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Lumbalsyndrom: Aktiv bleiben bei Rückenschmerzen

TITEL

 
Lumbalsyndrom

Aktiv bleiben bei Rückenschmerzen

Von Gudrun Heyn

 

Viel Bewegung ist das beste Rezept für einen gesunden Rücken. Dies gilt auch dann, wenn das Kreuz bereits schmerzt. Damit Bewegung trotz Rückenschmerzen gelingt, sind Analgetika mitunter unverzichtbar. Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft hat kürzlich neue Therapieempfehlungen herausgegeben.

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Rückenschmerzen sind eine Volkskrankheit. Rund 80 Prozent der Deutschen haben bereits einmal in ihrem Leben darunter gelitten, bei etwa einem Drittel der Betroffenen sind die Schmerzen chronisch. Auch auf die Arbeitsfähigkeit wirken sich die oft quälenden Schmerzen aus. Mit 20 Prozent sämtlicher Arbeitsunfähigkeitstage stellen Rückenschmerzpatienten die größte Gruppe unter den Krankgeschriebenen.

 

Die Leidensgeschichte beginnt manchmal schon sehr früh. Selbst Grundschüler klagen von Zeit zu Zeit über Schmerzen im Kreuz. Etwa drei Prozent sollen betroffen sein, mit steigender Tendenz (1). Nach einer Untersuchung des Bundesgesundheits-Survey berichten vor allem Frauen über häufige und heftige Schmerzen (2). Während 56 Prozent der bundesdeutschen Männer im Verlauf eines Jahres ungewollt ihren Rücken spüren, sind es 62 Prozent der Frauen. Am häufigsten leiden Menschen zwischen 35 und 55 Jahren an der Pein im Rücken.

 

Verwirrende Begriffsvielfalt

 

Beschwerden mit eindeutig feststellbarer Ursache bezeichnen Mediziner als spezifische Rückenschmerzen. Hierzu gehören Wirbelbrüche vor allem durch Osteoporose, Tumore der Wirbel und Entzündungen wie Morbus Bechterew.

 

Doch eine organische Ursache ist bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten nicht zu finden. Bis zu 90 Prozent der Betroffenen leiden an unspezifischen Rückenschmerzen (3); mehr als zwei Drittel der Beschwerden betreffen den unteren Teil der Lendenwirbelsäule. So sind zumeist Kreuzschmerzen (Lumbalsyndrom) gemeint, wenn Menschen über Schmerzen im Rücken klagen und Mediziner darüber reden.

 

Zu den Synonymen für akute unspezifische Kreuzschmerzen gehören die Begriffe Lumbago, Hexenschuss, unkomplizierte Kreuzschmerzen, nicht-radikuläre Kreuzschmerzen und Low back pain. Typischerweise sind die Beschwerden positionsabhängig. Sie bessern oder verschlechtern sich, wenn der Patient sich bewegt. So treten etwa beim Hexenschuss nicht nur urplötzlich sehr starke Schmerzen auf, sie verschlimmern sich auch mit jeder Bewegung. Zudem sind die Muskeln stark verspannt und die Beweglichkeit der Wirbelsäule ist stark eingeschränkt. Fast zwangsläufig nehmen die Betroffenen eine Schonhaltung ein.

 

Etwas andere Beschwerden haben Patienten mit radikulärer Reizsymptomatik. Synonyme der radikulären Kreuzschmerzen sind Ischiassyndrom, Ischialgie und Lumboischialgie. Dazu kommt es, wenn der Ischiasnerv (Nervus ischiadicus) oder seine Wurzel gereizt oder komprimiert wird. Kennzeichnend sind einseitige Schmerzen im Bein, die schlimmer als die Beschwerden im Rücken sind. Sie strahlen von der Lendengegend über das Gesäß bis zur Fußsohle und verursachen Taubheitsgefühl und Kribbeln in den Zehen (Parästhesien). Außerdem zeigen die Patienten Reflexauffälligkeiten mit motorischen oder sensiblen Ausfällen.

 

Viele mögliche Ursachen

 

In der Literatur ist die Liste der potenziellen Auslöser für das Ischiassyndrom lang. Sie reicht von einer mechanischen Bedrängung im Lendenwirbelbereich, Tumoren im Rückenmark oder Becken, Bandscheibenvorfall, Erkrankungen der Wirbelsäule wie Spondylose, Infektionskrankheiten wie Borreliose, Traumen, Frakturen, Hüftgelenkluxationen und Retroflexio uteri in der Schwangerschaft bis zur Polyneuropathie, etwa bei Diabetes mellitus. Kaum weniger vielfältig sind die potenziellen Auslöser eines Hexenschusses.

