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Antidota: Lebensretter bei akuten Vergiftungen











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TITEL

 
Antidota


Lebensretter bei akuten Vergiftungen


Von Karin Nemec / Jede Apotheke in Deutschland muss spezifische Antidota vorrätig halten. Diese, aber auch zahlreiche andere Wirkstoffe, kommen bei der Behandlung von Vergiftungen zum Einsatz. Welche Vergiftungen passieren häufig bei Kindern und Erwachsenen, und wie werden sie behandelt?

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Beim Stichwort »Antidota« kommt dem Offizinapotheker rasch die Apothekenbetriebsordnung in den Sinn. Die Anlage 3 zu § 15 umfasst neben Tetanus-Impfstoff und -Immunglobulin zur Gabe bei Verletzungen auch Mittel zur primären Giftentfernung (Aktivkohle, Antiemetika, Entschäumer) sowie Antidota im eigentlichen Sinn des Wortes (»Gegengifte«). Die in der Anlage 3 angeführten Arzneimittel müssen bei lebensbedrohlichen Vergiftungen sofort gegeben werden und daher laut Gesetz in jeder Apotheke verfügbar sein.




Wenn Kinder unbeaufsichtigt Zugriff zu Arzneimitteln haben, droht Gefahr. Mehr als ein Viertel der Vergiftungsfälle bei Kindern gehen auf das Konto von Humanarzneimitteln.

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Zu den Antidota zählen Mittel gegen Intoxikationen mit Opioiden, Methämoglobinbildnern, Cholines­terasehemmern sowie Cyaniden. Auch wenn den meisten bei dem Wort »Cyanidvergiftung« eher ein Krimi von Agatha Christie in den Sinn kommt, Tatsache ist, dass Cyanide bei der Verbrennung von Kunststoffen oder (Heim-)Textilien freigesetzt werden und neben Kohlenmonoxid die gefährlichsten Noxen bei Wohnungs- oder Fahrzeugbränden darstellen.

 

Wie häufig Vergiftungen sind

 

In Deutschland passieren schätzungsweise 150 000 bis 200 000 akute Vergiftungen pro Jahr. Die neun Giftinformationszentren melden in ihren Jahresbe­richten 2005 bis 2009 ungefähr 170 000 Fälle pro Jahr.

 

Gemäß Chemikaliengesetz müssen Vergiftungen und Verdachtsfälle gemeldet werden; dies gilt allerdings nur für chemische Stoffe und Produkte, die im Haushalt (Wasch- und Putzmittel, Hobby- und Heimwerkerartikel) oder beruflich verwendet werden (Kosmetika, Schädlingsbekämpfungsmittel, Pflanzen- und Holzschutzmittel, Pflanzen, Tiere sowie gesundheitsschädigende chemische Stoffe in der Umwelt oder bei Störfällen). Vergiftungen durch Arzneimittel oder Sucht- und Genussmittel wie Tabak, Alkohol und Drogen müssen nicht gemeldet werden. Eine exakte bundesdeutsche Gesamtstatistik gibt es daher nicht (1, 2, 3).

 

Laut Jahresbericht des Giftinformationszentrums (GIZ) Mainz sind Erwachsene und Kinder gleichermaßen betroffen (Grafik). Bei Erwachsenen stellen Arzneimittel mit fast 60 Prozent die häufigste Ursache für Vergiftungen dar (Jahresbericht GIZ Mainz 2008). Reinigungs-, Putz- und Pflegemittel waren für etwa jede zwölfte Intoxikation verantwortlich. Betrachtet man nur die absichtlichen Giftaufnahmen (Suizid, Abusus), so griffen neun von zehn Personen zu Arzneimitteln. In nur etwa 3 Prozent der Fälle kam es zu Vergiftungen durch Pestizide, Insektizide oder Herbizide. Diese führen zu deutlich schwereren Symptomen bis hin zum Tod (4).




Ursachen von Vergiftungen, Angaben laut GIZ, Mainz, 2008

Die meisten versehentlichen Vergiftungsfälle bei Kindern passieren im ersten bis dritten Lebensjahr. Ab dem 11. Lebensjahr kommen Abusus, ab dem 12. Lebensjahr vereinzelt (versuchte) Suizide hinzu. Bei Kindern verteilen sich die Noxen auf Arzneimittel, Pflanzen, Reinigungs-, Putz- und Pflegemittel sowie Kosmetika. Vergiftungen mit Drogen sind im Kindesalter sehr selten, allerdings mit insgesamt schwererer Symptomatik als andere Intoxikationen.

 

Erste Hilfe und Selbstschutz

 

Die primären Maßnahmen bei schweren Vergiftungen unterscheiden sich nicht von anderen Notfällen: Ziel ist die Wiederherstellung und Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen (Atmung, Kreislauf) sowie die Verständigung des Notarztes. Sehr wichtig ist eine rasche Anamnese, um festzustellen, um welche Substanz es sich handelt, wie viel aufgenommen wurde und wie viel Zeit seitdem ungefähr vergangen ist. Hat das Opfer Substanzen oder Pflanzen geschluckt, sollte man nach Möglichkeit die Substanz selbst, die Verpackung, die Pflanze oder Pflanzenteile zur rascheren Identifizierung sicherstellen und zum Arzt oder ins Krankenhaus mitbringen (5).

 

Bei Giftaufnahme durch die Haut ist die Kleidung zu entfernen. Die kontaminierten Hautareale sind mit reichlich Wasser (mit Polyethylenglykol bei Kontakt mit Insektiziden, organischen Lösungsmitteln und anderen lipophilen Substanzen) zu waschen oder zu spülen. Nach Einatmung von giftigen Gasen muss der Ersthelfer für Frischluft sorgen.

