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Migräne-Therapie: Weites Feld der Möglichkeiten

TITEL

 
Migräne-Therapie

Weites Feld der Möglichkeiten

Von Bettina Sauer

 

Migräne oder Spannungskopfschmerz, Dauerattacken oder seltene Anfälle, mit oder ohne Aura ­ viele Details muss das Apothekenteam bei der Beratung von Migränepatienten abklären. Wo liegen die Grenzen der Selbstmedikation und was ist bei der Arzneimittelauswahl zu beachten?

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Rund 6 Prozent der Männer und 17 Prozent der Frauen erleiden regelmäßig Migräneattacken. Zu diesem Ergebnis gelangte erst im vergangenen Jahr eine Fragebogenerhebung an rund 160.000 US-Amerikanern (1). Doch nur die Hälfte dieser Migränepatienten bekam diesbezüglich jemals eine ärztliche Diagnose. Und ähnlich viele Betroffene behandeln sich auf eigene Faust mit nicht rezeptpflichtigen Medikamenten.

 

»Auch in Deutschland ist die Rate der Migränepatienten ohne Diagnose sehr hoch«, berichtet die Neurologin Dr. Astrid Gendolla, Leiterin des Kopfschmerzzentrums am Universitätsklinikum Essen, im Gespräch mit der PZ. Ihrer Erfahrung nach melden sich viele Betroffene krank, dunkeln das Zimmer ab und ziehen sich ins Bett zurück, bis die Schmerzwelle verebbt. »Weder während der Attacken noch in den symptomfreien Zwischenphasen glauben sie, dass ihnen der ärztliche Rat helfen könnte.« Der Neurologe Dr. Martin Marziniak von der Kopfschmerzambulanz des Universitätsklinikums Münster ergänzt: »Seltene und leichte Attacken lassen sich oft mit rezeptfreien Schmerzmitteln in den Griff bekommen.«

 

Im Einklang mit diesen Beobachtungen schreibt die Deutsche Migräne- und Kopfschmerz-Gesellschaft (DMKG) in ihren Empfehlungen zur Selbstmedikation (2): »Der Beratung in der Apotheke kommt eine besondere Bedeutung zu.« Weiter gestiegen ist diese Verantwortung seit April 2006 mit der damals bei den ärztlichen Fachgesellschaften heftig diskutierten Entlassung des spezifischen Migränemittels Naratriptan aus der Verschreibungspflicht. Gendolla vermutet, dass bald weitere Triptane folgen werden. Umso wichtiger sei es, dass der Apotheker die Grenzen der Selbstmedikation und eine mögliche Arzneimittelabhängigkeit seines Kunden erkennt. Auch die ärztliche Therapie könne er mit seinem Fachwissen unterstützen.

 

Gemäß der Definition der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft von 2004 kommt es bei der Migräne attackenweise zu heftigen, pulsierend-pochenden Kopfschmerzen (3). Diese beschränken sich meist auf eine Seite, verstärken sich bei körperlicher Betätigung und halten zwischen 4 und 72 Stunden an. Hinzu kommen oft Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Lichtscheu sowie Empfindlichkeit gegenüber Geräuschen und bestimmten Gerüchen.

 

Gewitter im Kopf

 

Etwa 10 bis 15 Prozent der Patienten erleben kurz vor der Attacke eine Aura (4, 5, 6). Dabei entsteht eine Nervenerregung im Sehzentrum im hinteren Bereich der Großhirnrinde. Entsprechend äußern sich Auren meist als visuelle Reizerscheinungen wie Lichtblitze, Zickzackmuster oder milchige Schleier über dem Gesichtsfeld. Seltener kommt es zu einem halbseitigen Taubheitsgefühl, Sprachstörungen oder sogar Lähmungserscheinungen. Wie eine Welle breitet sich die neuronale Erregung aus, indem sie auf benachbarte Nervenzellen überspringt; dieses Phänomen bezeichnen Wissenschaftler als »Cortical Spreading Depression« (7). Auch die Blutgefäße in der Region verengen sich kurzzeitig. Die Aura entwickelt sich innerhalb von 20 Minuten und bildet sich binnen einer Stunde vollständig zurück, um der eigentlichen Migräneattacke zu weichen.

 

Diese beruht nach dem aktuellen Forschungsstand auf einer nervlichen Über-erregtheit des Hirnstamms, der dann seine physiologische Filterfunktion nicht ausreichend erfüllt (4). Stattdessen lässt er eine Vielzahl unbedeutender Sinnesreize ins Großhirn gelangen. Überaktiv ist insbesondere der Gesichtsnerv (Nervus trigeminus). Seine zahlreichen Verästelungen setzen in der Folge in den Hirnhäuten und der Hirnbasis sogenannte Neuropeptide frei, die dort eine Entzündung und Weitung der Blutgefäße auslösen. Das stimuliert wiederum Trigeminusfasern. Aus der Reizweiterleitung und -verarbeitung im Großhirn resultieren heftige, pulsierend-pochende Kopfschmerzen. Weiterhin kann die Aktivität im Hirnstamm Übelkeit und Erbrechen auslösen.

