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Rheumatische Erkrankungen: Impfen trotz oder wegen Rheuma?

MEDIZIN

 
Rheumatische Erkrankungen

Impfen trotz oder wegen Rheuma?


Von Maria Pues, Mannheim / Rheumapatienten haben ein erhöhtes Risiko für Infektionskrankheiten sowie für die damit einhergehenden Komplikationen. Impfungen können schützen und werden befürwortet. Einheitlich lautende Empfehlungen der Fachgesellschaften gibt es jedoch nicht.

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Das erhöhte Risiko von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen für schwere Infektionen war eines der zentralen Themen des Kongresses der Deutschen Rheumatologischen Gesellschaft, der im September in Mannheim stattfand (lesen Sie dazu auch Infektionen: Höheres Risiko für Rheumapatienten). Über Details der Impfung von erwachsenen Rheumapatienten referierte Dr. Sigune Goldacker, Freiburg. Was es bei Kindern mit rheumatischen Erkrankungen zu beachten gilt, berichtete Privatdozentin Dr. Kirsten Minden, Berlin.




Impfungen sind gerade für Rheumapatienten wichtig, da sie ein erhöhtes Infektionsrisiko haben. Lebendimpfungen wie die gegen Masern sind allerdings nur unter bestimmten Bedingungen erlaubt.

Foto: dpa


Empfehlungen zur Impfung von Erwachsenen mit rheumatischen Erkrankungen gibt es von drei Stellen: der ständigen Impfkommission (STIKO), der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) und der European League Against Rheumatism (EULAR). Sie stimmen darin überein, dass Impfungen bei Rheumapatienten erforderlich, effektiv (außer bei B-Zell-Depletion) und sicher sind. Letzteres gilt für Totimpfstoffe.

 

Lebendimpfstoffe nicht immer kontraindiziert

 

Aber auch mit diesen sollte eine Impfung nicht während einer aktiven Phase der rheumatischen Erkrankung erfolgen, erläuterte Goldacker die Gemeinsamkeiten und Unterschiede der Empfehlungen. Ob eine Impfung mit Lebendimpfstoffen – gemäß STIKO unter Immunsuppression kontraindiziert, gemäß DGRh zulässig – nicht doch erfolgen sollte und könne, stelle stets eine Einzelfallentscheidung dar. Auch die EULAR schließt die Anwendung von Lebendimpfstoffen bei Immunsupprimierten nicht per se aus.

 

Ob eine Impfung auch zum gewünschten Schutz führt, hängt unter anderem von der Therapie der rheumatischen Erkrankung ab. Manche immunsuppressive Therapien verringern nicht das Ansprechen auf die Impfung. Zu diesen gehören unter anderem Prednisolon unter 20 mg täglich, Sulfasalazin und Tocilizumab. Bei anderen kann es zu einer abgeschwächten, aber noch ausreichenden Immunantwort kommen. Zu diesen gehören Methotrexat (MTX), Azathioprin und Abatacept. Zu keiner ausreichenden Immunantwort kann es – je nach Impfung – unter Rituximab und anderen B-Zell-depletierenden Therapien kommen. Die Datenlage sei insgesamt nur mäßig, sagte Goldacker. Keine Daten gebe es zu Leflunomid und Anakinra.

 

Zusätzlich zu den von der STIKO empfohlenen Standardimpfungen können und sollen Rheumapatienten im Bedarfsfall außerdem verschiedene Indikations- und Reiseimpfungen erhalten. »Aktuell ist das etwa die jährliche Grippeimpfung«, erläuterte Goldacker.

 

Empfehlungen bei Kindern

 

Infektionserkrankungen treten bei Kindern mit Rheuma nicht nur häufiger auf, sie verlaufen auch schwerer und komplikationsreicher, erläuterte Minden. So erhielten Kinder mit juveniler idiopathischer Arthritis (JIA) unter MTX- oder Tumornekrosefaktor-(TNF)-Hemmer-Therapie nicht nur doppelt so häufig ein Rezept über Antibiotika und drei- bis viermal häufiger eine ambulante antivirale Therapie. Bei Influenza- oder Pneumokokken-Infektionen sei außerdem die Mortalität erhöht.

 

Viele Erkrankungen ließen sich vermeiden, wenn Kinder mit JIA vor dem Ausbruch ihrer Erkrankung alle Grund­immunisierungen erhalten hätten, sagte die Rheumatologin. Ein Erkrankungsgipfel liegt im Alter von zwei Jahren, zu einem Zeitpunkt also, an dem die Grund­immunisierungen üblicherweise abgeschlossen sein sollten. Wenn die Erkrankung gerade ausgebrochen oder aktiv ist, sei es meist schwierig, einen geeigneten Impfzeitpunkt zu finden. Häufig fehle zudem ein Schutz gegen Infektionen mit Pneumokokken, Meningokokken, Varizellen, HPV und Influenza.

 

»Die Immunisierungsraten sind bei einem Drittel der Kinder mit JIA unzureichend«, berichtete Minden weiter. Dies sei nicht vornehmlich auf Impfgegner in der Elternschaft zurückzuführen, sondern vor allem auf skeptische oder unsichere Ärzte. Diese befürchteten unter anderem ein unzureichendes Ansprechen auf die Impfung und/oder eine Unverträglichkeit, insbesondere das Auslösen eines Rheumaschubs durch die Impfung, zitierte Minden eine Befragung. »Davon kann man aber nicht grundsätzlich ausgehen«, sagte sie mit Hinweis auf die stark gestiegene Zahl an Studien unter anderem zu diesen Fragestellungen.

 

Von Fall zu Fall entscheiden

 

Auch bei Kindern hängt es von der Erkrankung, der Therapie und der Impfung ab, ob ein ausreichender Impfschutz aufgebaut werden kann. Die JIA-Therapie habe sich in den vergangenen zehn Jahren deutlich verändert, konstatierte Minden. Deutlich seltener werden demnach heute nicht steroidale Antirheumatika und Antimalariamittel gegeben. Auch die im Zusammenhang mit Infektionen und Impfungen problematischen Corticoide (in Dosierungen über 20 mg) kommen seltener zum Einsatz. Häufiger verordnet werden hingegen MTX und Biologika. Während es unter TNF-Hemmern zu einer verminderten Impfantwort kommen kann, wurde dies unter Interleukin-6- und Interleukin-1-Hemmung bei der Grippe­impfung und der Impfung mit dem Pneumokokken-Polysaccharid-Impfstoff nicht beobachtet.

 

Vor einer immunmodulatorischen Therapie sollte man stets den Impfstatus der Kinder überprüfen und gegebenenfalls vervollständigen, vor allem vor dem Start einer Therapie mit Rituximab oder Abatacept, fasste Minden zusammen. Zusätzlich sollten die Kinder jährlich gegen Grippe geimpft werden. Bei Kindern mit juvenilem Lupus erythematodes (jSLE) sollte außerdem eine HPV-Impfung empfohlen werden. Grundsätzlich sollten auch die Familien über eine Umgebungsprophylaxe aufgeklärt werden. /

 


 


Beitrag erschienen in Ausgabe 41/2013

 

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