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Diabetes mellitus: Im Alter individuell therapieren

TITEL

 
Diabetes mellitus


Im Alter individuell therapieren


Von Elfriede Nusser-Rothermundt und Andrej Zeyfang / Eine anti­diabetische Therapie bei alten und gebrechlichen Menschen ist eine besondere Herausforderung. Wichtiger als ehrgeizige Blutzucker-Zielwerte sind die Lebensqualität und die gute Behandlung von Begleitsymptomen. Die Einstellung der Blut­glucose kann sogar geriatrische Symptome bessern.

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In Deutschland leiden 6 bis 10 Millionen Menschen an Diabetes mellitus – ungefähr 95 Prozent davon an einem Typ-2-Diabetes. Im Alter ab 75 Jahren sind fast jede dritte Frau und jeder vierte Mann betroffen. Die Therapieziele und das Vorgehen richten sich vorwiegend nach dem funktionellen Status des individuellen Patienten.

 

Für chronologisch ältere, aber biologisch jüngere und fitte Menschen mit Diabetes gelten ähnliche Therapieziele und damit auch Vorgehensweisen wie bei Jüngeren. In puncto Prävention ist jedoch zu bedenken, dass mikrovaskuläre Folgeerkrankungen, zum Beispiel an Auge und Niere, viele Jahre bis zum Auftreten benötigen. Für die makrovaskulären Begleiterkrankungen, zum Beispiel am Herzen, gilt hingegen, dass auch bei hochaltrigen Patienten eine gute Behandlung einer Hypertonie und eventuell einer Dyslipidämie gerechtfertigt ist, da ein rascher Nutzen zu erwarten ist. Allerdings kann eine sehr straffe Blutzuckereinstellung (Zielwert HbA1C < 6,5 Prozent) die Sterblichkeit bei Älteren erhöhen. Ältere mit makrovaskulären Folgeerkrankungen wie KHK sind durch Hypoglykämien stärker gefährdet.

 

Bei biologisch älteren, multimor­biden und in ihren Funktionen beeinträchtigten, also »geriatrischen« Patienten müssen Therapieziele und Pharma­ko­therapie speziell angepasst werden. Schätzungsweise 3 Millionen Menschen in Deutschland gehören zu dieser Gruppe. Wichtigstes Therapieziel ist der Erhalt der Lebensqualität und die Vermeidung therapiebedingter Komplikationen, zum Beispiel schwerer Hypoglykämien (1, 2). Allerdings sollte der HbA1C-Wert nicht wesentlich über 8 Prozent liegen, um Hyperglykämie-bedingte Komplikationen zu vermeiden. Dazu zählen beispielsweise Polyurie (Harnflut), Polydipsie (gesteigertes Durstgefühl) und die Verschlechterung geriatrischer Syndrome wie Harninkontinenz oder kognitive Defizite (Tabelle 1). In den Leitlinien der Deutschen Diabetesgesellschaft wird ein Zielwert zwischen 7 und 8 Prozent bei älteren Menschen mit Diabetes empfohlen (3).


Tabelle 1: Interaktionen zwischen geriatrischen Syndromen und Diabetes

Syndrom Wirkung auf Diabetes Diabetes bewirkt 
Demenz schlechtere HbA1c-Werte, Schulung und Selbstmanagement nicht möglich, Kontrollen von Fundus, Blutdruck, Blutzucker, Füßen, Essen und Trinken erschwert häufiger Demenz als bei Nichtdiabetikern, je schlechter die Stoffwechselführung, desto größer die kognitiven Einbußen 
Depression schlechtere HbA1C-Werte, geringere Compliance, Pseudodemenz Depression signifikant häufiger, Verstärkung der Depression durch Angst, Schuldgefühle 
Inkontinenz willentlich reduzierte Flüssigkeitszufuhr, Exsikkose, Hyperglykämie, Harnwegsinfekte, hierdurch Stoffwechsel­verschlechterung zunächst Dranginkontinenz, später Überlaufblase, bei Hyperglykämie Harnflut 
Immobilität Bewegung als Basistherapie und Selbst­management (Blutzucker/Insulin) erschwert, Fußpflege selbst nicht möglich Schwindel durch Blutzuckerschwankungen schränkt Mobilität ein Polyneuropathie bewirkt afferente Ataxie, häufigere Stürze 

Europaweit gelten als Ziele für Pflege­heim­bewohner mit Diabetes: Vermeidung von Hypoglykämien und metabolischer Dekompensation, Reduktion des Infektionsrisikos, Vermeidung von Krankenhausaufnahmen und Ermöglichung eines würdevollen Sterbens (4).

 

Zentrale Behandlungsziele bei alten Patienten sind der Erhalt der Lebens­qualität, die Reduktion oder optimale Behandlung von Begleiterkrankungen und somit ein Zugewinn an behinderungsfreien Lebensjahren. Eine verbesserte Diabeteseinstellung kann auch bei hochbetagten Patienten die geriatrischen Syndrome bessern.