 

Warum die Attacke irgendwann von selbst wieder aufhört, ist noch unklar. Ebenso, ob und wie die Aktivierungen der verschiedenen Hirnregionen einander bedingen.

 

Der Migräne scheint eine erblich bedingte Überregbarkeit des Nervengewebes zugrunde zu liegen. Die eigentliche Attacke entsteht meist als Folge bestimmter äußerer Umstände. Das belegte erst vergangenes Jahr eine Umfrage an 1207 US-amerikanischen Migränepatienten (8). 76 Prozent von ihnen berichteten, dass Triggerfaktoren die Attacken auslösen. Am häufigsten nannten sie Stress als Ursache (80 Prozent). Auf den nächsten Plätzen folgten Hormonumstellungen (65 Prozent), Hunger (57 Prozent), Wetterumschwünge (53 Prozent) und Störungen im Schlafrhythmus (50 Prozent). Seltenere Auslöser (22 bis 43 Prozent) waren Gerüche, Nackenschmerzen, Licht, Alkohol, Zigarettenrauch, Hitze, Lebensmittel und körperliche Betätigung.

 

Gut beraten in der Apotheke

 

Viele Migräne-Geplagte suchen zunächst die Apotheke auf. Im Beratungsgespräch sollte das Apothekenteam die charakteristischen Merkmale der Erkrankung ergründen (Tabelle 1).


Tabelle 1: Typische Merkmale der beiden häufigsten Kopfschmerzarten; modifiziert nach (3) und (6)

Charakteristik Spannungskopfschmerz Migräne 
Dauer 30 Minuten bis 7 Tage 4 bis 72 Stunden 
Lokalisation beidseitig einseitig 
Schmerzqualität dumpf-drückend (nicht pulsierend) pulsierend 
Intensität leicht bis mittelschwer mittel bis stark 
Routinebewegungen wie Gehen und Treppensteigen verstärkt Schmerzen nicht  verstärkt Beschwerden 
Übelkeit oder Erbrechen keine meistens 
Lärm- oder Lichtempfindlichkeit  möglich meistens 

Dazu empfiehlt die Bundesapothekerkammer in ihrer Selbstmedikationsleitlinie (9) offene Fragen wie etwa:

 

Wer benötigt ein Medikament (Alter, Schwangere, Stillende)?
Welcher Art sind die Beschwerden?
Seit wann bestehen sie?
Wann und wie oft treten sie auf?
Welche Arzneimittel wurden bisher angewendet?
Mit welchem Erfolg?
Gibt es eine ärztliche Diagnose? Wie lautet sie?

 

Unbedingt sollte der Apotheker die Grenzen der Selbstmedikation ausloten. Ein Beratungsleitfaden (10) nennt Gründe für die Empfehlung zum Arztbesuch:

 

wenn Attacken häufiger als viermal im Monat auftreten oder länger als
24 Stunden dauern;
wenn sich der Kunde zwischen den Attacken nicht vollständig erholt;
wenn er an 15 oder mehr Tagen pro Monat an Kopfschmerzen leidet;
wenn Migränekopfschmerzen erstmals in einem Alter von über 50 Jahren auftreten.

 

Dringend zum Arzt zu verweisen sind Patienten, wenn untypische Begleitsymptome auftreten (einseitige Bewegungseinschränkung, doppeltes Sehen, schwerfällige oder unkoordinierte Bewegungen, Ohrgeräusche, Bewusstseinsstörungen, anfallartige Bewegungen, plötzlich auftretender Hautausschlag), die Schmerzen sich auf die Kopfrückseite beschränken oder sich die Migränesymptome deutlich verändert haben (Dauer, Stärke, Anzahl der Attacken).

 

Gendolla nennt weitere Gründe für einen Arztbesuch: »Wenn Patienten Naratriptan verlangen, ohne jemals die Diagnose Migräne bekommen zu haben. Wenn Kopfschmerzen nicht mehr auf früher wirksame Medikamente ansprechen und wenn Anzeichen eines Schmerzmittelmissbrauchs vorliegen.« Dieser könne seinerseits einen meist diffusen dumpf-drückenden Dauerkopfschmerz auslösen. Deshalb empfiehlt die DMKG, alle Kopfschmerz- und Migränepräparate weder länger als drei Tage in Folge noch häufiger als zehn Tage im Monat anzuwenden. Die Neurologin formulierte als Faustregel für den Apotheker: »Jeder Kunde, der öfter als einmal im Monat in der Apotheke ein rezeptfreies Schmerzmittel verlangt, gehört zum Arzt.«

 

Erster Ansprechpartner ist meist der Hausarzt, der gegebenenfalls über die Überweisung zum Facharzt entscheidet. Eine Diagnostik mit bildgebenden Verfahren ist zwingend bei Verdacht auf eine andere Erkrankung, etwa eine Hirnblutung oder einen Schlaganfall. Ansonsten stützt sich die Diagnose in erster Linie auf eine gründliche Anamnese und die detaillierte Schilderung der Beschwerden durch den Patienten (11).


