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Untersuchung: Konsil unter Berücksichtigung der aktuellen Nierenfunktion

ORIGINALIA

 
Untersuchung

Konsil unter Berücksichtigung der aktuellen Nierenfunktion


Von Judit A. Preisenberger und Otto R. Frey / Am Klinikum Heidenheim ist die Arzneimittelanamnese eine etablierte Dienstleistung der Klinikapotheke. Die Abschätzung der aktuellen, individuellen Nierenfunktion ist jedoch noch nicht in die Routine des Arzneimittel-Konsils integriert. Ziel der Unter­suchung war zu prüfen, in welchem Ausmaß Kontraindikationen oder relative Überdosierungen aufgrund einer eingeschränkten Nierenfunktion sowie klinisch relevante Wechselwirkungen zu erwarten sind, wie hoch der zeitliche Aufwand für ein solches erweitertes Arzneimittel-Konsil ist und welche Einsparungen hinsichtlich der Arzneimittelkosten im Gegenzug möglich sind.

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Zusammenfassung

 

Im Untersuchungszeitraum von November 2010 bis Februar 2011 wurden dazu prospektiv 61 zufällig ausgewählte Arzneimittel-Konsile dokumentiert und ausgewertet. Bei allen Patienten wurden zusätzlich Körpergröße, Körpergewicht und aktueller Kreatininwert zur Objektivierung der Nierenfunktion herangezogen.




Die routinemäßige Berücksichtigung der individuellen Nierenfunktion bei Arzneimittel-Konsilen im Krankenhaus kann einen relevanten Beitrag zur Therapiesicherheit leisten.

Foto: Fotolia/contrastwerkstatt


Die Arzneimittel-Konsile der 61 Patienten umfassten insgesamt 408 Verordnungen, jeder Patient wurde bei Aufnahme im Durchschnittschnitt mit 6,7 Medikamenten behandelt. Ins­gesamt war bei 70 Prozent der Patienten eine verminderte Kreatinin-Clearance unter der relevanten Grenze von 60 ml/min zu beobachten. Bei 235 (57,6 Prozent) der Medikamente erfolgte im System ein Hinweis hinsichtlich der Dosierung beziehungsweise auf eine durch die Niereninsuffizienz vorliegende Kontraindikation. Bei 25 Medikamenten wurde die relative Maximaldosis überschritten oder die Gabe war aufgrund der Nierenfunktion kontraindiziert, bei 17 (28 Prozent) der Patienten musste interveniert werden.

 

Die routinemäßige Berücksichtigung der individuellen Nierenfunktion im Rahmen des Arzneimittel-Konsils kann einen relevanten Beitrag zur Therapiesicherheit leisten und sollte trotz des höheren Aufwands in die Anamnese-Routine integriert werden. Im Gegenzug können durch konsequente Umstellung auf Präparate der Hausliste, empfohlene Dosisreduktionen oder Absetzen von kontraindizierten Arzneimitteln sowie empfohlene Therapiepausen bei Präparaten mit nicht belegtem Nutzen die Ausgaben für Arzneimittel in erheb­lichem Maße reduziert werden. Bei elektronischer Unterstützung durch Software-Systeme wie AMeLI® 3.2 können auch Pharmaziepraktikanten einen Großteil der anfallenden Tätigkeiten übernehmen.

 

Hintergrund

 

Die Arzneimittelanamnese durch klinische Pharmazeuten ist in der Zwischenzeit an einigen deutschen Kliniken etabliert (1, 2, 3). Auch am Klinikum Heidenheim werden seit 2005 im Rahmen der stationären Aufnahme pro Jahr Arzneimittel-Konsile für rund 2000 chirurgische Patienten routinemäßig durchgeführt. Bisher beinhaltet die Bearbeitung dieser Konsile die Überprüfung der Medikation auf Plausibi­lität hinsichtlich Arzneimittelauswahl und Dosierung, die Umstellung der Dauermedikation auf Präparate der hausinternen Arzneimittelliste, die Überprüfung der peri- und präopera­tiven Medikation sowie einen Interak­tionscheck. Dies gelingt aus einer Hand mit Unterstützung durch die elektronische Arzneimittelliste AMeLI, die am Klinikum Heidenheim entstanden ist und kontinuierlich zur aktuellsten Version 3.2 weiterentwickelt wurde (4). Bisher wurden allerdings Körpergewicht und Körpergröße der Patienten in dem standardisierten Anamnese­bogen nicht berücksichtigt, die aktuellen Laborwerte aller Patienten sind ebenfalls erst seit wenigen Jahren durch den Apotheker elektronisch einsehbar. So wurde nur bei auffällig hohen Dosen, bei potenziell nierentoxischen Medikamenten oder auffälliger Komedikation mit Arzneimitteln, die auf eine ausgeprägte Niereninsuffizienz hinwiesen, die aktuelle Kreatinin-Clearance der betroffenen Patienten berücksichtigt.