 

Bei unspezifischen Rückenschmerzen ist es definitionsgemäß nicht möglich, eine Ursache festzustellen. In der medizinischen Praxis werden daher oft schmerzirrelevante Veränderungen der Wirbelsäule als Diagnoseersatz herangezogen, zum Beispiel ein im Röntgenbild oder Kernspintomogramm sichtbarer Bandscheibenvorfall (4, 5). Doch der Diskusprolaps ist viel seltener schmerzrelevant als viele glauben. Nur etwa 2 Promille der akuten Rückenschmerzen sollen allein durch Verlagerung oder Austritt von Bandscheibengewebe entstehen (6).

 

Neuere Theorien gehen davon aus, dass bei der Pathogenese des Volksleidens Rückenschmerz viele Faktoren eine Rolle spielen. So ist aus epidemiologischen Beobachtungen bekannt, dass vor allem Personen, die sich wenig bewegen, überwiegend sitzen und sich durch zu viel Stress häufig verspannen, vermehrt mit Rückenschmerzen rechnen müssen. Außerdem sind Menschen besonders gefährdet, die hart körperlich arbeiten wie Bauarbeiter und Klempner oder die oft eine einseitige Körperhaltung einnehmen wie Köche und Friseure. Mehr als 70 Prozent haben mindestens einmal im Jahr Rückenschmerzen. Dagegen sind weniger als 50 Prozent der Apotheker, Ärzte und Topmanager betroffen.

 

Bandscheiben unter Dauerdruck

 

Verschleißerscheinungen an der Wirbelsäule beginnen schon in der Kindheit, wenn sich die Vaskularisation der Bandscheibe zurückbildet (7). Dann werden beispielsweise die Chondrozyten, die für die Produktion des Knorpelgewebes der Bandscheiben zuständig sind, nicht mehr über den Blutkreislauf, sondern nur noch über Gelenkflüssigkeit (Synovia) mit Nährstoffen versorgt. Wenn Kinder sich zu wenig bewegen und in schlechter Körperhaltung auf der Schulbank, vor dem Fernseher oder Computer sitzen, führt dies unweigerlich zu einer schlechten Ernährung der Bandscheiben.

 

Fortwährendes Sitzen beeinflusst den Gehalt und die Verteilung der Flüssigkeit im inneren Teil der Bandscheiben (Nucleus pulposus) so stark, dass dadurch der Transport von Stoffwechselprodukten behindert wird (7). Ein ähnliches Phänomen tritt auch bei Menschen auf, die jahrelang schwere Lasten heben oder tragen müssen. So kann es bei Landwirten oder Altenpflegern zu einer anhaltenden Kompressionsbelastung kommen, in deren Folge die druckabhängige Flüssigkeitsverschiebung reduziert und der Stoffwechsel im Bandscheibengewebe beeinträchtigt ist. Seit 1993 wird daher das Lumbalsyndrom unter Umständen als Berufskrankheit (BK-Nr. 2108) anerkannt.

 

Im Nucleus pulposus ist die Flüssigkeit überwiegend an Glucosaminglykane gebunden und bildet so druckstabile Stoßdämpfer zwischen den 23 Wirbelkörpern. Mit zunehmendem Alter dehydrieren und verdünnen die elastischen Kissen zunehmend. Sie flachen ab, was noch durch den aufrechten Gang und die dadurch bedingte starke axiale Druckbelastung gefördert wird (3). Besonders der Lendenwirbelbereich ist von den degenerativen Veränderungen der Zwischenwirbelscheiben betroffen. Im Extremfall können bei Bewegungen die Wirbel aufeinander reiben. Außerdem lockern sich die Haltebänder und die Rückenmuskulatur muss dies ausgleichen. Überbelastung ist die Folge und es kommt zu einer starken Anspannung und Verspannung der Muskulatur.

 

Mediziner wie der Präsident der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie, Dr. Gerhard Müller-Schwefe, gehen davon aus, dass die Rückenschmerzen bei bis zu 80 Prozent der Patienten muskulär bedingt sind (6). Langfristig verändern sich die Bewegungsmuster und Funktionsstörungen entstehen. Wenn die Geplagten zudem aus Furcht vor Schmerzen jede körperliche Betätigung vermeiden, kann aus der akuten eine chronische Erkrankung werden. Allein in der Gesetzlichen Krankenversicherung sollen davon rund 11 Millionen Patienten betroffen sein (9).

