Die Zeitschrift der deutschen Apotheker

 

Pharmazeutische Zeitung

 

PTA-Forum

 

PZ-Akademie

 

DAC/NRF

 

Fetalchirurgie: Operationen im Mutterleib

MEDIZIN

 
Fetalchirurgie

Operationen im Mutterleib


Von Annette Mende, Berlin / Ärzte können heute schon ungeborene Kinder im Mutterleib operieren. Wann die Vorteile die Risiken überwiegen und welche technischen Herausforderungen die Fetalchirurgie an den Operateur stellt, erklärte Professor Dr. Michael Tchirikov bei einem Symposium in Berlin.

ANZEIGE


Tchirikov leitet die Geburtshilfe-Klinik und das Perinatalzentrum der Uniklinik in Halle, die als eines von wenigen Zentren in Deutschland fetalchirurgische Eingriffe anbietet. »Feten im Mutterleib operieren wir heutzutage fast immer mikroinvasiv«, sagte Tchirikov auf einer Veranstaltung der evangelischen Akademie zu Berlin. Um die Verletzung der Plazenta dabei so klein wie möglich zu halten, sind die verwendeten Endo­skope extrem dünn. Das schränkt das Gesichtsfeld des Operateurs stark ein. »Man muss mit dem Fetoskop sehr nah an das Objekt herankommen, weil man sonst in dem trüben Fruchtwasser überhaupt nichts sieht. Bei einem Durchmesser der Optik von einem Millimeter wird das Sichtfeld dadurch extrem schmal«, erklärte Tchirikov.




Schon im Mutterleib können Ärzte heute Kinder operieren. Damit können Fehlentwicklungen und schwere Erkrankungen noch vor der Geburt aufgehalten oder beseitigt werden.

Foto: dpa


Ein möglichst dünnes Endoskop zu verwenden, ist aber wichtig, um durch den Eingriff keinen vorzeitigen Blasensprung samt Frühgeburt auszulösen. Das zeige sich beispielsweise bei Operationen aufgrund eines fetofetalen Transfusionssyndroms (FFTS), der häufigsten fetalchirurgischen Indikation. Dabei handelt es sich um eine Durchblutungsstörung von eineiigen Zwillingen, die sich eine gemeinsame Plazenta teilen. Beim FFTS sind die Blutkreisläufe der beiden Kinder durch Verbindungen (Anastomosen) zwischen Blutgefäßen auf der Plazentaoberfläche zusammengewachsen. Die Folge: Ein Zwilling wird zum Donor und gibt Blut an den anderen Zwilling, den Rezipienten, ab.

 

Um diese Überversorgung zu kompensieren, produziert der Rezipient so große Mengen an Fruchtwasser, dass es zu einem frühzeitigen Blasensprung mit Abort kommen kann. Eine andere mögliche Komplikation ist der Tod des Donors aufgrund der Unterversorgung. Auch dann verliert die Frau oft beide Kinder, da der Rezipient, der ja über die Anastomosen mit dem Donor verbunden ist, in den toten Zwilling verblutet.

 

Um das zu verhindern, kappen Fetalchirurgen die Anastomosen per Laserkoagulation und unterbrechen dadurch die Leitung zwischen den beiden Kindern. »Nach einem solchen Eingriff überlebt in 94 Prozent der Fälle mindestens ein Kind und in 75 Prozent der Fälle alle beide«, sagte Tchirikov. Diese Zahlen gelten für die herkömmliche mikroinvasive Operationstechnik, bei der ein bis zu 4,3 mm breites Endoskop verwendet wird. »Das resultierende Loch in der Plazenta ist mehr als 11,3 mm2 groß«, so Tchirikov. In der Folge komme es bei jeder vierten Frau einen Monat nach der Operation zu einer Fehlgeburt.

 

Tchirikov selbst hat daher ein sehr viel feineres Operationsgerät entwickelt, mit dem sich die Größe des Lochs in der Plazenta auf 2,7 mm2 reduziert. »Dadurch nimmt die Schwangerschaftsdauer signifikant zu und die Kinder sind kräftiger, weil sie länger im Mutterleib verbleiben«, so der Gynäkologe. Von 44 Frauen, die er bisher mit dieser Methode operiert hat, brachten alle zumindest ein Kind zur Welt; in 83 Prozent der Fälle überlebten beide Zwillinge.

 

Ballon in die Luftröhre

 

Anders als beim FFTS, bei dem man im eigentlichen Sinn ja nicht das beziehungsweise die Kinder operiert, sondern deren Blutversorgung, können Ärzte bei Kindern mit Zwerchfellhernie tatsächlich einen Eingriff am Ungeborenen im Mutterleib vornehmen. Eine Zwerchfellhernie ist ein Loch im Zwerchfell, durch das sich Bauchorgane in die Thoraxhöhle verlagern können. Im Mutterleib macht das dem Kind nichts aus. Problematisch wird es, wenn die Organe im Thorax so viel Platz beanspruchen, dass sich die Lungen nicht ordentlich entwickeln können. Dann kann das Kind nicht atmen, wenn es zur Welt kommt, und erstickt.

