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Benzodiazepin-Entzug: Betreuung durch Apotheker und Arzt

TITEL

 
Benzodiazepin-Entzug

Betreuung durch Apotheker und Arzt


Von Christiane Eckert-Lill, Rüdiger Holzbach, Jan Robert Möbius und Ernst Pallenbach / Patienten, die mutmaßlich dauerhaft ­Benzodiazepine anwenden, dürften vielen Apothekenmitarbeitern ­bekannt sein. Im Rahmen eines vom Bundesministerium für ­Gesundheit (BMG) geförderten Modellprojekts wurde ein Ansatz erprobt, bei dem Apotheker in Zusammenarbeit mit Ärzten ­Patienten beim Entzug begleiten.

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Frau F. (71) kommt stets zu Beginn eines Quartals in die Apotheke, um ein Rezept für ihre Blutdruckmedikamente einzulösen. Darüber hinaus erhält sie aufgrund einer privatärztlichen Verordnung stets zwei Packungen Lorazepam 1 mg.




Vor allem ältere Menschen nehmen regelmäßig Benzodiazepine ein. Die Risiken kennen sie meist nicht.

Foto: Fotolia/Ramona Heim


 Viele Apothekenmitarbeiter kennen solche Situationen und haben sich sicher schon gefragt, wie sie sich angesichts der dauerhaften Verordnung eines Benzodiazepins verhalten sollen: Was tun bei Verdacht auf Abhängigkeit oder Miss­brauch? Wie spricht man die Patientin auf die regelmäßi­ge Einnahme an, ohne sie zu verunsichern und das Verhältnis zwischen ihr und dem Arzt zu beeinträchti­gen? Und wie spricht man den Arzt an, ohne seine Kompetenz zu hinter­fragen? Schließlich geht es auch um die Frage, ob der Apotheker die Abgabe des Arzneimittels verweigern müsste.

 

Patienten wie Frau F. sind nicht selten. Schätzungen zu­folge gibt es in Deutschland 1,2 Millionen Benzodiazepin-abhängige Menschen (1). Zum Vergleich: Laut Drogen­be­richt der Bundesregierung gelten etwa 1,3 Millionen Bundes­bürger als alkoholabhängig (2). Vergleichs­wei­se gering ist die Zahl derjenigen, die illegale Drogen in einem problema­tischen Ausmaß konsumieren: Diese liegt bei rund 250 000 Personen (3). Die Gruppe der Benzodiazepin-Ab­hän­gi­gen ist nach den Rauchern und knapp nach den Alkohol­abhängigen somit die drittgrößte Gruppe Sub­stanz­ab­hängiger. Der weitaus größte Teil der Benzo­diazepin-Abhängigen unterscheidet sich allerdings grundlegend von anderen Suchtkranken.

 

  • Dosierung: Die Dosis des Benzodiazepins liegt meist im therapeutischen Bereich. In der Regel erhöhen die ­Patienten sie nicht eigenmächtig. Es handelt sich daher meist um eine Niedrigdosis-Abhängigkeit (low dose dependence). Von Niedrigdosis-Abhängigkeit spricht man bei Tagesdosen, die 20 mg Diazepam-Äquivalente nicht übersteigen. Um die Dosierungen unterschiedlicher Benzodiazepine miteinander vergleichen zu können, hat sich Diazepam als Bezugsgröße etabliert.
  • Bezug: In aller Regel erhalten die Patienten die Arzneimittel auf ärztliche Verschreibung und somit legal. Beschaffungskriminalität, wie bei illegalen Drogen, beobachtet man im Fall der Niedrigdosis-Abhängigkeit von Benzodiazepinen ausgesprochen selten. Gleichwohl werden Benzodiazepine für GKV-Versicherte zunehmend auf Privatrezept verschrieben (4).
  • Bewusstsein: Viele Patienten sind sich ihres problematischen Konsums nicht bewusst. Hierzu trägt bei, dass die Benzodiazepine ärztlich verordnet werden und somit ihre Einnahme quasi »legitimiert« ist. Überdies kennen die Patienten die Risiken der Langzeitanwendung häufig nicht.
  • Geringe Auffälligkeit: Da die Patienten sozial weitgehend unauffällig sind, wird die Abhängigkeit selbst in ihrem engeren Umfeld lange nicht bemerkt. Verhaltensänderungen und unerwünschte Wirkungen, zum Beispiel Gangunsicherheit, werden ­häufig dem fortgeschrittenen Alter oder einer anderen Erkrankung zugeschrieben.
  • Alter: Die Mehrheit der Betroffenen ist älter als 50 Jahre, ein Drittel älter als 70 Jahre (5).


