der Einnahmezeitpunkt. Die Klinikapotheke verblistert immer alle Arzneimitteldosen für 24 Stunden. Jedes einzelne Tütchen kontrollieren die PTA noch einmal optisch, ob das Arzneimittel auch keinen Schaden genommen hat. Im letzten Schritt fügen sie weitere Arzneimittel wie Heparin-Spritzen, Asthmasprays oder Betäubungsmittel patientenindividuell hinzu. Muss etwas sofort auf die Station, wird das Arzneimittel per Rohrpost geschickt.

 

Parallel versorgt die Apotheke die Operationssäle, einige Funktionsbereiche und externe Einrichtungen weiterhin mit ganzen Packungen für Bedarfs- und Notfallmedikamente. Bestellt werden auch diese elektronisch. Dazu kommt noch die Herstellung – immerhin mehr als 50 000 Zytostatika- Lösungen, fast 20 000 sterile Arzneimittel und rund 6800 Rezepturen jährlich. »Die Anforderung für die Herstellung und die Produktion erfolgen leider noch nicht papierfrei«, bedauert Baehr. Aber auch dafür wird sich früher oder später eine digitale Lösung finden.


Vom Ausland lernen

 

Baehrs Antwort war einfach: »Das beste Uniklinikum braucht die beste Arzneimittelversorgung.« Er präsentierte Studien aus Großbritannien, Australien und den USA zu Fehler-Vermeidungsstrategien. »Es sind immer wieder die gleichen Fehlerarten«, so Baehr – von der Verschreibung über die Übertragung und die Kommunikation, die manuelle Dispensierung bis zur Zubereitung und Applikation. Dagegen helfen vier Punkte: Der Arzt ordert die Medikamente selbst elektronisch. Sie werden von der Apotheke patientenbezogen verpackt und geliefert (Unit-Dose-System). Es erfolgt eine lückenlose Dokumentation über EDV und Barcodes. Und ein Apotheker sollte von Beginn bis zum Ende des Prozesses involviert sein. »Studien aus Großbritannien zeigen, dass der Apotheker den größtmöglichen Wert hat, wenn man ihn bildlich gesprochen so nah wie möglich ans Krankenbett bringt«, so Baehr.

 

Er rechnete der Klinikleitung vor, wie teuer Medikationsfehler werden können, wenn der Patient klagt. »Das hat überzeugt«, sagt der Apothekenleiter schmunzelnd. 2004 startete ein erster Versuch mit damals neuester Elek­tronik, die Baehr als »sehr unhandlich« beschreibt. Die Ärzte waren mäßig begeistert. Auch das erste Verblisterungssystem war in der Anwendung auf den Stationen noch fehleranfällig. »Da waren wir wohl unserer Zeit voraus«, so Baehr. »Wir haben auch gelernt, dass, wenn man einen Prozess ändern will, derjenige, der ihn ausführt, davon profitieren muss.« Daher wendete sich die Klinikapotheke zuerst an das Pflegepersonal.

 

Renommee stark gestiegen

 

Ende 2007 belieferte die Apotheke zunächst zwei Stationen mit patienten­individuell verblisterten Medikamenten, dann folgten alle zwei Wochen weitere Stationen. Mittlerweile werden rund 1400 Betten des UKE mit dem Unit-Dose-System versorgt. Für die Pflegekräfte entfiel dadurch das zeit­intensive und fehleranfällige Stellen der Arzneimittel. Sie gaben zunächst die Medikationspläne in den Computer ein und mussten diese nicht mehr bei jeder Änderung per Hand abschreiben. »Wir haben immer einen Apotheker auf die Stationen geschickt, der sich die Pa­tientenakte angesehen und die Pflegekräfte bei der Eingabe der Medikationspläne unterstützt hat«, erklärt Baehr.

 

Mehr persönlicher Kontakt




Zrinka Covic (links) und Yildiz Aksu stellen Patienten­individuell alle zusätzlichen Arzneimittel zusammen.

Da der Apotheker sowieso gerade da war, fingen Pfleger und auch Ärzte an, Fragen zu den Arzneimitteln zu stellen – und lernten dadurch die Kompetenz der Pharmazeuten zu schätzen. »Unser Renommee ist in den vergangenen Jahren enorm gestiegen«, so Baehr. Das zeige sich auch an den Bewerbern auf freie Apothekerstellen im Team. »Wir haben hier wirklich hochmotivierte Kollegen, zu denen auch die Ärzte großes Vertrauen entwickelt haben«, freut sich Baehr. Gab es 2000 im UKE noch neun Apotheker, sind es mittlerweile 23, von denen so gut wie alle einen Fachapotheker haben oder erwerben und viele wissenschaftliche Fragestellungen für ihre Doktorarbeit untersuchen.

