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Arzneimitteltherapiesicherheit: Herausforderung und Zukunftssicherung

TITEL

 
Arzneimitteltherapiesicherheit


Herausforderung und Zukunftssicherung


Von Ulrich Jaehde, Charlotte Kloft und Melanie Kulick / Vor dem Hintergrund der demografischen Entwicklung und wissenschaft­licher Daten zu Häufigkeit und Konsequenzen unerwünschter Arzneimittelereignisse erhält das Thema Arzneimitteltherapie‑ sicherheit (AMTS) immer mehr Aufmerksamkeit. Auf die Apotheke kommen nicht nur neue Herausforderungen zu, es bieten sich auch interessante Perspektiven für die Weiterentwicklung der wohnortnahen Arzneimittelversorgung.

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Die Arzneimitteltherapie wird heute zunehmend als Hochrisikoprozess verstanden. Untersuchungen aus verschiedenen Ländern einschließlich Deutschland haben gezeigt, dass etwa 5 Prozent der Krankenhauseinweisungen die Folge unerwünschter Arzneimittelereignisse sind, die bei circa 2 Prozent der Patienten unmittelbar oder mittelbar tödlich verlaufen (1, 2). Bei älteren Patienten liegen diese Zahlen wegen der häufigen Polymedikation und altersbedingten physiologischen Veränderungen sogar deutlich höher. Ein großer Teil der durch unerwünschte Arzneimittelereignisse hervorgerufenen Krankenhauseinweisungen wäre vermeidbar.

 

AMTS im Fokus der Gesundheitspolitik

 

Die mit der Anwendung von Arzneimitteln einhergehenden Risiken sind nicht allein durch die vorhandenen Maßnahmen der Pharmakovigilanz einzudämmen. Diese beinhalten definitionsgemäß die laufende und systematische Überwachung der Sicherheit eines Fertigarzneimittels mit dem Ziel, dessen unerwünschte Wirkungen zu entdecken, zu beurteilen und zu verstehen, um entsprechende Maßnahmen zur Risikominimierung ergreifen zu können (3).




Abb. 1: Die einzelnen Schritte des Medika­tions­prozesses im ambulanten Bereich. Bei den gelb gefärbten Schritten spielt die Kommunikation mit dem Patienten eine wesentliche Rolle, die violette Färbung zeigt eine Verantwortung aller Beteiligten an.


Das Bundesministerium für Gesundheit hat daher 2007 einen Aktionsplan zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit in Deutschland veröffentlicht, der das Ziel verfolgt, die Sicherheit der Arzneimitteltherapie zu optimieren und verbesserte therapeutische Ergebnisse zu erreichen (4). Die erstmalige Veröffentlichung eines Aktionsplans war ein wichtiger Schritt auf dem Weg zu mehr AMTS in Deutschland. Seitdem wird zwischen Arzneimittelsicherheit im Sinne von Produktsicherheit und Arzneimitteltherapie­sicherheit im Sinne von Patienten­sicherheit unterschieden.

 

Der Aktionsplan soll kontinuierlich fortgeschrieben werden; in Kürze wird seine dritte Fassung für die Jahre 2013 bis 2015 erwartet. Inhalt der Aktionspläne sind realisierbare Maßnahmen mit besonderer Relevanz für die Reduktion arzneimittelbedingter Risiken, die einem der fünf folgenden Schwerpunkte zugeordnet wurden:

 

  • Etablierung einer Sicherheitskultur
  • Verbesserung der Informationen über Arzneimittel
  • Entwicklung und Implementierung von Strategien zur Risikovermeidung
  • Initiierung von Forschung im Bereich der Arzneimitteltherapiesicherheit
  • Organisation des Umsetzungsprozesses

Die Umsetzung wird durch eine Koordinierungsgruppe bei der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) gewährleistet, der derzeit auch drei Apotheker angehören. Eine Reihe von Maßnahmen der bisherigen Aktionspläne wurde inzwischen umgesetzt. Zudem wurden einige Modellprojekte durchgeführt beziehungsweise initiiert. Eine flächendeckende Implementierung steht jedoch noch aus und bedarf einer gemeinsamen Anstrengung aller an der Gesundheitsversorgung Beteiligten.


Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS)

AMTS ist die Gesamtheit der Maßnahmen zur Gewährleistung des bestimmungsgemäßen Gebrauchs eines Arzneimittels. Damit wird eine optimale Organisation des Medikationsprozesses mit dem Ziel angestrebt, unerwünschte Arzneimittelereignisse insbesondere durch Medikationsfehler zu vermeiden und damit das Risiko für Patienten bei einer Arzneimitteltherapie zu minimieren (3).


Auch einige Bundesländer sind aktiv geworden. So hat die Landesgesundheitskonferenz (LGK) in Nordrhein-Westfalen unter Mitwirkung des Ak­tionsbündnisses Patientensicherheit im November 2012 einen umfangreichen Katalog zur Verbesserung der AMTS beschlossen. Im Mittelpunkt steht die Implementierung multiprofessioneller Modelle zur Gewährleistung der AMTS auf der Basis eines vollständigen Medikationsplans. Die Mitglieder der LGK verpflichteten sich, die strukturellen Voraussetzungen für eine intensivere multiprofessionelle Zusammenarbeit aller an den einzelnen Prozessen beteiligten Gesundheitsberufe zu schaffen. Die Apotheke soll stärker als bisher als Schnittstelle genutzt werden, in der alle verordneten Medikamente und die Selbstmedikation der Patienten erfasst werden (5).