Benzodiazepine und Z-Substanzen

Aus Gründen der besseren Lesbarkeit werden Benzodiazepine und die aufgrund des übereinstimmenden Anfangsbuchstabens auch als »Z-Substanzen« bezeichneten Wirkstoffe Zolpidem, Zopiclon und Zaleplon in diesem Beitrag unter dem Begriff »Benzodiazepine« subsummiert. Obgleich sie sich in ihrer chemischen Struktur grundlegend unterscheiden, wirken jedoch alle agonistisch an GABA-Rezeptoren.


Die langfristige Einnahme von Benzodiazepinen birgt nicht zu unterschätzende Risiken. Die sedierende und muskelentspannende Wirkung erhöht das Risiko zu stürzen (6, 18). Es wird vermutet, dass ein Drittel bis die Hälfte aller Patienten, die mit Oberschenkelhalsbrüchen in Krankenhäuser eingeliefert werden, unter dem Einfluss von Benzodiazepinen gestürzt sind (20, 21). Die volkswirtschaftlichen Kosten sind immens. Allein für die medizinische Behandlung von Hüftverletzungen werden in Deutschland nach Angaben des Statistischen Bundesamts mehr als zwei Milliarden Euro pro Jahr ausgegeben (7). Auch die kognitiven und sozialen Folgen sind gravierend: Betroffene werden zunehmend unkonzentrierter und stumpfen emotional ab. In der ­Folge ziehen sie sich vermehrt zurück (Tabelle 1).

 

Bisherige Bemühungen

 

Es gab und gibt viele Bemühungen, die Leitlinien-konforme Therapie mit Benzodiazepinen zu fördern und vor allem ihre dauerhafte Verordnung einzuschränken. Beispielsweise haben die Berufsorganisationen der Ärzte- und Apothekerschaft in Hamburg und Baden-Württemberg Handlungsempfehlungen zum verantwortungsvollen Umgang mit Benzodiazepinen herausgegeben (8, 9). Darüber hinaus informieren die Berufsorganisationen der Ärzte und der Apotheker unabhängig voneinander regelmäßig über das Thema und erinnern an die sachgerechte Verordnung sowie Umsicht bei der Belieferung von Rezepten (10, 11). Unterstützt werden sie dabei von den Arz­neimittelkommissionen der beiden Berufsgruppen (12, 13). Darüber hinaus gibt es diverse weitere Initiativen, beispielsweise der Krankenkassen, der Landesbehörden für Gesundheit, der Institutionen der Suchthilfe sowie des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG).

 

Der Gesetzgeber hat Benzodiazepine und Analoga in der Mehrzahl dem Betäubungsmittelgesetz unterstellt und ihrer Verordnungsfähigkeit ohne Ausstellung eines BtM-Rezepts enge Grenzen gesetzt. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die Verordnungsfähigkeit von Hypnotika zulasten der GKV stark eingeschränkt. Demnach dürfen Hypnotika nur zur Kurzzeittherapie bis zu vier Wochen verschrieben werden. Eine längere Behandlung ist nur in medizinisch begründeten Einzelfällen erstattungsfähig (14).

 

Darüber hinaus gibt es Hilfsangebote von psychiatrischen Kliniken und Suchtambulanzen für Benzodiazepin-abhängige Patienten. Diese Angebote erreichen die Betroffenen jedoch offenbar nicht im notwendigen Umfang. Laut Krankenhausstatistik des Statistischen Bundesamts waren im Jahr 2012 lediglich rund 10 000 Patienten wegen der Hauptdiagnose Sedativa- oder Hypnotikaabhängigkeit in stationärer Behandlung und nur 295 Patienten in einer Entwöhnungstherapie (15, 16).

 

Unter Berücksichtigung des Anteils privat verschriebener Präparate ist die Gesamtzahl der abgegebenen Packungen von Benzodiazepinen und Analoga seit 1993 nahezu konstant geblieben (4, 17). Zwar sank die Zahl der Packungen bei »klassischen« Benzodiazepinen, dafür ist die Zahl der Verschreibungen über Z-Substanzen gestiegen.