 

Von »Go-go« bis »No-go«

 

Bei älteren und alten Menschen ist eine Unterscheidung in biologisch jüngere, fitte Patienten (»Go-go«), geistig und/oder physisch eingeschränkte Menschen (»Slow-go«) und biologisch alte, schwerst demenzkranke und/oder terminal erkrankte Patienten (»No-go«) hilfreich (5). Das individuelle Lebensziel und Lebensumfeld und der Patient selbst müssen immer im Vordergrund stehen (6).




Auf eigenen Beinen und selbstbestimmt unterwegs: Das ist enorm wichtig für ältere und alte Menschen.

Foto: Fotolia/Alexander Raths


Sogenannte Go-go-Diabetes-Patien­ten sind zwar älter, haben aber wenige Begleiterkrankungen und kaum funk­tionelle Einschränkungen. Ein geriatrisches Assessment (5), also eine umfassende Untersuchung von geistigen und körperlichen Ressourcen und Defiziten, ist nicht nötig. Die Therapieziele sollten zusammen mit dem Patienten und seinen Angehörigen definiert werden und sich nach Alter, Wohlbefinden, Funktionsstatus, Lebenserwartung und den primären Zielen des Patienten richten (Lebensqualität). Anzustreben ist ein HbA1C von 6,5 bis eher 7,5 Prozent, eine normotensive Blutdruckeinstellung und die Prävention von mikro- und makrovaskulären Folgeerkrankungen. Der Arzt orientiert sich dabei an nicht-geria­trischen Leitlinien. Eine strukturierte Schulung, modifizierte Ernährungsempfehlungen sowie komplexere antihyperglykämische Therapieformen sind umsetzbar.

 

Bei älteren multimorbiden Menschen mit Diabetes, funktionellen Einschränkungen und geriatrischen Symptomen (»Slow-go«) ist dies nur eingeschränkt möglich. Hier ist ein geria­trisches Assessment empfehlenswert, um Einschränkungen und Behinderungen aufzudecken, das diabetologisch-problemspezifische Assessment ist nachrangig. Die Therapie sollte wiederum zusammen mit dem Patienten und seinen Angehörigen definiert werden und richtet sich nach den gleichen Kriterien wie bei Go-goes (Lebensqualität). Primär wichtig ist die Einstellung des Blutdrucks (zur Prävention makrovaskulärer Folgeerkrankungen), sekundär die der Blutglucose (HbA1C 7 bis 8 Prozent). Geriatrische Syndrome müssen behandelt werden. Eine strukturierte geriatrische Schulung ist möglich. Patientenwünsche, auch hinsichtlich der Ernährung, Lebensqualität und funktionelle Defizite sind unbedingt zu beachten.

 

Bei Slow-go-Diabetikern sollte der Arzt Therapien ohne Hypoglykämiegefahr bevorzugen. Abzuwägen ist, ob eine geriatrische Rehabilitation infrage kommt. Der Apotheker kann Hilfsmittel wie Therapiepläne mit großer Schrift und Messgeräte mit leicht ablesbarem Display empfehlen.

 

Als »No-go« gelten multimorbide ältere Menschen mit extremen Einschränkungen, zum Beispiel Bettlägerigkeit, oder mit Erkrankungen mit begrenzter Lebenserwartung, zum Beispiel mit terminaler Herz- und/oder Niereninsuffizienz, Demenz oder malig­nen Erkrankungen. Sie leiden an erheblichen geriatrischen Symptomen wie Inkontinenz, Instabilität und Gebrechlichkeit, Mangelernährung oder Immobilität (6). Symptomkontrolle und Lebensqualität stehen im Vordergrund. Alles, was die Lebensqualität mindert, und Hypoglykämien sind strikt zu vermeiden. Wichtig sind die Schulung des Pflegepersonals und der Angehörigen, eine möglichst hochkalorische Ernährung sowie einfache antihyperglykämische Therapien. Der HbA1C-Zielwert ist sekundär (8,0 bis 8,5 Prozent).

 

Schulung für alle Beteiligten

 

Ein entscheidender Faktor für Schulung, Selbstkontrolle oder Selbst­ma­nage­ment bei der Diabetesbehandlung ist die Hirnleistung. Altersassoziierte Veränderungen sind ebenso zu beachten wie demenzielle Erkrankungen. Zur Beurteilung gibt es einfache Testverfahren im geriatrischen Assessment (5). Durch Zeichnen einer Uhr lassen sich beispielsweise räumlich konstruktive Störungen feststellen. Der »Geldzähltest« ermöglicht eine zuverlässige Aussage zum Selbstmanagement der Insulininjektion (19). Auf eine Depression sollte der Arzt vor allem wegen der Therapietreue testen. Die vielfältigen Folgen physiologischer und pathologischer Veränderungen im Alter für die Diabetestherapie zeigt Tabelle 2 (7).


