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Hämorrhoidalleiden: Ein Update für die Apothekenpraxis

PHARMAZIE

 
Hämorrhoidalleiden

Ein Update für die Apothekenpraxis


Von Hans-Jürgen Krammer / Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte ordnete Anfang Mai einen sofortigen Verkaufstopp für Bufexamac-haltige Arzneimittel an. Was gilt es, rund um das Tabu-Thema Hämorrhoidalleiden zu wissen und welche alternativen Empfehlungen kann der Apotheker aussprechen?

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Hämorrhoidalleiden gehören zu einer der häufigsten Erkrankungen in den Industrienationen. Etwa 50 bis 70 Prozent aller Erwachsenen sind im Laufe ihres Lebens einmal betroffen. Die Inzidenz der Patienten, die dazu einen Arzt konsultieren, liegt bei nur 4 Prozent. Eine große Bandbreite von Betroffenen greift bei Beschwerden zur Selbstmedikation. Hier ist der Apotheker gefragt.

 

So entstehen Hämorrhoiden

 

Das hämorrhoidale Gewebe ist das Gefäßpolster im Afterkanal (lat.: Corpus cavernosum recti). Dieses unter der Darmschleimhaut gelegene Schwellkörpersystem besteht aus zirkulär angelegten arteriovenösen Gefäßen. Es dient dem Feinverschluss des Afters. Der Begriff Hämorrhoiden bedeutet eine Vergrößerung des Schwellkörpers. Kommt es dadurch zu Problemen, spricht man vom Hämorrhoidalleiden. Probleme im äußeren Analbereich, wie beispielsweise harmlose »Analfalten« (Marisken) oder Perianalthrombosen sind keine Hämorrhoiden, werden aber häufig vom Patienten damit verwechselt. Hämorrhoiden werden in vier Schweregrade eingeteilt (Tabelle 1).


Tabelle 1: Einteilung der Hämorrhoiden nach Schweregrad

Stadien Symptome 
Die Vergrößerung der Hämorrhoiden ist im Proktoskop, aber nicht äußerlich
sichtbar. 
Die Hämorrhoiden prolabieren bei der Defäkation bis vor den Analkanal und ziehen sich anschließend wieder spontan zurück. 
Die Hämorrhoiden prolabieren bei der Defäkation nach außen und retrahieren nicht spontan. Sie sind manuell reponibel. 
Auch manuell sind die Hämorrhoiden nicht reponibel. 

Bei etwa 65 Prozent der Patienten mit Hämorrhoiden ersten Grades kommt es auch ohne Behandlung zu einer Symptomverbesserung und sogar zu einer Beschwerdefreiheit ohne Behandlung. Jedoch kommt es bei circa 50 Prozent der Patienten zu Rezidiven innerhalb der nächsten Jahre.

 

Symptome: Eindeutig mehrdeutig

 

Die Ursachen, die zur Entstehung und Entwicklung eines Hämorrhoidalleidens führen, sind wissenschaftlich noch nicht geklärt. Ursache kann eine angeborene oder altersbedingte Bindegewebsschwäche sein. Hinzu kommen äußere Faktoren wie eine gestörte Defäkation. Sowohl die chronische Obstipation, die oft mit starkem Auspressen der Fäzes verbunden ist, als auch ein durchfallartiger Stuhl führen dauerhaft zu einer Traumatisierung der analen Schwellkörper. Auch eine Drucksteigerung im Bauchraum durch Schwangerschaft und Entbindung kann zur Manifestation der genetischen Disposition führen.

 

Das klassische Symptom eines Hämorrhoidalleidens sind hellrote Blutauflagerungen auf dem Stuhl. Oft nimmt der Betroffene dies nur als Blut auf dem Toilettenpapier wahr. Viele leiden aber auch unter analem Brennen und Juckreiz. Die Hämorrhoiden selbst jucken nicht, vielmehr sind dies Zeichen dafür, dass die hochsensible Analschleimhaut gereizt und teilweise entzündet sind. Ursächlich dafür ist eine gestörte Feinkontinenz im Rahmen des Hämorrhoidalleidens. Dies tritt besonders bei höhergradigen Hämorrhoiden zutage.

 

Die Symptome sind nicht ausschließlich für das Hämorrhoidalleiden charakteristisch und können auch mit anderen proktologischen Erkrankungen verbunden sein. Bei der Beratung in der Apotheke muss dies berücksichtigt werden. Die Empfehlung von Proktologika darf die ärztliche Abklärung der Symptome nicht hinauszögern, denn auch maligne Erkrankungen können Symptome auslösen, die dem Hämorrhoidalleiden ähneln. Deshalb sollten Beobachtungen wie Blut im Stuhl und Juckreiz ernst genommen und von ärztlicher Seite abgeklärt werden.

 

An erster Stelle sollten bei der Beratung stuhlregulierende Maßnahmen empfohlen werden, denn durch eine ballaststoffreiche Ernährung lässt sich der Stuhl lockern und das Pressen verhindern. Hilfreich bei Obstipation ist auch die Einnahme von Quellmitteln in Verbindung mit reichlich Flüssigkeit. Vor dem dauerhaften Gebrauch von Laxanzien sollte ausdrücklich gewarnt werden, da dauerhaft dünner Stuhl zu einer Schädigung des Corpus cavernosum recti führen kann. Der Analsphinkter ist dann nicht ausreichend entspannt und die Defäkation muss gegen diesen Widerstand und gegen das nur ungenügend entleerte Hämorrhoidalpolster erfolgen. Wichtig ist auch eine schonende Analhygiene: Insbesondere bei gereizter Haut und Schleimhaut sollte die Analregion nach jedem Stuhlgang mit Wasser vorsichtig gereinigt werden, wenn vorhanden mithilfe eines Bidets.

