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Interaktionen: Schilddrüsenhormone und polyvalente Kationen












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Interaktionen

Schilddrüsenhormone und polyvalente Kationen

Von Andrea Gerdemann, Nina Griese und Martin Schulz

 

Zu den häufigsten Interaktionsmeldungen in der Apotheke zählt die potenzielle Interaktion zwischen Levothyroxin und polyvalenten Kationen. Während das Schilddrüsenhormon rezeptpflichtig ist, können Letztere sowohl verordnet als auch im Rahmen der Selbstmedikation gekauft sein.

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Schaut man sich die Verordnungshäufigkeit von Schilddrüsenhormonen und die Häufigkeit der Einnahme von Mineralstoffen, zum Beispiel in der Selbstmedikation an, so verwundert die Häufigkeit dieser Interaktionsmeldung nicht. 2006 wurden in Deutschland mehr als eine Milliarde Tagesdosen Schilddrüsenhormone verordnet. Levothyroxin wird zur Substitutionstherapie zahlreicher Schilddrüsenerkrankungen eingesetzt, so zum Beispiel bei Hypothyreose, Struma oder auch zur Suppression bei Schilddrüsenmalignom. Die Behandlung beginnt einschleichend, initial mit einer niedrigeren Dosis. Die Erhaltungsdosis sollte individuell durch labordiagnostische und klinische Untersuchungen ermittelt werden. Der Hormonersatz erfolgt in der Regel ein Leben lang. Da Nahrung die Bioverfügbarkeit von Levothyroxin um circa 20 Prozent verringert, wird die Tagesdosis morgens nüchtern, eine halbe Stunde vor dem Frühstück eingenommen (1).

 

Wechselwirkungsgefahr besteht mit polyvalenten Kationen wie Calcium, Aluminium oder Eisen. Die Indikation für Eisenpräparate sind Eisenmangelzustände, zum Beispiel während oder gegen Ende der Schwangerschaft. Häufig erfolgt eine Verordnung von Frauenärzten. Eisenpräparate sollen circa 30 Minuten vor dem Frühstück oder zwischen den Mahlzeiten eingenommen werden.

 

Calciumhaltige Brausetabletten werden häufig im Rahmen der Selbstmedikation abgegeben. Verordnet werden Calciumsalze zum Beispiel zur Osteoporoseprophylaxe.

 

Aluminiumhaltige Antazida, zum Beispiel Aluminiumhydroxid, spielen sowohl bei Verordnungen als auch in der Selbstmedikation eine Rolle. Antazida werden ein bis zwei Stunden nach den Mahlzeiten eingenommen.

 

Mechanismus der Interaktion

 

Obwohl sich in der Fachliteratur relativ wenig zu der Wechselwirkung zwischen Levothyroxin und polyvalenten Kationen findet (2), ist sie aufgrund der hohen Verordnungszahl von Levothyroxin und der Möglichkeit der Verringerung der Wirkung als klinisch relevant zu beurteilen.

 

Der Mechanismus dieser Interaktion ist nicht vollständig geklärt. Bislang ist diese Wechselwirkung nur für Eisen-, Calcium- und Aluminium-Ionen beschrieben. Bei Magnesium scheint diese Interaktion nicht aufzutreten (3). Für weitere Kationen liegen keine Daten vor (4).

 

In-vitro-Studien lassen vermuten, dass Levothyroxin von Calciumcarbonat adsorbiert wird, wenn der pH-Wert niedrig ist (wie im Magen der Fall). Dies führt zur verminderten Verfügbarkeit von Levothyroxin (5). Bei einer Studie an 20 Probanden, bei denen ein Hypothyroidismus mit Levothyroxin behandelt wurde und die gleichzeitig 1200 mg Calciumcarbonat pro Tag einnahmen, konnte gezeigt werden, dass der Gesamt-Thyroxin-Spiegel bei gleichzeitiger Gabe von Calciumcarbonat absank, während der Spiegel an TSH (Thyroidea-stimulating-hormone) gleichzeitig anstieg (5). Die Studienergebnisse zeigen, dass die Reduktion der Levothyroxin-Absorption zwar gering ist, es jedoch einige Patientenfälle gibt, bei denen Calcium den Blutspiegel von Levothyroxin klinisch relevant reduzierte (6, 7). Da nicht vorhersagbar ist, welche Patienten betroffen sein werden und welche nicht, sind Maßnahmen bei allen Patienten durchzuführen, um eine potenzielle Interaktion zu vermeiden.

 

Auch die gleichzeitige Einnahme von Levothyroxin und Antazida (Aluminium) führt zu einer verminderten Bioverfügbarkeit von Levothyroxin (6). In-vitro-Studien lassen auch hier eine Adsorption oder auch Komplexierung des Levothyroxins durch Aluminium vermuten (3, 8).