 

Bei Augenkontamination wird eine gründliche Spülung über mindestens zehn Minuten mit lauwarmem Wasser empfohlen. Eine Augendusche kann dabei hilfreich sein.




Gefahrenquelle Putzschrank: Hat ein Kind Putz- oder Waschmittel getrunken, sind Entschäumer wie Simeticon die Mittel der Wahl.

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Wurden schaumbildende Substanzen wie Tenside (Spülmittel, Waschmittel, Flüssigseifen) aufgenommen, sind Entschäumer wie Simeticon die Mittel der Wahl (Tabelle 1). Die im Handel befindlichen Emulsionen und Suspensionen enthalten etwa 40 mg Simeticon pro Milliliter. Empfohlen wird, Erwachsenen 10 bis 20 ml und Kindern 2,5 bis 10 ml zu geben (6, 7).

 

Bei allen Erste-Hilfe-Maßnahmen muss der Helfer auf Selbstschutz achten. Zwingend erforderlich sind zum Beispiel Handschuhe bei Hautkontakt (Pflanzenschutzmittel!) oder eine Beatmungshilfe bei Mund-zu-Mund-Beatmung bei Vergiftungen mit Organophosphaten, ätzenden Substanzen oder Cyaniden. Besonders gefährdet ist der Helfer bei der Bergung von Personen, die giftige Dämpfe oder Gase eingeatmet haben. Hier ist streng darauf zu achten, dass die inhalative Noxe nicht eingeatmet wird.


Tabelle 1: Antidota laut Apothekenbetriebsordnung, Anlage 3, § 15

Antidot Wirkstoff Dosierung laut Fachinformationen 
1.1 Gegen Intoxikationen und Überdosierung mit Opiaten Naloxon Erwachsene: Initialdosis 0,4-2 mg i.v., bei Bedarf in Abständen von 2-3 Minuten wiederholen
Kinder: Initialdosis 0,01 mg/kg i.v. oder i.m., bei Bedarf weitere Gabe von 0,1 mg/kg; bei einzelnen Patienten auch i.v.-Infusion 
1.2 Gegen Intoxikationen und Überdosierung mit Cholinesterase-Hemmern Atropin Phosphororganische Cholinesterasehemmer (Alkylphosphate, Phosphorsäurealkylester, Organophosphate):
Erwachsene: 2-5 mg i.v.; laufend Wiederholung (alle 10-15 min) bis zu 20-50 mg in 24 h bis zum Rückgang der Bronchialsekretion; Erhaltungsdosis 0,5-1 mg i.v. alle 1-4 h; zusätzlich Acetylcholinesterase-Reaktivator (Obidoximchlorid); orale Vergiftung: Magenspülung, medizinische Kohle
Kinder: Initial 0,5-2 mg i.v., Erhaltungdosis nach Symptomatik; zusätzlich Acetylcholinesterase-Reaktivator (Obidoximchlorid); orale Vergiftung: Magenspülung, medizinische Kohle
Carbamate (Insektizide, Herbizide), Muskarin (Risspilze, Trichterlinge):
Erwachsene: Initial 1-2 mg i.v. oder i.m., eventuell Dosierung wie bei Alkylphosphatvergiftung; zusätzlich Magenspülung und medizinische Kohle
Kinder: 0,02-0,05 mg/kg je nach Symptomatik; zusätzlich Magenspülung und medizinische Kohle 
1.3 Gegen Intoxikationen mit Cyanid(en) 4-Dimethylaminophenol Erwachsene: 250 mg (3-4 mg/kg) langsam i.v., zusätzlich Natriumthiosulfat (150-200 mg/kg) i.v. und Beatmung mit 100 % Sauerstoff, eventuell nach 4-6 h halbe Initialdosis wiederholen (Met-Hb-Kontrolle!)
Kinder: 3,25 mg/kg langsam i.v., zusätzlich Natriumthiosulfat (150-200 mg/kg) i.v. und Beatmung mit 100% Sauerstoff, eventuell nach 4-6 h halbe Initialdosis wiederholen (Met-Hb-Kontrolle!), Vorsicht bei Säuglingen verstärkte Met-Hb-Bildung, besonders im 1. Trimenon infolge inaktiver Met-Hb-Reduktase 
 im Anschluss daran: Natriumthiosulfat Erwachsene: 100-200 mg/kg (1-2 ml Natriumthiosulfat 10%) langsam i.v. injizieren. Falls Vergiftungssymptome wieder auftreten, Injektion in Abständen von 30-60 min mit halber Dosis wiederholen oder als Infusion i.v. 1 ml/kg/h (= 100 mg) fortsetzen
Kinder: innerhalb von 20 Min 50-100 mg/kg langsam i.v., bei Bedarf einmal wiederholen (Säuglinge bis 1 g, Kleinkinder bis 2 g, Schulkinder bis 5 g)* 
1.4 Gegen Intoxikationen und Überdosierungen mit Methämoglobinbildnern Toloniumchlorid Erwachsene: 2-4 mg/kg streng i.v., Einzeldosis im Allgemeinen 3-5 ml, Wiederholung nach 30 min möglich
Kinder: wie Erwachsene* 
2. Emetika Brecherregender Sirup
NRF 19.1
Sirupus Ipecacuanhae SR 
Erwachsene: 30 ml
Kinder: Säuglinge vom 6.-12. Lebensmonat 5-10 ml, Kleinkinder vom 12.-18. Lebensmonat 10 ml, von 1,5-2 Jahren 15 ml, Kinder vom 2.-3. Lebensjahr 20 ml, über 3 Jahren 30 ml 
3. Corticoid, hoch dosiert zur Injektion Glucocorticoid (z. B. Methylprednisolon, Prednisolon) toxisches Lungenödem aufgrund von Reizgasinhalation
Methylprednisolon:
Erwachsene: Sofort 1000 mg i.v. injizieren, evtl. wiederholen nach 6, 12 und 24 h. An den folgenden zwei Tagen je 32 mg 3 x tgl i.v., anschließend über weitere zwei Tage je 16 mg 3 x tgl i.v., danach stufenweiser Abbau und Übergang auf inhalative Corticoide.
Prednisolon:
Erwachsene: initial 1000 mg, eventuell nach 6, 12 und 24 h wiederholen. Anschließend 2 Tage je 150 mg und 2 Tage je 75 mg über den Tag verteilt. Danach stufenweise abbauen.
Kinder: initial 10-15 mg/kg, eventuell nach 6, 12 und 24 h wiederholen. Anschließend 2 Tage je 2 mg/kg und 2 Tage je 1 mg/kg über den Tag verteilt. Danach stufenweise abbauen. 
4. Mittel zur Behandlung von Rauchgasvergiftungen Glucocorticoid zur Inhalation (z. B. Beclometason) Erwachsene: Unmittelbar nach Rauchgasexposition 4 Sprühstöße (400 µg). Nach ambulanter Aufnahme 4 Sprühstöße, danach 4 Sprühstöße alle 2 h bis zum Abklingen der Beschwerden
Kinder: spezielle Kinderdosierung nicht bekannt, wie Erwachsene* 
5. Antischaummittel zur Behandlung von Tensid-Intoxikationen Simeticon Erwachsene: 10-20 ml peroral
Kinder: 2,5-10 ml peroral 
6. medizinische Kohle Medizinische Kohle Personen ab 12 Jahren: 50-100 g möglichst bald verabreichen. Bei ernsten Vergiftungen alle 4 bis 6 h eine Dosis von 20 g über mehrere Tage
Kinder bis zu 12 Jahren: ungefähr 1 g/kg. In akuten Vergiftungsfällen 25 g; bei Kindern unter 4 Jahren 12,5 g als Initialdosis, nach Rücksprache mit dem Arzt einige Male wiederholen. 
7. Tetanus-Impfstoff Impfstoff zur aktiven Tetanus-Immunisierung Immunisierung bei Verletzung für Personen mit vollständiger Prophylaxe gegen Tetanus, bei denen die letzten Impfungen zurückliegen:
bis 5 Jahre: keine sofortige Impfung erforderlich
5 bis 10 Jahre: 0,5 ml Tetanol® pur (vorzugsweise Td-pur)
über 10 Jahre: simultan 0,5 ml + 250 I. E. Tetanus-Immunglobulin
Kinder: Säuglinge ab 3. Lebensmonat, gleiche Dosis wie Erwachsene. 
8. Tetanus-Hyperimmunglobulin 250 IE Tetanus-Immunglobulin zur passiven Immunisierung Prophylaxe bei tetanusgefährdeten Wunden: Erwachsene und Kinder:
250 I. E., bei extrem hoch eingeschätzem Risiko 500 I. E.
Therapie des klinisch manifesten Tetanus: Einzeldosen von 3000 bis 6000 I. E. (in Kombination mit weiteren Behandlungsmaßnahmen) 