 

In vielen Fällen lässt sich das durch eine intensivmedizinische Versorgung des Neugeborenen verhindern. Wenn die Lungen aber auf weniger als 30 Prozent des normalen Volumens komprimiert sind, wäre das Kind nach der Geburt mit 90-prozentiger Wahrscheinlichkeit nicht lebensfähig. Dann bietet Tchirikov betroffenen Eltern eine Operation an.

 

Dabei schiebt er ein Fetoskop durch den Mund des Kindes bis in die Luftröhre und platziert dort einen winzigen Ballon, mit dem die Luftröhre verschlossen wird. »Diese Methode hat man in der Natur abgeschaut«, erklärte der Experte. Vorbild sei das sogenannte congenital high airway obstruction syndrome (CHAOS). Betroffene Kinder haben aufgrund eines Verschlusses der Luftröhre viel zu große Lungen, weil die dort produzierte Flüssigkeit nicht ins Fruchtwasser abfließen kann. Mit dem Ballon provoziert man sozusagen ein künstliches CHAOS: Die Lungen schwellen an und drängen die Organe, die durch die Zwerchfellhernie nach oben gekommen sind, zurück hinunter in die Bauchhöhle.




Zwei gesunde Kinder: Dieses Ziel lässt sich bei manchen Zwillingsschwangerschaften nur durch eine Fetal-OP erreichen.

Foto: Fotolia/oksun70


Damit das Kind nach der Geburt Luft bekommt, muss der Ballon allerdings auch wieder entfernt werden. »Das kann man entweder noch vor der Geburt machen, beispielsweise indem man den Ballon punktiert«, so Tchirikov. Eine weitere Möglichkeit ist ein sogenanntes exit-procedure, ein ex utero intrapartum treatment. Dabei handelt es sich um einen Kaiserschnitt, bei dem der Operateur zunächst nur den Kopf des Kindes aus der Gebärmutter holt. »Die Frau bekommt eine Tokolyse, um Kontraktionen der Gebärmutter zu unterbinden. Auf diese Weise gewinnt man etwa zehn Minuten, während derer das Kind noch über die Nabelschnur mit Sauerstoff versorgt wird und in denen wir den Ballon mit einem Endoskop aus der Luftröhre entfernen können«, erklärte Tchirikov. Erst wenn die Luftwege frei sind, holen die Ärzte das Kind vollständig heraus und klemmen die Nabelschnur ab.

 

Eine weitere Fehlbildung, die unter anderem die Lungenreifung behindern kann, ist die sogenannte Urethralklappensequenz. Dabei ist die Harnröhre des Kindes von klappenartigen Ausbuchtungen verlegt und der Urin kann nicht oder nur unvollständig abfließen. Das Kind hat dadurch zu wenig Fruchtwasser, weshalb sich die Lungen nicht normal entwickeln. Darüber hinaus sind häufig die Nieren geschädigt. Fetalchirurgisch kann man bei diesen Kindern die Harnblase punktieren und einen Shunt oder einen Katheter legen, über den der Urin abfließt. »Allerdings ziehen die Kinder diesen Katheter häufig wieder heraus«, sagte Tchirikov. Deshalb müsse man oft mehrere Male pro Schwangerschaft einen solchen Shunt legen.

 

Dieses Beispiel macht deutlich, dass Ungeborene von solchen Eingriffen beziehungsweise ihren Folgen sehr wohl etwas mitbekommen. Tchirikov nimmt daher keine Operation vor, ohne den Fetus zu anästhesieren. »Wir spritzen 14 µg Fentanyl pro kg Körpergewicht«, informierte der Arzt. Dennoch stelle die Manipulation für das Baby wahrscheinlich eine Belastung dar. Neben der möglichen Provokation einer Fehlgeburt durch die Verletzung der Plazenta sei das ein weiterer Grund, die Entscheidung für oder gegen eine Fetal-OP sehr gründlich abzuwägen.

 

Medikamente in die Nabelschnurvene

 

Auch eine pharmakologische Behandlung von Kindern im Mutterleib ist möglich. Sie kann beispielsweise bei fetaler Tachykardie angezeigt sein. Schlägt das Herz des Ungeborenen dauerhaft viel zu schnell, kann das einen sogenannten Hydrops fetalis auslösen, also generalisierte, lebens­bedrohliche Ödeme. Um die Herzfrequenz zu senken, gibt man zunächst der Mutter Digoxin und/oder Amiodaron. Dadurch sinkt allerdings auch ihre Herzfrequenz, was die Frau stark belastet. Zudem sind die Wirkspiegel der Medikamente im Baby ungleich niedriger als im Blut der Mutter, weil die Plazenta sie herausfiltert.

 

»Wir haben daher schon einmal einen Digoxin-Bolus über einen Katheter direkt in die Nabelschnurvene gegeben«, berichtete Tchirikov. Danach habe das Kind eine normale Herzfrequenz gehabt und sei gesund zur Welt gekommen. Dieses Ergebnis sei allerdings noch nicht veröffentlicht worden. /



Beitrag erschienen in Ausgabe 23/2013

 

Das könnte Sie auch interessieren

 

 












DIREKT ZU