Tabelle 2: Probleme des geriatrischen Patienten und Folgen für die Diabetestherapie (7)

Geriatrisches Problem Folgen 
Depression Therapiefehler, schlechte Stoffwechseleinstellung 
kognitive Störungen, Konzentrationsstörungen, Demenz unregelmäßige Nahrungsaufnahme unregelmäßige oder falsche Tabletten­einnahme oder Insulininjektion (vergessen/doppelt) Schulung der Patienten eingeschränkt oder nicht möglich 
Untergewicht erhöhte Mortalität Dekubitusgefahr veränderte Arzneimitteldosierung 
Veränderungen des Seh-, Geruchs- und Geschmacksvermögens Spritzfehler bei Insulininjektion fehlerhafte Tabletteneinnahme Stürze bei eingeschränktem Sehen Untergewicht durch Appetitlosigkeit 
schlechter Zahnstatus Untergewicht, Kaustörungen, Gingivitis, Parodontitis 
Mundtrockenheit Tabletten schwer/nicht zu schlucken 
Inkontinenz verstärkt bei schlechter Stoffwechsel­einstellung erhöhte Sturzgefahr bei nächtlichem Wasserlassen 
Polypharmazie erhöhtes Risiko für Nebenwirkungen, auch Hypoglykämien mit Sturzgefahr, Konzentrationsstörungen, Delir 
eingeschränkte Feinmotorik Probleme mit dem Insulinpen 
Schmerzen, Multimorbidität, zum Beispiel degenerative Gelenkerkrankungen, diabetische Polyneuropathie Bewegungstherapie erschwert, erhöhte Sturzneigung, depressive Verstimmung Achtung: adäquate Schmerzmedikation erhöht Lebensqualität und Stoff­wechsel­stabilität 

Die üblichen Schulungsprogramme sind bei geriatrischen Patienten in aller Regel nicht sehr effektiv. Dagegen zeigte die spezielle »strukturierte geriatrische Schulung« (SGS) für ältere und kogni­tiv leicht eingeschränkte Menschen mit Diabetes mellitus eine hohe Effektivität (8). Sie ist seit 2010 Bestandteil der DMP-Programme. Für die Schulung von Pflegekräften, also für eine verbesserte Versorgung von »No-go«-Patienten, gibt es ein Curriculum »Fortbildung Diabetes in der Alten­pflege« (FoDiAl) (9) und das »Diabetes-Pflege-Fachkraft«(DPFK)-Programm für Krankenpflegekräfte (10).

 

Apotheker können die Weiterbildung zum Fachapotheker für Geriatrische Pharmazie absolvieren. Die Inhalte sind auf die Betreuung geriatrischer Pa­tienten, deren Angehörige und des Pflegepersonals in den Bereichen Arzneimittelversorgung, -beratung und -sicherheit sowie die klinisch-pharmazeutische Beratung des Arztes abgestimmt. Im Mittelpunkt stehen die Begleitung und Optimierung des gesamten Medikationsprozesses sowie die Erfassung, Analyse und Lösung von patienten­individuellen arzneimittelbezogenen Problemen (20).

 

Vorsicht Gewichtsverlust

 

Abnehmen ist im höheren Lebensalter nicht sinnvoll. Ältere Menschen mit einem Body-Mass-Index unter 22,7 kg/m2 haben eher eine höhere Morbidität und Mortalität als etwas Dickere (11). Ohnehin sind viele ältere Menschen fehl- und mangelernährt (Tabelle 2).

 

Mit zunehmendem Alter tritt auch eine Sarkopenie (Verlust der Muskelmasse) häufiger auf. Dabei nehmen Kraft und Gleichgewicht ab. Ein Diabetes mellitus verstärkt diesen Prozess wesentlich. Das Training von Kraft und Balance kann bei geriatrischen Patienten mit Diabetes nicht nur die Stoffwechselsituation günstig beeinflussen, sondern trägt zur Vermeidung von Stürzen und zur kognitiven Aktivierung bei. Daher ist eine systematische Bewegungstherapie sinnvoll.

 

Bei oralen Anti­diabetika zu beachten

 

Metformin und Sulfonylharnstoffe sind die bei älteren Patienten weitaus am häufigsten verordneten Antidiabetika.

 

Das Biguanid Metformin verzögert die Glucoseaufnahme aus dem Darm und verlangsamt die Gluconeogenese. Glucose wird verstärkt in Muskel- und Fettgewebe aufgenommen. Neben gastrointestinalen Nebenwirkungen ist die verminderte Aufnahme von Vitamin B12 und Folsäure zu beachten. Dies verstärkt die im Alter durch die veränderte Darmstruktur ohnehin reduzierte Resorption der beiden Vitamine.




Metformin und Sulfonylharnstoffe sind die weitaus am häufigsten verordneten, oralen Antidiabetika für Senioren.