Sämtliche Angaben sind sorgfältig geprüft, erfolgen jedoch ohne Gewähr. Im Notfall Rücksprache mit einem Giftinformationszentrum halten! *) Dosierung nach (5)


Im Anschluss an die Maßnahmen der Ersten Hilfe gilt es, die aufgenommenen Noxen zu eliminieren, ihre toxische Wirkung zu vermindern und sekundäre Komplikationen zu verhindern. Ziel der primären Giftelimination ist es, die (weitere) Resorption des Gifts zu verhindern oder dieses von der kontaminierten Stelle zu entfernen. Die sekundäre Giftelimination dient dazu, nach erfolgter Resorption Noxen oder Metabolite aus dem Blut sowie dem Organismus zu beseitigen.

 

Primäre Giftelimination

 

Mit der primären Giftelimination kann schon der Ersthelfer beginnen. Nach Rücksprache mit einer Vergiftungsberatungsstelle kann er den Patienten Wasser, Saft oder Tee (keinesfalls Milch!) trinken lassen oder ihm Aktivkohle geben, um das Gift zu verdünnen oder zu binden.

 

Neben Aktivkohle dienen das induzierte Erbrechen, die Magenspülung sowie die forcierte Diarrhö der primären Giftelimination, die die weitere Aufnahme des Gifts in die Blutzirkulation verhindern soll. Eine ausreichende klinische Evidenz für diese Maßnahmen liegt jedoch nicht vor.

 

Durch die Emesis soll das verschluckte Gift wieder aus dem oberen Gastrointestinaltrakt entfernt werden. Diese Methode gilt mittlerweile als obsolet, da der geringen Wirksamkeit eine hohe Komplikationsrate (Aspirationsgefahr) gegenübersteht. Wenn Erbrechen ausgelöst wird, muss dies innerhalb von einer Stunde nach Ingestion erfolgen, und zwar ausschließlich durch Ipecacuanha-Sirup. Kontraindiziert ist die Methode bei oralen Vergiftungen mit Schaumbildnern, Lösungsmitteln, Säuren und Laugen, rasch resorbierbaren Substanzen, die zentralnervöse Symptome hervorrufen können, sowie bei bestehenden oder drohenden Bewusstseinsstörungen (8).