Wie Migräne-Medikamente wirken

Forscher vermuten, dass die meisten Arzneistoffe zur Migräneprophylaxe die Übererregbarkeit in Großhirnrinde und Hirnstamm dämpfen, die einer Migräneattacke vorausgeht. In der Therapie hemmen Nicht-Opioid-Analgetika Entzündungsprozesse der Hirngefäße und die nachgeschaltete Schmerzwahrnehmung über Trigeminusfasern. Auch Triptane scheinen als Agonisten an den Serotonin-Rezeptorsubtypen 5-HT1A und 5-HT1B die Aktivität des Trigeminus zu senken und weiterhin Hirngefäße zu verengen.

 

In der klinischen Testung befinden sich sogenannte CGRP-Rezeptor-Antagonisten. Sie blockieren die entzündlichen und gefäßerweiternden Effekte des Neuropeptids Calcitonin Gene Related Protein (CGRP), das im Lauf einer Migräneattacke freigesetzt wird. Da sie Blutgefäße nicht aktiv verengen, scheinen sie, anders als die Triptane, das Herz-Kreislauf-System kaum zu gefährden.


Entscheidende Angaben wie Lokalisation, Dauer, Häufigkeit und Stärke der Schmerzen lassen sich in einem Migränetagebuch dokumentieren. Der Patient charakterisiert darin den Schmerz nach einfachen Skalen. Bezüglich der Intensität unterscheidet er beispielsweise zwischen leicht, mittelstark und stark. Weiterhin kann er die eingenommenen Medikamente und das Ausmaß der erzielten Linderung dokumentieren.

 

Therapie der Attacken

 

Ende 2005 veröffentlichten die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DNG) und die DMKG erstmals eine gemeinsame, immer noch aktuelle Leitlinie zur Therapie der Migräne (12). Sie definiert als Erfolgskriterium die Freiheit von Kopfschmerzen zwei Stunden nach Anwendung des Präparats oder zumindest die Besserung von stark oder mittelstark auf leicht. Diese Wirkung soll sich bei zwei von drei Migräneattacken wiederholen lassen. »Die meisten Patienten sprechen sehr unterschiedlich auf die verschiedenen Medikamente an«, sagte Marziniak. Deshalb sei die Auswahl der individuell erfolgreichsten Therapie meist ein langwieriger Anpassungsprozess.

 

Bei Patienten mit schwachen oder mittelstarken Migräneformen genügen oft Nicht-Opioid-Analgetika. Viele dieser Substanzen hemmen die Prostaglandinsynthese und damit Entzündungsprozesse der Hirngefäße und die nachgeschaltete Schmerzwahrnehmung. Als Mittel der ersten Wahl bei leichten und mittelgradigen Migränekopfschmerzen nennt die Leitlinie Acetylsalicylsäure (ASS), Ibuprofen, Diclofenac und Naproxen. Als weniger umfangreich charakterisiert sie die Studienlage für Paracetamol, Phenazon und das rezeptpflichtige Metamizol. In der Praxis erzielten diese aber ebenfalls gute Erfolge. Ausdrücklich nennt die Leitlinie die Kombina-tion von ASS, Paracetamol und Coffein als therapeutische Alternative. Denn eine deutsche Studie belegt, dass diese einen Migräneanfall besser lindert als die Wirkstoffe allein oder zu zweit (13).

 

Für den Einsatz der Medikamente durch den Arzt wie auch in der Selbstmedikation gelten einige Grundregeln:

 

Präparate ausreichend hoch dosieren (Tabelle 2).
Analgetika direkt einnehmen, wenn Kopfschmerzen auftreten. Die Wirkung tritt üblicherweise innerhalb von 30 bis 40 Minuten ein und hält bis zu acht Stunden an.
Wenn sich die Beschwerden nicht ausreichend bessern, können Patienten weitere Dosen des Präparats nachnehmen. Dabei sollten sie sich an Einnahmeintervalle und Tageshöchstdosen halten (Tabelle 2).
Wirkstoffe aus Kau- oder Brausetabletten werden schneller resorbiert; die Wirkung tritt rascher ein.
Patienten mit Übelkeit und Erbrechen profitieren von Paracetamol-Zäpfchen.

 

ASS, Ibuprofen, Naproxen und Diclofenac dürfen bei bestimmten Vorerkrankungen gar nicht oder nur unter besonderen ärztlichen Vorsichtsmaßnahmen zum Einsatz kommen. Dabei handelt es sich um Magen-Darm-Geschwüre und -blutungen, krankhaft erhöhte Blutungsneigung, Leber- und Nierenversagen sowie bekannte allergische, vor allem asthmatische Reaktionen auf Vertreter dieser Substanzgruppe. Paracetamol ist kontraindiziert bei Leberschäden und Nierenversagen.