Foto: Zeyfang


Um die Verträglichkeit zu verbessern, soll Metformin unmittelbar nach der Mahlzeit eingenommen, die Dosis zu Beginn niedrig gewählt und langsam bis zur Maximaldosierung erhöht werden. Die Zunahme gastrointestinaler Probleme kann ein erstes Zeichen einer Laktatazidose sein. Diese kann vor allem bei verminderter Nahrungszufuhr (unter 1000 Kcal) – was bei älteren Menschen nicht selten ist – verstärkt auftreten. Insgesamt ist die Zahl der durch Metformin verursachten Laktatazi­dosen jedoch mit 14 pro Jahr äußerst niedrig.  Alkohol kann die Entwicklung einer Hypoglykämie und Laktatazidose verstärken. In der Beratung sollte das Apothekenteam daher besonders auf die Einnahme von Alkohol-haltigen Roborantien oder pflanzlichen Arzneimitteln hinweisen (gemäß Beratungsleitlinien der ABDA; 12).

 

Metformin wird unverändert renal ausgeschieden. Somit ist die Nierenfunktion zu beachten. Bei eingeschränkter Nierentätigkeit (Kreatinin-Clearance unter 60 ml/min) ist das Präparat abzusetzen. Laut Fachinforma­tion ist besondere Vorsicht angebracht in Situationen, in denen es zu einer Einschränkung der Nierenfunktion kommen kann, zum Beispiel zu Beginn einer Therapie mit Antihypertensiva, Diure­tika oder nichtste­roidalen Antiphlogistika (NSAID). Da Iod-haltige Kontrastmittel ebenfalls die Nierentätigkeit drosseln, sollten Patienten Metformin vor, während und bis 48 Stunden nach einer Untersuchung absetzen. Weitere Kontraindikationen sind Herz- oder Lungeninsuffizienz sowie Alkoholabhängigkeit.

 

Bei Einnahme von Medikamenten, die den Blutzuckerspiegel aufgrund ihres pharmakologischen Profils beeinflussen, sollte der Patient seinen Blutzucker engmaschiger kon­tro­llieren. Bei Kombinationen mit systemischen und lokalen Glucocorticoiden, β2-Agonisten und Diuretika kann der Blutzuckerspiegel ansteigen, unter ACE-Hemmern hingegen sinken.

 

Von den Sulfonylharnstoffen wird Glibenclamid am häufigsten verordnet. Diese Wirkstoffe regen die Betazellen der Langerhansschen Inseln in der Bauchspeicheldrüse zur vermehrten Insulinsekretion an. Insbesondere ältere Menschen erleiden neben gastro­in­tes­tinalen Beschwerden häufiger eine Hypo­glykämie. Bei lichtempfindlichen Personen und bei Personen mit gealterter Haut kann eine Photosensibili­sierung auftreten. Sulfonylharnstoffe werden in der Regel morgens vor dem Essen eingenommen. Wie bei Metformin sollte man den Patienten auf Interaktionen mit Alkohol hinweisen.

 

Aufgrund der rein renalen Exkretion kommen schwere, lang dauernde Hypoglykämien unter Glibenclamid vor allem bei niereninsuffizienten Patienten vor. Doch nur in der Fachinforma­tion einer einzigen Firma findet man explizit Hinweise zu Senioren. Darin heißt es: »Bei älteren Patienten, geschwächten oder unterernährten Patienten sowie bei Patienten mit gestörter Nieren- und Leberfunktion ist die Initial- und Erhaltungsdosis aufgrund der Gefahr einer Hypoglykämie zu reduzieren. Ebenso wird davor gewarnt, dass Menschen mit deutlichen Zeichen einer Zerebralsklerose und nicht kooperative Patienten generell stärker Hypoglykämie-gefährdet sind.«




Lebenssituation und Ressourcen älterer Menschen unterscheiden sich erheblich. Daran muss sich jede Therapie orientieren

Foto: AOK



Sehr selten wird Pioglitazon eingesetzt, der einzige noch auf dem Markt befindliche Vertreter aus der Gruppe der Insulinsensitizer. Unerwünschte Wirkungen sind Flüssigkeitsretention, Gewichtszunahme und Leber­funk­tions­störungen. Daher sind Glitazone bei Herzinsuffizienz und Leberkrankungen kontraindiziert und für ältere Patienten somit nur sehr beschränkt geeignet.

 

Gliptine wie Sitagliptin, Vildagliptin und Saxagliptin hemmen den Abbau von des Glucagon-like-Peptides (GLP-1) durch Hemmung des Enzyms Dipeptidylpeptidase-4. Somit wird nach der Nahrungsaufnahme mehr Insulin freigesetzt, und der Blutzuckerspiegel sinkt. Bei einer Monotherapie besteht keine Hypoglykämiegefahr. Gliptine werden jedoch oft mit Metformin, Sulfonylharnstoffen oder Insulin kombiniert. Sitagliptin ist in Kombination mit Insulin, Sitagliptin und Vildagliptin in reduzierter Dosis auch bis zur terminalen Niereninsuffizienz zugelassen. Als Nebenwirkungen treten Obstipation, Kopfschmerzen und Schwindel auf, der vor allem bei älteren Menschen tückisch sein kann.