 

Ähnlich kontrovers diskutiert wird die Magenspülung. Einst war sie der Goldstandard in der Therapie oraler Vergiftungen. Heute gilt als gesichert, dass sie nur dann sinnvoll ist, wenn sie innerhalb von einer bis zwei Stunden nach Giftaufnahme erfolgt und potenziell lebensbedrohliche Mengen einer Substanz eingenommen wurden. Kontraindiziert ist die Methode bei nicht-intubierten Patienten, bei denen die Schutzreflexe der Atemwege beeinträchtigt sind (Aspirationsgefahr), bei Vergiftungen mit Kohlenwasserstoffen oder ätzenden Substanzen sowie bei Patienten mit hohem Risiko für gastrointestinale Blutungen oder Perforation (9).

 

Die zurzeit wichtigste Maßnahme zur primären Giftelimination ist die Gabe von Aktivkohle (Carbo adsorbens, Carbo medicinalis). Diese ist aufgrund ihrer besonders großen Oberfläche in der Lage, viele Substanzen zu adsorbieren. Aktivkohle als Suspension sollte möglichst bald nach Einnahme der Noxe verabreicht werden, vorausgesetzt, es handelt sich um eine Substanz, die an die Kohle adsorbiert werden kann. Dies kann auch ein Laienhelfer tun. Für die perorale Gabe muss der Patient ansprechbar und bei klarem Bewusstsein sein (Aspirationsgefahr!).

 

Die von diversen Fachgesellschaften empfohlene Dosierung beträgt für Kinder bis zu einem Jahr 0,5 bis 1 g/kg Körpergewicht, für Kinder von 1 bis 12 Jahren 25 bis 50 g und für Erwachsene 25 bis 100 g (10). Unbedingt sind hoch dosierte Präparate nötig, da übliche Tabletten meist nur 250 mg medizinische Kohle enthalten. Kinder müssten dann Dutzende Tabletten und Erwachsene mehrere Hundert einnehmen (11, 12).

 

Kontraindiziert ist Aktivkohle, wenn der Patient ätzende Substanzen oder Lösungen aufgenommen hat. Wirkungslos ist sie bei Vergiftungen mit Ethanol, Methanol, Cyaniden, Eisen- und Lithiumverbindungen. Zu beachten ist, dass Aktivkohle auch die Resorption oraler Antidota beeinträchtigen kann.

 

Bei der stationären Behandlung des Patienten kann es vorteilhaft sein, wiederholt Aktivkohle zu verabreichen. Dies ist der Fall bei schweren Vergiftungen mit Substanzen, die dem enterohepatischen Kreislauf unterworfen sind, wie Digitalisglykoside, Theophyllin, Carbamazepin oder Amitriptylin. Diese werden nach Aufnahme in den systemischen Kreislauf aus der Leber über die Galle wieder in den Darm abgegeben, von wo sie noch einmal resorbiert werden. Das Adsorbens unterbindet diesen Kreislauf und beschleunigt damit die Elimina­tion des Gifts. Besteht Aspirationsgefahr, muss die Applikation über eine Sonde erfolgen. Eine Kombination mit der forcierten Diarrhö durch Laxanzien kann in Ausnahmefällen sinnvoll sein, um die Magen-Darm-Passage der obstipierenden Kohle und der an sie gebundenen Substanz zu beschleunigen (13).

 

Antidota als Sofortmaßnahmen

 

Das Ausmaß einer Vergiftung hängt von mehreren Faktoren ab: von der resorbierten Menge einer Substanz und den daraus resultierenden toxischen Blutspiegeln, von der Zeit, die zwischen der Aufnahme bis zum ersten Therapieschritt vergeht, vom Füllungszustand des Magens (bei Ingestionen) und letztlich vom Allgemeinzustand des Patienten (10).

 

Bei Vergiftungen mit starker Symptomatik müssen nach Abwägung von Nutzen und Risiko sofort die entsprechenden Präparate zur Antagonisierung des Gifts (Antidota) sowie Mittel zur raschen symptomatischen Therapie, zum Beispiel hoch dosierte systemische oder inhalative Glucocorticoide, verabreicht werden. In den meisten Fällen ist hierzu ein intravenöser Zugang erforderlich. In besonders schweren Notfällen sollte eine intensivmedizinische Behandlung rasch verfügbar sein.

 

Die Mittel dieser Gruppe sind in der Anlage 3 zu § 15 Apothekenbetriebsordnung angeführt (Tabelle 1). Zur Aufhebung von Atemdepression und Koma infolge einer Opioid-Überdosierung dient Naloxon. Es muss aufgrund seiner kurzen Wirkdauer (2 bis 4 Stunden) bei länger wirksamen Opioiden wie Methadon wiederholt oder im Anschluss an die Initialdosis als Dauerinfusion weiter gegeben werden (15). Bei Opioid-Überdosierungen handelt es sich sehr oft um Mischintoxikationen, sei es, weil der Patient polytoxikoman ist oder weil sich ein Kleinkind an den bunten »Bonbons« im Medikamentenschrank bedient hat.

 

Vergiftungen mit Alkylphosphaten können verschiedene Ursachen haben: Kontakt mit Insektiziden aus der Gruppe der Organophosphate und Carbamate, Verzehr Muskarin-haltiger Pilze wie Risspilze oder Trichterlinge, Überdosierung von Parasympathomimetika wie Physostigmin sowie (im Rahmen des Zivilschutzes von Bedeutung) Einsatz von Nervenkampfstoffen. Für diese Fälle muss Atropin zur Antagonisierung der muskarinischen Acetylcholinwirkung zur Verfügung stehen. Da Kinder bis zum zweiten Lebensjahr sowie Erwachsene über 65 Jahre besonders empfindlich für die toxischen Effekte von Atropinsulfat sind, muss sehr vorsichtig dosiert werden.