 

Sicherheitslücken im Medikationsprozess

 

Die Basis der AMTS ist eine optimale Organisation des gesamten Medika­tionsprozesses. Der Patient wird in seinem Medikationsprozess, von der Diagnose bis hin zu Anwendung und Monitoring, von Fachleuten wie beispielsweise Arzt und Apotheker begleitet. Nach Verlassen der Arztpraxis oder der Apotheke, also die meiste Zeit, ist er jedoch selbst für die korrekte Umsetzung seiner Therapie verantwortlich (Abbildung 1).

 

Ziel sämtlicher Maßnahmen zur Verbesserung der AMTS ist es, arzneimittelbezogene Probleme (ABP) zu erkennen und zu lösen und somit unerwünschte Arzneimittelereignisse (UAE) zu verhindern. Dazu gehören alle Maßnahmen, die den bestimmungsgemäßen Gebrauch von Arzneimitteln gewährleisten, insbesondere solche, die dazu beitragen, Medikationsfehler zu vermeiden (3, 6).

 

Medikationsfehler sind vermeidbar

 

Grundsätzlich ist jeder nicht bestimmungsgemäße Gebrauch eines Arzneimittels ein Medikationsfehler. Medikationsfehler sind insoweit grundsätzlich vermeidbar (3). Sie können auf unterschiedlichen Ebenen und an den entsprechenden Schnittstellen des Medikationsprozesses entstehen. Die Beispiele in Tabelle 1 sollen verdeutlichen, welche Fehler in den verschiedenen Schritten des Medikationsprozesses auftreten können und welche Sicherheitslücken in der Praxis bestehen. Medikationsfehler können somit von allen an der Arzneimitteltherapie Beteiligten verursacht werden.




Etwa 5 Prozent der Krankenhaus-Einlieferungen erfolgen aufgrund unerwünschter Arzneimittel­ereignisse.

Foto: Fotolia/Gina Sanders


Medikationsfehler können unerwünschte Arzneimittelereignisse zur Folge haben. In diesem Fall hat der Fehler den Patienten erreicht und einen Schaden verursacht. Nicht alle Medikationsfehler führen letztlich auch zu einem UAE. Bei der Optimierung des Medikationsprozesses zur Erhöhung der AMTS gilt es jedoch, mögliche Risiken im Vorfeld zu erkennen, um auch potenzielle UAE, sogenannte Beinahe-Schäden, zu vermeiden (Abbildung 2).

 

Nicht alle UAE können vermieden werden. Manche Ereignisse treten auch bei bestimmungsgemäßen Gebrauch eines Arzneimittels auf. Sie stehen häufig in direktem Zusammenhang mit den Eigenschaften des angewendeten Arzneimittels, zum Beispiel mit seiner pharmakologischen Wirkung, und werden daher als unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) bezeichnet.

 

Wie kommt es zu Medikationsfehlern?

 

Im Folgenden sollen mögliche Ursachen von Medikationsfehlern anhand einiger Fallbeispiele aus der Apotheke näher beleuchtet werden. Die Beispiele stammen aus den Fehlerberichtssystemen »Jeder Fehler zählt« und »CIRSmedical«, bei denen Angehörige der Gesundheitsberufe Behandlungsfehler melden können.


Tabelle 1: Fehlermöglichkeiten im Medikationsprozess

Mögliche Fehlerquellen Beispiele für Fehler 
Diagnose 
  • Fehldiagnose
 
Indikationsstellung 
  • Nicht-Beachten von Leitlinien oder patienten-individueller Situation
  • Nicht-Beachten von Kontraindikationen
 
Medikationsüberprüfung in der Arztpraxis 
  • Nicht-Beachten von Interaktionen mit bestehender Medikation
  • Verordnung einer ungeeigneten Dosierung
 
Verordnung/Information 
  • Verordnung eines falschen Arzneimittels
  • Weiterverordnung eines akut anzuwendenden Arzneimittels
  • Verordnung der vorherigen Medikation ohne erneute Überprüfung
  • Unvollständige, fehlerhafte oder unverständliche Information des Patienten
 
Überbringung 
  • Nicht-Einlösen des Rezeptes
  • Apothekenwechsel: Nicht-Erkennen von Interaktionen mit bestehender Medikation
 
Selbstmedikation 
  • Empfehlung eines ungeeigneten Arzneimittels
 
Medikationsüberprüfung in der Apotheke 
  • Nicht-Erkennen von Kontraindikationen, Interaktionen oder ungeeigneten Dosierungen
 
Information/Abgabe 
  • Unvollständige, fehlerhafte oder unverständ­liche Information des Patienten
  • Abgabe eines falsches Arzneimittels
 
Anwendung 
  • Unregelmäßige Einnahme
  • Unter-/Überdosierung
  • Nicht-Einhalten zeitlicher Abstände zum Essen
 