 

Neue Leitlinie zur Therapie

 

Obwohl man unspezifische Kreuzschmerzen nicht kausal behandeln kann, haben die Patienten gute Aussicht auf Genesung. Neun von zehn sind nach sechs Wochen wieder in der Lage, ihren Alltagsgeschäften nachzugehen, und bis zu 80 Prozent sind nach acht Wochen beschwerdefrei. Doch die Rückfallrate ist hoch. Bei bis zu 78 Prozent der Menschen mit Lumbalsyndrom kommen die Kreuzschmerzen zurück (3).

 

Die Therapie verfolgt daher mehrere Ziele. Erstens sollen Rückenschmerz-Betroffene durch die Behandlung akut möglichst schmerzfrei werden. Zweitens gilt es, ihre Beweglichkeit so zu erhalten, dass sie ohne Behinderung weiterhin ihren täglichen Aktivitäten nachgehen können. Drittens versucht man, eine Chronifizierung der Schmerzen zu verhindern.

 

Zur Behandlung empfiehlt die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AKDAE) in ihrer neuen Leitlinie »Rückenschmerz« ein mehrgleisiges Konzept (3). Eine der tragenden Säulen ist die medikamentöse Schmerztherapie. Sie unterstützt und ermöglicht erst die vielfältigen nichtmedikamentösen Maßnahmen zur Mobilisierung der Betroffenen. »Die zentrale Botschaft an die Patienten ist, dass normale körperliche Bewegung nicht zu einer Schädigung der Wirbelsäule führt«, so die AKDAE.

 

Die nichtmedikamentöse Therapie setzt auf Maßnahmen wie Beratung, Rückenschulung und Bewegungstherapie. Außerdem sollen die Betroffenen möglichst ihre gewohnten Tätigkeiten beibehalten oder so rasch wie möglich wieder mobil und aktiv sein. Bettruhe wird heute kaum noch verordnet, denn dann richtet der Patient seine Aufmerksamkeit viel zu sehr auf seine Beschwerden, was den Heilungsprozess behindert. Außerdem besteht durch die Inaktivität immer die Gefahr der Chronifizierung des Schmerzes. Auch operative Interventionen gelten nur noch in Ausnahmefällen als nötig und sinnvoll (10). Nach Ansicht der AKDAE sind sie nur bei schweren neurologischen Ausfällen erforderlich.

 

Insgesamt kritisch bewertet die Arzneimittelkommission zudem Injektionen mit Lokalanästhetika und Glucocorticosteroiden. Dies gilt besonders bei einer Monotherapie, die eine Chronifizierung begünstigen soll. Epidurale oder periradikuläre Injektionen können im Einzelfall indiziert sein, wenn vorangegangene konservative Therapien nicht erfolgreich sind.

 

Abgestuft gegen den Schmerz

 

Ziel der medikamentösen Kreuzschmerztherapie ist die Schmerzkontrolle oder -linderung (8). Dann können sich die Patienten wieder bewegen und so Muskeln und Knochen stärken. In Kombination mit nichtmedikamentösen Maßnahmen geht zudem ihre Angst vor schmerzenden Bewegungen immer mehr zurück. So kann auch eine Chronifizierung verhindert werden.

 

Nicht-Opioid-Analgetika

 

Die Reihenfolge der von der AKDAE empfohlenen Analgetika richtet sich nach der schmerzlindernden Wirkung und dem Nebenwirkungspotenzial der Wirkstoffe. So ist Paracetamol Mittel der Wahl bei leichten bis mittelgradigen Kreuzschmerzen. Die Dosis sollte möglichst gering sein und 4 g/Tag nicht überschreiten. Da der Wirkstoff und seine Metaboliten in der Leber glucuronidiert, sulfatiert und mit Cystein konjugiert werden, kann es bei Überdosierung oder Kombination mit anderen Paracetamol-haltigen Präparaten zu einer Anreicherung toxischer Zwischenprodukte und in der Folge zu einem akuten Leberversagen kommen. Dabei sind chronische Alkoholiker und unterernährte Patienten besonders gefährdet. Im Vergleich mit anderen Nicht-Opioid-Analgetika sind die unerwünschten Wirkungen von Paracetamol jedoch eher gering. Es werden allergische Reaktionen und in Einzelfällen Überempfindlichkeitsreaktionen beobachtet.