Tabelle 2: Nichtopiod-Analgetika zur Behandlung der Migräneattacken; modifiziert nach Leitlinie der DNG/DMKG (12) und Fachinformationen

Arzneimittel Dosierung (mg) Tageshöchstdosis (mg) 
Acetylsalicylsäure
Acetylsalicylsäure-Lysinat 
1000
1000 i. v. 
3000
im Ermessen des Arztes 
Ibuprofen 200 bis 600  1200 
Naproxen 500 bis 1000  1250 
Diclofenac-Kalium  50 bis 100  200 
Metamizol 1000  4000 
Paracetamol 1000  4000 
Phenazon (in Leitlinie der DNG/DMKG ohne Dosierungsangaben) 1000  4000 
Acetylsalicylsäure + Paracetamol + Coffein 250 + 200 + 50 1500 + 1200 + 300 

Ärzte können weiterhin auf das rezeptpflichtige Metamizol in Form von Tabletten, Brausetabletten, Zäpfchen, Tropfen oder Injektionslösungen zurückgreifen. Der Einsatz galt lange als Tabu, weil frühere Studien gezeigt hatten, dass Metamizol die Bildung von Granulozyten unterdrückt, die zur unspezifischen Immunabwehr beitragen. Das Risiko wird heute als gering eingeschätzt und lässt sich durch regelmäßige Blutbildkontrollen weiter verringern. Anwender klagen allerdings oft über starke Einschränkungen durch Müdigkeit oder Benommenheit. Auch die Gefahr von Blutdruckabfall bis hin zum Kreislaufschock ist zu bedenken.

 

Viele Patienten leiden während der Migräneattacken unter Magen-Darm-Beschwerden wie Übelkeit und Erbrechen. Dann sind die verschreibungspflichtigen Antiemetika Metoclopramid (10 bis 20 mg peroral, 20 mg rektal, 10 mg intramuskulär, intravenös oder subkutan) oder Domperidon (20 bis 30 mg peroral) angezeigt (12). Sie können die Magenperistaltik anregen, die zu Beginn der Migräne meist zum Erliegen kommt, und dadurch die Resorption und Wirksamkeit der Analgetika verbessern. Patienten sollten sie also ebenfalls bei den ersten Anzeichen einer Attacke als Komedikation einnehmen.

 

Rezeptfrei stehen nur relativ schwache Wirkstoffe wie Diphenhydramin oder Dimenhydrinat zur Verfügung. Sie finden in der Leitlinie keine Erwähnung.

 

Migränemittel für harte Fälle

 

»Mittelschwere und schwere Attacken sollten mit spezifischen Migränemitteln behandelt werden«, sagte Marziniak. Lange Zeit gab es hier nur Präparate mit Mutterkornalkaloiden. Sie verengen lang anhaltend die Blutgefäße im Gehirn, die sich im Lauf eines Migräneanfalls weiten. Allerdings greifen sie unspezifisch in verschiedene Neurotransmittersysteme ein und zeigen deshalb zahlreiche Nebenwirkungen. Deshalb sollen sie nur noch als Reserve dienen.

 

Als Mittel der ersten Wahl zur Akutbehandlung von Migräneattacken gilt die moderne Substanzgruppe der Triptane (Tabelle 3). In Vergleichsstudien waren sie besser wirksam als Mutterkornalkaloide (14) und können auch etwa 60 Prozent der Patienten helfen, die auf nicht-opioide Schmerzmittel nicht ansprechen (15).


Tabelle 3: 5-HT-Agonisten zur Behandlung der Migräneattacken in Reihenfolge der Zulassung; modifiziert nach Leitlinie der DNG/DMKG (12) und Fachinformationen

Wirkstoff, Präparat (Beispiel) Dosierung (mg) Tages­höchst-
dosis (mg pro 24 h)
 
Bioverfüg­barkeit (Prozent) tmax (h) Plasmahalb-
wertszeit (h)
 
Neben­wirkungen 
Sumatriptan (Imigran®50 bis 100 (p. o.)
25 (Zäpfchen)
10 bis 20 (Nasenspray)
6 (subkutan) 
300
50
40
12  
14
20
16
96  
etwa 2,5
1,5
1 bis 1,5
<0,5 
2
2
2
< 1 
Engegefühl in Hals und Brust; Parästhesien 
Zolmitriptan (AscoTop®2,5 bis 5 (p. o.)
2,5 bis 5 (Schmelztablette)
5 (Nasenspray) 
10
10