Monitoring 
  • Zu selten
  • Keine Kontrolle des Therapieerfolgs
  • Keine Abfrage von Symptomen
  • Keine Nachfrage nach korrekter Anwendung
 

Fallbeispiel 1 (in Anlehnung an den Fallbericht 637 aus »Jeder Fehler zählt«)

 

In der Apotheke wurde ein handschriftlich ausgestelltes Rezept eingelöst. Die Handschrift des Arztes war schwer leserlich, deshalb wurde etwas genauer auf das Rezept geschaut. Verordnet war offensichtlich Valsartan, 50 Stück, Dosierung 3 x 1. Laut Rücksprache mit der Kundin sollte das Mittel gegen Schwitzen sein. Von Valsartan gibt es zum einen keine 50er-Packung, auch Indikation und Dosierung sind ungewöhnlich. Eine erste telefonische Rücksprache mit der Praxis und Fax des Rezeptes dorthin ergab zunächst die Auskunft der Praxismitarbeiterin, es sei wie gewollt Valsartan verordnet worden. Erst nach nochmaliger Rückfrage beim Arzt stellte sich heraus, dass Valsartan doch versehentlich verordnet und stattdessen Vagantin vorgesehen war.

 

Die versehentliche Verordnung ? und auch Abgabe ? ähnlich klingender Arzneimittel kommt leider recht häufig vor. Es gibt eine Reihe von Arzneistoffen und Arzneimitteln, die unter die sogenannten Sound-alike-Arzneimittel fallen. Ob Metamizol/Metronidazol, Lisino®/Lisinopril oder Novodigal®/Novonorm® ? es existieren zahllose Beispiele. Unter dem Oberbegriff LASA-Arzneimittel (Look-alike-sound-alike) wird die Verwechslungsproblematik zunehmend auch von Experten intensiv diskutiert (7).




Abb. 2: Zusammenhang zwischen Medikations­fehlern, unerwünschten Arzneimittelereignissen (UAE), arzneimittelbezogenen Problemen (ABP) und unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW). Unerwünschte Arzneimittelwirkungen sind UAE, die nicht vermeidbar oder abschwächbar sind.


Dabei geht es neben Sound-alike-Arzneimitteln auch um optisch leicht zu verwechselnde Arzneimittel (Look-alike-Arzneimittel). Dies ist vor allem ein Problem bei solchen Herstellern, die zum Zwecke der Wiedererkennung sehr ähnliche Packungsdesigns wählen (Corporate Designs). Die Packungen bestimmter Arzneistoffgruppen oder Indikationsgebiete erhalten beispielsweise die gleiche Farbe oder der Hersteller gestaltet sogar alle seine Verpackungen gleich. Haben die enthaltenen Arzneistoffe zusätzlich ähnlich klingende Namen, ist eine Verwechslung noch wahrscheinlicher, zum Beispiel bei Cephalosporinen.

 

In der Apotheke gilt es daher, Verordnungen sorgfältig zu prüfen und den Anwendungsgrund beim Patienten zu erfragen. Auch Patientenwünsche bezüglich rezeptfreier Arzneimittel sollten zur Sicherheit hinterfragt werden ? vielleicht wollte der Patient kein ASS wie er sagte, sondern ACC zum Hustenlösen. Die folgenden Beispiele sollen verdeutlichen, wie wichtig Kommunikation in der Apotheke ist.

 

Fallbeispiel 2 (in Anlehnung an den Fallbericht 634 aus »Jeder Fehler zählt«)

 

Eine Patientin erhält Mitte eines Monats eine Folgeverordnung über Torasemid 20 mg 100 Tabletten. Da sich seit der letzten Verordnung der Rabattvertragspartner der Krankenkasse geändert hat, erhält sie das Präparat eines anderen Herstellers. Der Apothekenmitarbeiter weist die Patientin auf das geänderte Packungsdesign hin. Am Ende des Monats legt die Patientin ein weiteres Rezept desselben Arztes vor, erneut über Torasemid 20 mg. Auf Nachfrage stellt sich he­raus, dass die Tabletten des alten Rabattpartners rund waren, die des neuen aber oval. Die Patientin dachte, es wären verschiedenartige Tabletten und sie müsste beide nehmen. Da die alte Packung nun aufgebraucht war, ließ sie sich eine neue Verordnung ausstellen. Folge: Die Patientin nahm über zwei Wochen die doppelte Dosis Torasemid ein.

 

Die Problematik immer wieder wechselnder Rabattvertragspartner ist jedem Apotheker bekannt. Umso wichtiger ist es, die Patienten umfassend aufzuklären, wenn sich Präparate ändern, und sich zu vergewissern, dass diese es auch verstanden haben. Es bietet sich an, die neuen Packungen bei einer Änderung stets zu kennzeichnen (zum Beispiel »neu anstelle von ?« oder »dieses Präparat ersetzt ?«).

 

Fallbeispiel 3 (in Anlehnung an den Fallbericht 6736 aus »CIRSmedical«)

 

Eine Mutter gibt ihrem Kind das vom Arzt verordnete Amoxicillin-Pulver trocken, anstatt es wie vorgesehen mit Wasser zu suspendieren. Das Kind hustet kurz, die Mutter geht erneut zum Arzt und erhält eine Verschreibung über eine neue Flasche.