 

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) wie Diclofenac (50 bis 150 mg/Tag), Ibuprofen (1200 bis 2400 mg/Tag) und Naproxen (500 bis 1250 mg/Tag) sind Mittel der Wahl, wenn Paracetamol nicht mehr ausreicht. In Studien waren alle untersuchten Präparate bei Rückenschmerzpatienten in etwa gleich wirksam. Zu beachten ist ihr erhebliches Nebenwirkungs- und Interaktionspotenzial. Vor allem bei älteren Patienten treten bei längerer Einnahme gastrointestinale und renale Nebenwirkungen auf. Durch Hemmung der protektiven Prostaglandine im Magen kann es zu Magenschmerzen, Übelkeit und Schleimhauterosionen bis hin zu Magen-Darm-Geschwüren kommen. Dabei haben Substanzen wie Ibuprofen und Diclofenac ein geringeres gastrointestinales Blutungsrisiko als beispielsweise Azapropazon, Ketoprofen oder Piroxicam (3).

 

Laut EMEA sind alle NSAR aufgrund ihrer unerwünschten Wirkungen nicht zur Dauerbehandlung geeignet. Auch die parenterale Verabreichung bringt keine Verträglichkeitsvorteile. Vielmehr steigt die Gefahr potenziell gefährlicher Nebenwirkungen wie die eines anaphylaktischen Schocks. Für topisch applizierbare NSAR gibt es keine hinreichenden Wirkungsnachweise.

 

NSAR sollten nur während der Schmerzperioden für möglichst kurze Zeit eingenommen werden. Die Einzeldosis ist so niedrig wie möglich, aber so hoch wie nötig zu halten. Um die Wirkdauer zu verlängern, werden kurz wirksame Substanzen wie Diclofenac oder Ibuprofen in der Regel in Retardform verabreicht.

 

Beim Einsatz von NSAR sollte man insbesondere bei Patienten mit hohem gastrointestinalen Risiko den Magenschutz nicht vergessen. Dies betrifft beispielsweise Senioren über 70 sowie Personen mit Ulcus in der Anamnese. So können Protonenpumpenhemmer wie Omeprazol (täglich 20 mg) und eventuell auch das Prostaglandin (PGE1) Misoprostol (Einzeldosis 0,2 mg) gegeben werden. Dagegen werden H2-Rezeptorenblocker wie Ranitidin und Antazida nicht zur Ulcusprophylaxe empfohlen. H2-Rezeptorenblocker gelten als weniger wirksam, Antazida als unwirksam (3, 11). Mittel der Wahl ist Omeprazol, da es dem Misoprostol in der Prophylaxe von Zwölffingerdarm-Geschwüren überlegen ist. Außerdem treten bei Misoprostol in der erforderlichen Dosis häufig gastrointestinale Nebenwirkungen wie Bauchschmerzen und Diarrhö auf.

 

COX-2-Hemmer

 

Auch COX-2-Hemmer wie Celecoxib, Etoricoxib und Lumiracoxib können Kreuzschmerzen lindern. Da diese Substanzen im Gegensatz zu klassischen NSAR relativ selektiv vor allem die Cyclooxigenase (COX) vom Typ 2 inhibieren, sind gastrointestinale Nebenwirkungen bei kurzzeitiger Anwendung weitaus seltener. COX-2-Hemmer sind jedoch zur Behandlung von Kreuzschmerzen nicht zugelassen. Außerdem besteht ein erhebliches Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen. So wurde Rofecoxib aufgrund des erhöhten Herzinfarktrisikos vom Markt genommen. Im August ordnete die australische Gesundheitsbehörde TGA die Rücknahme von Lumiracoxib wegen schwerer Leberschäden an (21).

 

Nach Empfehlungen der EMEA sind COX-2-Hemmer kontraindiziert bei koronarer Herzkrankheit, Schlaganfall, Herzinsuffizienz und peripherer arterieller Verschlusskrankheit. In Studien wurde inzwischen gezeigt, dass auch bei den unspezifischen COX-Hemmern (klassische NSAR) das kardiovaskuläre Risiko abhängig von Dosishöhe und Applikationsdauer leicht erhöht ist (3).

