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Pharmakon: HIV-Patienten in der Apotheke

PHARMAZIE

 
Pharmakon

HIV-Patienten in der Apotheke


Von Nico Kraft und Erik Tenberken / Die Betreuung von HIV-Patienten ist eine anspruchsvolle und herausfordernde Aufgabe für die Apotheke. Da die meist komplexe lebenslange Arzneimitteltherapie oft mit unerwünschten Wirkungen einhergeht, ist ein wirkungsvolles Therapiemanagement sinnvoll. Ein Auszug aus der aktuellen »Pharmakon«-Ausgabe 5/2014.

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Um die Aufgabenstellung in der Betreuung von HIV-Patienten dauerhaft und nachhaltig bewältigen zu können, bedarf es eines angepassten Konzeptes, welches hier vorgestellt werden soll. Neben diesem Betreuungskonzept sind aber auch die Probleme, die durch die immer noch stark vertretene soziale Ächtung von HIV/Aids verursacht werden, zu beachten. Viele Compliance-Probleme entstehen so in der Familie, im Beruf und im sozialen Umfeld, daher sind alle Lösungsansätze immer auch in diesen schwierigen Kontext einzuordnen. Ein drittes Problemfeld stellt – durch das häufig besonders junge Patientenkollektiv – der zusätzliche Konsum von Partydrogen, Lifestyle-Medikamenten et cetera dar. Gerade die vielfach in den Therapien verwendeten Booster erhöhen die Gefahr einer Intoxikation.

 

Räumliche Voraussetzungen

 




Abbildung: Kreisdarstellung der Leitlinien

Foto: Govi-Verlag


Vor dem Hintergrund der sozialen Ächtung und gesellschaftlicher Probleme im Umgang mit HIV/Aids ist es nur verständlich, dass die HIV-Patienten bei der Wahl ihrer Apotheke nicht nur eine kompetente Apotheke, sondern auch ein ihren Bedürfnissen angepasstes Umfeld suchen, welches ihnen größtmögliche Diskretion und Sicherheit bietet. So haben sich bundesweit Schwerpunkt-Apotheken etabliert, die sich mehrheitlich in der Deutschen Arbeitsgemeinschaft HIV- und Hepatitis- kompetenter Apotheken (DAH2KA) zusammengeschlossen haben.

 

Zum Konzept gehören blickdichte Trennwände zwischen den einzelnen Beratungsplätzen und eine Hintergrundmusik, die akustische Diskretion gewährleistet. Die Medikamente werden immer im hinteren Bereich an der Backoffice-Kasse in blickdichte Tüten gepackt. Ein separater, abseits gelegener Beratungsraum ermöglicht auch längere ungestörte Gespräche. Bei Neu- und Umstellungstherapien oder wenn es ein akutes Problem zu lösen gilt, werden Beratungsgespräche angeboten.

 

Ausgestattet ist der Beratungsraum mit Sesseln, PC, umfangreichem Dokumentationsmaterial und einer Liege, die auch BIA-Messungen erleichtert. Ergänzt wird das Konzept von leicht verständlichen, selbst geschriebenen Beratungsflyern zu jedem Medikament, um dem Patienten die wichtigsten Informationen leicht verständlich zum Nachlesen mitgeben zu können.

 

Leitlinien und Dokumentation

 

Eine nachhaltige pharmazeutische Betreuung lebt von Konstanz und Kontinuität und bezieht auch die Erfahrungen der Vergangenheit mit ein, um weitestgehend auch zukünftige Probleme auszuschalten. Diese kontinuierlichen Prozesse bedingen die Kreisdarstellung der Leitlinien (Abbildung Seite 18). Neben den zu bearbeitenden Prozessen sind die zu dokumentierenden Fakten und die Schnittstellen zu den behandelnden Ärzten definiert, um rechtzeitig und vollständig Rückmeldung geben zu können. Jeder Kundenkontakt wird nachbearbeitet, damit keine Informationen verloren gehen. Auch innerhalb der Apothekenbelegschaft kann so jeder nachvollziehen, was beim letzten Kontakt mit dem Patienten besprochen wurde, sodass beim nächsten Besuch des Patienten persönliche Fragen gestellt und arzneimittelbezogene Probleme gezielt nachgefragt werden können.

 

Wechselwirkungen

 

Die aktuelle HIV-Therapie birgt ein hohes Potenzial für Interaktionen. Dies liegt zum einen daran, dass mehrere potente Arzneistoffe in Kombination eingesetzt werden, und zum anderen, dass die meisten Protease-Inhibitoren, aber auch neuere Integrase-Inhibitoren, geboostert eingesetzt werden. Unter dem Begriff »Boosterung« versteht man den Einsatz von Wirkstoffen, die den Abbau von Arzneimitteln hemmen und so deren Pharmakokinetik beeinflussen. 