 

Wie kam es dazu? Die Mutter hatte ihrem Kind noch nie ein Antibiotikum geben müssen, hat aber die Packungsbeilage nicht gelesen. Weder der Arzt noch der abgebende Mitarbeiter in der Apotheke dachten an eine solche Möglichkeit der Fehlanwendung und informierten die Mutter nicht darüber, dass das Pulver suspendiert werden muss.

 

Der Brite James Reason hat diese Art der Fehler-Weiterleitung sehr anschaulich in seinem Schweizer-Käse-Modell beschrieben (8): Innerhalb eines Prozesses gibt es verschiedene Sicherheitsbarrieren, die dazu beitragen, dass keine unerwünschten Ereignisse eintreten. In der Realität haben aber auch die eingebauten Sicherheitsbarrieren Lücken (vergleichbar mit den Löchern einer Käsescheibe) und können somit versagen. Kommt es zu der unglücklichen Situation, dass ein Fehler alle Barrieren passiert, kann das unerwünschte Ereignis eintreten (Abbildung 3). In unserem letzten Fallbeispiel wäre eine solche Lücke die mangelnde Information des Patienten zur Aufbereitung des Trockensaftes, die sich durch alle Instanzen von der Arzt­praxis über die Apotheke bis zum Patienten zieht.




Abb. 3: Sicherheitsbarrieren und -lücken im Medikationsprozess, modifiziert nach Reason (8).


Sicherheitsbarrieren können aus verschiedenen Gründen versagen. Im Allgemeinen unterscheidet man zwischen aktiven und latenten Schwächen (Tabelle 2). In den meisten Fällen führt eine Mischung aus personen- und systembedingten Schwächen zu einem unerwünschten Ereignis. Ziel ist es, solche Schwächen zu erkennen und die Sicherheitslücken zu schließen.

 

Aktive und latente Schwächen sollten dabei stets im Zusammenhang betrachtet werden, da die Ursache von personengebundenen Fehlern, zum Beispiel Unaufmerksamkeit oder Ablenkung, häufig in organisatorischen, also systemgebundenen Mängeln zu finden ist, beispielsweise eine zu geringe Zahl an HV-Plätzen oder nicht ausreichender Platz und Ruhe für kritische Arbeiten. Im vorangegangenen Beispiel war der Apothekenmitarbeiter vielleicht noch nicht so erfahren, was dazu führte, dass er die Kundin nicht ausführlich genug beriet. Gleichzeitig hätte eine standardisierte Beratungshilfe ihm helfen können, bei der Beratung an alle wesentlichen Aspekte zu denken.

 

Aus Medikationsfehlern lernen

 

Fehler zu machen, liegt in der menschlichen Natur. Das Wissen über Fehlerquellen und über die Entstehung von Fehlern hilft, Strategien zur Fehlervermeidung zu entwickeln (9, 10). Risiko­bewusstsein und die Bereitschaft, aus Fehlern zu lernen, sind zwei wesentliche Bestandteile für die Etablierung einer Sicherheitskultur, deren Ziel es ist, dauerhaft nach Abwesenheit unerwünschter Arzneimittelereignisse zu streben.




Ein standardisierter Beratungsleitfaden kann dabei helfen, im Beratungsgespräch nichts Wichtiges zu vergessen.

Foto: PZ/Müller


Die in Deutschland immer noch sehr verbreitete personenorientierte Sichtweise in Bezug auf Fehler, die sogenannte Blame-and-shame-Kultur, sucht meist nach dem Fehlerverursacher als Schuldigem. Diese Vorgehensweise unterbindet einen offenen und konstruktiven Umgang mit Fehlern und damit die Chance, diese zur Verbesserung zu nutzen. Ursachen für den negativen Umgang mit Fehlern liegen zum Beispiel in ausgeprägten Hierarchien, in der Angst zu versagen oder bestraft zu werden, aber auch im Empfinden eines Fehlers als persönliche Schwäche. Ein gegenseitiges Achten von Fehlereingeständnissen und Offenheit hingegen wirken sich positiv auf einen konstruktiven Umgang mit Fehlern aus.

 

In anderen Branchen, zum Beispiel in der Luft- und Raumfahrt und der Kernenergie, haben sich bereits seit geraumer Zeit sogenannte Critical Incident Reporting Systems (CIRS) etabliert. Diese Berichtssysteme für kritische Zwischenfälle ermöglichen es den Mitarbeitern, Unfälle, Beinahe-Unfälle oder Fehler anonym zu melden. Die Berichte stehen danach anderen Mitarbeitern und Personen aus der Branche zur Verfügung.

