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Malaria: Erst Check, dann weg

PHARMAZIE

 
Malaria

Erst Check, dann weg

Von Elke Wolf

 

Moskitonetze und Repellentien schützen weitgehend vor dem Stich der Anopheles-Mücke. Dennoch kommen jedes Jahr rund 1000 Urlauber mit einer Malaria nach Deutschland zurück, rund 20 sterben daran. Wer in ein Malaria-Risikogebiet fährt, der sollte genauso selbstverständlich Malariaprophylaxe betreiben wie Koffer packen.

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Die Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit (DTG) empfiehlt: Wer sich in Malariagebieten mit hoher Übertragungsgefahr aufhalten wird, der muss bereits vor dem Abflug an die Einnahme von Medikamenten denken. Und in Gebieten mit niedrigem oder mittlerem Malariarisiko sollte zumindest ein Arzneimittel für eine notfallmäßige Selbstbehandlung (»Standby-Therapie«) mitgeführt werden. Dieses ist einzunehmen, wenn bei Malariaverdacht kein Arzt erreichbar ist. Auf den Internetseiten der DTG (http://dtg.org/laender.html) finden sich die aktuellen Länderinformationen.

 

Im Beratungsgespräch gilt es, dem Kunden klarzumachen, dass auch die medikamentöse Vorbeugung eine Malaria nicht vollständig ausschließen kann. Zudem ersetzen die Arzneimittel nicht den Schutz vor dem Stich. Bestenfalls bieten medikamentöse und Expositionsprophylaxe einen 95-prozentigen Schutz, informiert die DTG. Unspezifische Symptome wie Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen oder Schüttelfrost sind Indizien dafür, dass die Anopheles-Mücke ihr Unwesen getrieben hat. Fieber, auch bis zu einem Jahr nach der Rückkehr, ist prinzipiell solange malariaverdächtig, bis das Gegenteil erwiesen ist. Klarheit bietet nur der Nachweis der Malariaerreger im Blut. Die Zeit zwischen Einreise ins Malariagebiet und einer möglichen Erkrankung beträgt mindestens sieben Tage. Daran denken: Das Fieber kann durch die Chemoprophylaxe zunächst unterdrückt werden, sodass die Temperatur nur leicht ansteigen kann. Der Trost: Jede Malaria ist heilbar, sofern sie rechtzeitig erkannt und behandelt wird.


Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit:
Dosierung von Antimalariamitteln zur Prophylaxe und notfallmäßigen Selbstbehandlung (PDF)

Resistenz bestimmt Medikament

 

Die Art der Chemoprophylaxe richtet sich nach der Verbreitung von Resistenzen. Und die sind bereits gegen jedes der zur Verfügung stehenden Antimalariamittel möglich. Die fixe Kombination Artemether/Lumefantrin (Riamet®) ist sowohl für die Standby-Therapie als auch für die Therapie der Malaria tropica, der gefährlichsten Form der Erkrankung, geeignet. Für die Chemoprophylaxe kommt es nicht infrage. Die europäische Zulassung war bis November 2006 auf Patienten beschränkt, die mindestens zwölf Jahre alt und 35 Kilogramm schwer sind. Mittlerweile ist die Substanz für Kinder ab 5 Kilogramm in der EU zugelassen. Bekannteste Nebenwirkungen sind Schwindel, Kopfschmerzen und Verdauungsstörungen.

 

Die Kombination aus Atovaquon und Proguanil (Malarone®) dient dagegen sowohl als Standby-Mittel als auch zur Prophylaxe. Da es bereits auf die Leberschizonten wirkt, muss es ein bis zwei Tage vor der Reise bis sieben Tage danach eingenommen werden. Deshalb ist es besonders geeignet für Last-Minute- und Kurzurlaube in Gebiete mit Malaria-tropica-Risiko. Die europäische Zulassung für die Prophylaxe mit Atovaquon/Proguanil ist derzeit auf einen Aufenthalt von 28 Tagen begrenzt. Für Kinder ab 11 Kilogramm ist auch ein schwächer dosiertes Fertigarzneimittel (Malarone Junior®) mit dieser Wirkstoffkombination zur Chemoprophylaxe zugelassen. Pluspunkt: Die Kombination ist relativ gut verträglich. Nebenwirkungen wie Übelkeit, Verdauungsstörungen und Kopfschmerzen sind in der Regel leicht, selten und gehen schnell vorüber.

 

Eigentlich klingen die Eigenschaften von Chloroquin (Resochin®, Chlorochin®, Weimerquin®) ideal. Es ist zur vorbeugenden als auch für die notfallmäßige Einnahme geeignet, kommt für Langzeitaufenthalte in Betracht und kann bei entsprechender Dosierung auch während der Schwangerschaft, der Stillzeit sowie von Kindern eingenommen werden. Nebenwirkungen sind in aller Regel leicht und gehen schnell vorüber. Am häufigsten ist Schlaflosigkeit. Augenschäden mit Netzhautbeteiligung sind in der Malariavorbeugung sehr selten und nicht vor fünf Jahren zu erwarten. Allein die zunehmende Chloroquin-Resistenz von Plasmodium falciparum, vor allem in vielen Ländern Asiens, südlich der Sahara und im Amazonasgebiet, beschränkt seine Anwendung - und das mittlerweile massiv. Chloroquin ist bereits eine Woche vor dem Abflug einzunehmen. Und auch nach der Reise muss es bis zu vier Wochen weiter eingenommen werden.