Tabelle 1: Unerwünschte Wirkungen der Benzodiazepine sowie deren Risiken und Folgen

Risiken Beispiele 
unerwünschte Wirkungen Abhängigkeit Sedierung (»wie in Watte gepackt«) Schwindel Muskelschwäche Gedächtnisstörungen, nachlassende Konzentrationsfähigkeit emotionale Gleichgültigkeit (»Abstumpfung«) Antriebslosigkeit Wirkungsabschwächung und Wirkungsumkehr 
Mögliche Folgen für den Patienten im Alltag  
körperlich Schwäche Gangunsicherheit, Stürze 
geistig und psychisch Unsicherheit, Unzuverlässigkeit Fehlerhäufung Gefühl der Überforderung Meidung potenziell schwieriger Situationen vermindertes Selbstwertgefühl Niedergeschlagenheit 
sozial Beziehungsprobleme Arbeitsplatzverlust Rückzug/Vereinsamung 

Konsequenzen

 

Es stellt sich folglich die Frage, wie die Betroffenen am besten erreicht und zu einer Dosisreduktion oder einem Entzug motiviert werden können. Würde der Apotheker die dauerhafte Einnahme hinterfragen, könnte dies als Kritik an der ärztlichen Therapie aufgefasst werden, auf die sich der Patient im Zweifel berufen würde. Stellte der Arzt die dauerhafte Verordnung mit Benzodiazepinen infrage, fühlt sich der Patient möglicherweise nicht ernst genommen und allein gelassen.

 

Zudem empfänden viele die Diagnosen »Suchterkrankung« oder »Abhängigkeit« als Affront. Die Betroffenen fühlten sich stigmatisiert – insbesondere, wenn dies in ihrem sozialen Umfeld bekannt würde. Die Entscheidung, eine stationäre Entzugsbehandlung in einer psychiatrischen Klinik zu machen, ist ebenfalls eine große Hürde.

 

Damit eine Entzugsbehandlung gelingen kann, ist es wichtig, die Patienten für die Risiken der Dauereinnahme von Benzodiazepinen zu sensibilisieren, ohne sie zu stigmatisieren, und ihnen gleichzeitig ein Angebot zum Entzug zu machen. Dieses sollte die persönlichen Umstände berücksichtigen und sich daran anpassen. Ideal wäre es, wenn der Patient ambulant von dem Apotheker und Arzt betreut wird, zu denen er bereits ein Vertrauensverhältnis hat.

 

Modellprojekt zum ambulanten Entzug




Ein vertrautes Umfeld erleichtert die Betreuung während der Entzugsbehandlung.

Foto: PZ/Müller


Ein solcher Ansatz wurde mit dem vom Bundesministerium für Gesundheit geförderten Modellprojekt »Ambulanter Entzug Benzodiazepin-abhängiger Patienten durch Apotheker und Hausarzt« verfolgt, für das die ABDA die ­Trägerschaft übernommen hatte. ­Teilnehmen konnten Apotheker aus Baden-Württemberg und Hamburg. Der Projektleiter schulte interessierte Apotheker in kleinen Gruppen. Die Schulungen dauerten in der Regel zwei bis zweieinhalb Stunden. Dabei wurden die Ziele des Modellprojekts, der vorgesehene Ablauf, das Vorgehen bei der Intervention sowie die korrekte Handhabung der Dokumentationsunterlagen erläutert.

 

Im ersten Schritt mussten die Apotheker Patienten und deren Ärzte für die Teilnahme gewinnen. Dazu informierten sie die Ärzte im Umkreis der Apotheke über das Projekt. Die Entscheidung, welche Ärzte angesprochen werden sollten, lag im Ermessen der Apotheker. Darüber hinaus konnten sie Patienten, die aufgrund häufiger Verordnungen über Benzodi­­­­azepine möglicherweise für die Teilnahme infrage kamen, um ihr Einverständnis zur Rücksprache mit ihrem Arzt bitten.

 

Patienten, die die Einschlusskriterien erfüllten und bei denen der Arzt die Teilnahme befürwortete, erhielten das Angebot, in einer der teilnehmenden Apotheken einen Termin für ein ausführliches Informations- und Beratungsgespräch zu vereinbaren (Tabelle 2). Dabei erläuterte der Apotheker zunächst die positiven Wirkungen des Benzodiazepins. Gleichzeitig wies er darauf hin, dass dieses – wie andere Medikamente auch – unerwünschte Wirkungen haben könne, insbesondere wenn es über längere Zeit angewendet wird. Anhand eines Fragebogens, in dem mögliche Beschwerden abgefragt wurden, sollte der Patient erkennen, dass diese sehr wahrscheinlich mit der Langzeiteinnahme des Benzodiazepins zusammenhängen.