 

Opioid-Analgetika

 

Wenn Patienten unter schwersten Schmerzen leiden, nicht auf andere Analgetika ansprechen oder diese nicht vertragen, können Opioide peroral gegeben werden. Zu den empfohlenen schwach wirksamen Substanzen gehören Tramadol (100 mg), Tilidin/Naloxon (100 mg) sowie Dihydrocodein (60 mg; jeweils durchschnittliche Einzeldosen für einen 70 kg schweren Menschen) (3). Patienten mit akuten Kreuzschmerzen sollten Opioide nur kurzfristig, maximal bis zu drei Wochen erhalten. Patienten mit chronischen Schmerzen können sie auch länger einnehmen. Spätestens nach sechs Monaten ist eine Überprüfung der Weiterverschreibung notwendig.

 

In Ausnahmefällen sind nach Ansicht der Arzneimittelkommission der Ärzte auch stark wirksame Opioid-Analgetika der Stufe III des WHO-Stufenschemas sinnvoll. Indikationen sind beispielsweise Wirbelfrakturen bei schwerer Osteoporose oder radikuläre Schädigung nach operativen Eingriffen. Empfohlen werden orale Retardpräparate mit Wirkstoffen wie Morphin (20 bis 30 mg), Oxycodon (20 mg) und Hydromorphon (4 mg; jeweils durchschnittliche Einzeldosis für einen 70 kg schweren Patienten). Die Retardpräparate wirken acht bis zwölf Stunden; sie werden zwei- bis dreimal täglich eingenommen. Außerdem werden Fentanyl und Buprenorphin genannt, die in der ambulanten Therapie ganz überwiegend in Form von transdermalen therapeutischen Systemen (TTS) eingesetzt werden. Da die »Pflaster« nur etwa alle drei Tage gewechselt werden, sind sie besonders für Patienten mit schlechter Compliance geeignet. Buprenorphin gibt es auch als Sublingualtablette gegen Durchbruchschmerzen.

 

Die in Deutschland am meisten verordneten Opioide sind Tramadol und Tilidin, da sie ebenso wie Codein nicht der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung unterliegen (9). In Studien zeigte sich jedoch, dass kein Opioid-Analgetikum und keine Darreichungsform einem anderen deutlich überlegen ist. Unerwünschte Wirkungen der Opioide sind Obstipation, Übelkeit, Erbrechen, Sedierung, Juckreiz und Allergien. Gleichzeitiger Alkoholgenuss kann die Sedierung verstärken. Auch Atemdepressionen sind möglich. Im Gegensatz zu Fentanyl lassen sie sich bei Buprenorphin nicht durch Naloxon aufheben.

 

Nicht eindeutig ist die Datenlage zur Wirkung der Opioide auf die Fertilität. Besonders jüngere Patienten sind über mögliche negative Effekte zu informieren, fordert daher die AKDAE. Wichtig ist, alle Patienten über das Missbrauchs- und Abhängigkeitspotenzial der Opioid-Analgetika aufzuklären.

 

Vorsicht mit Myotonolytika

 

Die Gabe von Muskelrelaxantien wird von Fachkreisen nach wie vor kritisch gesehen (3, 8). Ergänzend zur Schmerztherapie können sie jedoch bei extremer Muskelverspannung eingesetzt werden. Zudem empfiehlt die AKDAE eine Behandlung mit Myotonolytika, wenn nichtmedikamentöse Maßnahmen oder die alleinige Gabe von Nicht-Opioid-Analgetika keine Besserung bringen.

 

Aufgrund ihres Nebenwirkungspotenzials sollten zentral wirkende Substanzen wie Tetrazepam (50 bis 200 mg/Tag) oder Tizanidin (6 bis 12 mg/Tag, eventuell abends zusätzlich 2 bis 4 mg) nie längerfristig verschrieben werden. So gehört das häufig eingesetzte Tetrazepam zu den Benzodiazepinen, bei denen immer die Gefahr einer Abhängigkeit besteht. Zu den unerwünschten Wirkungen gehören Benommenheit, Müdigkeit, allergische Hautreaktionen, Mundtrockenheit und Schläfrigkeit, aber auch Erregungszustände. Bei der Abgabe der Medikamente sollte der Apotheker daher Autofahrer und Berufstätige über eine mögliche Einschränkung des Reaktionsvermögens informieren.