 

Fragestellungen

 

Im Rahmen der vorgestellten Untersuchung sollten folgende Fragestellungen beantwortet werden:

 

Wie häufig sind in unserem chirurgischen Patientengut Kontraindikationen oder relative Überdosierungen aufgrund einer eingeschränkten Nierenfunktion sowie klinisch relevante Wechselwirkungen zu erwarten?
Ist es sinnvoll, in Zukunft routinemäßig Körpergewicht und Körpergröße zur Berechnung der Kreatinin-Clearance nach Cockcroft-Gault zu dokumentieren?
Wie hoch ist der Aufwand eines erweiterten Arzneimittel-Konsils, und welche Einsparungen hinsichtlich der Arzneimittelkosten sind grundsätzlich möglich?
Welchen Beitrag können Pharmaziepraktikanten leisten, um den erforderlichen zeitlichen Mehraufwand zu kompensieren?

 

Methodik

 

Im Untersuchungszeitraum von November 2010 bis Februar 2011 wurden prospektiv 61 zufällig ausgewählte Arzneimittel-Konsile dokumentiert und ausgewertet. Die Medikation der Patienten wurde auf dem standardisierten Anamnesebogen durch die Patienten selbst, den aufnehmenden Arzt oder die zuständige Pflegekraft erfasst und zeitnah an die Apotheke weitergeleitet. Bei der Bearbeitung der Konsile wurden dann zusätzlich Körpergewicht und Körpergröße auf den entsprechenden Stationen erfragt oder der Patientenkurve entnommen. Zusätzlich wurde bei jedem Patienten die aktuelle Serumkreatinin-Konzentration dem internen Laborsystem entnommen. Mithilfe der elektronischen Arzneimittelliste AMeLI wurde die parallele Suche in der Hausliste und der integrierten ABDAMED-Datenbank durchgeführt. Bei Präparaten, die nicht in der Hausliste geführt sind, erfolgt durch das System ein automatischer Verweis auf alternative Hauspräparate mit gleichem Wirkstoff. Ist kein wirkstoffgleiches Präparat in der Hausliste enthalten, wird auf Präparate der gleichen Stoffgruppe verwiesen. Hinterlegte Austauschtabellen geben dann Hinweise zu äquivalenten Dosierungen. Bei Bedarf sind zusätzliche Informationen zu Anwendung, Zusammensetzung, Risiken und Wechselwirkungen direkt abrufbar. In der Detailansicht der Präparate finden sich außerdem nützliche Informationen zu Teilbarkeit, Maximaldosierung sowie zur Dosierung bei Niereninsuffizienz.


PZ-Originalia

In der Rubrik Originalia werden wissen­schaftliche Untersuchungen und Studien veröffentlicht. Eingereichte Beiträge sollten in der Regel den Umfang von vier Druckseiten nicht überschreiten und per E-Mail geschickt werden. Die PZ behält sich vor, eingereichte Manuskripte abzulehnen. Die veröffentlichten Beiträge geben nicht grundsätzlich die Meinung der Redaktion wieder.


Die Plausibilität der Dosierung und Überschreitungen von Maximaldosen sowie Hinweise zu möglichen Kontraindikationen wurden unter Berücksichtigung der beim jeweiligen Präparat hinterlegten Fachinformation überprüft. Zusätzlich wurde jede Medikation mithilfe des integrierten ABDAMED-Interaktionsmoduls auf mögliche Wechselwirkungen überprüft (Abbildung 1). Um weitere Wechselwirkungen zu erfassen und die Relevanz besser beurteilen zu können, wurden über die entsprechenden Links aus AMeLI 3.2 die externen Online-Datenbanken »Lexi-Interact™ Online über UpToDate« und »University of Maryland Medical Center Drug Checker« zurate gezogen. Die gefundenen Interaktionen wurden nach Schweregrad und Anzahl dokumentiert.