 

Ziel war es, bei dem Patienten ein Bewusstsein für die Risiken der Langzeitanwendung zu schaffen, ohne die bisherige Therapie in Zweifel zu ziehen.

 

Da Begriffe wie »Sucht«, »Abhängigkeit« und »Entzug« für viele Menschen eine negative Konnotation haben, ist es empfehlenswert, im Gespräch mit dem Betroffenen eher Begriffe wie »Gewöhnung« und »Abdosierung« zu verwenden. Dies kann ­Abwehrreaktionen vorbeugen.

 

Anschließend stellte der Apotheker das Projekt vor und bot dem Patienten die Teilnahme an. Stimmte dieser zu, sprachen sich Arzt und Apotheker über den Ablauf des Entzugs und den Abdosierungsplan ab.

 

Laut Projektplan sollte die Abdosierung möglichst mit Oxazepam oder Clonazepam erfolgen (zur Umrechnung der Benzodiazepine siehe Tabelle 3). Oxazepam eignet sich besonders, da es eine Halbwertszeit von etwa acht Stunden hat, sodass sowohl Konzentrationsspitzen als auch Kumulation weitgehend vermieden werden. Ferner sind Tabletten mit 10 mg Wirkstoff verfügbar, die sich ohne großen Aufwand vierteln lassen. Dadurch sind kleine Abdosierungsschritte von 2,5 mg möglich. Clonazepam in flüssiger Darreichungsform ist geeignet für Patienten mit Schluckbeschwerden und lässt sich tropfenweise dosieren.

 

Zu Beginn des Entzugs kann die ­Dosis des Arzneimittels in der Regel in kurzen – beispielsweise wöchentlichen – Abständen verringert werden. Da die letzten Abdosierungsschritte erfahrungsgemäß am schwersten fallen, empfiehlt es sich, zum Ende hin die Zeitintervalle zwischen den Reduk­tionsschritten ein wenig zu vergrößern. Darüber hinaus sollten persönliche Umstände wie Urlaub, akute Infek­tionskrankheiten oder geplante Operationen, möglichst gut berücksichtigt werden (Tabelle 4).


Tabelle 2: Kriterien für die Entscheidung über die Möglichkeit der Teilnahme eines Patienten an dem Projekt

Kriterien Details 
Einschlusskriterien mindestens 18 Jahre alt zur Mitarbeit bereit kognitiv in der Lage, Absprachen zu verstehen und einzuhalten, ggf. mit Unterstützung durch Personen aus seinem privaten Umfeld ausreichende deutsche Sprachkenntnisse 
Ausschlusskriterien schwere aktuelle psychiatrische Symptomatik, zum Beispiel mittelgradige depressive Episode tägliche Dosierungen über 20 mg Diazepam-Äquivalente (Hochdosis-Abhängigkeit) regelhaft mehrere Benzodiazepin-verschreibende Ärzte Polytoxikomanie und Drogenabhängigkeit Alkoholmissbrauch und -abhängigkeit stationär-psychiatrische Behandlung in der Vorgeschichte Epilepsie frühere Entzugskrampfanfälle 
Hinweise • Leichte oder mittelgradige depressive Verstimmungen alleine sind kein Ausschlusskriterium.
• Hohes Alter spricht nicht gegen die Intervention; auch Patienten, die weit über 80 Jahre alt sind, können vom Entzug sehr profitieren. 

Ablauf der Entzugsphase

 

Unmittelbar vor Beginn des Entzugs vergewisserte sich der Arzt noch einmal, dass keine gesundheitlichen Gründe vorlagen, die dem Beginn der Abdosierung entgegenstanden. Er besprach den geplanten Verlauf und gegebenenfalls die Umstellung auf ein anderes Präparat mit dem Patienten. In der Apotheke besprachen der Apotheker und der Patient ebenfalls den geplanten Verlauf. Zudem erhielt der Patient praktische Hinweise für die korrekte Dosierung und eine Beratung zur Schlafhygiene. Die erste Verlaufsbesprechung fand eine Woche nach Beginn statt. Danach konnten die Abstände vergrößert werden. Gespräche fanden in der Regel alle vier Wochen statt.