 

Ein erhöhter Anteil von Methämoglobin im Blut (das zweiwertige zentrale Eisenatom ist zu dreiwertigem Eisen oxidiert und kann Sauerstoff nicht mehr transportieren) kann sehr rasch zu Zyanose und Bewusstlosigkeit führen. Werte von etwa 60 Prozent Methämoglobin können tödlich sein. Zu den Methämoglobinbildnern zählen Nitroverbindungen, Nitrite, Nitrate, aromatische Amine und Arzneimittel wie Nitroglyzerin, Nitroprussid oder 4-Dimethylaminophenol (4-DMAP). Mittel der Wahl zur Behandlung ist Toloniumchlorid (Toluidinblau®). Der Redoxfarbstoff reduziert das dreiwertige Eisen zu zweiwertigem und ermöglicht damit wieder den Sauerstofftransport des Hämoglobins.




Giftige Gase: Bei der Verbrennung von Kunststoffen oder (Heim-)Textilien wird neben Kohlenmonoxid reichlich Cyanid freigesetzt.

Foto: Pixelio/Immobilien-News


Die häufigste Ursache für eine Cyanid­vergiftung ist die Rauchgasintoxi­kation bei Bränden. Diese lösen ein Inhalations­trauma aus. Dabei kommt es einerseits zur Aufnahme von systemischen Toxi­nen (Kohlenmonoxid, Cyanide), anderer­seits zu schweren Atemwegs­schäden durch das Einatmen von Dampf, heißen Gasen und Rußpartikeln. Cyanide wer­den bei der Verbrennung von Wolle, Sei­de, Nylon, Polyurethan und anderen Kunststoffen frei. Besonders gefährlich ist dies in geschlossenen Räumen; in­ner­halb von wenigen Minuten kann der Tod durch Atem- und Herzstillstand ein­tre­ten. Kinder sind besonders gefährdet (16). Zur Behandlung stehen zwei Prä­parate zur Verfügung: 4-DMAP und das neuere Hydroxocobalamin. Nur 4-DMAP ist in Anlage 3, § 15 gelistet.

 

4-DMAP ist ein Methämoglobinbildner (siehe oben). Das gebildete dreiwertige Eisen des Methämoglobins bindet Cyanid. Im Anschluss verabreicht man Natriumthiosulfat, das zur enzymatischen Umwandlung von Cyanid in das weniger giftige Rhodanid führt und dessen Ausscheidung beschleunigt. Bei Aufnahme einer nicht lebensbedrohlichen Dosis von Cyanid ist die alleinige Gabe von Natriumthiosulfat möglich, da 4-DMAP selbst hoch toxisch ist. Wird 4-DMAP überdosiert oder aufgrund einer falschen Indikation verabreicht, muss es mit Toloniumchlorid ant­agonisiert werden.

 

Natriumthiosulfat wird, in anderer Dosierung, auch angewendet bei der Vergiftung mit Alkylanzien (wie Cisplatin oder N-Lost), Oxidationsmitteln (Peroxide, Permanganat, Silbernitrat) und iodhaltigen Verbindungen.

 

Weniger gefährlich und damit eine gute Alternative zu 4-DMAP ist Hydroxocobalamin (Cyanokit®). Kobalt hat eine höhere Affinität zu Cyanid als Eisen und kann auf diesem Weg die Blockade der Cytochromoxidasen aufheben. Initial werden 5 g (für Kinder 70 mg/kg) über 15 Minuten intravenös verabreicht, eventuell kann eine zweite Dosis nötig sein (17).

 

Zudem kommt es bei Inhalationstraumata, zum Beispiel bei Bränden, Unfällen mit Gasen oder heißem Dampf, zu schweren Atemwegsschädigungen. So verursacht die große eingeatmete Hitze Dyspnoe, Stridor (pathologische Atemgeräusche durch Verengung der Atemwege), Cyanose, Erytheme, Ulcerationen oder Ödeme in den Atemwegen. Diese Symptome werden durch bronchopulmonale Toxine weiter verstärkt. Entzündung der Atemwege, erhöhte Sekretproduktion, verstärkte Ödembildung bis zur Entwicklung eines ARDS (acute respiratory distress syndrome) sind möglich. Daher ist die rasche Applikation von hoch dosierten parenteralen sowie inhalativen Glucocorticoiden unabdingbar (Tabelle 1).

 

Sekundäre Giftelimination

 

Die sekundäre Giftelimination dient dazu, bereits resorbierte Noxen oder Metabolite aus dem Blut und dem Organismus zu beseitigen. Zu den Maßnahmen zählen die forcierte Diurese, die Hämodialyse und die Hämoperfusion.

 

Die forcierte Diurese und die Hämodialyse sind indiziert, wenn es sich bei den eingenommenen Giften um hydrophile, nicht proteingebundene, renal eliminierbare Substanzen handelt, zum Beispiel Acetylsalicylsäure, Lithiumsalze oder Phenobarbital. Mit der Hämodialyse, die auch bei Patienten mit Niereninsuffizienz zum Einsatz kommen kann, können außerdem noch Ethylenglykol, Ethanol, Methanol und Propanol aus dem Blutkreislauf entfernt werden.

 

Zur Elimination von schwer wasserlöslichen, an Kohle oder Kunstharz adsorbierbaren Stoffen kann die Hämoperfusion indiziert sein. Sie ist geeignet, um Substanzen wie Theophyllin, Hypnotika, Sedativa, Insektizide, Herbizide oder Digitalisglykoside aus dem Blut zu entfernen (10).