Abbildung 1: Interaktionscheck über ABDAMED-Interaktionen in AMeLI® 3.2


Anschließend wurde für jeden einzelnen Patienten die individuelle arzneistoffspezifische Ausscheidungskapazität berechnet. Hierzu wird beim jeweiligen Präparat Geschlecht, Alter, Körpergewicht, Körpergröße und Serumkreatinin eingegeben. Auf dieser Basis wird über den hinterlegten Formelrechner die Kreatinin-Clearance nach Cockcroft und Gault abgeschätzt. Bei Untergewichtigen wird, um dem Einfluss der reduzierten Muskelmasse gerecht zu werden, das aktuelle Körpergewicht verwendet; bei Übergewichtigen wird das ideale Körpergewicht verwendet. Auf Grundlage der Formel nach »Dettli« (12) wird dann die individuelle Ausscheidungskapazität Q für das angewählte Arzneimittel, basierend auf den hinterlegten Q0-Werten, durch den Formelrechner ausgegeben (Abbildung 2).




Abbildung 2: Individuelle Dosisberechnung in AMeLI® 3.2 am Beispiel Valaciclovir


Bei relativer Überdosierung oder bei Kontraindikationen aufgrund einer eingeschränkten Nierenfunktion wurde dem behandelnden Arzt eine Dosisreduktion oder das Absetzen der betroffenen Medikamente zusammen mit einer Alternative vorgeschlagen. Alle berechneten Kreatinin-Clearance-Daten sowie die Anzahl der wegen einer Beeinträchtigung der Nierenfunktion überschrittenen Dosen wurden dokumentiert. Die vom Pharmaziepraktikanten bearbeiteten Konsile wurden abschließend mit dem zuständigen Fachapotheker besprochen und nach dessen Freigabe auf der Station kommuniziert. Zur Berechnung der möglichen Einsparungen, die durch die Bearbeitung von Konsilen und durch die konsequente Umstellung auf Präparate der Hausliste erwirtschaftet werden können, wurde von einer mittleren stationären Versorgung der Patienten von acht Tagen ausgegangen. Bei im Haus verfügbaren Arzneimitteln wurde der klinikinterne Preis pro Tablette berechnet und anhand der täglichen Dosierung die Kosten für acht Tage ermittelt. Bei nicht im Hause verfügbaren Medikamenten wurde von einem Packungspreis (Apothekenverkaufspreis) ausgegangen der eine achttägige Versorgung dieser Patienten sicherstellt. Anfallende Personalkosten wurden nach individueller Zeiterfassung mithilfe der Personalabteilung quantifiziert.

 

Ergebnisse

 

Die Arzneimittel-Konsile der 61 Patienten umfassten insgesamt 408 Verordnungen, jeder Patient wurde bei Aufnahme im Durchschnittschnitt mit 6,7 Medikamenten behandelt. Die Kreatinin-Clearance von 16 Prozent der Patienten lag unterhalb von 30 ml/min, bei 54 Prozent der Patienten zwischen 30 und 60 ml/min und bei 30 Prozent der Patienten oberhalb von 60 ml/min. Insgesamt war bei 70 Prozent der Patienten eine verminderte Nierenfunktion unter der relevanten Grenze von 60 ml/min zu beobachten. Bei 235 (57,6 Prozent) der Medikamente erfolgte im System ein Hinweis hinsichtlich der Dosierung beziehungsweise einer durch die Niereninsuffizienz vorliegenden Kontraindikation. Bei 25 Medikamenten wurde die relative Maximaldosis überschritten, oder die Gabe war aufgrund der Nierenfunktion kontraindiziert. Bei 17 (28 Prozent) der Patienten musste interveniert werden. Insgesamt wurden 147 Interaktionsmeldungen unterschiedlichen Schweregrades gemeldet.




Abbildung 3: Interventionen aufgrund gemeldeter Interaktionen


Nach fachlicher Bewertung der therapeutischen Relevanz und Kontrolle einzelner Laborparameter (zum Beispiel Kaliumspiegel) erfolgten 14 Interventionen (Abbildung 3). Neben der Verbesserung der Qualität der Arzneimitteltherapie ist gleichzeitig eine relevante Einsparung von Ausgaben für die Bereitstellung gelisteter Arzneimittel möglich (Tabelle 1).