 

Mittlerweile wurden auch im medizinischen Bereich solche Berichts- und Lernsysteme eingeführt, in denen unerwünschte Ereignisse, Schäden, Fehler und auch Beinahe-Schäden gemeldet werden können. Da die Teilnahme anonym ist, sinkt die Hemmschwelle, Fehler zu melden. Nach dem Motto »Man muss nicht jeden Fehler selbst machen, um daraus zu lernen« wurde 2004 das Berichtssystem »Jeder-Fehler-zählt« für Hausarztpraxen ins Leben gerufen, dem auch Apotheken Vorkommnisse melden können (www.jeder-fehler-zaehlt.de). Ein weiteres bekanntes System ist »CIRSmedical«, das Berichts- und Lernsystem der deutschen Ärzteschaft für kritische Ereignisse in der Medizin (www.cirs medical.de). Die eingesandten Berichte werden aufbereitet, in kurzer, übersichtlicher Form dargestellt und sind frei zugänglich.


Tabelle 2: Aktive und latente Schwächen in der Apotheke (Beispiele)

 Probleme Mögliche Lösungsansätze 
Aktive Schwächen­ (personen­gebunden) Unaufmerksamkeit, Ablenkung Stress Mangel an Wissen Mangel an Kommunikation Ermüdung Vier-Augenprinzip bei bestimmten Tätigkeiten einführen Einhaltung von Pausen für kritische Arbeiten in einen separaten Raum ausweichen Checklisten nutzen, zum Beispiel bei der Beratung Personaleinsatz optimieren ausreichende Anzahl HV-PC-Plätze schaffen standardisierte Anweisungen ent­wickeln (SOP), zum Beispiel für die Erstellung von Medikationsplänen Teamsitzungen abhalten (Interne) Fortbildungen geeignete Software nutzen, zum Beispiel für Interaktions­meldungen, Dokumentation 
Latente Schwächen (system­gebunden) Personaleinsparung Nicht vorhandenes QMS Fehlende standardisierte Anweisungen Fehlende Ressourcen Zeitdruck  

Systemorientiert denken

 

Ein wesentlicher Ansatz zur Verbesserung der AMTS ist es, den Medikationsprozess in seiner Gesamtheit zu betrachten (systemorientierte Denkweise). Darunter versteht man vor allem die interdisziplinäre und sektorenübergreifende Zusammenarbeit aller Beteiligten (multiprofessioneller Ansatz). Offenheit und eine gute Kommunikation sind Voraussetzung für eine konstruktive Zusammenarbeit aller Beteiligten. Um dies zu erreichen, ist jedoch ein klares Aufgaben- und Rollenverständnis notwendig. Nur wenn jeder weiß, wofür er zuständig ist, und klar definierte Aufgaben zugewiesen bekommt, wird er dauerhaft Verantwortung für diese übernehmen.

 

Aus diesem Grund hat eine multiprofessionelle Arbeitsgruppe in Vorbereitung auf die 21. Landesgesundheitskonferenz in Nordrhein-Westfalen im November 2012 die Aufgaben von Ärzten, Apothekern und beruflich Pflegenden zur Verbesserung der AMTS konkretisiert. Apotheker sollen demnach folgende Aufgaben übernehmen: Medikationsanalyse, Aktualisierung des Medikationsplans, Erkennen und Lösen arzneimittelbezogener Probleme, Erklären von Anwendung, Lagerung, Entsorgung und Besonderheiten von Arzneimitteln sowie Optimierung des Selbstmanagements.

 

Patientenkompetenz stärken

 

Je besser Patienten über ihre Therapie informiert sind, desto höher sind die Chancen für eine sichere und erfolgreiche Behandlung. Wie bereits erläutert, ist dies auch deshalb von Bedeutung, da die Patienten im Rahmen ihres Medikationsprozesses nur zeitweise von ärztlicher oder apothekerlicher Seite betreut werden können. Die meiste Zeit liegt die Verantwortung für die Einhaltung der Therapie in den Händen der Patienten selbst.

 

Fallbeispiel 4 (in Anlehnung an den Fallbericht 113 aus »Jeder Fehler zählt«)

 

Nach mehreren Monaten stellte sich bei einer insulinpflichtigen Diabetikerin heraus, dass die Patientin kein Dosisanpassungsschema für ihr Insulin hatte. Sie maß zwar regelmäßig ihren Blutglucosewert, dies hatte jedoch keine Konsequenzen. Die Mitarbeiter der Arztpraxis waren davon ausgegangen, dass die Patientin ein Anpassungsschema hatte und fielen aus allen Wolken, als sie merkten, dass dem nicht so war.




In der Luft- und Raumfahrt haben sich Fehlerbe­richtssysteme erfolgreich etabliert. Mit ihrer Hilfe können auch Unbeteiligte aus den (Beinahe-) Fehlern der Kollegen lernen.

Foto: Fotolia/Marcito


Wie kam es dazu? Es wurde nie überprüft, etwa anhand eines Tagebuchs, ob die Patientin eine Dosisanpassung des Insulins in Abhängigkeit ihrer Blutglucosewerte durchführte. Der Patient sollte als Hauptbeteiligter am Medikations­prozess aktiv Verantwortung für seine Therapie übernehmen. Auch ein gegebenenfalls selbstständig durchzuführendes Monitoring wie die Messung von Blutglucose-, INR- oder Peak-Flow-Werten muss erlernt werden.