 

Wichtig für die Beratung

 

Da orale Antidiabetika (OAD) häufig kombiniert werden, sollte das Apothekenteam besonders auf mögliche Interaktionen hinweisen (zusammenfassende Übersicht in 13). Dazu zählt beispielsweise die Komedikation mit pflanzlichen Wirkstoffen und Nahrungsergänzungsmitteln (NEM). Die Interaktionsdatenbank »Uptodate« führt unter Kategorie-C-Klassifizierung Pflanzenwirkstoffe auf, die blutzuckersenkende Interaktionen hervorrufen. Bei Kategorie-C-Interaktionen handelt es sich um mit Daten belegte, klinisch relevante Einflüsse, die ein Monitoring (hier engmaschigere Blutzucker­kon­trollen) notwendig machen, um etwaige negative Effekte, zum Beispiel eine Blutzuckersenkung, zu beobachten; eine Dosierungsanpassung kann bei einer geringen Zahl von Patienten notwendig werden.

 

In UptoDate werden zum Beispiel aufgeführt: Alfalfa-Sprossen, Aloe, Heidel­beeren, Bittermelone, Große Klette, Staudensellerie (Samen in Abnehmkapseln), Bockshornkleesamen, Garcinia/Mangostan (wird als Antioxidans und Krebsmittel beworben), Gymnema silvestre (NEM, auch zur Gewichts­reduktion), aber auch Ginseng, Knoblauch und Ingwer. Das Apothekenteam sollte vor allem nach Produkten fragen, die speziell für ältere Diabetiker beworben werden, wie Alfalfa-Sprossen (als Proteinquelle für ältere Menschen), Bockshornkleesamen, Gymnema silvestre oder Bittermelone.




Tabletten exakt zu teilen, ist eine Kunst, die nur wenige Menschen beherrschen.

Foto: Zeyfang


Natürlich sollte das Team auch über chemische Interaktionen informieren. Generell fällt auf, dass meist Hypo­gly­kämien als Folge von Interaktionen angegeben sind, auch bei Exenatide. Vor allem bei Glibenclamid muss man den Kunden auf die schlechte Wahrnehmbarkeit von Hypoglykämien bei gleichzeitiger Einnahme von Betablockern oder Clonidin hinweisen. Auch bei Abgabe von Antidepressiva (MAO-Hemmer, selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, SSRI) oder Salicylaten ist (außer bei Metformin) auf die Gefahr einer Unterzuckerung hinzuweisen. Dies gilt ebenfalls bei gleichzeitiger Einnahme eines ACE-Hemmers mit Metformin oder Glibenclamid, während bei Gliptinen ein verstärktes Auftreten eines Angioödems möglich ist.

 

Aufgrund der Verordnungshäufigkeit sind Interaktionen zu beachten von Glibenclamid mit Clarithromycin oder Chinolonen sowie von Metformin mit Lamotrigin, Cefalexin oder Trospium.

 

Mit leichter Erhöhung des Blutzuckers ist zu rechnen, wenn der Patient neben OAD Thiazid- und Schleifen-Diuretika einnimmt (außer bei Metformin). Der Blutzucker ist engmaschiger zu kontrollieren. Auch bei viralen oder bakteriellen Infektionen kann es aufgrund einer Verschlechterung der Stoffwechsellage zu Hyperglykämien kommen.

 

Eine verstärkte Blutungsneigung ist bei der gleichzeitigen Einnahme von Vi­tamin-K-Antagonisten und Gliben­clamid oder Anwendung von Exenatide möglich. Mit einer erhöhten Gefahr einer Rhabdomyolyse ist bei Simvastatin/Lovastastin und Sitagliptin zu rechnen.

 

Compliance fördern

 

Um eine regelmäßige Einnahme zum immer gleichen Zeitpunkt und die Compliance sicherzustellen, kann der Apotheker neben Tablettenschiebern mit schriftlichen Anweisungen auch Apps empfehlen, die den Patienten und seine Angehörigen an die Einnahme erinnern. Ebenso wichtig sind Hinweise, was zu tun ist, wenn die Einnahme einer Tablette vergessen wurde (BAK-Leitlinien; 12). So wird in der Packungsbeilage von Metformin ausdrücklich vor einer doppelten Dosierung nach vergessener Einnahme gewarnt.

 

Weiterhin wichtig sind Informationen zum Teilen von Tabletten, die häufig auch in der Packungsbeilage stehen. Jedoch kann für die Teilung von Metformin-Tabletten eine Kraft von 175 bis 266 N erforderlich sein, wie eine Untersuchung von Kircher 2009 gezeigt hat. Viele Diabetiker können im Schlüsselgriff aber nur 44 N Kraft entwickeln (14, 15). Tabletten mit dem Messer zu teilen, wie es die Stiftung Warentest im April 2012 empfohlen hat, ist keine Lösung. Bei YouTube gibt es Videofilme zum Tablettenteilen. Ob die Methoden erfolgreich sind, hängt wiederum von der Fingerkraft des Diabetikers und seiner Grunderkrankung ab.