 

Diskussion

 

Bei einem erheblichen Anteil unserer Patienten war eine relevante Einschränkung der Nierenfunktion zu beobachten, die aber im Klinikalltag, wenn nur der reine Kreatinin-Wert berücksichtigt wird, häufig übersehen wird. Gleichzeitig muss bedacht werden, dass rund 50 Prozent aller Arzneistoffe oder deren Metabolite über die Niere ausgeschieden werden (8). Chronische Nierenerkrankungen (»chronic kidney disease«) lassen sich in fünf Stadien einteilen (Tabelle 2). Das Stadium 3 gilt als Grenze zur Niereninsuffizienz mit einem Abfall der glomerulären Filtrationsrate (GFR) auf unter 60 ml/min (8). Ab diesem Stadium muss in der Regel die Dosierung von Arzneistoffen, die hauptsächlich renal ausgeschieden werden, reduziert werden. Bei manchen Arzneistoffen liegt in diesem Fall auch eine Kontraindikation vor. Eine umfassende Beurteilung der jeweiligen Medikation ist daher ohne eine bestmögliche Abschätzung der aktuellen Nierenfunktion nicht möglich. Insbesondere durch die aktuellen Diskussionen zum sicheren Einsatz neuer oraler Antikoagulanzien, ist in der Zwischenzeit die Kreatinin-Clearance als unverzichtbarer Parameter in das Blickfeld der Kliniker gerückt. Es wird betont, dass der Serumkreatininwert allein nicht ausreicht, um die Nierenfunktion genau zu beurteilen. »Gefordert wird eine Berechnung der Clearance, die nach der Cockroft-Gault-Formel leicht möglich ist« (5). Im Vergleich zu Therapieoptimierungen aufgrund klinisch relevanter Interaktionen sind Interventionen, um eine mögliche Akkumulation von Arzneistoffen mit teilweise schwerwiegenden Nebenwirkungen oder im Extrem­fall ein akutes Nierenversagen zu verhindern, deutlich häufiger notwendig.

 

Inzwischen stehen mehrere etablierte Formeln zur Verfügung, um aus der Serumkreatinin-Konzentration die eGFR (»estimated« GFR) abzuschätzen. Jede Methode hat ihre spezifischen Vor- und Nachteile. Die von der Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) entwickelte und validierte CKD-EPI Formel schätzt die eGFR im Bereich > 60 ml/min genauer ab, eine mögliche Dosisanpassung wird aber vor allem im Bereich < 60 ml/min relevant. Die MDRD- und die CKD-EPI-Formeln standardisieren die eGFR auf eine Körperoberfläche von 1,73 m2. Bei der Arzneimitteldosierung ist jedoch die absolute Clearance maßgeblich, deshalb muss sowohl bei der MDRD-Formel als auch bei der CKD-EPI-Formel die eGFR auf die individuelle Körperoberfläche, zum Beispiel mithilfe der Mosteller-Formel (6), umgerechnet werden. Ein weiterer endogener Marker zur Abschätzung einer Niereninsuffizienz ist das Protein Cystatin C. Auch für diesen Marker tauchen inzwischen immer häufiger Abschätzungsformeln in der Literatur auf. Dieser Parameter ist allerdings, auch aufgrund der relativ hohen Kosten, nicht in die klinische Routine integriert. Cystatin-C-Analyseverfahren sind bisher nicht standardisiert, weshalb bei Ermittlung der eGFR je nach Analyseverfahren unter Umständen unterschiedliche Formeln verwendet werden müssen (1720). Deshalb haben wir uns weiterhin zur Dosisanpassung auf Basis der bewährten Cockcroft-Gault-Formel entschieden. Das größere Problem war aber interessanterweise die Erfassung der notwendigen patientenindividuellen Daten Körpergewicht und Körpergröße. In vielen Fällen mussten die Patienten oder Angehörige befragt werden oder manchmal eigene Schätzungen angestellt werden. Aufgrund der Erfahrungen ist geplant, in der zukünftigen zentralen Patientenaufnahmestation in eine Sitzwaage zu investieren und Körpergewicht und Körpergröße im Rahmen der Patientenaufnahme routinemäßig zu erfassen.