 

Ziel ist es, den Patienten aus einer eher passiven Rolle zu holen, seine Kompetenz in Bezug auf die Arzneimitteltherapie zu stärken und ihn zum Selbstmanagement zu befähigen. Zur Unterstützung wurde im Rahmen des oben genannten Aktionsplans zur Verbesserung der AMTS in Deutschland ein Merkblatt für Patienten entwickelt, in dem diese informiert werden, wie sie aktiv zu einer effektiven und sicheren Arzneimitteltherapie beitragen können. Es steht auf der Website der AkdÄ unter www.ap-amts.de zum kostenlosen Download zur Verfügung.

 

Medikationsmanagement in der ApBetrO

 

Die rechtlichen Voraussetzungen für eine stärkere Beteiligung der Apotheken an Maßnahmen zur Verbesserung der AMTS sind 2012 mit der Änderung der Apothekenbetriebsordnung (ApBetrO) geschaffen worden. Paragraf 1a definiert das Medikationsmanagement als pharmazeutische Tätigkeit. Mit dem Medikationsmanagement wird laut ApBetrO die gesamte Medikation des Patienten, einschließlich der Selbstmedikation, wiederholt analysiert mit den Zielen, die Arzneimitteltherapiesicherheit und die Therapietreue zu verbessern, indem arzneimittelbezogene Probleme erkannt und gelöst werden (11).




Die neue Apothekenbetriebsordnung definiert das Medikationsmanagement als pharmazeutische Tätigkeit.

Foto: Govi-Verlag


Ein Medikationsmanagement integriert die oben genannten Maßnahmen zur AMTS in strukturierter und systematischer Weise und eignet sich deshalb als honorierbare Dienstleistung. Es ist ein zentraler Bestandteil des ABDA-KBV-Modells, das im Laufe dieses Jahres zunächst in Sachsen und Thüringen an den Start gehen soll (12).

 

Ein wesentliches methodisches Element eines Medikationsmanagements stellt das sogenannte SOAP-Schema dar, mit dessen Hilfe ABP im Rahmen des Betreuungsprozesses erkannt, gelöst und dokumentiert werden können. Dabei werden die subjektiven Beschwerden (S) und objektiven Probleme (O) der Arzneimitteltherapie beim einzelnen Patienten überprüft und analysiert (A). Anhand des Ergebnisses der Analyse wird ein Plan (P) erstellt, um die Probleme zu lösen.

 

Das folgende Fallbeispiel zeigt, dass mit dem SOAP-Schema nicht nur (potenzielle) unerwünschte Ereignisse, sondern auch Adhärenzprobleme erkannt und gelöst werden können.

 

Fallbeispiel 5

 

Ein männlicher Patient, 48 Jahre, kommt mit einem Rezept über Rami­pril 5 mg 100 Stück in die Apotheke. Da er Stammpatient ist, können die Mitarbeiter in der Medikationsliste sehen, dass er zuletzt vor etwa drei Monaten eine Packung Ramipril 5 mg 50 Stück bezogen hat. Auf Nachfrage erzählt der Patient, dass er die Tabletten nicht täglich einnimmt. Er würde es ab und zu vergessen, da er als Manager ständig unter Zeitdruck stehe und viel unterwegs sei. Außerdem hätte er ja auch gar keine Beschwerden. Der Patient erklärt­ sich auf Nachfrage bereit, sich in der Apotheke den Blutdruck messen zu lassen. Dieser beträgt aktuell 160/88 mmHg.

 

Die Analyse des Falls mithilfe des SOAP-Schemas ist in Tabelle 3 beispielhaft dargestellt. Besonders hilfreich ist die strukturierte Analyse mittels SOAP-Schema, wenn ein Patient mehrere Arzneimittel einnimmt. So können arzneimittelbezogene Probleme übersichtlich erfasst und individuelle Lösungsvorschläge entwickelt werden. Ein einfaches, aber effektives Instrument dafür ist das konsequente Führen eines Medikationsplans. Durch lückenlose Dokumentation und regelmäßige Kontrollen können auf diese Weise Probleme im Gespräch mit dem Patienten zeitnah erkannt und behoben werden.

 

Wo beginnen?

 

Abschließend stellt sich die Frage, wie das Medikationsmanagement beziehungsweise AMTS-verbessernde Maßnahmen in den Berufsalltag einer Apotheke integriert werden können. Vor dem Hintergrund limitierter Ressourcen ist eine Prioritätensetzung wichtig. Hierbei kann eine Analyse mit folgenden Fragen helfen: Wo sind gehäuft Probleme beziehungsweise Fehler in Rahmen der Arzneimitteltherapie aufgetreten? Welche Gründe gibt es dafür? Was sind risikoerhöhende Faktoren?

 

Im Allgemeinen sind drei Kriterien zu nennen, bei denen AMTS-fördernden Maßnahmen von besonderer Bedeutung sind: Hochrisiko-Patienten, Hochrisiko-Arzneimittel und Hochrisiko-Situationen. In Tabelle 4 werden diese drei Kriterien näher erläutert sowie mögliche Lösungsansätze genannt. Besondere Risikokonstellationen liegen vor, wenn mehr als ein Kriterium zutrifft. Wenn die Apotheke sich auf diese Bereiche konzentriert, kann sie mit wenigen zeitlichen und personellen Ressourcen eine maximale Wirkung erzielen.


