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Bluthochdruck: Krise oder Notfall

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Bluthochdruck

Krise oder Notfall


Von Maria Pues, Wiesbaden / Nicht jede hypertensive Entgleisung benötigt eine blutdrucksenkende Therapie, und nicht immer verbessern Diuretika die Situation des Patienten. Entscheidend ist jeweils die Ursache, die zu den Symptomen geführt hat. Mediziner unterscheiden zwischen der hypertensiven Krise und dem hypertensiven Notfall.

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Nicht jeder, der mit einem Blutdruck von mehr als 200/100 mmHg in die Notaufnahme kommt, liegt später auf der Intensivstation. Der Grund: Die absolute Blutdruckhöhe korreliert nicht mit dem Grad des hypertensiven Notfalls. Hintergründe hierzu erläuterte Professor Dr. Jürgen Floege vom Universitätsklinikum Aachen auf dem Internistenkongress in Wiesbaden an drei anschaulichen Patientenbeispielen.

 

Da sind zum einen ein 30-jähriger Bodybuilder und eine 60-jährige Patientin mit bekanntem Bluthochdruck und geplanter Hüft-OP, die dreimal täglich Diclofenac gegen ihre Schmerzen einnimmt. Zum anderen ein 35-jähriger Biologe mit Bluthochdruck in der Vorgeschichte, plötzlicher Sehverschlechterung, akutem Nierenversagen, Hämolyse und Thrombopenie. Alle drei haben bei sich Blutdruckwerte um 200/100 mmHg gemessen und ein Krankenhaus aufgesucht. »Dreimal der gleiche Blutdruck, aber welcher Patient ist ein Notfall?«, lautete Floeges Ausgangsfrage.

 

Grenzen sind fließend

 




Bodybuilder sind prädestiniert für zu hohe Blutdruckwerte, denn durch die Pressatmung werden hohe Blutdruckspitzen erreicht. Kandidaten für die Intensivstation sind sie deswegen aber nicht.

Foto: Fotolia/Ibrakovic


Zu den Definitionen: Vom hypertensiven Notfall (25 Prozent der Fälle) unterscheiden Mediziner die hypertensive Krise (75 Prozent der Fälle). Beide können aus einer hypertensiven Entgleisung entstehen, die sich ihrerseits sowohl aus einer physiologischen Blutdruckerhöhung als auch einer Hyper­tonie entwickeln können. Auch aus einer hypertensiven Krise kann später ein Notfall entstehen. Gemeinsam ist allen ein kritisch erhöhter arterieller Blutdruck. Während es aber bei einer hypertensiven Krise keine Hinweise auf akute hochdruckbedingte Organschäden gibt, treten diese beim hyperten­siven Notfall definitionsgemäß auf. »Eine fest definierte Blutdruckgrenze, ab der man von einem Notfall spricht, gibt es aber nicht«, betonte Floege. Denn niemand könne bei einem Patienten sagen, ab welchem Wert dieser Organschäden entwickele. Ein Verdacht bestehe meist, aber nicht immer, ab Blutdruckwerten von 180/110 bis 120 mmHg.

 

Druck schädigt Gefäße

 

Den hypertensiven Notfall charakterisiert eine gestörte Autoregulation. Diese führt gemeinsam mit Veränderungen an den Gefäßinnenwänden dazu, dass das Kreislaufsystem Blutdruckspitzen nicht mehr ausgleichen kann. Der Druck in den Gefäßen werde dann ungebremst bis in die kleinsten Gefäße der Peripherie fortgeleitet und könne dort schwere Schäden anrichten, erläuterte Floege. Zu Schäden kommt es vor allem im Gehirn und am Herzen, aber auch an Gefäßen, Nieren und Augen. Diese können sich unter anderem in Form von Sehstörungen, Schwindel oder Übelkeit, einem Lungenödem, Herzrhythmusstörungen oder einem unstillbaren Nasenbluten äußern.

 

Bei Verdacht auf einen hyperten­siven Notfall sind häufig eine intensivmedizinische Überwachung und eine umfangreiche Diagnostik erforderlich, da je nach Ursache unterschiedliche Therapien indiziert sind. Als mögliche Ursachen kommen neben einer essenziellen Hypertonie (häufig durch vom Patienten eigenmächtig veränderte oder gar abgesetzte Medikation) oder einer renal oder endokrin ausgelösten sekundären Hypertonie auch Medikamente wie Clonidin (Rebound nach Absetzen) oder Suchtstoffe wie Cocain oder Speed, aber auch ein Alkohol- Entzug infrage. Auch neurologische Ereignisse wie ein Apoplex können den Blutdruck dramatisch erhöhen, umgekehrt kann ein stark gestiegener Blutdruck aber auch neurologische Ereignisse auslösen. Gerade in diesen Fällen sei es nicht immer leicht zu erkennen, »was Henne und was Ei ist«, so Floege. Nicht zuletzt muss überprüft werden, ob es sich bei einer schwangeren Patientin nicht um eine Präeklampsie handelt.

