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Zwangserkrankungen: Leben nach zu strengen Regeln

MEDIZIN

 
Zwangserkrankungen

Leben nach zu strengen Regeln

Von Bettina Sauer, Berlin

 

Regeln, Rituale und Routinen kennen viele, Grübelgedanken auch. Doch mitunter geraten bestimmte Handlungs- oder Denkmuster zur Obsession. Über die Therapie von Zwangserkrankungen nach der neusten Leitlinie informierte der Kongress der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde in Berlin.

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Jürgen Möller (Name geändert) dreht den Hahn auf und lässt Wasser über seine Hände strömen. Er legt dabei die Handflächen so zusammen, dass sich darauf eine Art Stausee bildet, der über die Handgelenke abfließt. Möller beobachtet das Wasser eine Weile. Dann seift er die Hände ein, mit kräftigen, immer gleichen Bewegungen, die er halblaut mitzählt: »Eins, zwei, drei, vier, fünf, ...«

 

»Wir brechen an dieser Stelle ab«, sagte der Psychiatrie-Professor Dr. Fritz Hohagen und stoppte die Videoaufzeichnung. »Wenn wir bis zum Ende zuschauen, bleibt mir keine Zeit mehr für meinen Vortrag.« Insgesamt hundertmal muss sich dieser Patient die Hände einseifen, bevor er sich gereinigt fühlt. Und innerhalb weniger Minuten weicht seine Erleichterung darüber einer wachsenden Unsicherheit und Unruhe, die ihn wieder zum Wasserhahn zwingt. »Patienten mit einem Waschzwang müssen solche langwierigen Rituale bis zu hundertmal am Tag durchführen«, sagte Hohagen. »Sie leben mehr oder weniger im Badezimmer.«

 

Hohagen, Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Universitätsklinikums Lübeck, hielt auf dem Jahreskongress der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) Ende November in Berlin einen Vortrag über Zwangserkrankungen. Insgesamt leiden daran 1 bis 2 Prozent der erwachsenen Bevölkerung. »Eine wichtige Rolle bei der Entstehung spielt die genetische Veranlagung«, ergänzte Professor Dr. Ulrich Voderholzer, Leiter der Arbeitsgruppe Zwangsstörungen an der Abteilung Psychiatrie und Psychotherapie des Universitätsklinikums Freiburg. »In den Familien der Betroffenen treten auffallend häufig Zwangsstörungen oder auch andere psychische Erkrankungen auf.« Als Auslöser für den Ausbruch wirke oft eine akute psychische Belastung. »Meist treten die Symptome erstmals vor dem 20. Geburtstag auf. In mehr als der Hälfte der Fälle bleiben sie ein Leben lang bestehen.«

 

»Zwangsschleife« im Hirn

 

Was dabei im Gehirn passiert, lässt sich mittlerweile durch die Kernspin- und Positronen-Emissions-Tomografie sichtbar machen. Demnach sind bei Zwangserkrankten zwei Bereiche überaktiv, die bei der Planung von Denk- und Handlungsprozessen zusammenspielen. Dabei handelt es sich um einen Teil der Großhirnrinde direkt hinter der Stirn sowie den Nucleus caudatus, der zu den Basalganglien zählt. Die Aktivität beider Regionen steigt sogar noch, während die Betroffenen eine zwanghafte Handlung ausführen. »Durch die Übererregbarkeit dieser »Zwangsschleife« bleiben Patienten gewissermaßen in bestimmten, äußerst vielfältigen und oft bizarren Denk- und Handlungsmustern kleben«, erläuterte Hohagen.

 

Entsprechend lassen sich diese grob in Zwangshandlungen und Zwangsgedanken unterteilen. Letztere kreisen oft um sexuelle, religiöse oder aggressive Inhalte. Als drastisches Beispiel erwähnte Hohagen eine junge Mutter, die immerzu dachte: »Ich will meinem Kind die Augen ausstechen.« Verstörende Gedanken und Gefühle spielen aber auch bei den meisten Zwangshandlungen eine wichtige Rolle. »Bei Kontrollzwängen kreisen sie vor allem um Verantwortung und Schuld«, sagte Hohagen. »Die Betroffenen fürchten, durch Unachtsamkeit eine Katastrophe auszulösen.« Sie fragten sich beispielsweise: »Ist das Bügeleisen auch wirklich aus? Wenn ich nicht noch einmal nachschaue, brennt das Haus ab!« Menschen mit Sammel- oder Ordnungszwängen treibe dagegen eher die Sorge, etwas Wichtiges zu verlieren. »Und bei den besonders häufigen Wasch- und Putzzwängen verspüren die Betroffenen meist starken Ekel oder panische Angst vor Schmutz, Körperausscheidungen oder Krankheitserregern.« So denke Patient Möller aus dem Eingangsbeispiel immerzu: »Wenn ich nicht jetzt sofort die Hände wasche, bekomme ich Aids.«