 

Andere Antidota

 

Neben den Wirkstoffen der Anlage 3 gibt es noch eine Reihe anderer, die bei akuten Vergiftungen eingesetzt werden und auch in den meisten Antidotarien zu finden sind. Dazu gehören neben eigentlichen Gegengiften auch Wirkstoffe, mit denen unerwünschte Wirkungen durch Überdosierung von Arzneimitteln rein symptomatisch therapiert werden. Beispiele sind Biperiden bei extrapyramidalen Störungen nach Neuroleptika-Intoxikation oder Di­azepam bei krampfauslösenden Substanzen (2, 4, 15).

 

Eine Auswahl dieser Präparate zeigt die Tabelle 2. Die Angaben zur Dosierung stammen wie bei Tabelle 1 aus den Fachinformationen, weichen allerdings manchmal von den Angaben der Giftinformationszentren oder anderer Antidotarien (Rote Liste, Wiener Vergiftungszentrale) ab.


Tabelle 2: Weitere Antidota

Vergiftung mit Antidot Dosierung/Verabreichung (laut Fachinformationen) 
Atropin, Hyoscyamin, Scopolamin Physostigmin Erwachsene: Initial 0,04 mg/kg (2 mg) langsam i.v. oder i.m. und 1-4 mg alle 20 min nachspritzen. Vollwirkdosis wiederholen, wenn die Symptome wieder auftreten, eventuell als Dauertropfinfusion
Kinder: 0,02-0,06 mg/kg bis 0,5 mg langsam i.v., wiederholbar bis maximal 2 mg* 
Benzodiazepine Flumazenil Erwachsene: Initial 0,2 mg i.v. innerhalb von 15 sek, eventuell nach 60 sek weitere 0,1 mg, bei Bedarf alle 60 sek wiederholen bis 1 mg Gesamtdosis
Kinder: Kinder > 1 Jahr initial 0,01 mg/kg (bis zu 0,2 mg) über 15 sek, nach 45 sek Folgedosen von 0,01 mg/kg (bis 0,2 mg). Bei Bedarf alle 60 sek bis zu 4 x wiederholen bis zur Gesamtdosis von 0,05 mg/kg oder 1 mg 
Cumarin-Derivate (Vit-K Antagonisten) Phytomenadion Erwachsene: Bei mittelschwerer Blutung 5-10 mg peroral; bei kritischen Blutungen 10 mg parenteral (i.m. oder i.v.) in Kombination mit Prothrombinkomplex-Präparaten (30 E/kg) Wirkungseintritt mit langer Latenz!
Kinder: Säugling 2 mg, Kleinkinder 5 mg, Schulkinder 10 mg; bei Bedarf bis 100 mg/Tag aufgeteilt auf mehrere Dosen peroral 
Eisen Deferoxamin Angaben zur Dosierung beziehen sich nur auf die akute Eisenvergiftung!
Erwachsene: 15 mg/kg/h kontinuierlich i.v., je nach Zustand des Patienten Reduktion nach 4-6 h; Gesamtdosis 80 mg/kg/24 h
Kinder: In der Frühphase nach primärer Giftentfernung bis 8 g Deferoxamin peroral oder über Magensonde (sehr bitter); i.v. wie Erwachsene* 
Knollenblätterpilz Silibinin Erwachsene: 5 mg/kg 4 x täglich i.v. (Infusionsdauer je 2 h) über mehrere Tage, bis die Symptome abgeklungen sind
Kinder: wie Erwachsene* 
Methanol Fomepizol Erwachsene: Normale Nierenfunktion bis mäßige Nierenfunktionsstörung (Kreatinin 100-265 µmol/l): initial 15 mg/kg i.v. (Dauerinfusion über 30-45 min), danach alle 12 h 10 mg/kg, bis Plasmakonzentration von Ethylenglykol < 0,2 g/l (3,2 mmol/l). Bei Ausgangswerten von 3-6 g/l (48-96 mmol/l) 4-5 Folgedosierungen empfohlen, bei Werten von 0,35-1,5 g/l (5,6-24 mmol/l) 1-3 Folgedosierungen.
Schwere Nierenfunktionsstörung (Kreatinin > 265 μmol/l): Hämodialyse! Initial 15 mg/kg über 30-45 min i.v., danach Dauerinfusion von 1 mg/kg/h über die gesamte Dialyse
Kinder: begrenzte Erfahrungen (siehe Text) 
 Ethanol Initial 5-7,5 ml/kg i.v. (0,4-0,6 g/kg) als 10%ige Lösung in Glucose 5%, danach 1-1,5 ml/kg/h (entspricht 0,08-0,12 g/kg); angestrebter Ethanolspiegel 0,5-1 ‰ 
Paracetamol N-Acetylcystein Erwachsene: Initial 150 mg/kg über 15 min, danach 50 mg/kg über 4 h, anschließend 100 mg/kg über 16 h (300 mg/kg in 20 h). Behandlungsbeginn innerhalb von 10 Stunden nach der Überdosis, bei Beginn 15 Stunden danach Therapie meist erfolglos. Indikation für Antidottherapie: Paracetamol-Serumspiegel 4 h nach Einnahme > 200 μg/ml beziehungsweise 15 Stunden nach Einnahme > 30 μg/ml.
Kinder: wie Erwachsene, die zugeführte Flüssigkeitsmenge ist entsprechend dem Körpergewicht zu reduzieren* 
Quecksilber Dimercaptopropansulfonat Erwachsene: Am 1. Tag 1,5-2 g (250 mg alle 3-4 h) langsam i.v. (über 3-5 min) oder i.m., am 2. Tag 1-1,5 g (250 mg alle 4-6 h); am 3. Tag 0,75-1 g (250 mg alle 6-8 h), am 4. Tag 0,5-0,75 g (250 mg alle 8-12 h); danach nach klinischem Zustand 0,25-0,75 g oder Umstellung auf perorale Gabe. Anwendungsdauer abhängig vom Schwermetallausscheidung im Urin; Anwendung bei Niereninsuffizienz nur bei gleichzeitiger Dialyse
Kinder: 1. Tag: 5 x 5 mg/kg, 2. Tag: 4 x 5 mg/kg, 3. Tag: 3 x 5 mg/kg, (ab) 4. Tag: 1 x 5 mg/kg i.v. oder peroral* 
Thallium Eisen(III)hexacyanoferrat Erwachsene: Bei akuter Vergiftung initial mind. 3 g (6 Kps); bei schon eingetretener Resorption und chronischer Vergiftung 3-20 g/Tag (6-40 Kps) gleichmäßig über den Tag verteilt.
Kinder: wie Erwachsene* 
Schwermetalle (Blei, Quecksilber Kupfer, Zink) Penicillamin Erwachsene: Anfangsdosis 300 mg 4 x tgl, bei längerer Anwendung max. Tagesdosis 40 mg/kg; Einnahme nüchtern beziehungsweise 1 h vor oder 2-3 h nach den Mahlzeiten.
Kinder: 25-40 mg/kg/Tag peroral in 4 Dosen, Tagesmaximaldosis 1050 mg* 