 

Wird Levothyroxin gleichzeitig mit Eisensulfat eingenommen, kann es ebenfalls zur verminderten Wirkung des Schilddrüsenhormons kommen. Ursache ist hier eine Komplexbildung von Eisen und Levothyroxin (9).

 

Beratung des Patienten

 

Zur Vermeidung der beschriebenen Interaktionen wird ein Abstand zwischen den Einnahmen von mindestens zwei, besser vier Stunden empfohlen (2, 4). Bei gleichzeitiger Einnahme von Calcium kann das L-Thyroxin morgens 30 Minuten vor dem Frühstück und das Calcium zum Mittag- und/oder Abendessen eingenommen werden.

 

Sowohl eisenhaltige Arzneimittel als auch Levothyroxin sollten morgens nüchtern eingenommen werden. Hier empfiehlt sich, das Eisenpräparat eine halbe Stunde vor dem Mittag- beziehungsweise Abendessen oder bei schlechter Verträglichkeit zu diesen Mahlzeiten (eventuell mit einem Glas Orangensaft) einzunehmen.

 

Bei der gleichzeitigen Einnahme von Levothyroxin und Antazida ist aufgrund der Anwendungshinweise nicht zu erwarten, dass beide Arzneimittel zur gleichen Zeit eingenommen werden. Eventuell kann man den Patienten darauf hinweisen, das Antazidum aufgrund der möglichen Interaktion erst zwei Stunden und nicht bereits eine Stunde nach der Mahlzeit einzunehmen.

 

Schilddrüsenhormone sollten grundsätzlich mit einem Glas Leitungswasser eingenommen werden, da einige Mineralwässer erhebliche Mengen an Calcium-Ionen enthalten (4). Zudem ist der Calciumgehalt bei Leitungswasser relativ konstant. Selbst wenn der Patient immer ein relativ calciumhaltiges Leitungswasser trinkt, würde eine Resorptionsverminderung bei der Einstellung des Patienten berücksichtigt.

 

Wegen hoher Konzentration an Calcium-Ionen in Milchprodukten wird häufig geraten, auch diese erst zwei Stunden nach der Einnahme von L-Thyroxin zu sich zu nehmen. Da Schilddrüsenhormone in der Regel lebenslang substituiert werden, ist es praxisfern, Milchprodukte zum Frühstück zu verbieten. Dies würde die Lebensqualität vieler Patienten erheblich einschränken.

 

Der regelmäßige Verzehr kleinerer Mengen, zum Beispiel eine Scheibe Käse oder Milch im Kaffee, ist unproblematisch, weil die Patienten auf einen bestimmten Schilddrüsenhormonstatus eingestellt werden. Verringern Milchprodukte die Resorption, so wird dies durch eine Dosiserhöhung ausgeglichen. Werden die Schilddrüsenwerte regelmäßig kontrolliert (und sind in Ordnung), spricht bei bereits bestehender langjähriger Einnahme von L-Thyroxin nichts gegen ein anschließendes Frühstück mit Milchprodukten, da auch hier die Resorptionsverminderung von Levothyroxin bei der Einstellung des Patienten berücksichtigt wird.


Literatur

  1. Wenzel, K. W. und Kirschsieper, H. E., Aspects of the absorption of oral L-thyroxine in normal man. Metabolism. 26 (1977) 1-8.
  2. Stockley‹s Drug Interactions. Pharmaceutical Press, Electronic version. London 2007
  3. Mersebach, H., Rasmussen, A. K., Kirkegaard, L., et al., Intestinal adsorption of levothyroxine by antacids and laxatives: case stories and in vitro experiments. Pharmacol. Toxicol. 84 (1999) 107-109.
  4. Interaktionsmonografie der ABDA-Datenbank. ABDATA, Eschborn 2007
  5. Singh, N., Singh, P. N. und Hershman, J. M., Effect of calcium carbonate on the absorption of levothyroxine. JAMA. 283 (2000) 2822-2825.
  6. Schneyer, C. R., Calcium carbonate and reduction of levothyroxine efficacy. JAMA. 279 (1998) 750
  7. Butner, L. E., Fulco, P. P. und Feldman, G., Calcium carbonate-induced hypothyroidism. Ann. Intern. Med. 132 (2000) 595
  8. Liel, Y., Sperber, A. D. und Shany, S., Nonspecific intestinal adsorption of levothyroxine by aluminum hydroxide. Am. J. Med. 97 (1994) 363-365.
  9. Campbell, N. R., Hasinoff, B. B., Stalts, H., et al., Ferrous sulfate reduces thyroxine efficacy in patients with hypothyroidism. Ann. Intern. Med. 117 (1992) 1010-1013.

Kontakt:

Zentrum für Arzneimittelinformation und Pharmazeutische Praxis (ZAPP) der ABDA

Jägerstraße 49/50

10117 Berlin

zapp(at)abda.aponet.de


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Beitrag erschienen in Ausgabe 45/2007

 

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