 

Ein Leben unter Zwang zermürbt viele Betroffene bis hin zu Depressionen, Ängstlichkeit, sozialer Gehemmtheit, Vereinsamung oder massiven Partnerschaftsproblemen. Oft strapazieren sie ihre Angehörigen, indem sie ihnen die eigenen Rituale aufzwingen. Auch zu diesem Problem brachte Hohagen ein Beispiel: Eine Frau mit Putzzwang, die ihre Familie nur noch zwei Räume der Vierzimmerwohnung betreten ließ, und das nur in spezieller Hauskleidung.

 

Doch bei allem Leidensdruck suchen die wenigsten Betroffenen professionelle Hilfe. »Zwangsstörungen werden auch als heimliche Krankheit bezeichnet«, erläuterte Voderholzer. »Die meisten Betroffenen empfinden ihr Denken und Tun selber als absurd. Aus Scham verbergen sie es so gut sie können.« Seiner Schätzung nach erhalten nur 3 bis 4 Prozent von ihnen eine Therapie.

 

Antidepressiva als Mittel der Wahl

 

Mittlerweile gibt es dazu verschiedene Leitlinien. Die jüngste veröffentlichte die »American Psychiatric Association« (APA) im Juli 2007. Als Medikamente der Wahl nennt sie bestimmte Antidepressiva, nämlich Clomipramin sowie die Gruppe der selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI). »Genau genommen«, betonte Voderholzer, »konnten sie bislang als einzige Medikamente ihren therapeutischen Nutzen auf diesem Gebiet hinreichend in klinischen Studien beweisen.« In Deutschland sind Clomipramin und die SSRI Fluvoxamin, Fluoxetin, Paroxetin sowie Escitalopram zur Behandlung von Zwangserkrankungen zugelassen. Sie alle erhöhen allmählich den Spiegel des Nervenbotenstoffs Serotonin im Gehirn. Durch noch nicht näher geklärte Mechanismen scheinen sie die Aktivität der an den Zwangserkrankungen beteiligten Regionen zu normalisieren. Besonders haben sie sich bewährt, wenn die Patienten zusätzlich unter Depressionen oder Angstzuständen leiden.

 

»Sie lindern die Symptome von Zwangshandlungen wie auch von Zwangserkrankungen in einer Größenordnung von bis zu 40 Prozent«, sagte Voderholzer. Das belegte in den meisten Studien die Auswertung gemäß »Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale« (Y-BOCS). Dieser Fragebogen beurteilt den Schweregrad von Denk- und Handlungszwängen, und zwar jeweils in Hinblick auf Zeitaufwand, Beeinträchtigung, Leidensdruck und gewünschte und tatsächlich erreichte Kontrolle. Der Y-BOCS-Gesamtwert liegt zwischen 0 (nicht vorhanden) und 40 (extrem ausgeprägt). Als behandlungsbedürftig gelten Punktzahlen über 16.

 