 

Die Verlaufsbesprechungen waren »Ankerpunkte«, bei denen sich der Apotheker vergewisserte, ob der Patient noch im richtigen Abdosierungsschritt war und ob Probleme oder ­Beschwerden aufgetreten waren. Bei Änderungen am Ablauf der Abdosierung hielt er Rücksprache mit dem Arzt. Falls erforderlich verwies er den Patienten an den Arzt. Der Patient wiederum hatte einen verbindlichen Termin, bei dem er eine Rückmeldung über den Verlauf erhielt. Diese sollte ihn anspornen, die Abdosierung bis zum Ende durchzuhalten. Diese Zuwendung war sicherlich ebenfalls förderlich für die Motivation. Selbstverständlich stand der Apotheker dem Patienten auch zwischen den vereinbarten Terminen während der Öffnungszeiten der Apotheke kurzfristig zur Verfügung. Ein Gespräch im Verlauf der Intervention war auch beim Arzt vorgegeben.

 

Bei Abschluss der Intervention führten sowohl der Apotheker als auch der Arzt ein Gespräch mit dem Patienten. Dabei erörterten sie, wie sich das Befinden und der Gesundheitszustand des Patienten im Vergleich zum Zeitraum vor der Intervention verändert hatten. Drei Monate nach Abschluss wurden die Patienten erneut befragt. Dadurch sollte überprüft werden, wie nachhaltig die Intervention war.


Tabelle 3: Äquivalenzdosen für Benzodiazepine und Z-Substanzen, bezogen auf Diazepam 10 mg (22)

Wirkstoff Handelsname (Beispiele) ÄquivaIenzdosis (mg) 
Alprazolam (Tafil®1,5 
Bromazepam (Lexotanil®, Normoc®6,0 
Brotizolam (Lendormin®0,5 
Chlordiazepoxid (Librium®20,0 
Clobazam (Frisium®20,0 
Clonazepam (Rivotril®2,0 
Diazepam (Valium®10,0 
Dikaliumclorazepat (Tranxilium®20,0 
Flunitrazepam (Rohypnol®0,75 
Flurazepam (Dalmadorm®30,0 
Lorazepam (Tavor®2,0 
Lormetazepam (Noctamid®1,5 
Medazepam (Rudotel®20,0 
Midazolam (Dormicum®7,5 
Nitrazepam (Mogadan®, Radedorm®5,0 
Oxazepam (Adumbran®30,0 
Prazepam (Demetrin®20,0 
Temazepam (Planum®, Remestan®20,0 
Tetrazepam (Musaril®50,0 
Triazolam (Halcion®0,5 
Zolpidem (Stilnox®, Bikalm®20,0 
Zopiclon (Ximovan®15,0 

Ergebnisse

 

Apotheker aus 101 Apotheken beteiligten sich am Modellprojekt. In 46 Apotheken konnten Patienten und deren Ärzte für die Teilnahme gewonnen werden. Insgesamt wurden 102 Patienten in das Modellprojekt eingeschlossen: 73 Frauen und 29 Männer. Im ­Mittel waren die Patienten etwas über 71 Jahre alt.

 

Die Abbildung 1 zeigt die Gründe für die Einnahme der Benzodiazepine (Mehrfachnennungen möglich). Mit Abstand am häufigsten (41,9 Prozent) gaben die Patienten an, diese aufgrund von Schlafstörungen einzunehmen. Angstzustände und Panikattacken waren der zweithäufigste Grund. Unruhe oder akute Belastungssituationen, Überforderung, Erschöpfung und Depressionen wurden ebenfalls genannt.

 

Bei der Dauer der regelmäßigen Benzodiazepin-Einnahme und der Dosis zeigte sich eine große Bandbreite. Im Mittel nahmen die Patienten die Substanzen seit etwa zehn Jahren (9,8 ± 8,2 Jahre) ein, 16 Prozent der Patienten sogar zwanzig Jahre und länger.

 

Auch die behandelnden Ärzte wurden nach ihren Gründen für die Verordnung gefragt. Zwei Drittel nannten ebenfalls Schlafstörungen. Die Indika­tion »Epilepsie« war nicht vertreten – weder bei den Patienten noch bei den Ärzten. Dies entspricht den Ausschlusskriterien (Tabelle 2). Darüber hinaus gab jeder achte Arzt an, das Benzodi­azepin auf Wunsch des Patienten verordnet zu haben; jeder 20. nannte Arzneimittelabhängigkeit als Grund für die Verordnung (genaue Zahlen in Abbildung 1).

