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Hirnaneurysmen: Zeitbomben im Kopf

MEDIZIN

 
Hirnaneurysmen

Zeitbomben im Kopf


Von Maria Pues / Aneurysmen entstehen, wenn die Gefäßwand lokal dem dauernden Druck des Blutes nachgibt. Nicht ohne Grund empfinden Betroffene sie als Zeitbomben: Aneurysmen können vollkommen unauffällig bleiben, aber auch potenziell tödliche Blutungen verursachen. Auch ihre Behandlung ist nicht risikolos.

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Wird es reißen? Oder hält es doch? Das fragen sich Patienten besorgt, wenn sie erfahren, dass sie ein Hirn-Aneurysma haben. Ein Aneurysma ist eine Aus­sackung einer Arterie aufgrund einer umgrenzten Schwäche der Gefäßwand, die sich vorzugsweise in der Nähe einer Aufzweigungsstelle entwickelt. Der Lage nach unterscheidet man intrakranielle, kavernöse und vertebrobasiläre Aneurysmen, dem Aussehen nach unter anderem spindelförmige Aneurysmen, bei denen die Wandschwäche rund um das Gefäß verläuft, und sackförmige Aneurysmen, die sich seitlich des Gefäßes befinden, aus dem sie entstanden sind. Diese Zuordnungen spielen eine wichtige Rolle bei der Frage, ob eine Therapie angezeigt ist.

 

Verschiedene Formen

 

Sind keine weiteren Angaben gemacht, ist von einem sogenannten echten Aneurysma (Aneurysma verum) die Rede. Bei diesem sind alle drei Wandschichten – Intima, Media und Adventitia – betroffen. Davon zu unterscheiden ist das sogenannte falsche Aneurysma (Aneurysma spurium), bei dem defini­tionsgemäß nur Intima und Media betroffen sind. Darüber hinaus gibt es auch noch das Aneurysma dissecans, das kein Aneurysma im engeren Sinne ist, da keine Gefäßdilatation stattfindet, sondern Blut zwischen die Wandschichten gerät und diese zerteilt.




Ein Aneurysma im Gehirn (hier im Angiogramm) macht meist keine Beschwerden und bleibt daher in den meisten Fällen unentdeckt. Reißt es, können schwere Behinderungen oder sogar der Tod die Folge sein.

Foto: Shutterstock/hasa


Schätzungen zufolge haben bis zu 5 Prozent der Bevölkerung eine solche Aussackung im Gehirn. In den meisten Fällen bleibt sie lebenslang unbemerkt. Wenn Aneurysmen entdeckt werden, geschieht das meist zufällig, zum Beispiel wenn Ärzte mittels Computertomografie nach der Ursache von Schwindelattacken, Kopfschmerzen oder Tinnitus fahnden. Solche Zufallsbefunde nennt man inzidentelle Aneurysmen.

 

Ist ein Aneurysma klein, verursacht es im Allgemeinen keine Beschwerden. Erst wenn es sich vergrößert und auf umliegendes Nervengewebe drückt, kann es zu neurologischen Ausfällen kommen. Man spricht dann von symptomatischen Aneurysmen. Häufig ist der Seh- oder Hörnerv betroffen. Unter additionalen Aneurysmen versteht man intakte (unrupturierte) Aussackungen, die im Rahmen der Diagnostik einer Subarachnoidalblutung entdeckt werden.

 

Aneurysmen können bei Personen jedes Alters auftreten, sind jedoch bei Kindern und Jugendlichen eher die Ausnahme. Auf eine erbliche Komponente deutet hin, dass Hirnblutungen in manchen Familien gehäuft auftreten. Die meisten Aneurysmen entwickeln sich aber erst im Laufe des Lebens, wenn weitere Faktoren hinzutreten. Hier kommen unter anderem Vorerkrankungen, bei denen die Blutgefäße in Mitleidenschaft gezogen werden, zum Tragen. Atherosklerose steht dabei an erster Stelle. Selten liegt einem Aneurysma eine allgemeine Bindegewebsschwäche wie das Marfan- oder das Ehlers-Danlos-Syndrom, eine Infektion wie die Syphilis, ein Drogenmissbrauch oder ein Trauma zugrunde.

 

Beobachten oder behandeln?

 

Reißt es? Oder hält es doch, und wenn ja: wie lange? Diese Fragen stellen sich auch Ärzte. Von den Antworten hängt es ab, ob sie Patienten zu einer Behandlung raten. Da auch die Therapie mit einem Blutungsrisiko verbunden ist, müssen die jeweiligen Risiken gegen­einander aufgerechnet werden. Das erfolgt üblicherweise unter Verwendung von Erkenntnissen aus der prospektiven, aber nicht randomisierten ISUAI-Studie, der International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms, die im Jahr 2003 veröffentlicht wurde.