Tabelle 3: Analyse des Fallbeispiels 5 mithilfe des SOAP-Schemas

Subjektive Beschwerden Objektive Probleme Analyse Plan 
keine Der Blutdruck beträgt aktuell 160/88 mm Hg. Der Patient sieht nicht die Notwendigkeit, das Arzneimittel einzunehmen. Der Patient vergisst die Einnahme. Der Patient ist nicht aus­reichend über den Nutzen der Therapie und die Folgen bei Nicht-Einhaltung der ärzt­lichen Verordnung informiert. Der Blutdruck ist zu hoch, weil der Patient sein Arzneimittel nicht regelmäßig einnimmt. Aufklärung des Patienten über den Nutzen des Arzneimittels und die Folgen bei Nicht- Einnahme Empfehlung einer Erinnerungs-App für sein Smartphone, da er viel unterwegs ist. Ermutigung des Patienten zur Blutdruckselbstmessung und Dokumentation (App, Tagebuch) 

Fazit

 

Die Arzneimitteltherapiesicherheit wird in den nächsten Jahren gesellschaftlich und gesundheitspolitisch zunehmend an Bedeutung gewinnen. Konzeptionell strebt AMTS nach der Abwesenheit unerwünschter Arzneimittelereignisse durch Medikationsfehler. Letztere können nur vermieden werden, wenn die zugrunde liegenden Prozesse und ihre Risiken systematisch analysiert werden. Auf diese Weise lassen sich grundsätzliche Schlussfolgerungen für das eigene Arbeiten und eine Optimierung des gesamten Medikationsprozesses ableiten.

 

Für die Apotheke bestehen derzeit hervorragende Möglichkeiten, sich durch gezielte Beiträge zur AMTS im Gesundheitswesen besser zu positionieren und das eigene Kompetenzprofil zu erweitern. Die wohnortnahe Arzneimittelversorgung könnte dadurch für den Patienten besser als bisher genutzt werden, sodass deren Vorteile für die Gesellschaft deutlicher erkennbar wären. Die flächendeckende Etablierung AMTS-relevanter Dienstleistungen setzt jedoch zwingend eine angemessene Vergütung voraus.

 

Aufbauend auf den in diesem Artikel gelegten Grundlagen soll die folgende Serie die aufgezeigten Aspekte näher beleuchten und dem Apotheker Ideen und praktische Hilfestellungen für die kontinuierliche Weiterentwicklung der eigenen Berufspraxis geben./


Tabelle 4: Priorisierung AMTS-fördernder Maßnahmen in der Apotheke einschließlich möglicher Lösungsansätze

Priorisierung Lösungsansätze 
1. Hochrisiko-Patientengruppen  
Patienten mit chronischen Erkrankungen Ältere Patienten (Polymedikation, Gebrechlichkeit) Patienten mit Sprachproblemen Patienten mit mentalen Problemen Patienten mit mehreren betreuenden Ärzten Schwangere, Stillende Bessere Einbeziehung der Patienten Erstellen eines Medikationsplans SOAP-Analysen Interaktions-Checks Regelmäßige Kontrolltermine etc. 
2. Hochrisiko-Arzneimittel  
Arzneimittel mit enger therapeutischer Breite Arzneimittel mit hohem UAW-Risiko (zum Beispiel orale Zytostatika) Arzneimittel mit ungewöhnlichen Applikationsarten (zum Beispiel Insulin­) Arzneimittel mit ungewöhnlichen Dosierungsschemata (zum Beispiel Methotrexat in der Rheumatherapie) Look-alike-/Sound-alike-Arzneimittel Erstellen von Arbeitsanweisungen/Beratungsleitlinien Erstellen einfacher Patientenbroschüren (gegebenenfalls mit Bildern zur Anwendung) Organisatorische Verbesserungen zur Vermeidung von Verwechslungen (Lagerung, Warenwirtschaft) etc. 
3. Hochrisiko-Situationen  
Neuverordnung Neue Medikation nach Krankenhausentlassung Arztwechsel Zeitdruck, Hektik, Ablenkung Personalmangel Mangelnde Kommunikation Fehlende Kompetenz beziehungsweise Erfahrung Identifizierung von Schwachstellen Gezielte Änderungen (unter anderem Personal, räumlich, Pausen, Fortbildung/Qualifizierung) etc. 