Die meisten HIV-Medikamente haben diätetische Auflagen. Ob ihre Einnahme mit oder ohne Mahlzeit sinnvoll ist, ist bei jeder Wirkstoffgruppe neu zu entscheiden.

Foto: Shutterstock/postos


In der HIV-Therapie wird der Booster Ritonavir in nicht therapeutischen Dosen eingesetzt. Dieser Wirkstoff hemmt das Cytochrom-P450-System, insbesondere das Isoenzym CYP3A4, und sorgt so dafür, dass die Protease-Hemmer genügend hohe Wirkstoffkonzentrationen aufbauen können und weniger häufig eingenommen werden müssen. Da allerdings über diesen Abbauweg eine Vielzahl von Arzneistoffen verstoffwechselt werden, birgt dieser pharmakokinetische Trick ein sehr großes Interaktionspotenzial (Tabelle). Dieses ist über alle Arzneistoffklassen ein Problem, gerade vor dem Hintergrund des immer älter werdenden Patientenkollektivs.

 

Die HIV-Therapie kann allerdings nicht nur über das Cytochrom-P450-System beeinflusst werden, sondern auch Mineralpräparate können zum Beispiel die Resorption von Intergrase-Inhibitoren hemmen. Ein anderes Beispiel sind Antacida, welche die ideale Aufnahme von Atazanavir beeinflussen.

 

Trotz der raschen Weiterentwicklung der HIV-Therapeutika ist das Nebenwirkungspotenzial immer noch hoch. Mit den moderneren Wirkstoffen hat sich das Nebenwirkungsprofil allerdings ein wenig verschoben, so sind akute Nebenwirkungen wie Übelkeit, Kopfschmerzen und Durchfall seltener geworden. Dafür treten jetzt häufiger die früher nicht beobachteten Langzeittoxizitäten in den Vordergrund, wie bei klassischen NRTI-Backbones. So wurden unter Tenofovir-Therapie Nebenwirkungen an den Nieren und Knochen beschrieben. Diese reichen so weit, dass häufig unter einer jahrzehntelangen Therapie eine Osteoporose beobachtet wird. Abacavir wird mit einem erhöhten KHK-Risiko in Verbindung gebracht und löst bei circa 5  Prozent der Patienten eine Hypersensitivitätsreaktion aus.

 

In der Gruppe der Protease-Inhibitoren sind häufig gastrointestinale Nebenwirkungen zu beobachten. Hier sind vor allem Blähungen und Durchfall zu nennen. In der Gruppe der NNRTI treten vor allem unter einer Therapie mit Efavirenz häufig Schwindel, Albträume und Schlaflosigkeit auf. Diese Nebenwirkungen sind durch ein gezieltes Management des Einnahmezeitpunktes meist gut in den Griff zu bekommen. So empfiehlt es sich, Efavirenz-haltige Präparate vor dem Schlafengehen einzunehmen und mindestens zwei Stunden davor keine fettreiche Mahlzeit zu essen, da Fett die Resorption des Arzneistoffes beschleunigt und es so zu maximalen Spiegeln kommen kann. Wenn man diese Tipps befolgt, kommt es dazu, dass die unerwünschten Arzneimittelwirkungen aufgrund des Schlafens nicht wahrgenommen werden.

 

Ernährung

 

Eine Besonderheit in der HIV-Therapie ist, dass viele Arzneistoffe diätetische Auflagen haben. Dies erschwert auch bei moderneren Therapien die Adhärenz. Diese Auflagen bei der Ernährung gibt es durch sämtliche Wirkstoffgruppen hindurch und diese sind nicht immer einheitlich. Zum Beispiel sollte der NNRTI Rilpivirin mit mindestens 380 kcal zusammen genommen werden, Efavirenz allerdings muss nüchtern eingenommen werden.

 

In der Gruppe der Protease-Inhibitoren empfiehlt es sich meist, eine Kleinigkeit dazu zu essen, dies ist vor allem bei Darunavir von großer Bedeutung. Auch bei dem neuesten HIV-Therapeutikum Dolutegravir, einem Intergrase-Hemmer, gibt es Einschränkungen: So steigt die Bioverfügbarkeit bei einer Mahlzeit mit hohem Fettgehalt um bis zu 66 Prozent.