 

Danach steigt das Risiko eines Aneurysmas zu rupturieren mit der Größe, da mit zunehmender Größe die Rückstellkräfte des Gewebes abnehmen. Wissenschaftlich beschreibt dies die Laplace-Gleichung. Laien kann man es mithilfe eines Luftballons anschaulich erläutern: Je weniger Luft dieser enthält, umso mehr Kraft muss man aufwenden, um ihn weiter aufzupusten, also die Rückstellkräfte zu überwinden; je mehr Luft er bereits enthält, umso weniger Kraft braucht man, um ihn schließlich zum Platzen zu bringen. Auch Lage und Form des Aneurysmas werden bei der Entscheidungsfindung berücksichtigt. Mithilfe verschiedener Faktoren lassen sich das individuelle Blutungs- und Therapierisiko abschätzen (siehe Tabelle).


Tabelle: Einflussfaktoren auf das Blutungs- beziehungsweise Therapierisiko bei Aneurysmen. Quelle: DGN

Faktoren, die das Blutungsrisiko beeinflussen Faktoren, die das Therapierisiko erhöhen 
Typ des nicht rupturierten Aneurysmas symptomatische Aneurysmen 
Größe höheres Lebensalter des Patienten 
Lokalisation Lokalisation in der hinteren Zirkulation 
Konfiguration (regelmäßig oder unregelmäßig) große Aneurysmen 
endogene Faktoren (polycystische Nierenerkrankung, fibromuskuläre Dysplasie, familiäre Aneurysma­erkrankung) Konfiguration mit breitem oder verkalktem Hals 
exogene Faktoren (Nicotin- oder Alkoholabusus, Hypertonie) allgemeine zerebrovaskuläre Erkrankung 

Zwei Methoden stehen zur Verfügung, um ein Aneurysma zu behandeln und einer Subarachnoidalblutung vorzubeugen: das sogenannte Clipping und das Coiling. Beim Clipping handelt es sich um eine offene Operation, bei der das Aneurysma durch eine Titanklemme verschlossen wird; beim Coiling handelt es sich um einen endoskopischen Eingriff, bei dem zunächst ein Katheter über die Aorta in der Leiste bis hinauf an die entsprechende Stelle im Gehirn geführt wird. Mithilfe von Coils, kleinen Platinspiralen, wird dann das Aneurysma aufgefüllt. Eine anschließende, erwünschte Thrombenbildung verschließt und stabilisiert das Aneurys­ma. Welches der beiden Verfahren zum Einsatz kommt, hängt vor allem von der Lage und der Gestalt des Aneurysmas ab.

 

Blutungen sind selten

 

Gemessen an ihrer Häufigkeit ist der Anteil rupturierter Aneurysmen gering. Während man von bis zu vier Millionen Menschen mit einem oder mehreren Aneurysmen in Deutschland ausgehen kann, kommt es jährlich zu etwa 8000 Subarachno­idalblutungen (SAB), was etwa 10 Fällen pro 100 000 Einwohner entspricht. Die Letalität der SAB durch rupturierte Aneurysmen ist laut Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) in den letzten Jahren gesunken, nicht jedoch die Inzidenz der SAB. Rund ein Drittel der durch Schlaganfälle verlorenen Lebensjahre geht demnach auf das Konto von SAB.




Ungewöhnlich starke Kopfschmerzen, vor allem in Verbindung mit Bewusstseinsstörungen, können auf eine Subarachnoidalblutung hinweisen und sind ein klinischer Notfall.

Foto: Fotolia/Alliance


Der Grund dafür ist, dass die Patienten mit einem mittleren Lebensalter von 50 Jahren noch relativ jung sind. Letalität und Morbidität sind sehr hoch. Ein Drittel der Betroffenen stirbt noch im ersten Monat nach einer SAB. Der Anteil derer, die sich den Weg zurück in ein selbstständiges Leben erkämpfen können, ist gering. Bereits der Verdacht auf eine SAB – zum Beispiel bei Kopfschmerzen ungewohnter Qualität – stellt daher einen medizinischen Notfall dar, der eine sofortige Klinik­aufnahme notwendig macht.

 

Bei der Vorhersage, ob ein Aneurysma rupturieren könnte, sind nach wie vor etliche Fragen unbeantwortet. Als gesichert gilt ein erhöhtes Risiko bei Betroffenen, wenn zwei Verwandte ersten Grades bereits eine SAB erlitten haben. Hier rät die DGN-Leitlinie zu regelmäßigen Kontrollen.

 

Plötzliche Blutdruckspitzen gelten als ein nachvollziehbarer Auslöser. Diesen scheinen auch Angaben von SAB-Patienten zu bestätigen, die 2011 im Rahmen einer Untersuchung befragt wurden. Eine SAB auslösen können demnach Erschrecken, Geschlechtsverkehr, schweres Heben, Defäkation, Wut, Sport und Naseputzen, aber auch Cola- oder Kaffeekonsum. Allerdings tritt auch eine nicht geringe Zahl von SAB während des Nachtschlafs auf. Als beeinflussbare Risikofaktoren gelten, auch wenn Studien hierzu fehlen, vor allem Rauchen, Bluthochdruck und Alkoholmissbrauch. /



Beitrag erschienen in Ausgabe 29/2013

 

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