 

Das Benzothiadiazol-Derivat Tizanidin ist strukturverwandt mit Clonidin. Zu seinen unerwünschten Wirkungen zählen Schläfrigkeit, Müdigkeit, Schwindel, Mundtrockenheit, Blutdruckabfall und insbesondere in höheren Dosen Hypotension und Bradykardie. Bei gleichzeitiger Einnahme von Substanzen, die das Cytochrom-P450-Isoenzym 1A2 inhibieren, kann sich seine Serumkonzentration erhöhen. So ist die gleichzeitige Gabe von Fluvoxamin (Erhöhung auf das 33-Fache) oder Ciprofloxacin (Erhöhung auf das 10-Fache) kontraindiziert, da eine lang anhaltende Blutdrucksenkung mit Schläfrigkeit, Schwindel und verminderter psychomotorischer Leistungsfähigkeit auftreten kann. Bei anderen CYP450-1A2-Inhibitoren wie Amiodaron, Mexiletin, oralen Kontrazeptiva oder Norfloxacin ist Vorsicht geboten. Auch bei gleichzeitiger Anwendung blutdrucksenkender Mittel einschließlich Diuretika kann es zu starkem Blutdruckabfall und Bradykardie kommen.

 

Ein weiterer Wirkstoff mit muskelrelaxierender Wirkung ist Flupirtin. Das Nicht-Opioid-Analgetikum wird auf Fachkongressen immer wieder als Mittel der ersten Wahl für Patienten mit akuten und chronischen muskuloskelettalen Schmerzen genannt (12, 13, 14). Dennoch hält die AKDAE die Datenlage für unzureichend und zitiert ausdrücklich eine Studie, in der sich kein statistisch gesicherter Vorteil für Patienten mit chronischen Rückenschmerzen gegenüber Placebo ergab.

 

Flupirtin ist als Retardpräparat im Handel, das der Patient nur einmal täglich einnehmen muss. Aber auch andere Darreichungsformen wie Hartkapseln und Suppositorien sind verfügbar. Die Präparate sind indiziert bei akuten und chronischen Schmerzen wie schmerzhaften Muskelverspannungen der Haltungs- und Bewegungsmuskulatur. Als unerwünschte Wirkungen werden unter anderem Müdigkeit, Schwindel, Magen-Darm-Beschwerden, Schlafstörungen, Schweißausbrüche und Depressionen beobachtet. Flupirtin wird überwiegend über die Leber verstoffwechselt. Es kann die Wirkung von Alkohol und Medikamenten mit sedierender Wirkung verstärken und das Rektionsvermögen der Patienten im Straßenverkehr oder bei der Bedienung von Maschinen einschränken.

 

Dagegen ist eine Beeinträchtigung der Vigilanz bei dem Muskelrelaxans Methocarbamol nicht zu erwarten. In der Myotonolytika-Auswahl der Ärztekommission bleibt der Wirkstoff jedoch unerwähnt. In Form von Tabletten und Injektionslösung ist er zugelassen zur symptomatischen Behandlung bei schmerzhaften Muskelverspannungen besonders im unteren Rücken. Die Substanz verstärkt glycinerge Hemmvorgänge und lindert dadurch selektiv auf Rückenmarksebene Schmerzen (18). Als unerwünschte Wirkungen treten Kopfschmerzen, allergische Reaktionen und Fieber auf.

 

Antidepressiva als Co-Analgetika

 

Für Patienten mit chronischen Kreuzschmerzen sind auch Antidepressiva vom NSMRI-Typ (nicht-selektive Monoamin-Rückaufnahme-Inhibitoren) eine Behandlungsoption. Substanzen wie Amitriptylin (50 mg/Tag), Clomipramin (25 mg/Tag), Doxepin (25 mg/Tag) sowie Imipramin (50 mg/Tag) können die Schmerzen reduzieren.

 

Als unerwünschte Wirkungen und Kontraindikationen sind Mundtrockenheit, orthostatische Hypotension, Erregungsleitungsstörungen, Engwinkelglaukom, Blasenentleerungsstörungen sowie kognitive Störungen zu beachten. Warum diese Wirkstoffe im Gegensatz zu selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmern (SSRI) bei Kreuzschmerzen analgetisch wirksam sind, konnte bislang nicht geklärt werden.