 

Die Teilbarkeit ist ein wichtiges Kriterium beim Austausch von Präparaten aufgrund von Rabattverträgen. Der Apotheker sollte pharmazeutische Bedenken geltend machen, wenn die »neuen« Tabletten schlechter teilbar sind, der Patient dies aber tun soll. Welche Präparate schwer exakt zu teilen sind, lässt sich zum Beispiel anhand der Angaben in der Gelben Liste erkennen. Zudem sollte der Apotheker dem Patienten erklären, dass er geteilte Tabletten alsbald verwenden und nicht mit anderen Arzneiformen zusammen lagern sollte. An der Bruchstelle kann der Wirkstoff durch eindringenden Sauerstoff oder Feuchtigkeit oder durch andere Arzneistoffe zerstört werden: Die blutzuckersenkende Wirkung nimmt ab.

 

Angepasste Insulintherapie

 

Eine Insulintherapie sollte nicht zu spät und auf jeden Fall dann beginnen, wenn das individuelle Therapieziel mit OAD nicht erreicht wird. Zwei Injektionen eines vorgemischten Insulins pro Tag sind die häufigste Therapieform. Mehr als die Hälfte der in Heimen oder von ambulanten Pflegediensten betreuten Patienten in Deutschland werden so behandelt (17). Eine Insulintherapie ist für viele geriatrische Patienten die beste Möglichkeit, eine anabole Stoffwechselsituation und somit Verbesserungen der Mobilität und sogar teilweise der Kog­nition zu erreichen (18).

 

Für die Insulintherapie beim älteren Patienten gelten prinzipiell die gleichen Strategien wie für Jüngere (Tabelle 3). Komplexe Regimes mit täglich mehr­facher Dosisanpassung können in Heimen erfolgreich sein, sind aber im ambulanten Bereich eher problematisch. Obwohl hierzu keine kontrollierten Studien vorliegen, kann man aus Sicherheitsgründen auch bei normaler Misch­insulin­gabe auf den Spritz-Ess-Abstand verzichten.

 

Ein »Bed-Time-Insulin« ist beim metabolischen Syndrom sinnvoll. Vor allem Patienten mit Insulinresistenz (bauchbetonte Adipositas), erhöhtem Nüchternblutzucker und relativ hohem Insulinbedarf profitieren davon. Beim älteren Patienten sollte der Ziel-Blutzucker sicherheitshalber nüchtern eher 100 bis 110 mg/dl betragen, keinesfalls darunter. Wird NPH-Insulin gegeben, ist eine Injektion zwischen 22 und 23 Uhr sinnvoll. Für die meisten Älteren ist das zu spät und nur bei Selbstinjektion, Gabe durch Angehörige oder in Pflegeheimen möglich. Dagegen kann ein lang wirksames Analog-Insulin wie Insulin Glargin bereits morgens gespritzt werden (ambulante Dienste) (Tabelle 3).


Tabelle 3: Strategien der Insulintherapie bei Älteren

Therapieform, Ausführung Besonderheiten, Probleme Praxistipps 
konventionelle Insulintherapie (CT): Gabe von Mischinsulin, meist 30/70, vor dem Frühstück und Abendessen Verteilung: meist 2/3 morgens, 1/3 abends; für viele Ältere sinnvoll und ausreichend bei Gabe durch den Pflegedienst besser ohne Spritz-Ess-Abstand (Hypoglykämiegefahr) 
Bed-Time-Insulin: NPH-Insulin vor dem Schlafengehen  erst spät (22 bis 23 Uhr) sinnvoll, Patient muss selbst spritzen Nüchternblutzucker immer > 100 mg/dl anstreben 
lang wirksames Analog-Insulin: Insulin glargin oder detemir morgens  Gabe durch Pflegedienst möglich; cave: Hypoglykämiegefahr, wenn Patient nichts isst Nüchternblutzucker immer > 100 mg/dl anstreben, Schulung (SGS) zum Umgang mit Hypoglykämie 
BOT (basal-orientierte Therapie): Insulin glargin morgens + OAD für Patienten mit unzureichender Einstellung unter OAD wenn mehr als zwei OAD erforderlich: Insulin-Monotherapie erwägen 
supplementäre Insulintherapie (SIT): Altinsulin oder kurz wirksames Analoginsulin zum Essen +/– OAD bei sonst guter Einstellung unter OAD: Zugabe von Altinsulin zum Frühstück sinnvoll reine SIT (»Zum-Essen-Insulin«) bei kognitiv fitten Patienten möglich 
postprandiale Insulingabe: kurz wirksames Analoginsulin je nach gegessener Menge bei wechselndem Essverhalten oder Demenz: je nach gegessener Menge die volle, halbe oder minimale Dosis nach dem Essen spritzen besonders geeignet bei Brittle-Diabetes (alt gewordene Menschen mit Typ-1-Diabetes) 