 

Nebenwirkungen managen

 

In vielen Fällen können diätetische Maßnahmen und Tipps hilfreich bei der Behandlung von Nebenwirkungen sein. So kann bei Proteasehemmer-induzierten Durchfällen die Tabletteneinnahme zu einer Mahlzeit Abhilfe schaffen. Falls dies nicht ausreicht, ist eine Umstellung auf eine Pektinkost, Schleimsuppen (Hafer-, Reisschleim) oder gerbstoffreiche Ernährung sinnvoll. Auch Arzneimittel in der Selbstmedikation mit Flohsamenschalen (Mucofalk®) oder Loperamid sind meist sehr erfolgreich. In besonders schweren Fällen von Durchfällen ist häufig auch der Einsatz von Opium-Tinktur angezeigt. Eine andere häufig auftretende Nebenwirkung ist Übelkeit. Auch in diesem Fall können Ingwer-, Kamille- oder Pfefferminz-Tee oder -Bonbons Abhilfe schaffen; Iberogast oder Metoclopramid sind häufig bei schweren Verlaufsformen sehr effektiv.


Tabelle: Arzneistoffe, die mit einer geboosterten PI-Therapie interagieren können

Analgetika Piroxicam, Opioide 
Antiarrhythmika Amiodaron 
Antibiotika Rifabutin, Rifampicin, Makrolid-Antibiotika 
Hypnotika, Sedativa Midazolam, Triazolam 
Cholesterolsenker Lovastatin, Simvastatin 
PDE-Hemmer Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil 
Pflanzliche Arzneistoffe Johanniskraut 

Über die Historie und die hinterlegte Dosierung wird die Reichweite der Therapie berechnet. Somit hilft die Reichweitenanalyse, Fehler bei der Dosierung und/oder der Compliance aufzudecken. Die benannten Defizite werden durch Schulung und Aufklärung unter Zuhilfenahme von Tabletten­boxen, Handyalarmen oder auch der Verblisterung der Arzneimittel gelöst. Diese Maßnahmen können kurzzeitig oder dauerhaft angelegt sein, je nach Gesundheitszustand des Patienten. Schulungsangebote helfen, die Eigeninitiative und das Selbstvertrauen während der Therapie zu stärken.

 

Neben eigenen Coaching-Angeboten in der Apotheke unterstützen auch etablierte Fortbildungen wie die prämierte MedInfo-Reihe der Kölner Aids-Hilfe.Selbst verfasste und leicht verständliche Medikamentenflyer fördern das Verständnis der eigenen Therapie und fassen die wichtigsten Fakten zusammen. Das Wissen um die eigenen Medikamente senkt die Berührungsängste der Patienten und wirkt damit Compliance-Defiziten entgegen. Gleichzeitig werden auftretende Schwierigkeiten schneller entdeckt. Am Beispiel von Enfuvirtid (Fuzeon®), das zeitintensiv nach festem Schema gespritzt werden muss, ist leicht zu sehen, dass nur mit guter Unterweisung die Nebenwirkungsquote signifikant gesenkt werden kann.

 

Schnittstellen zu Ärzten und anderen Partnern

 

Lebenslange Therapien durchzuhalten scheitert oftmals schlicht daran, dass keine Tabletten vorhanden sind. Sei es, weil das Rezept, der Arzttermin oder einfach die Tabletten irgendwo vergessen wurden oder abhanden gekommen sind. Gerade an Wochenenden und Feiertagen ergeben sich organisatorische Schwierigkeiten, an die Rezepte zu kommen. Daher empfiehlt es sich für diese Fälle, mit den Schwerpunktärzten Vorgehensweisen abzusprechen, wie Hinterlegung der Handynummern oder festgelegte Vertreter. So gerüstet ist die Apotheke für Patienten und Ärzte ein ernstgenommener Ansprechpartner. /


Pharmakon – Zeitschrift der DPhG

HIV-Therapeutika und deren klinische Anwendung sind der Themenschwerpunkt der aktuellen Ausgabe von »Pharmakon«, der Zeitschrift für Mitglieder der Deutschen Pharmazeutischen Gesellschaft (DPhG). Sie enthält neben dem hier vorgestellten Beitrag von Nico Kraft und Erik Tenberken unter anderem Artikel über die HIV-Behandlung bei Kindern und widmet sich der Frage, ob Aids heilbar ist. »Pharmakon« erscheint sechsmal jährlich. Jede Ausgabe hat einen inhaltlichen Schwerpunkt, der in mehreren Beiträgen aus unterschiedlichen Perspektiven aufbereitet wird. Ein kostenloses Abonnement ist in der DPhG-Mitgliedschaft inbegriffen. Die Zeitschrift ist auch als Einzelbezug erhältlich. Weitere Informationen finden Interessierte auf www.pharmakon.info



Beitrag erschienen in Ausgabe 35/2014

 

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