 

In den kritischen Gebieten verspricht der Einsatz einer Kombination aus Proguanil (Paludrine®) und Chloroquin laut DTG eine bessere Schutzwirkung. Doch ist die Wirksamkeit, unter anderem durch eine schlechte Compliance, deutlich geringer als bei anderen Mitteln. Auch in Sachen Verträglichkeit schneidet die Kombination nicht gut ab: Zu den Chloroquin-Nebenwirkungen kommen vor allem Magen-Darm-Probleme. Die Kombination ist auch nur zur Chemoprophylaxe geeignet, nicht zur Standby-Therapie. Alles in allem empfiehlt die DTG diese Kombination nicht mehr, da andere Mittel mit besserem Nutzen-Risiko-Verhältnis auf dem Markt sind. Die formale Zulassung sowie die WHO-Empfehlung haben sich dadurch nicht geändert.

 

In Malaria-tropica-Gebieten mit hohem Übertragungsrisiko und ausgeprägter Resistenz gegen Chloroquin und andere Medikamente (Multiresistenz) ist die vorbeugende Einnahme von Mefloquin (Lariam®) eine gute Waffe. Und auch als Standby-Therapeutikum hat es seinen Platz. Vorsicht: Gelegentlich werden neuropsychiatrische Nebenwirkungen beobachtet, sodass Mefloquin nichts für Patienten mit psychischen Erkrankungen oder Krampfanfällen sowie Personen mit besonderen Anforderungen an die räumliche Orientierung wie Piloten oder Taucher ist. Bei Last-Minute-Reisen können sich bei höherer Anfangsdosierung Nebenwirkungen häufiger und stärker zeigen. In der Regel treten diese dann bereits nach der ersten oder zweiten Einnahme auf. Am besten ist es, bereits zwei bis drei Wochen vor der Abreise damit zu beginnen. Sollte es zu diesen unerwünschten Wirkungen kommen, kann man rechtzeitig nach Alternativen suchen. Auch Mefloquin ist bis vier Wochen nach dem Urlaub einzunehmen.

 

Antibiotikum als Antimalariamittel

 

Eine Alternative zu Mefloquin oder Atovaquon/Proguanil als Chemoprophylaxe ist Doxycyclin, obwohl es hierzulande dafür nicht zugelassen ist. Allerdings ist die Wirksamkeit und Verträglichkeit in zahlreichen Studien belegt, und auch die WHO empfiehlt das Antibiotikum. Deshalb ist ein Off-Label-Use prinzipiell möglich, zumal wenn Gründe hierfür vorliegen wie Unverträglichkeit oder Kontraindikationen anderer Mittel. In jedem Fall ist im Beratungsgespräch nicht zu versäumen, auf die Nichtzulassung der Indikation hinzuweisen. Der Hersteller übernimmt nämlich keine Produkthaftung.

 

Doxycyclin wird in zwei verschiedenen Formen produziert, als Monohydrat und Hyclat. Bei gleicher Wirksamkeit scheint das Monohydrat weniger Nebenwirkungen zu haben, besonders was die Magen-Darm-Beschwerden betrifft. Doxycyclin sollte mit viel Flüssigkeit eingenommen werden, um Schleimhautschäden der Speiseröhre zu vermeiden. Wichtig: Der Wirkstoff begünstigt phototoxische Reaktionen auf belichteten Hautstellen - in den Tropen und Subtropen nicht ganz unwahrscheinlich.


Piks schützt bei Piks

Lange ist die Forschung nach einem Malaria-Impfstoff auf der Stelle getreten. Doch nun schickt sich ein Impfstoff namens RTS,S/AS02A an, die Hürden der klinischen Prüfungen bestehen zu können. Die Vakzine hat sich in einer Phase-II-Studie in Mosambik, also einer Region, in der Malariainfektionen sehr häufig  auftreten, als sicher und immunogen erwiesen.

 

Der Impfstoff enthält ein rekombinantes Oberflächenprotein der Sporozoiten, verknüpft mit einem Hepatitis-B-Antigen. Das Adjuvans-System AS02A dient dazu, die Immunantwort zu verbessern. Ziel der Vakzine ist das prä-erythrozytäre Stadium der Erreger, noch bevor in der Leber Merozoiten entstehen können.

 

Das Medizinerteam um Dr. Pedro L. Alonso vom Barcelona Centre for International Health Research testete 214 Kinder im Alter von 10, 14 und 18 Wochen. Die kleinen Probanden wurden dreimal geimpft, und zwar entweder mit dem Impfstoff oder einer reinen Hepatitis-B-Vakzine. Nach drei Monaten haben sich in der Kontrollgruppe 46 Prozent mit Malaria infiziert, in der Verumgruppe nur 22 Prozent. Nach sechs Monaten sind in der Verumgruppe insgesamt 35 Prozent weniger Kinder infiziert worden. Schwere Komplikationen wurden nicht beobachtet. »In der Studie wurde zum ersten Mal belegt, dass ein Impfstoff bei Säuglingen mit intensivem Kontakt zu Plasmodium falciparum Malaria reduziert«, schreibt Alonso im Kommentar zu seinen Studienergebnissen, die er in Fachjournal »Lancet« veröffentlicht hat (Band 370, Seiten 1543 bis 1551).

 

In einer vorangegangenen Phase-II-Studie mit rund 2000 Ein- bis Vierjährigen bot die Impfung zwar nur einen 30-prozentigen Schutz vor Malarainfektionen. Erfreulich war jedoch, dass schwere Verläufe zu 58 Prozent verhindert werden konnten, und das besonders effektiv bei den unter Zweijährigen, die zu 77 Prozent vor schwerer Malaria bewahrt wurden.


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Beitrag erschienen in Ausgabe 09/2008

 

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