 

Die proktologische Behandlung richtet sich nach dem Grad des Hämorrhoidalleidens. Bei Hämorrhoiden ersten Grades wird meist eine Sklerosierung (Verödung) durchgeführt. Dabei wird das Sklerosierungsmittel (beispielsweise Polydocanol 3 %, Aethoxysklerol 3 %) submukös in den Hämorrhoidalplexus injiziert. Der Effekt: Die Hämorrhoiden werden stabilisiert und verkleinert und die Blutungen kommen zum Stillstand.

 

Bei Hämorrhoiden zweiten Grades wird neben der Sklerosierung meist eine Gummibandligatur durchgeführt. Dabei wird ein enges Gummiband über die Hämorrhoiden gestülpt und an der Basis belassen. Der vom Blut abgeschnürte Teil stirbt ab und wird mit dem Stuhl ausgeschieden. Einer Erfolgsrate von über 95 Prozent steht eine Rückfallrate von 25 Prozent innerhalb von vier Jahren gegenüber. Hämorrhoiden im Stadium 3 und 4 bedürfen einer operativen Therapie.

 

Symptome lindern

 

In allen Stadien des Hämorrhoidalleidens können Proktologika wie Salben und Anal-tampons der symptomatischen Therapie dienen. Zäpfchen werden nicht empfohlen, da sie an den Hämorrhoiden vorbei in die Rektumampulle rutschen und deshalb am geforderten Wirkort nicht zur Verfügung stehen. Für die Selbstmedikation stehen nur wenige Wirkstoffe zur Verfügung. Mit der Entscheidung des BfArM, einen sofortigen Verkaufsstopp für Bufexamac-haltige Präparate anzuordnen, ist die Bandbreite um einen Wirkstoff ärmer geworden.

 

Welche Alternativen kann der Apotheker nun empfehlen? Eine Übersicht gibt Tabelle 2. Eine häufig in Proktologika zu findende Wirkstoffgruppe sind die Lokalanästhetika. Sie hemmen die Reizweiterleitung und helfen so gegen Schmerzen und Juckreiz.


Tabelle 2: Vergleich der bei Hämorrhoidalleiden eingesetzten Wirkstoffe

Wirkstoff angegebener Wirkmechanismus
laut Hersteller
 
Verträglichkeit 
Polidocanol, Lidocain, Benzocain (z. B. Posterisan akut®, Anaestesin®lokalanästhetisch teilweise treten allergische Reaktionen auf 
basisches Bismutgallat (z. B. Eulatin®adstringierend, antiseptisch allergische Hautreaktionen möglich 
Gerbstoffdrogen aus Eichenrinde, Zaubernuss (z. B. Hametum®, Posterine®adstringierend gut verträglich 
Wirkstoffkomplex aus Aloe barbadensis (z. B. HemoClin®juckreizlindernd, unterbindet Adhäsion der Bakterien an die Analschleimhaut gut verträglich 
abgetötete Escherichia-coli-Bakterien (z. B. Posterisan®immunstimulierend gut verträglich 

Gängig sind die Wirkstoffe Polidocanol, Lidocain, aber auch Benzocain, das ebenso wie Bufexamac Allergien auslösen kann. Lokalanästhetika werden auch in Kombination mit basischem Bismutgallat angeboten. Die Gerbstoffverbindung wirkt adstringierend und weist eine antiseptische Wirkung auf. In einem weiteren Hämorrhoidenpräparat sind abgetötete Escherichia-coli-Bakterien enthalten, die das Immunsystem anregen sollen. Einige Hämorrhoidenmittel enthalten gerbstoffhaltige Drogenauszüge von der Eichenrinde oder der Zaubernuss. Sie wirken adstringierend. Durch diese oberflächliche Verdichtung der Schleimhäute bildet sich eine schützende Membran aus. Damit können sie Entzündungen lindern und den Juckreiz stillen.

 

Eine pflanzliche Alternative ist auch ein Wirkstoffkomplex aus Aloe barbadensis. Der enthaltene Polysaccharid-Komplex legt sich wie eine Schutzschicht auf die gereizte Schleimhaut des Analbereichs und verhindert so, dass die Keime der austretenden Fäzes die Haut angreifen. Der Wirkmechanismus ist dabei ein rein physikalischer: Die negativ geladenen Polysaccharidmoleküle ummanteln die pathogenen Bakterien und unterbinden somit die Adhäsion an die Zelloberfläche der Schleimhaut.

 

In schwierigen Fällen wie dem Analekzem oder bei sehr starkem Juckreiz können Glucocorticoide angewendet werden. Sie werden als Hämorrhoidenmittel meist in Kombination mit Lokalanästhetika angeboten, wirken antiallergisch und antiphlogistisch. Die Diagnose hierzu muss jedoch vom Arzt gestellt werden und die Anwendung ist im Hinblick auf mögliche Nebenwirkungen vom Arzt zu verordnen. /


Anschrift des Verfassers:

Professor Dr. Heinz-Jürgen Krammer

End- und Dickdarmzentrum

Bismarckplatz 1

68165 Mannheim

krammer@magendarm-zentrum.de


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Beitrag erschienen in Ausgabe 21/2010

 

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