 

Die Abdosierung erfolgte meistens mit Oxazepam. Rund die Hälfte der Patienten, die zuvor ein anderes Benzodiazepin angewandt hatten, wurde auf Oxazepam umgestellt. Clonazepam wurde in keinem Fall als Wirkstoff für die Abdosierung gewählt. Der Grund dafür dürfte die Darreichungsform sein: Das als Lösung verfügbare und im stationären Bereich häufig angewandte Clonazepam-Präparat ist für das ­ambulante Setting offensichtlich weniger geeignet. Gerade ältere Menschen, die sich selbst versorgen, könnten Schwierigkeiten mit dem abendlichen Abzählen der Tropfen haben. Ein graduiertes Abdosieren von Oxazepam in 5- oder 2,5-mg-Schritten (Letzteres durch Vierteln der Tabletten mit Bruchkreuz) dürfte einfacher handhabbar sein.

 

Bei einigen Patienten erfolgte keine Umstellung auf Oxazepam oder Clon­azepam. Stattdessen wurde das bislang angewandte Benzodiazepin-Präparat abdosiert. Dies hat den Nachteil, dass gegebenenfalls wenig graduiert abdosiert werden kann, beispielsweise bei Temazepam-haltigen Präparaten, und zudem auch Präparate mit zu kurzer oder zu langer Halbwertszeit angewandt werden. Vorteilhaft ist, dass der Patient sein vertrautes Fertigarzneimittel hat, was die Compliance erhöhen kann.

 

Bei 46 Prozent der in das Modell­projekt eingeschlossenen Patienten ­gelang die vollständige Abdosierung. Rund 27 Prozent Patienten konnten die Dosis ihres Benzodiazepins reduzieren (Abbildung 2). Bei einem Viertel wurde der Entzug abgebrochen, größtenteils auf Patientenwunsch. In einem Fall wurde der Entzug in einem anderen Rahmen fortgesetzt. Somit konnten rund drei Viertel der Patienten einen Erfolg verzeichnen.


Tabelle 4: Beispiel für einen Abdosierungsplan

Zeitpunkt Wirkstoff, Stärke Dosierung 
Bisher Lorazepam 2 mg 0–0–0–12 
1. + 2. Woche: Umstellung auf Oxazepam 10 mg 0–0–0–112 
3. Woche Oxazepam 10 mg 0–0–0–114 
4. Woche Oxazepam 10 mg 0–0–0–1 
5. Woche Oxazepam 10 mg 0–0–0–34 
6. + 7. Woche: Urlaub Oxazepam 10 mg keine Änderung 
8. + 9. Woche Oxazepam 10 mg 0–0–0–12 
10.+ 11. Woche Oxazepam 10 mg 0–0–0–14 
12. Woche – Absetzen 

Nachhaltiger Erfolg

 

80 Prozent der Patienten, die ihr Benzodiazepin im Rahmen der Intervention vollständig absetzen konnten, gaben bei der Nachbefragung nach drei Monaten an, seitdem keine Benzodiazepine angewendet zu haben (Abbildung 3). Von denjenigen, die die Dosis reduziert hatten, gaben fast drei Viertel an, die Dosis nicht verändert zu haben, 20 Prozent hatten sie sogar weiter reduziert. Dies deutet darauf hin, dass die erzielten Ergebnisse nachhaltig sind.

 

Die Patienten beurteilten ihren Zustand sowohl bei vollständiger Abdosierung als auch bei Reduktion der Tagesdosis deutlich besser als vor Beginn der Intervention. Dies legt die Vermutung nahe, dass sich die Lebensqualität der Patienten insgesamt verbessert hat. Dies wäre ein Schutzfaktor vor Rückfällen und könnte die hohe Abstinenzrate ein Vierteljahr nach Abschluss erklären.

 

Sicheres Vorgehen




Abbildung 1: Ursprüngliche Gründe für die Verordnung der Benzodiazepine (Aussagen der Patienten und Ärzte)

Das im Modellprojekt praktizierte Vorgehen erwies sich als sehr sicher: Fast 83 Prozent der Ärzte stellten bei ihren Patienten im Verlauf der Intervention keine oder allenfalls leichte Entzugssymptome fest. Keiner beschrieb sehr schwere Entzugssymptome. Zwei Drittel schätzten das psychische Empfinden der Patienten nach Abschluss als gut oder sehr gut ein. Nur bei zwei Patienten kam es zu Komplikationen: einer entwickelte Angstzustände, der andere eine Depression. In keinem Fall wurden somatische Probleme, Krampfanfälle oder Delir verzeichnet.