 

Phytos für die Dauertherapie

 

Viele Patienten sprechen subjektiv gut auf eine topische Therapie an. Die AKDAE führt jedoch den Effekt von Externa mit Salicylsäurederivaten, hyperämisierenden Stoffen und ätherischen Ölen auf die lokale Massagewirkung zurück. Im Gegensatz dazu gibt es Hinweise, dass Capsaicin bei Patienten mit chronischen Kreuzschmerzen analgetisch wirken kann, wenn es lokal, beispielsweise in Form von Pflastern, aufgebracht wird. Bei neuropatischen Schmerzen ist die schmerzlindernde Wirkung belegt.

 

Auch für Patienten, die ein pflanzliches Präparat einnehmen wollen, gibt es Auswahl. So liegen mehrere Studien zur Wirkung von Extrakten der Weidenrinde (Salix cortex) und der Teufelskralle (Harpagophytum procumbens) bei Kreuzschmerzen vor. Während die AKDAE die von ihr bewerteten Studien aufgrund methodischer Mängel nicht als Wirksamkeitsbeleg anerkennt, kommt ein internationales Team in einem Cochrane Review zu einer anderen Einschätzung (15). Danach erbrachte Teufelskralle mit einer Tagesdosis von 50 oder 100 mg Harpagosid peroral die gleiche Kurzzeit-Verbesserung im Schmerzempfinden wie 12,5 mg Rofecoxib pro Tag. Auch Weidenrinde oral ist bei einer Tagesdosis von 120 oder 240 mg Salicin ähnlich wirksam wie 12,5 mg Rofecoxib.

 

Inzwischen gilt es als gesichert, dass die analgetischen, antiphlogistischen, antipyretischen und antioxidativen Eigenschaften des Weidenrindenextrakts nicht allein auf dem Prodrug Salicin beruhen, sondern weitere Bestandteile, zum Beispiel Polyphenole, pharmakologisch wirksam sind (19). Auch ein knorpelprotektiver Effekt konnte nachgewiesen werden. Im Gegensatz zu den NSAR kommt es nicht zu gastrointestinalen Nebenwirkungen durch Hemmung der Cyclooxigenase, sodass eine längerfristige Anwendung möglich ist. Gelegentlich werden Juckreiz oder Rötungen der Haut und Asthma beobachtet. Sehr selten sind anaphylaktische Reaktionen. Bei empfindlichen Patienten können Übelkeit und Magenschmerzen auftreten, die vor allem auf den Gerbstoffgehalt der Droge zurückgeführt werden.

 

Pharmakologisch wirksame Bestandteile der südafrikanischen Teufelskralle sind in erster Linie Secoiridoide wie Harpagosid, die aus der Speicherwurzel der Pflanze gewonnen werden. Ihre Wirkung ist appetitanregend, choleretisch, antiphlogistisch und schwach analgetisch (20). Besonders bei chronisch-rheumatischen Erkrankungen soll die Teufelskralle eine gute schmerzstillende und entzündungshemmende Wirkung haben und die Beweglichkeit verbessern. Die Zubereitungen sind in der Regel gut verträglich und zur Dauertherapie geeignet. In seltenen Fällen treten Durchfall, Übelkeit oder Schwindel auf.

 

Nicht für jedermann geeignet ist der Teufelskrallen-Tee. Er schmeckt bitter und regt Magensäuresekretion und Appetit an.

 

Wärme bringt Erleichterung

 

Bei akuten Schmerzen kann auch Wärme helfen. Kurzfristig soll sie sogar wirksamer sein als Ibuprofen und Paracetamol (3). Eingesetzt werden beispielsweise Moorkissen, Wärmflaschen oder Fangopackungen. Die Applikation von Wärme ist jedoch nur in der Anfangsphase der Erkrankung und nur für begrenzte Zeit angebracht. Andernfalls steigt die Gefahr, dass sich die Patienten in die Krankheit zurückziehen und die Rückenschmerzen chronisch werden.

 

Vorsicht ist geboten, wenn sich die Rückenschmerzen bei einer Wärmeanwendung verschlimmern. Dann könnten Tumore oder Entzündungen die Auslöser sein.

 

Beratung und Rückenschule

 

Unspezifische Rückenschmerzen sind in der Regel gutartig und bedrohen weder Leben noch Gesundheit (16). Wenn dem Patienten dies bewusst ist, lassen sich auch die Schmerzen besser beherrschen. Daher gehört die Beratung ebenso zu den hilfreichen Maßnahmen wie Bewegungstherapie und Rückenschule. Dort erlernen die Patienten richtiges Heben, Tragen, Bücken, Sitzen, Liegen und Stehen. Doch nur mithilfe der Pharmakotherapie kann zunächst der Teufelskreis durchbrochen werden, bei dem es durch den Schmerz zu Schonhaltung und Verspannung kommt und diese wiederum die Pein verschlimmern. Dabei gibt es für jeden Schmerzzustand die richtigen Mittel.