10  
40
40

40 
1,5
3

2,5 bis 3
2,5 bis 3

2,5 bis 3 
wie Sumatriptan 
Naratriptan (Naramig®, Formigran®2,5 (p. o.) 5  > 60 2,5 bis 3 geringer als Sumatriptan 
Rizatriptan (Maxalt®10 (p. o.)
10 (Schmelztablette) 
20
20  
40
40 bis 45 
1 bis 1,5
1,6 bis 2,5 
2 bis 3
2 bis 3 
wie Sumatriptan 
Almotriptan (Almogran®12,5 (p. o.) 25  70 1,5 bis 3 3,5 geringer als Sumatriptan 
Eletriptan (Relpax®20 bis 40 (p. o.) 80  50 2,8 wie Sumatriptan 
Frovatriptan (Allegro®2,5 (p. o.) 5  25 2 bis 4 26 geringer als Sumatriptan 

Laut einer Umfrage namens MELT (Migraine's Effect on Life and Treatment) erhielten in Deutschland 2004 nur etwa 10 Prozent der Migränepatienten ein Triptan (16). »Der Grund liegt in ihren relativ hohen Therapiekosten«, sagt Gendolla. »Daher dürfte sich die Versorgungssituation verbessern, wenn weitere Triptane als preisgünstigere Generika verfügbar sind.« Bislang ist das nur bei Sumatriptan der Fall, das 1993 als erster Vertreter in Deutschland die Zulassung erhalten hatte. Es folgten Naratriptan und Zolmitriptan (beide 1997), Rizatriptan (1998), Almotriptan (2001), Eletriptan und Frovatriptan (beide 2002).

 

Sämtliche Triptane sind strukturverwandt mit dem Nervenbotenstoff Serotonin (5-HT). Nach Bindung an die Rezeptorsubtypen 5-HT1A und 5-HT1B vermitteln sie serotoninartige Effekte und verengen die Blutgefäße im Gehirn. Auch die Aktivität des Trigeminusnervs scheinen sie zu hemmen, sodass er nicht so viele Neuropeptide freisetzt und weniger Schmerzsignale von den geweiteten entzündeten Blutgefäßen vermittelt. Mit Ausnahme von Naratriptan (zwei Tabletten à 2,5 mg) sind alle Triptane verschreibungspflichtig.

 

Alle Triptane haben ihre Wirksamkeit und Sicherheit in kontrollierten Studien mit gut vergleichbarem Design bewiesen. Eine Metaanalyse von 2001 umfasst 53 klinische Studien mit allen sieben Triptanen und 24.089 Patienten (17). Als Vergleichssubstanz diente Sumatriptan 100 mg. Es konnte innerhalb von zwei Stunden bei 60 Prozent der Studienteilnehmer eine Migräneattacke beenden oder zumindest deutlich lindern. Aufgrund seiner relativ kurzen Plasmahalbwertszeit traten allerdings bei einem Drittel innerhalb von 24 Stunden sogenannte Wiederkehrkopfschmerzen auf. 13 Prozent aller Teilnehmer entwickelten unter Sumatriptan mindestens eine Nebenwirkung, vor allem Engegefühl in Brust oder Hals, Kribbeln oder Taubheitsgefühl in Armen und Beinen.


Vorsicht in Schwangerschaft und Stillzeit

Vor einer Selbstmedikation sollten schwangere und stillende Frauen immer ihren Gynäkologen befragen. Zur Attackenbehandlung darf nur Paracetamol in der gesamten Schwangerschaft zum Einsatz kommen. Zu Triptanen gibt es (noch) keine ausreichende Datenlage zur Sicherheit. Möglich ist eine Prophylaxe mit Metoprolol oder Magnesium.

 

Stillende sollten Attacken nur mit Medikamenten behandeln, die höchstens geringfügig in die Muttermilch übertreten. Dazu zählen Paracetamol sowie kurzfristig ASS, Ibuprofen, Diclofenac und Naproxen. Dagegen dürfen Triptane, wenn überhaupt, nur nach genauer Nutzen-Risiko-Abwägung durch den Arzt zum Einsatz kommen. Danach muss die Frau eine Stillpause von 24 Stunden einlegen. Zur Prophylaxe bewährt hat sich Valproinsäure (Off-Label-Use).


Zolmitriptan (2,5 und 5 mg), Eletriptan (20, 40 und 80 mg) sowie Rizatriptan (10 mg) hatten laut Metaanalyse ein ähnliches Wirk- und Nebenwirkungsprofil wie Sumatriptan. Almotriptan (12,5 mg) verursachte bei vergleichbarer Zwei-Stunden-Wirksamkeit weniger Wiederkehrkopfschmerzen, seine Nebenwirkungsrate lag fast auf Placeboniveau. Auch Naratriptan (2,5 mg) erwies sich als sehr gut verträglich und zeigte zudem aufgrund seiner relativ langen Plasmahalbwertszeit eine besonders niedrige Rate an Wiederkehrkopfschmerzen. Dafür dauert es bis zum Wirkeintritt allerdings bis zu vier Stunden. Damit eignet sich Naratriptan kaum für Patienten, die an sehr kurzen Migräneattacken leiden. Frovatriptan scheint in den genannten Eigenschaften große Ähnlichkeiten mit Naratriptan aufzuweisen. Allerdings betonen die Studienautoren, dass zu Frovatriptan die wenigsten klinischen Daten vorlagen.