Leichte Effekte der Antidepressiva zeigen sich erst nach einer etwa vierwöchigen Einnahme, um nach acht bis zwölf Wochen ihr Maximum zu erreichen. Etwa ein Viertel der Patienten spricht nicht auf die Substanzen an. Zudem müssen diese in der Regel deutlich höher dosiert werden als zur Behandlung einer Depression, was auch das Risiko für Nebenwirkungen steigert. Dazu zählen insbesondere Übelkeit und andere Magen-Darm-Probleme, Gewichtszunahme, Unruhe und Schlafstörungen. Bei etwa jedem dritten Anwender beeinträchtigen die Medikamente Sexualfunktionen. Seltener kommt es zu Blutungen oder zum Serotonin-Syndrom, das mit Unruhe, Angst und Selbstmordtendenzen einhergeht. Gerade Kinder und Jugendliche sind daraufhin engmaschig zu überwachen und dürfen explizit kein Paroxetin bekommen. Der APA-Leitlinie zufolge kann der Arzt den meisten Begleiterscheinungen der SSRI vorbeugen, indem er die Dosis allmählich erhöht und versucht, sie beim Auftreten von Nebenwirkungen wieder abzusenken oder die Medikamente zu wechseln. »Insgesamt sollten Antidepressiva maximal zwei Jahre zum Einsatz kommen«, sagte Voderholzer. Denn die bisherigen klinischen Studien endeten spätestens nach diesem Zeitraum, könnten also eine längerfristige Wirksamkeit und Sicherheit nicht belegen. An dieser Stelle zeigten sich auch die Grenzen dieser Arzneimittel: »Nach dem Absetzen liegt das Rückfallrisiko bei 80 bis 90 Prozent.« Die APA rät deshalb, die Medikamente äußerst behutsam auszuschleichen. Das hilft möglicherweise auch gegen Entzugserscheinungen. Dazu soll der Arzt die Dosis alle ein bis zwei Monate um 10 bis 25 Prozent reduzieren. »Ein Erfolg«, sagte Voderholzer, »ist dadurch aber längst nicht garantiert.«

 

Deshalb empfehlen Experten, die Arzneimittel von vornherein mit einer Psychotherapie zu kombinieren. Bei dieser sogenannten kognitiven Verhaltenstherapie lernt der Patient, seinen Zwängen zu widerstehen, wobei sie sich idealerweise von Sitzung zu Sitzung abschwächen. Diesen Effekt erzielt die Verhaltenstherapie bei vielen Betroffenen sogar als Einzelmaßnahme, wie beide Experten betonten: »Sie bewirkt verschiedenen Studien zufolge eine Linderung der Zwangssymptome um 30 bis 50 Prozent. Rund 80 Prozent der Betroffenen sprechen darauf an. Und bei 75 Prozent bleibt die Wirkung auch zwei Jahre nach Ende der Therapie bestehen.«

 

Doch dieser Erfolg hat seinen Preis im enormen Aufwand der Behandlung. Der Patient muss sich unter Betreuung eines sehr erfahrenen Psychotherapeuten immer wieder zwanghaften Situationen aussetzen. Patient Möller mit dem Waschzwang etwa soll derzeit im Lübecker Klinikum lernen, eine Türklinke anzufassen, ohne sofort zum Wasserhahn zu rennen. Hohagen sagte: »Die Patienten müssen extreme Gefühle von Angst und Anspannung aushalten, die bei Nichtausübung der Zwangshandlung auftreten. Und zwar so lange, bis sie von selbst wieder schwächer werden. Das dauert gut und gern vier Stunden.« So belastend sei diese Situation, dass man sie beispielsweise Patienten nach einem Herzinfarkt, im letzten Drittel der Schwangerschaft oder in einer akuten Psychose keinesfalls zumuten dürfe. Ähnlich wie das Expositionstraining funktioniere die Behandlung von Zwangsgedanken: »Der Erkrankte soll sie bewusst herbeirufen und sie sich so lange vorstellen oder vorsprechen, bis er sich daran gewöhnt hat und sie belanglos findet.«

 

Laut APA sind die Trainings mindestens einmal wöchentlich über vier bis sechs Monate durchzuführen und Extrasitzungen zur Nachbeobachtung einzuplanen. Zudem erfordert jede Verhaltenstherapie umfassende Vorbereitungen. Es gilt, alle behandlungsbedürftigen Zwänge und Begleiterkrankungen zu erfassen, geeignete Reize für das Expositionstraining herauszufinden, realistische Therapieziele festzulegen und ein enges Vertrauensverhältnis zum Patienten aufzubauen. Schließlich soll er emotionales Grenzland betreten. »Daher«, sagte Voderholzer, »ist es sehr wichtig, ihn an allen Entscheidungen zu beteiligen und regelmäßig seine psychische Belastbarkeit und Motivation zu überprüfen. Zwangspatienten dürfen zu nichts gezwungen werden.«


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Beitrag erschienen in Ausgabe 49/2007

 

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