Sämtliche Angaben sind sorgfältig geprüft, erfolgen jedoch ohne Gewähr. Im Notfall Rücksprache mit einem Giftinformationszentrum! *) Dosierung nach (5)


Der Einsatz von Physostigmin als Gegenspieler von Atropin bei Vergiftungen mit Tropanalkaloiden ist bekannt. Es wird jedoch auch bei Überdosierung von anticholinerg wirksamen Substanzen eingesetzt; Beispiele sind trizyklische Antidepressiva, Antihistaminika, Antiemetika, Alkohol, Neuroleptika, Benzodiazepine, Spasmolytika, Antiparkinsonmittel, Baclofen, Ketamin und Inhalationsanästhetika.

 

Bei Intoxikationen mit Schwermetall­ionen kommen Chelatbildner zum Einsatz. So bildet Penicillamin Komplexe mit Blei, Kupfer oder Zink, Dimercaptopropan-sulfonat mit Quecksilber. Nach längerer Therapie mit Penicillamin kann ein Vitamin-B6-Mangel auftreten, der die Gabe von 80 bis 160 mg Vitamin B6 pro Tag erfordert. Deferoxamin wird bei der akuten Eisenvergiftung sowie bei chronischer Eisenüberladung eingesetzt. Das einwertige Thallium, das nicht durch Chelatbildner komplexiert werden kann, wird im Darm an Eisen(III)hexacyanoferrat (Berliner Blau) gebunden. Dadurch wird der enterohepatische Kreislauf unterbrochen und Thallium samt Antidot mit dem Stuhl ausgeschieden.

 

Häufiger als die Vergiftung mit Schwermetallen ist sicher die mit Methanol. Diese wurde lange Zeit ausschließlich mit Ethanol therapiert. Eine Alternative bietet Fomepizol (Tabelle 2). Nach der ersten Dosis hängen die Anzahl der Folgedosen und die Dosis nach 48 Stunden von der Initialdosis und dem Verlauf der Plasmakonzen­tration von Ethylenglykol ab. Es liegen keine Daten zur Pharmakokinetik von Fomepizol bei Kindern vor. Die klinischen Erfahrungen sind begrenzt und basieren auf ähnlichen, gewichtsabhängigen Dosierungen wie bei Erwachsenen.

 

In die Gruppe der Antidota zur weiterführenden Therapie gehört auch hoch dosiertes parenterales N-Acetylcystein. Es wird bei der Paracetamolüberdosierung/-vergiftung eingesetzt und fungiert als SH-Donor bei der Entgiftung. Vergiftungen mit Paracetamol sind relativ häufig, denn das Analgetikum wird oft in suizidaler Absicht eingenommen. Die potenziell tödliche Dosis wird meist zwischen 6 und 10 g angegeben, hängt aber von Faktoren wie Alter des Patienten und Vorschädigungen der Leber ab.

 

Zur Dosierung von N-Acetylcystein gibt es verschiedene Schemata; die Behandlungsdauer variiert zwischen 20 und 68 Stunden. In der Literatur herrscht Uneinigkeit, wie viel Zeit zwischen der Intoxikation und dem Behandlungsbeginn vergehen darf (18). Jedoch ist eine erfolgreiche Behandlung auch nach 16 bis 24 Stunden nach der Vergiftung belegt. N-Acetylcystein kann auch bei Vergiftung mit Methylbromid, Acrylnitril und Methacrylnitril eingesetzt werden.




Birgt ein tödliches Gift: Knollenblätterpilz (Amanita phalloides)

Foto: Superbild


Die gefährlichste Pilzvergiftung wird durch den Amatoxin-haltigen Knollenblätterpilz hervorgerufen. Die erste Phase der Vergiftung beginnt 8 bis 48 Stunden nach dem Verzehr und ist durch Erbrechen, Bauchkoliken und Durchfälle gekennzeichnet. Bei nicht rechtzeitiger Diagnose, aber auch nach Therapie mit Flüssigkeit und Elektrolytersatz kommt es nach einem 12- bis 24-stündigem symptomfreien Intervall (also 2 bis 4 Tage nach dem Verzehr) zur hepatorenalen Phase mit Anstieg der Leberenzyme, Blutungen (Abfall von Gerinnungsfaktoren), Ikterus, hepatischer Enzephalopathie, Coma hepaticum und Nierenversagen.