Möglich ist auch eine Kombination mit oralen Antidiabetika, zum Beispiel ein lang wirksamer Sulfonylharnstoff morgens und eine feste Dosis Alt­insulin vor dem Frühstück, um eine Blut­zucker­spitze gegen 10 Uhr zu kappen. Feste Dosen erleichtern das Selbst­manage­ment, wobei es immer Menschen gibt, die bis ins höchste Alter erfolgreich eine intensivierte Insulin­therapie nach Schema (also Dosierung des Insulins nach gemessenem Blutzuckerwert) durchführen. Angehörige sollten möglichst immer geschult und einbezogen werden.

 

Kurz wirksame Analog-Insuline eignen sich zur postprandialen Applika­tion je nach gegessener Nahrungs­menge (supplementäre Insulintherapie, SIT). Dies eignet sich besonders für demente oder essgestörte Patienten in Pflegeheimen und hilft, Krankenhauseinweisungen zu vermeiden.

 

Schulung mit dem Pen

 

Ist eine Insulintherapie im Alter angezeigt, sollte der Patient unbedingt ein Behandlungs- und Schulungsprogramm bekommen, da der Umgang mit dem Insulin­pen eine große Herausforderung an Sehvermögen, Kognition und Feinmotorik darstellt. Besondere Programme wie die SGS (strukturierte geriatrische Schulung) sind hier erfolgreich (8). Um einen Insulinpen selbstständig zu nutzen, sind mindestens drei Fähig­keiten erforderlich (19):

 

  • richtig zählen können, um die richtige Zahl einzustellen,
  • gut genug sehen können, um die Dosisangaben auf dem Pen zu lesen und
  • ausreichende Feinmotorik und Kraft, um den Dosierknopf drücken und den Pen bei der Injektion in Bauch oder Oberschenkel ruhig halten zu können.

 

Diese Fähigkeiten können mit dem Geldzähl-Test einfach und schnell überprüft werden. Ziel sollte sein, möglichst viele ältere Diabetiker zur eigenständigen Insulintherapie zu bringen.

 

Beratung in der Apotheke

 

Zahlreiche Hilfen und Checklisten für die Beratung bei der Abgabe von Insulinpens stehen auf der Homepage der ABDA, zum Beispiel in der Leitlinie Information und Beratung des Patienten bei der Abgabe (12). Unter Parenteralia findet man:

 

  • Hinweise zur Applikation, zum Beispiel Entlüften,
  • Hinweise auf gerätespezifische Vorgaben der Dosierungsschritte bei Pens,
  • erforderliche Fingerkraft bei der Bedienung von Injektionssystemen,
  • Technik der subkutanen Injektion,
  • Injektionsorte, Wechsel und Farb­codierung der Pens.

 

Apotheken können Insulinpens und deren Handhabung überprüfen, um Anwendungs­fehler zu erkennen und zu beheben. Zudem ist es ratsam, die Patienten auf Probleme durch Mehrfachverwendung von Einmalstechhilfen hinzuweisen.

 

Die neue Apothekenbetriebsordnung fordert explizit die pharmazeutische Beratung, auch bei Abgabe an Dritte oder bei Botenlieferungen. Zur Abgabe von Arzneimitteln an Diabetiker, vor allem ältere und geriatrische Patienten, sollte eine Handlungsanweisung im Qualitätsmanagementsystem (QMS) verankert werden. Übernimmt die Apotheke das patientenindividuelle Stellen oder Verblistern der Arzneimittel, muss diese Dienstleistung ebenfalls in das QMS aufgenommen werden. Mit einer guten Beratung kann das Apothekenteam wesentlich zur Erhöhung der Therapiesicherheit bei Diabetikern beitragen – so wie es in der Nationalen Versorgungsleitlinie vorgesehen ist. /


Die Autoren

Elfriede Nusser-Rother­mundt studierte Pharmazie an der Universität Tübingen und wurde dort in Klinischer Pharmakologie promoviert. Es folgte eine mehrjährige Tätigkeit an der University of Colorado, Denver/USA, Health Sciences Center, Division of Clinical Pharmacology sowie in der Pharmazeutischen Industrie in Deutschland. Nusser-Rothermundt arbeitet in der Krankenhausapotheke als Klinische Pharmazeutin und Qualitätsmanagementbeauftragte und nebenberuflich als Dozentin in der Weiterbildung Ge­riatrische Pharmazie. Sie ist Fachapothekerin für Klinische Pharmazie und für Pharmazeutische Analytik.