 

Nur sehr selten sahen sich die Ärzte zu einem Eingreifen veranlasst. In der Regel handelte es sich um Änderungen der Abdosierungsgeschwindigkeit oder zusätzliche Motivationsgespräche. Die Apotheker beurteilten den Verlauf der Abdosierung ähnlich positiv. Dies legt den Schluss nahe, dass die Patientengruppe, die mit dem Angebot angesprochen werden sollte (siehe Ein- und Ausschlusskriterien, Tabelle 3), für einen ambulanten Entzug in Zusammenarbeit von Apotheker und Arzt infrage kommt und davon profitieren würde.

 

Nach Auskunft der beteiligten Apotheker war die größte Herausforderung, sowohl den Arzt als auch den Patienten von der Intervention zu überzeugen. Einige Ärzte waren zunächst zurückhaltend mit der Bereitschaft zur Teilnahme. Zudem erwies es sich bisweilen als schwierig, die Ärzte für ein Gespräch zu erreichen. Diejenigen, die teilnahmen, bewerteten die Zusammenarbeit mit dem Apotheker als gut oder sehr gut und wünschten sich eine Fortführung der Kooperation. Die große Mehrheit sprach sich für eine flächendeckende Ausweitung der neuen Methode aus. In einigen Fällen wurde – ausgelöst durch das Modellprojekt – die Zusammenarbeit von Arzt und ­Apotheker zu anderen Themen fortgeführt.

 

Fazit


Die Zusammenarbeit von Arzt und Apotheker ist bei der Betreuung Benzodiazepin-abhängiger Patienten ein Erfolg versprechender Ansatz für den Entzug Niedrigdosis-Abhängiger im ambulanten Bereich. Wir bedanken uns bei allen Beteiligten für ihr Engagement. Um möglichst viele Betroffene zu erreichen, sollte das Angebot bundesweit gemacht werden. Voraussetzungen sind die Bereitschaft von ­Apotheker, Arzt und Patient zur Zusammenarbeit sowie die Honorierung des zeitlichen und personellen Einsatzes. /

 

Der vollständige Projektbericht kann auf den Internetseiten des BMG und der ABDA eingesehen und herunter­geladen werden:

 

www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/dateien/Publikationen/Drogen_Sucht/Forschungsberichte/Benzo_01_Sachberichtfinal_211113.pdf und www.abda.de/benzoprojekt.html