 

»Die Unterschiede zwischen den sieben Vertretern sind nicht allzu gravierend«, bestätigt der Neurologe Marziniak. Jedoch könnten Patienten sehr verschieden darauf reagieren. Daher ermögliche die Vielfalt der Wirkstoffe und Darreichungsformen eine individualisierte Therapie. Grundsätzlich sollten Heilberufler auf den verzögerten Wirkeintritt und die mögliche Rückkehr der Kopfschmerzen hinweisen, empfiehlt Gendolla: »Sonst sind viele Patienten enttäuscht, weil sie von den modernen Arzneistoffen sofortige Wirkung und langfristige Schmerzfreiheit erwarten.«

 

Regeln für den Triptan-Einsatz

 

Subkutan gespritztes Sumatriptan wirkt am schnellsten und am stärksten, weist aber auch die höchste Rate an Nebenwirkungen auf. Die Wirkung der anderen Triptane in den unterschiedlichen Darreichungsformen tritt frühestens nach 30 bis 60 Minuten ein, bei Nara- und Frovatriptan sogar noch später.

 

Um die Wirkwahrscheinlichkeit zu erhöhen, sollte der Patient das Medikament schon bei den ersten Anzeichen des Migränekopfschmerzes einnehmen, jedoch keinesfalls in der Auraphase! Dann wirken Triptane noch nicht und können Aura-typische Gefäßverengungen verschlimmern.

 

Die Kombination eines Triptans mit einem Antiemetikum ist möglich, meist jedoch nicht erforderlich. Patienten, die unter Übelkeit und Erbrechen leiden, können Zäpfchen, Nasensprays oder Schmelztabletten anwenden. Letztere lösen sich ohne Flüssigkeit im Mund auf.

 

Triptane helfen nicht gegen Spannungskopfschmerz. Unterscheidungshilfen: Dieser ist meist dumpf, beidseitig und nimmt bei körperlicher Betätigung nicht zu (Tabelle 1).

 

Auch Triptane können medikamenteninduzierte Kopfschmerzen auslösen. Deshalb dürfen sie höchstens zehn Tage im Monat zum Einsatz kommen. Weitere Kopfschmerzattacken muss der Patient ohne Akutmedikation durchstehen.

 

Triptane wirken nicht nur auf die Gefäße im Gehirn stark verengend. Deshalb sind sie bei jeglicher Form der Durchblutungsstörung kontraindiziert ­ namentlich bei Bluthochdruck, koronarer Herzerkrankung (Angina Pectoris oder Herzinfarkt in der Krankengeschichte), Morbus Raynaud, arterieller Verschlusskrankheit der Beine sowie bereits durchlebten Hirndurchblutungsstörungen (Schlaganfall, kurzzeitige ischämische Attacke). Weitere Gegenanzeigen: Leber- oder Nierenversagen, gleichzeitige Einnahme anderer gefäßverengender Medikamente, vor allem von Ergotamin-Präparaten, sowie von Monoaminoxidase-Hemmern. Menschen über 65 dürfen Triptane aufgrund einer unzureichenden Datenlage zur Sicherheit nicht einnehmen.

 

Wirkt ein Triptan bei Migräne in der empfohlenen Höchstdosis nicht (Tabelle 3), hilft meist auch keine weitere Einnahme. Ansonsten kann dem Patienten eine zweite Dosis zwei Stunden später durchaus noch Linderung bringen. Und bei Wiederkehrkopfschmerz ist die nächste Dosis in der Regel genauso wirksam wie die vorige. Bei der wiederholten Triptan-Einnahme sollten Patienten aber die Tagshöchstdosis nicht überschreiten. Leiden sie regelmäßig an Wiederkehrkopfschmerzen, können sie das lang wirksame Naratriptan oder Frovatriptan erproben. Alternativ bescheinigen Studien der Kombination eines Triptans mit dem lang wirksamen Naproxen einen guten Effekt.

 

Nicht allen hilft ein Triptan

 

Gendolla lässt ihre Patienten bis zu drei Triptane in der Höchstdosis bei drei verschiedenen Attacken ausprobieren. Wenn alle nicht wirken, scheint ein Patient ihrer Erfahrung nach nicht auf Triptane anzusprechen. Etwa jeder fünfte Patient ist ein solcher »Triptan-Non-Responder«. Manchen hilft eine parenterale Behandlung, etwa mit Metoclopramid (10 mg intravenös), gefolgt von ASS-Lysinat (500 bis 1000 mg intravenös). Diese Kombination hat sich als wirksam und sicher erwiesen (18). Die parenterale Gabe von Medikamenten macht Migränepatienten jedoch stark abhängig vom behandelnden Arzt und eignet sich deshalb kaum als Dauerlösung.