 

Dr. Elfriede Nusser-Rothermundt, Katharinenhospital, Hegelstraße 4, 70174 Stuttgart, E-Mail: E.Nusser(at)klinikum-stuttgart.de

 

 

Andrej Zeyfang studierte Medizin in Rom und absolvierte die Weiterbildung in Innerer Medizin, Klinischer Geriatrie und Diabetologie in Stuttgart. Bis 1997 war er als Oberarzt im geriatrischen Zentrum Stuttgart tätig und von 1998 bis 2006 als Chefarzt in Aalen und Ulm. Seit Februar 2006 ist Dr. Zeyfang Chefarzt der Abteilung für Innere Medizin und Geriatrie im Kompetenzzentrum für Altersmedizin am Bethesda-Krankenhaus in Stuttgart. Er ist Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft »Diabetes und Geriatrie« der Deutschen Diabetes-Gesellschaft, Leiter der AG Diabe­tes der Gesellschaft für Geriatrie sowie Wissenschaftlicher Beirat der Deutschen Diabetes-Stiftung. Seine Forschungsschwerpunkte sind Diabetes im Alter, Frailty, Schulungsmaßnahmen, Demenz und Fahreignung sowie Technologie im Alter.

 

Dr. med. Dr. Univ. Rom Andrej Zeyfang, AGAPLESION Bethesda Krankenhaus Stuttgart, Hohenheimerstraße 21, 70184 Stuttgart, E-Mail: andrej.zeyfang(at)bethesda-stuttgart.de


Literatur

  1. Zeyfang, A., Bahrmann, A, Wernecke, J., Diabetes mellitus im Alter. Praxisleitlinie der Deutschen Diabetesgesellschaft. Diabetologie. 6, Suppl. 2 (2011) 170-175.
  2. Zeyfang, A., Treating diabetes in the very old. MMW-Fortschr. Med. 149 (2007) 29-33.
  3. Hader, C., et al., Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus im Alter. Evidenzbasierte Diabetes-Leitlinie DDG. Hrsg. Scherbaum, W. A., Kiess, W., Diabetes und Stoffwechsel 13 (2004) Suppl. 2.
  4. Sinclair, A., et al., Diabetes Mellitus in Older People: Position Statement on behalf of the International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG), the European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP), and the International Task Force of Experts in Diabetes. J. Am. Med. Dir. Ass. 13 (2012) 497-502.
  5. Arbeitsgruppe Geriatrisches Assessment (AGAST). Geriatrisches Basisassessment: Handlungsanleitung für die Praxis. MMV Medizin-Verlag München 1995.
  6. Zeyfang, A., Bahrmann, A., Wernecke, J., Diabetes mellitus im Alter. Praxisleitlinie der Deutschen Diabetesgesellschaft. Diabetologie 2012.
  7. Bahrmann, A., Diabetes mellitus. Praxishandbuch der Altersmedizin. Geriatrie – Gerontopsychatrie – Gerontologie. Kohlhammer Verlag Stuttgart 2012 (in press).
  8. Braun, A. K., et al., SGS: a structured treatment and teaching programme for older patients with diabetes mellitus – a prospective randomised controlled multi-centre trial. Age Ageing 38 (4) (2009) 390-396. Epub 2009 May 18.
  9. www.fodial.de/
  10. www.diabetes-pflege-management.de
  11. Breeze, E., et al., Cause-specific mortality in old age in relation to body mass index in middle age and in old age: follow-up of the Whitehall cohort of male civil servants. Int. J. Epidem. 35 (1) (2006) 169-178.
  12. ABDA, Beratungsleitlinien. Leitlinie Information und Beratung des Patienten bei der Abgabe. www.abda.de
  13. Griese, N., Renner, K., Schulz, M., Orale Antidiabetika richtig einnehmen. PZ 47 (2006); www.pharmazeutische-zeitung.de/index.php?id=2285
  14. Casanova, J. E., Casanova, J. S., Young, M. J., Hand function in patients with diabetes mellitus. South Med. J. 84 (1991) 1111-1113.
  15. Mathiowetz, V., et al., Grip and pinch strength: Normative data for adults. Arch. Phys. Med. Rehabil. 66 (1985) 69-72.
  16. Gute Substitutionspraxis. Leitlinie der Deutschen Pharmazeutischen Gesellschaft e. V., 2002.
  17. Zeyfang, A., et al., Aktuelle Versorgungssituation und Ressourcenbedarf bei insulinpflichtigen Typ-2-Diabetikern in ambulanter und stationärer Pflege: Ergebnisse der LIVE-GERI Studie. Diabetes und Stoffwechsel (2010).
  18. Sonksen, P. H., Insulin, growth hormone and sport. J. Endocrin. 170 (2001) 13-25.
  19. Zeyfang, A., et al., A short easy test can detect ability for autonomous insulin injection by the elderly with diabetes mellitus. J. Am. Med. Dir. Assoc. 13 (1) (2012) 81.e15-18.
  20. www.abda.de/ musterweiterbildungsordnung.html



Beitrag erschienen in Ausgabe 19/2013

 

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