Abbildung 2: Ergebnis der Abdosierung bei Abschluss der Intervention




Abbildung 3: Ergebnisse drei Monate nach Abschluss der Intervention


Literatur

  1. Glaeske, G., Medikamente – Psychotrope und andere Arzneimittel. DHS Jahrbuch Sucht 2013, Pabst Science Publishers, Lengerich, 2013.
  2. Drogenbericht der Bundesregierung 2013.
  3. Pfeiffer-Gerschel, T., et al., REITOX Jahresbericht für Deutschland 2013. Deutsche Beobachtungsstelle für Drogen und Drogensucht (DBDD).
  4. Hoffmann, F., Verordnung von Hypnotika. Dtsch. Apoth. Ztg. 153, 42 (2013) 62-67.
  5. Holzbach, R. et al., Zusammenhang zwischen Verschreibungsverhalten der Ärzte und Medikamentenabhängigkeit ihrer Patienten, Bundesgesundheitsblatt 53 (4) 319-325; doi:10.1007/s00103-010-1029-8.
  6. Xing, D., et al., Association between use of benzodiazepines and risk of fractures: a meta-analysis, Osteoporos. Int. (2014); 25 (1):105-120. doi: 10.1007/s00198-013-2446-y.
  7. Statistisches Bundesamt, Gesundheitsberichterstattung des Bundes, www.gbe-bund.de
  8. Ärztekammer Hamburg, Kassenärztliche Vereinigung Hamburg, Apothekerkammer Hamburg, Handlungsempfehlungen für die Verordnung von Benzodiazepinen und deren Analoga. 2011.
  9. Landesärztekammer Baden-Württemberg, ­Lan­des­apo­the­ker­kam­mer Baden-Württemberg, Verordnung von Benzodiazepinen und deren Analoga – Gemeinsamer Leitfaden. 2008.
  10. Medikamente: Abhängigkeit und Missbrauch – Leitfaden für die apothekerliche Praxis. Bundesapothekerkammer, 2011.
  11. Medikamente – schädlicher Gebrauch und Abhängigkeit: Leitfaden für die ärztliche Praxis. Bundesärztekammer, 2007.
  12. Diemert, S., et al., Benzodiazepine und Z-Hypnotika – AMK-Umfrage zum Missbrauch. Pharm Ztg. 158, 20 (2013) 20-24.
  13. AkdÄ-Newsletter 127-2008.
  14. Arzneimittelrichtlinie – Anlage III: Übersicht über Verordnungseinschränkungen und -ausschlüsse. GBA (Fassung v. 14.06.2013).
  15. Diagnosedaten der Patienten und Patientinnen in Krankenhäusern (einschl. Sterbe- und Stundenfälle) 2012. Statistisches Bundesamt, Wiesbaden, 2013.
  16. Diagnosedaten der Patienten und Patientinnen in Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen 2012. Statistisches Bundesamt, Wiesbaden, 2013.
  17. Schwabe, U, Pfaffrath, D. (Hrsg.), Arzneiverordnungs-Report 2013. S. 641-650, Springer-Verlag Berlin, Heidelberg 2013.
  18. Pallenbach, E., Ambulante Entwöhnung von Benzodiazepinabhängigen, Dtsch. Apoth. Ztg. 146, 26 (2006) 2760.
  19. Pallenbach, E., Ambulanter Entzug von benzodiazepinabhängigen Patienten in Zusammenarbeit von Apotheker und Hausarzt. Suchttherapie 7 (2006) 107-116; doi:10.1055/s-2006-927016.
  20. Nurmi-Lüthje, I., et al., Use of benzodiazepines and benzodiazepine-related drugs among 223 patients with an acute hip fracture in Finland: Comparison of benzodiazepine findings in medical records and laboratory assays. Drugs Aging 23, 1 (2006) 27-37.
  21. Kragh, A., et al., Older Adults Medication Use 6 Months before and After Hip Fracture. J Am Geriatr Soc. 59, 5 (2011) 863-868.
  22. Holzbach, R., Der Benzodiazepinentzug und dessen Behandlung. Suchttherapie 7 (2006) 97-106; doi:10.1055/s-2006-927015.


Die Autoren

Jan Robert Möbius ­studierte Pharmazie an der Christian-Albrechts-Universität zu Kiel. Anschließend sammelte er Praxiserfahrung in der Apotheke der Charité und in mehreren öffentlichen Apotheken in Berlin. Seit 2009 ist er im Geschäftsbereich Pharmazie der ABDA tätig.

 

Ernst Pallenbach studierte Pharmazie an der Universität Heidelberg. Nach seiner Promotion in Pharmazeutischer Biologie an der Universität Freiburg arbeitete er von 1992 bis 2009 als Apotheker am Schwarzwald-Baar-Klinikum in Villingen-Schwenningen. Dr. Pallenbach ist Fachapotheker für Klinische Pharmazie und seit 2011 Mitglied des Vorstands sowie Beauftragter für Suchtprävention der Landesapothekerkammer Baden-Württemberg.

 

Rüdiger Holzbach ist Chefarzt der Abteilung Suchtmedizin der LWL-Kliniken Lippstadt und Warstein. Darüber hinaus ist er Mitarbeiter des Zentrums für Interdisziplinäre Suchtforschung der Universität Hamburg (ZIS). Dr. Holzbach ist Autor diverser Publikationen und Buchbeiträge zum Thema Abhängigkeit und Sucht.

 

Christiane Eckert-Lill ist Geschäftsführerin Pharmazie der ABDA – Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände. Sie studierte Pharmazie an der Universität Regensburg und wurde dort in Pharmazeutischer Technologie promoviert. Nach einem weiteren Jahr Lehrtätigkeit am Pharmazeutischen Institut ihrer Alma Mater wechselte sie zur ABDA, für die sie bis heute tätig ist. Dr. Eckert-Lill ist Autorin und Herausgeberin diverser Bücher und Publikationen zu pharmazeutischen und berufspolitischen Themen.

 

Kontakt: 

Jan Robert Möbius
ABDA – Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände
Geschäftsbereich Pharmazie

Jägerstraße 49/50
10117 Berlin
E-Mail: apotheker-apotheke(at)abda.aponet.de




Beitrag erschienen in Ausgabe 21/2014

 

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