Literatur

  1. Aktion Gesunder Rücken e. V. (Hrsg.), Rückenfreundliches Leben rund um die Uhr. rückenSignale 2006.
  2. Robert-Koch-Institut (Hrsg.), Chronische Schmerzen. Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Heft 7, 2002.
  3. AKDAE (Hrsg.), Kreuzschmerzen. Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft. AVP Bd. 34, Sonderheft 2, 2007.
  4. Niesert, W., Zenz, M., Prophylaxe chronischer Schmerzen. Dt. Ärztebl. Nr. 22 (2005) A1586-1595.
  5. Hackenbroch, M., Das Lumbalsyndrom ­ Prävention, Diagnostik und Therapie. Dt. Ärztebl. Nr. 93 (1996) A1472-1474.
  6. Neumann, D., Flupirtin ist Mittel der Wahl bei muskuloskelettalen Schmerzen. MedReport Nr. 15 (2003) 10.
  7. Stoschek, J., Rückenschmerzen: Flexibilität ist gefordert. Dt. Ärztebl. Nr. 43 (2005) A2918.
  8. Leitlinie der deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin: Kreuzschmerzen. 2003. AWMF-online Nr. 053/003.
  9. Häussler, B., et al., Arzneimittel-Atlas 2006. Urban & Vogel, München 2007, S. 256.
  10. Universität Witten-Herdecke (2006), www.patientenleitlinien.de/Rückenschmerz/body_rueckenschmerz.html.
  11. Koelz, H. R., Sind NSAR out? (2005), www.rheumaportal.ch/downloads/rheumatop2005/Koelz_NSAR.pdf
  12. Müller-Schwefe, G., Flupirtin bei muskuloskelettalen Schmerzen. Fortschr. Med. Nr. 121 (2003) 11-18.
  13. Dt. Kongress f. Orthopädie und Unfallchirurgie, Infodienst: Neues zum Flupirtin. Med Report Nr. 38 (2006) 10.
  14. 18. Dt. Int. Schmerzkongress, Weg von Entzündungshemmern hin zu neuen Medikamenten. MedReport Nr. 13 (2007) 8.
  15. Gagnier, J., et al., Herbal medicine for low back pain: a Cochrane review. Spine Nr. 32 (2007) 82-92.
  16. Techniker KK (Hrsg.), Kreuzschmerzen. TK-Hamburg 2002.
  17. Walter, U., et al., Unspezifische Rückenbeschwerden. Dt. Ärztebl. 34-35 (2002) A2257-A2261.
  18. Satellitensymposium beim Schmerzkongress Frankfurt (Veranstalter Bastian-Werk), Oft stecken myofasziale Schmerzen dahinter. MMW-Fortschr. Med. Nr. 18 (2007) 49.
  19. Keusgen, M., Allgäuer-Lechner, C., Weidenrindenextrakt: Vielstoffgemisch gegen Entzündungen und Schmerzen. Pharm. Ztg. 152, Nr. 8 (2007) 16-22.
  20. Meyer, U., Die Pflanze mit dem Enterhaken. PTA-Forum 3 (2004) 16.
  21. BfArM, Lumiracoxib (Prexige®): Marktrücknahme in Australien wegen schwerer Leberschädigung. Pressemitteilung
    18/07, 14. 08. 2007.

Die Autorin

Gudrun Heyn arbeitete nach der Promotion in verschiedenen Forschungseinrichtungen, darunter am Kernforschungszentrum Karlsruhe und beim Niedersächsischen Landesamt für Bodenforschung. Sie erfüllte Lehraufträge an der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg und der Freien Universität Berlin. In Fachpublikationen veröffentlichte sie Ergebnisse eigener Forschungen. Seit ihrer Ausbildung als Journalistin ist Heyn als freie Wissenschaftsjournalistin in Berlin tätig und behandelt vor allem Themen aus Medizin und Pharmazie.

 

Dr. Gudrun Heyn

Ferbitzer Weg 33 B

13591 Berlin

gheyn(at)gmx.de


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Beitrag erschienen in Ausgabe 41/2007

 

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