 

Die wichtigsten Therapiemaßnahmen sind die primäre und sekundäre Giftelimination, die Verhinderung der (weiteren) hepatischen Aufnahme der Amatoxine durch Gabe von Silibinin sowie allgemeine intensivmedizinische Maßnahmen. Silibinin sollte auch schon bei Verdacht (ohne gesicherte Diagnose) gegeben werden (4).

 

Mäßige Datenlage

 

Ein grundsätzliches Problem ist, dass für manche Verfahren zur Therapie von Vergiftungen nur wenige Daten vorliegen. Naturgemäß ist die klinische Evidenz oft gering, da kontrollierte Studien sehr schwierig oder gar nicht möglich sind. Den meisten Originalarbeiten zum Einsatz von Antidota liegen Einzelfallberichte zugrunde. Besonders in der Pädiatrie sind die Daten zur Dosierung der mitunter bedenklichen Substanzen lückenhaft oder fehlen ganz.

 

Ebenso findet man in der Literatur unterschiedliche Angaben zu Dosierung, Therapiedauer oder geeigneten Lösungsmitteln für die intravenöse Gabe. Im Notfall ist dies für den behandelnden Arzt und beratenden Apotheker sehr problematisch. Verschärft wird die Situation durch den Zeitdruck, unter dem gehandelt werden muss.




Schwere Vergiftungen erfordern eine intensivmedizinische Betreuung.

Foto: AOK


Einige Präparate, die (immer noch) in Vergif­tungskompendien genannt werden, sind nicht mehr oder nur sehr schwer erhältlich. Beispiele sind DigiFab® bei Digitalis-Intoxi­kation, Obidoximchlorid bei Organophos­phat-Vergiftungen oder Methylenblau gegen Methämoglobinbildner.

 

Ein weiteres Problem: Viele Mittel gegen akute Vergiftungen sind selbst hoch toxisch. Sie dürfen daher, außer bei vitaler Indikation, nur nach strenger Nutzen-Risiko-Abwägung eingesetzt werden. Zu einigen gibt es weniger belastende Alternativen, etwa Fomepizol anstelle von Ethanol bei der Methanolvergiftung oder Hydroxocobalamin anstelle von 4-DMAP bei Cyanidvergiftung.

 

Fazit

 

Beim Einsatz von Antidota hat sich in den letzten Jahren einiges gewandelt. Manche Substanzen und Methoden zur Giftelimination gelten heute als obsolet, manche Therapeutika wurden durch verträglichere ersetzt. Heute steht ein Arsenal an Wirkstoffen zur Verfügung, die im Vergiftungsfall, nach Rücksprache mit einem Giftinformationszentrum, rasch und wirksam helfen. Antidota können Leben retten. /


Quellen und Literatur

  1. Giftinfo: Einheitliche Standards nötig. PZ-Nachrichten, Pharm. Ztg. 22. 04. 2009.
  2. www.giz-nord.de
  3. Bundesinstitut für Risikobwertung (BfR) Ärztliche Mitteilungen bei Vergiftungen 2007.
  4. www.giftinfo.uni-mainz.de
  5. Von Mühlendahl, Vergiftungen im Kindesalter. Thieme Verlag, 4. Aufl. 2007.
  6. Fachinformation Lefax® Pump-liquid Suspension, 2008.
  7. Fachinformation Espumisan® Emulsion.
  8. Position paper: Ipecac syrup. J. Toxicol. Clin. Toxicol. 42, Nr. 2 (2004) 133-143.
  9. Vale, J. A., Kulig, K., Position paper: gastric lavage. J. Toxicol. Clin. Toxicol. 42, Nr. 7 (2004) 933-943.
  10. Weilemann, L. S., Primäre und sekundäre Giftelimination. Internist 41 (2000) 1071-1076.
  11. Fachinformation Ultracarbon®, 2008.
  12. Fachinformation Kohle-Compretten®, 2008.
  13. Position paper: Cathartics. J. Toxicol. Clin. Toxicol. 42, Nr. 3 (2004) 243-253.
  14. Stellungnahme des GIZ-Nord zu den AACT/EAPCCT-Empfehlungen zur primären Giftentfernung. www.giz-nord.de
  15. Antidotarium der Vergiftungsinformationszentrale Allgemeines Krankenhaus Wien. Verlag Krause & Pachernegg GmbH, 2008; www.kup.at/db/antidota/index.html
  16. Geller, R. J., et al., Pediatric Cyanide Poisoning: Causes, Manifestations, Management and Unmet Needs. Pediatrics 118 (2006) 2146-2158.
  17. Cyanokit 2,5 g Pulver zur Herstellung einer Infusionslösung. Österr. Fachinformation, 2009.
  18. Kupferschmidt, H., Therapie der Paracet­amolvergiftung. Schweiz. Toxikol. Informationszentrum, 2004; www.toxi.ch


Karin Nemec studierte Pharmazie an der Universität Wien und promovierte zum Doktor der Naturwissenschaften an der Karl-Franzens-Universität in Graz. Bis 1993 war sie als Apothekerin in öffentlichen Apotheken tätig, seit 1994 arbeitet sie als Fachapothekerin für Krankenhauspharmazie im Donauspital in Wien. Ihre fachlichen Schwerpunkte sind Arzneimittelinformation, klinische Pharmazie in der Intensivmedizin und klinische Ernährung.

 

Dr. Karin Nemec

Apotheke Donauspital

Langobardenstraße 122

A-1220 Wien

karin.nemec@wienkav.at


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Beitrag erschienen in Ausgabe 34/2010

 

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