 

Schlussfolgerung

 

Der hohe Anteil an Patienten mit deutlich eingeschränkter Nierenfunktion und zahlreiche Interventionen, insbesondere empfohlene Dosisreduktionen, machen deutlich, dass die routinemäßige Berücksichtigung der individuellen Nierenfunktion einen relevanten Beitrag zur Therapiesicherheit leisten kann. Die Anzahl der gemeldeten Interaktionen durch die in AMeLI 3.2 integrierten Datenbanken ist zwar ebenfalls sehr hoch, nach klinischer Bewertung sind aber bei lediglich 10 Prozent der gemeldeten Wechselwirkungen konkrete Inteventionen und unter Umständen Maßnahmen im Rahmen des Konsils sinnvoll. Durch konsequente Umstellung auf Präparate der Hausliste, Dosisreduktionen oder Absetzen von kon­traindizierten Arzneimitteln sowie empfohlene Therapiepausen bei Prä­paraten mit nicht belegtem Nutzen können gleichzeitig die Ausgaben für Arzneimittel in erheblichem Maße reduziert werden. Mithilfe der heute möglichen elektronischen Unterstützung durch entsprechende Programme wie AMeLI 3.2 können auch Pharma­ziepraktikanten mit relativ geringer klinischer Erfahrung einen Großteil der Tätigkeiten im Rahmen des Arzneimittel-Konsils übernehmen. Nicht zuletzt ist für Pharmaziepraktikanten die Be­arbeitung von Arzneimittel-Konsilen ein interessantes, abwechslungsreiches Aufgabengebiet, das breit ge­fächertes, praxisrelevantes Wissen vermittelt und gleichzeitig zur Schulung der interdis­ziplinären Kommunikation mit Ärzten und Pflegepersonal genutzt werden kann. /

 

Literatur bei den Verfassern


Tabelle 1: Aufwand und potenzieller Einsparungseffekt bei den Ausgaben für Arzneimittel

Arbeitszeit und Arbeitskostenaufstellung Pharmazie­praktikant Fach­apotheker 
Personalkosten pro Stunde 4,75 Euro 43,50 Euro 
benötigte Zeit pro Zeile 2,5 min 1,5 min 
Zeit pro Bogen bei Ø 6,7 Zeilen 16,8 min 10,1 min 
Zeit für Kontrolle durch Apotheker pro Konsil 1 min 0 min 
Zeit für Verteilen/Informieren pro Konsil 3 min 3 min 
Zeit für Konsil insgesamt 20,8 min 13,1 min 
Anzahl der konsile die pro Stunde bearbeitbar sind 2,9 4,6 
Arbeitszeitkosten Praktikant pro Konsil 1,64 Euro 0,00 Euro 
Arbeitszeitkosten Apotheker pro Konsil 0,73 Euro 9,46 Euro 
Arbeitszeitkosten insgesamt pro Konsil 2,37 Euro 9,46 Euro 
mögliche Ersparnis aut idem pro Konsil 74,43 Euro 74,43 Euro 
mögliche Ersparnis aut simile pro Konsil 32,77 Euro 32,77 Euro 
Nettoersparnis aut idem pro Konsil (Ersparnis aut idem – Arbeitszeitkosten) 72,06 Euro 64,97 Euro 
Nettoersparnis aut simile pro Konsil (Ersparnis aut simile – Arbeitszeitkosten) 30,40 Euro 23,31 Euro 
Nettoersparnis aut idem + aut simile pro Konsil (Ersparnis aut idem + aut simile – Arbeitszeitkosten) 104,83 Euro 97,74 Euro 

Tabelle 2: Chronische Nierenerkrankungen: CKD (»chronic kidney disease«) – Stadien (8)

CKD-Stadien GFR (ml/min) Niereninsuffizienz 
120-90 ohne Proteinurie keine 
90-60 geringgradig 
60-30 mittelgradig 
30-15 hochgradig 
15-0 präterminal, Dialyse 

Danksagung: Herzlichen Dank allen Pflegekräften und Ärzten der chirur­gischen Stationen sowie allen Mit­arbeitern der Apotheke am Klinikum Heidenheim für die tatkräftige Unterstützung des Projekts.


Für die Verfasser

Dr. Otto R. Frey, Apotheke Kliniken Landkreis Heidenheim, Schloßhaustraße 100, 89522 Heidenheim, E-Mail: otto.frey@kliniken-heidenheim.de


Außerdem in dieser Ausgabe...

Beitrag erschienen in Ausgabe 01/02/2013

 

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