Literatur

  1. Pirmohamed M, James S, Meakin S, Green C, Scott AK, Walley TJ, Farrar K, Park BK, Breckenridge AM. Adverse drug reactions as cause of admission to hospital: prospective analysis of 18 820 patients. BMJ 2004; 329:15-19.
  2. Stausberg J, Hasford J. Drug-related admissions and hospital-acquired adverse drug events in Germany: a longitudinal analysis from 2003 to 2007 of ICD-10-coded routine data. BMC Health Serv Res 2011; 11:134
  3. Memorandum zur Entwicklung der Forschung auf dem Gebiet der Arzneimitteltherapie­sicherheit (AMTS), 2011. www.akdae.de/AMTS/Massnahmen/docs/Forschungsmemorandum.pdf, Letzter Zugriff: 7. März 2013
  4. Bundesminsterium für Gesundheit. Aktionsplan 2010-12 zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit in Deutschland. www.ap-amts.de, Letzter Zugriff: 6. März 2013
  5. 21. Landesgesundheitskonferenz NRW. Arzneimitteltherapiesicherheit als elementarer Baustein einer guten und sicheren gesundheitlichen Versorgung der Bürgerinnen und Bürger in Nordrhein-Westfalen, 2012. www.mgepa.nrw.de/mediapool/pdf/gesundheit/LGK_2012_-_Entschlie__ung_20121120.pdf, Letzter Zugriff: 6. März 2013
  6. Morimoto T, Gandhi TK, Seger AC, Hsieh TC, Bates DW. Adverse drug events and medi­cation errors: detection and classification methods. Qual Saf Health Care, 2004; 13:306-314.
  7. Hahnenkamp C, Rohe J, Thomeczek C. Ich sehe was, was du nicht schreibst (?). Dtsch Ärztebl 2011; 108 (36): A1850-A1854.
  8. Reason J. Human error: models and man­agement. BMJ, 2000; 320:768-770.
  9. Arzneimitteltherapiesicherheit an der Schnitt­stelle Apotheke ? Hausarztpraxis, www. akberlin.de/fileadmin/akb/publikationen/ rundschreiben/rs_2011_2.pdf, Letzter Zugriff: 6. März 2013
  10. Von Eiff W, Kordes M, Niehues C. Instrumente des Risikomanagements. In von Eiff W, (Hrsg.), Patientenorientierte Arzneimittelversorgung, 2011; 206-218.
  11. Vierte Verordnung zur Änderung der Apothekenbetriebsordnung. Bundesgesetzblatt 2012; Teil I Nr. 25: 1254-1268.
  12. Griese N, Felberg M, Müller U, Schulz M. Medikationsmanagement. Pharm Unserer Zeit 2012; 41: 350-356.


Die Autoren

Ulrich Jaehde erhielt nach dem Pharmaziestudium an der FU Berlin 1985 die Approbation als Apotheker und promovierte 1989. Nach einem Forschungsaufenthalt an der Universität Leiden (Niederlande) schlossen sich wissenschaftliche Tätigkeiten im Fach Klinische Pharmazie an der FU Berlin an. Seit 1999 ist er Professor für Klinische Pharmazie in Bonn und beschäftigt sich seitdem mit Aspekten der Therapieindividualisierung in der Onkologie sowie der AMTS bei geriatrischen und onkologischen Patienten. Er ist Vorsitzender der Regionalgruppe Rheinland der Deutschen Pharmazeutischen Gesellschaft (DPhG), Präsident der Central European Society for Anticancer Drug Research (CESAR), Mitglied des Vorstands des Aktionsbündnisses Patientensicherheit e.V., des Wissenschaftlichen Beirats der Bundesapothekerkammer (BAK) sowie der Arzneimittelkommissionen der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) und Apotheker (AMK).

 

 


Charlotte Kloft erhielt nach dem Pharmaziestudium in Mainz die Approbation als Apothekerin und promovierte 1997. Nach einer zweijährigen Forschungstätigkeit in der pharmazeutischen Industrie habilitierte sie sich 2003 im Fach Klinische Pharmazie an der FU Berlin und war von 2005 bis 2011 Professorin in Halle-Wittenberg. Seit 2011 ist sie Professorin und Leiterin der Abteilung Klinische Pharmazie & Biochemie der FU Berlin und erforscht Dosierungsempfehlungen für schwerwiegende Erkrankungen beziehungsweise besondere Patientengruppen. Kloft ist stellvertretendes Mitglied der Deutschen Arzneibuch-Kommission, Wissenschaftliches Beiratsmitglied der Förderinitiative Pharmazeutische Betreuung, stellvertretendes Mitglied der Ständigen Kommission der Dahlem Research School (DRS) und Mitglied der Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker (AMK).

 

 


Melanie Kulick studierte von 1992 bis 1996 Pharmazie in Bonn und erhielt 1998 die Approbation als Apothekerin. 2005 promovierte sie im Institut für Pharmakologie und Toxikologie in Bonn. Von 2005 bis 2010 war sie als Apothekerin in Köln in einer Krankenhausapotheke tätig, schwerpunktmäßig im Bereich Zytostatikaherstellung. 2010 bis 2012 schloss sich eine Tätigkeit in einer öffentlichen Apotheke mit Schwerpunkt in der onkologischen Versorgung an. Seit November 2012 ist sie als Wissenschaftliche Mitarbeiterin am Pharmazeutischen Institut der Universität Bonn im Bereich Klinische Pharmazie tätig und beschäftigt sich dort mit der Arzneimitteltherapiesicherheit in Alten- und Pflegeheimen.

 

Korrespondenz: Dr. Melanie Kulick, Pharmazeutisches Institut der Rheinischen Friedrich- Wilhelms-Universität Bonn, Klinische Pharmazie, An der Immenburg 4, 53121 Bonn E-Mail: m.kulick(at)uni-bonn.de



Beitrag erschienen in Ausgabe 18/2013

 

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