 

Wann Prophylaxe sinnvoll ist

 

Wenn sich die Akutmedikation für Patienten aufgrund einer schlechten Wirksamkeit oder Verträglichkeit nicht eignet, ist eine Migräneprophylaxe zu erwägen. Oft ergibt sich die Notwendigkeit auch aus dem individuellen Leidensdruck und der Einschränkung der Lebensqualität. Als weitere Anhaltspunkte für den möglichen Einsatz einer Prophylaxe nennt die Leitlinie der DMKG/DNG (12):

 

drei und mehr Migräneattacken im Monat,
Migräneattacken, die regelmäßig länger als 72 Stunden anhalten,
Zunahme der Attackenfrequenz und Einnahme von Schmerz- und Migränemitteln an mehr als zehn Tagen im Monat,
komplizierte Attacken mit lang anhaltenden Auren.

 

Arzt und Apotheker sollten darüber aufklären, dass ein Prophylaktikum per Definition bereits als wirksam gilt, wenn es die Anfallshäufigkeit halbiert. Viele Patienten versprechen sich von der Prophylaxe eine völlige Attackenfreiheit und sind enttäuscht, wenn das nicht gelingt. Den tatsächlichen Erfolg einer neu gewählten Prophylaxe müssen sie meist mittels eines Kopfschmerzkalenders überprüfen.

 

Die Leitlinie nennt mehrere Wirkstoffe als Mittel der ersten Wahl (Tabelle 4). Für die Selbstmedikation stehen Magnesium (zweimal 300 mg pro Tag) und Pestwurz (zweimal 75 mg pro Tag) als schwach wirksame Mittel der zweiten Wahl zur Verfügung.


Tabelle 4: Migräne-Prophylaktika der ersten und zweiten Wahl; laut Leitlinie der DNG/DMKG (12)

Wirkstoff Tagesdosis (mg) 
Betablocker
Metoprolol
Propranolol
Bisoprolol 

50 bis 200
40 bis 240
5 bis 10 
Calciumantagonist
Flunarizin 

5 bis 10 
Antiepileptika
Topiramat
Valproinsäure (Off-Label-Use) 

25 bis 100
500 bis 600 

Frauen mit einer zyklusgebundenen Migräne können eine Prophylaxe mit Naproxen versuchen: zweimal täglich 500 mg drei Tage vor bis drei Tage nach der Periode. Möglich ist auch eine Kurzzeitprophylaxe mit einer transdermalen Estrogensubstitution im gleichen Zeitfenster.

 

Lebenswandel als Chance

 

Der Erfolg einer Prophylaxe mit Arzneimitteln lässt sich meist durch nicht-medikamentöse Verfahren erhöhen. »Oft reichen diese Maßnahmen sogar allein aus, um die Attackenzahl zu verringern«, sagte Gendolla. »Eigentlich sollte kein Migränepatient auf diese zusätzliche Chance verzichten.« Erfahrungsgemäß hilft ein regelmäßiger Tagesrhythmus mit möglichst festen Zeiten für die Mahlzeiten, das Zu-Bett-Gehen und Aufstehen, für Arbeit und Freizeit. Ferner sollten Patienten ihre individuellen Auslösefaktoren für Migräneattacken ausfindig machen und zu vermeiden suchen. Dabei kann abermals ein Kopfschmerztagebuch helfen. Häufige Kandidaten sind Stress, Hormonumstellungen, Wetterumschwünge oder Hunger (8).

 

Die beste Evidenzklasse unter den nicht-medikamentösen Verfahren hat die Verhaltenstherapie (12). Neben allgemeinen Regeln lernen Patienten, Stress zu bewältigen und eine größere Selbstsicherheit aufzubauen. Studien bestätigen ferner den Nutzen von Ausdauersport wie Joggen, Schwimmen oder Fahrradfahren mindestens zweimal die Woche. Täglich sollten Migränepatienten ein Entspannungstraining durchführen. »Am besten belegt ist die progressive Muskelentspannung nach Jacobson«, sagt Marziniak. Andere häufig eingesetzte Verfahren wie Yoga, Meditation, Hypnose und autogenes Training ließen sich aufgrund der derzeitigen Datenlage noch nicht abschließend bewerten (12).

 

Letztes Jahr veröffentlichten Marburger Forscher eine Metaanalyse von 55 klinischen Studien, der zufolge Biofeedback-Training die Zahl der Migräneattacken deutlich verringert (19). Dabei registrieren Sensoren eine bestimmte Körperfunktion, etwa die Weite der Schläfenarterie, die ein Computer in Bilder oder Töne übersetzt. Das hilft dem Menschen, diese Körperfunktion bewusst wahrzunehmen und willentlich zu beeinflussen. Allerdings erfordern Biofeedbackverfahren einen hohen Aufwand und werden von den Krankenkassen bislang nicht erstattet.