 

Keine Leitlinien vorhanden




Schwindel und Sehstörungen können Folgen einer Gefäßschädigung aufgrund eines zu hohen Blutdrucks sein.

Foto: Shutterstock/Piotr Marcinsk


Je nach zugrunde liegender Hochdruck-Ursache sind unterschiedliche Therapiestrategien gefragt. Ziel ist dabei – außer in wenigen Ausnahmen – nicht eine rasche Senkung des hohen Blutdrucks in den Normalbereich. Als grobe Faustregel gelte eine angestrebte mittlere Reduktion um etwa 20 bis 25 Prozent in den ersten zwei bis drei Stunden. Bei einer stärkeren Senkung steige das Mortalitätsrisiko, warnte Floege. Erst später sollten normotone Werte angestrebt werden. So habe der Patient die Möglichkeit, seine Autoregulation wieder zu etablieren. Dabei sollten intravenös applizierbare, kurz wirksame und damit gut steuerbare Anti­hypertensiva zum Einsatz kommen. »Leitlinien oder klare Empfehlungen für den Einsatz bestimmter Wirkstoffe gibt es mangels Studien allerdings nicht«, konstatierte Floege.

 

Neben den bekannten Substanzen steht als neue Therapieoption seit 2013 Clevidipin (Cleviprex®) zur raschen Blutdrucksenkung in perioperativen Situationen zur Verfügung. Der ultrakurz wirksame Calcium-Antagonist vom Dihydropyridin-Typ hat eine Halbwertszeit von etwa einer Minute. Er wird unabhängig von Leber- und Nierenfunktion durch Blutesterasen hydrolysiert und inaktiviert und ist damit gut steuerbar. Ein Nachteil, der sich aber in der Akut- und Notfallmedizin praktisch nicht auswirkt, besteht darin, dass der Wirkstoff nicht wasserlöslich ist und in einer Phospholipid-Emulsion verabreicht werden muss.

 

Vorsicht mit Diuretika

 

Der Einsatz von Schleifendiuretika, die häufig auch zur Senkung eines chronisch erhöhten Blutdrucks gegeben werden, sei nicht in allen Fällen zielführend, führte Floege weiter aus. Sinnvoll sei er bei Patienten mit Lungenödem. Sogar das Gegenteil, nämlich die intravenöse Zufuhr von Flüssigkeit, könne aber bei Patienten mit Druckdiurese erforderlich sein, um einen durch den massiven Verlust an Flüssigkeit und Salzen (Volumen-Depletion mit oder ohne Dehydratation) verursachten Blutdruckabsturz zu verhindern. Vor allem bei Patienten mit Katecholamin-Exzess, zum Beispiel nach Cocain-Abusus oder einer durch Monoaminoxidase-Hemmer verursachten Krise, sei dies ein Problem.

 

In manchen Fällen scheint es überhaupt ratsam, vorläufig auf eine Blutdrucksenkung zu verzichten. Darauf weist eine Studie hin, die in diesem Jahr im Fachmagazin »Journal of the American Medical Association« erschien (doi: 10.1001/jama.2013.282543). Bei Patienten mit akutem Schlaganfall senkte die Gabe eines Antihypertensivums – außer bei exzessiv hohem Blutdruck – die Mortalität der Patienten nicht.

 

Wie verhält es sich nun bei den drei eingangs erwähnten Patienten? Der junge Mann sei sicher kein Kandidat für die Intensivstation, erläuterte Floege. Bei Bodybuildern könne es zu erheblichen physiologischen Blutdruckanstiegen kommen, und gerade junge Männer seien prädestiniert dafür, solche Blutdruckspitzen zu erleiden. Gleichwohl gelte es zu fragen, ob sich dahinter nicht auch ein Anabolika- oder Amphetamin-Abusus verbergen könne.

 

Die ältere Dame habe sicherlich eine hypertensive Krise, erläuterte Floege weiter, um einen hypertensiven Notfall handle es sich bei ihr aber nicht. Sie benötige vor allem eine ausreichende Analgesie, vorzugsweise mit einem Opiat. Das Diclofenac-Präparat sollte hingegen abgesetzt werden, da der Wirkstoff den Blutdruck weiter steigere.

 

Auf die Intensivstation gehöre aber Patient Nummer drei, der junge Biologe mit vorangegangener Hypertonie. Nach Ausschluss eines hämolytisch urämischen Syndroms wurde bei ihm eine maligne Hypertonie festgestellt. /



Beitrag erschienen in Ausgabe 26/2014

 

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