 

In einer Studie aus dem Jahr 2013 kamen die UKE-Apotheker auf 3809 pharmazeutische Interventionen bei 854 Stationsvisiten innerhalb von 60  Tagen. Das entspricht 4,5 Interventionen pro Stationsbesuch, zum Beispiel eine Umstellung von Parenteralia auf Oralia, eine Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz, ein Absetzen einer Antibiose oder die Überprüfung von Kaliumspiegeln. Die Vorschläge der Apotheker wurden in 93 Prozent der Fälle umgesetzt, was die hohe Kooperationsbereitschaft zwischen Apothekern, Ärzten und Pflegepersonal zeigt.

 

Die Basis für diese gute Zusammenarbeit sind das elektronische Verordnungssystem, das 2009 eingeführt wurde, der Zugriff auf alle Patienten­daten und die Belieferung mithilfe des Unit-Dose-Systems. »Essenziell ist jedoch der tägliche persönliche Kontakt zu den ärztlichen und pflegerischen Kollegen auf den Stationen«, so das Fazit der Studie. Denn so paradox es klingt, hat die Digitalisierung für mehr persönlichen Kontakt zwischen Apotheke und Stationen gesorgt.

 

»Die Ärzte waren anfangs skeptisch, als sie elektronisch verordnen sollten«, erzählt Baehr. Mittlerweile habe sich der Widerstand jedoch ins Gegenteil verkehrt. Die gesamte Arzneimittelversorgung sei nun viel transparenter, lobt ein Arzt von der Intensivstation. Sein Kollege von einer internistischen Sta­tion schätzt, dass er den Apothekern schnell und unkompliziert Fragen stellen kann, insbesondere zu Dosierungen.

 

»Aber auch wir lernen jeden Tag Neues dazu«, sagt Simone Melzer, Fachapothekerin für klinische Pharmazie, die bereits seit 2007 in der UKE-Apotheke arbeitet. »Im Herzzentrum haben wir in einer wissenschaftlichen Untersuchung den Nutzen von pharmazeutischen Entlassgesprächen nachgewiesen. Dieses Konzept werden wir in die Routine überführen.« Selbstredend bekommen bereits jetzt alle Patienten zur Entlassung einen Medikationsplan, der Teil des Arztbriefes ist. Und im Rahmen eines weiteren Projekts wollen die Krankenhausapotheker demnächst in der Notaufnahme die komplette bestehende Medikation neu eingelieferter Patienten erfassen, bewerten und umstellen.

 

Apotheker von Anfang an dabei




Apothekerin Simone Melzer sieht anhand des Tagesplans, welche Station als nächstes freigegeben werden muss.

»An den Schnittstellen zwischen Krankenhaus auf der einen Seite und öffentlichen Apotheken und Arztpraxen auf der anderen Seite gibt es noch viele Probleme«, berichtet Baehr. Er wünscht sich ein eigenes Beratungszimmer bei der Aufnahme, bei der die Apotheker die gesamte Vormedikation des Patienten elektronisch erfassen – denn alles kann für die Behandlung im Krankenhaus relevant sein. »Dafür sind Apotheker am besten qualifiziert«, ist sich Baehr sicher. »Wenn wir von Anfang an involviert sind, können wir auch darauf achten, dass wichtige Medikamente, die aufgrund einer Operation abgesetzt wurden, zur Entlassung wieder angesetzt werden«, so Baehr.

 

Im Idealfall würden die Klinik­apotheker bei der Aufnahme eines Patienten Kontakt mit seiner Stammapotheke aufnehmen, um die Arzneimittelanamnese zu vervollständigen. Und bei der Entlassung könnte der neue Medikationsplan digital an die Hausapotheke zurückgegeben werden. Eine mögliche Schnittstelle dazu könnte die elektronische Gesundheitskarte sein. »Mit digitaler Hilfe ließen sich so viele weitere arzneimittelbezogene Probleme verhindern oder lösen«, hofft Baehr. Mit den Verzögerungen der eGK bleibt die Zukunft der papierlosen Arzneimittelversorgung für die öffentlichen Apotheken vermutlich noch eine ganze Weile ungewiss. Aber auch im UKE konnte man sich vor 15 Jahren noch nicht vorstellen, heute den höchsten Digitalisierungsgrad europaweit erreicht zu haben – dabei war die Arzneimitteltherapie­sicherheit einer der größten Antreiber. /


Kennzeichen A

Unter dem Logo Kennzeichen A läuft eine Serie, in der die PZ Apotheken vorstellt, die ihre Patienten unter besonderen Bedingungen mit Arzneimitteln versorgen. Den Auftakt machte die Insel-Apotheke auf Helgoland (PZ 25/2014), gefolgt von der Arnika-Apotheke im Thüringer Wald (PZ 30/2014).



Beitrag erschienen in Ausgabe 47/2014

 

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