 

Herz-OP als Prophylaxe?

 

Migräne ist oft mit anderen Krankheitsbildern verknüpft. So scheint Übergewicht Menschen anfälliger für die Erkrankung zu machen (20). Und jeder fünfte Migränepatient leidet zusätzlich an Depressionen oder Angststörungen (21). Weiterhin sollten Migränepatientinnen mit Aura nicht rauchen, auf hormonelle Verhütungsmittel verzichten und versuchen, Normalgewicht zu halten. Ansonsten erhöht sich ihr Schlaganfall-Risiko deutlich (22).

 

Möglicherweise gibt es für diese beiden Erkrankungen sogar eine gemeinsame Wurzel: ein millimetergroßes Loch zwischen rechtem und linkem Herzvorhof. Ein solches offenes Foramen ovale tritt bei 25 bis 30 Prozent der Erwachsenen auf. Bei Patienten mit Schlaganfall oder Migräne mit Aura liegt die Rate deutlich höher. Das Loch im Herzen ist ein Überbleibsel aus der Embryonalzeit. Damals sollte es verhindern, dass Blut in die noch nicht funktionsfähige Lunge des Ungeborenen fließt. Warum es Migräne mit Aura und Schlaganfälle begünstigen könnte, ist noch nicht abschließend geklärt. Ärzte können es mit Implantaten operativ verschließen. Mittlerweile werben Kardiologen und Implantathersteller für den Eingriff bei Migränepatienten. Doch ob er wirklich die Zahl und Stärke der Attacken reduziert und dabei gut verträglich ist, müssen klinische Studien erst noch zeigen.


Kleine Migränepatienten

Rund 5 Prozent der Kinder vor der Pubertät (egal ob Jungen oder Mädchen) leiden unter Migräne. Bei ihnen wechselt der Kopfschmerz häufig die Seite oder konzentriert sich eher auf die Stirnmitte. Oft stehen Begleitsymptome wie Übelkeit oder Schwindel im Vordergrund. Typisch und wichtig für die Diagnose: Vielen Kindern verschafft Schlaf schnell Erleichterung. Häufig genügt denn auch Bettruhe bei leichteren Migräneattacken, am besten kombiniert mit weiteren Allgemeinmaßnahmen wie Reizabschirmung, Kühlung oder Einreiben von Stirn und Schläfen mit Pfefferminzöl.

 

Ansonsten eignet sich laut Leitlinie der DNG/DMKG die frühzeitige Gabe von Paracetamol (15 mg pro Kilogramm Körpergewicht) oder Ibuprofen (10 mg/kg KG). Das Apothekenteam sollte den Eltern aber unbedingt empfehlen, zum Kinderarzt zu gehen und den Sprössling nicht auf eigene Faust zu behandeln. Unter den Antiemetika sollte nur Domperidon Verwendung finden. Kinder und Jugendliche unter 18 dürfen nicht mit Triptanen behandelt werden; als einzige Ausnahme ist Sumatriptan Nasenspray (10 mg) in Deutschland ab dem 13. Lebensjahr zugelassen. Zur Prophylaxe können Kinder und Jugendliche Propranolol (täglich 1 bis 2 mg/kg KG) oder Flunarizin (5 mg/Tag) einnehmen. Kinder sprechen besonders gut auf nicht- medikamentöse Verfahren zur Migräneprophylaxe an.


Literatur

  1. Diamond, S., et al., Patterns of diagnosis and acute and preventive treatment for migraine in the United States: results from the American Migraine Prevalence and Prevention study. Headache 47 ( 2007) 355-363.
  2. Haag, G., et al., Selbstmedikation bei Migräne und Kopfschmerz vom Spannungstyp - Evidenzbasierte Empfehlungen der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG). Fassung für Apothekenfachpersonal. Online gestellt im Juli 2004, www.dmkg.de.
  3. Headache Classification Committee on the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders. 2nd ed. 2004. http://ihs-classification.org/de.
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Die Autorin

Bettina Sauer hat in Marburg Pharmazie studiert und erhielt 1999 die Approbation als Apothekerin. 2003 wurde sie am Institut für Pharmazie (Pharmakologie) der Freien Universität Berlin promoviert. Anschließend absolvierte sie ein Aufbaustudium Wissenschaftsjournalismus an der Freien Universität Berlin. Nach mehrjähriger Berufstätigkeit als Medizin- und Pharmaziejournalistin in München arbeitet sie seit Juli 2007 als Redakteurin im Hauptstadtbüro der Pharmazeutischen Zeitung, vor allem für die Ressorts Pharmazie und Medizin.

 

 

E-Mail: sauer(at)govi.de


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Beitrag erschienen in Ausgabe 15/2008

 

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