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Bipolare Störungen: Gefühlen wieder Grenzen geben

PHARMAZIE

 
Bipolare Störungen

Gefühlen wieder Grenzen geben


Von Bettina Sauer / Patienten mit bipolaren Störungen durchleben einerseits manische Höhenflüge, andererseits Phasen tiefster Depression. Die Therapie setzt vor allem auf Medikamente, um die Gefühlslage in normalen Grenzen zu stabilisieren.

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Stimmungsschwankungen kennt jeder. Doch bei bipolaren Störungen schießen die Gefühle phasenweise weit über die normalen Grenzen hinaus. Die Patienten durchleben einerseits manische Höhenflüge, wobei sie sich in der Regel bis zum Größenwahn überschätzen, vor Ideen, Redelust und Aktivität sprudeln und alle Hemmungen verlieren. Dann wieder fallen sie ins Loch der schweren Depression, empfinden nichts außer Trauer, Erschöpfung, Zukunftsangst und Leere.




Menschen mit bipolaren psychischen Störungen schwanken zwischen manischen und depressiven Phasen.

Foto: Heinrich Public Relations Consultants


Bei manchen Patienten wechseln manische und depressive Phasen sehr rasch, nämlich viermal oder öfter im Jahr (»Rapid cycling«), bei anderen treten Symptome beider Extreme gleichzeitig auf. Oft zeigen sich zusätzlich Wahnvorstellungen oder andere psychiatrische Beimischungen. Entsprechend unterscheidet der Diagnosekatalog der Weltgesundheitsorganisation (ICD-10) mehrere Untergruppen der bipolaren Störung. Weltweit erkrankt etwa 1 Prozent der Bevölkerung im Lauf des Lebens am Vollbild mit stark ausgeprägten Manien und Depressionen.

 

Viele Selbstmordgefährdete

 

Das Gefühlschaos birgt schwere Belastungen und Gefahren. Viele Patienten neigen zusätzlich zum Alkohol- und Drogenmissbrauch und einem verminderten Risikobewusstsein, verschwenden in manischen Phasen unnötig ihr Geld, verstören Arbeitskollegen, Angehörige und Freunde, zerreißen mitunter ihr soziales Netz. Zudem halten viele das Leben zwischen den Extremen nicht aus. Mehr als ein Drittel aller Patienten unternimmt mindestens einen Selbstmordversuch. Und 10 bis 15 Prozent aller Erkrankten gelingt dieses Vorhaben. Das Schreiben Josef Hättenschwiler und Kollegen vom Zürcher Zentrum für Angst- und Depressionsbehandlung in einem Übersichtsartikel im Fachjournal »Schweizerisches Medizin-Forum« aus dem Jahr 2009.

 

Entsprechend wichtig ist eine möglichst frühzeitige und zielgenaue Therapie. Doch die scheitert oft an den Patienten selbst. Vielen, insbesondere in Phasen der manischen Selbstüberschätzung, falle es außerordentlich schwer, ihren Zustand als behandlungsbedürftige Krankheit zu erkennen, schreiben Hättenschwiler und Kollegen. Entsprechend viel Motivationsarbeit müssten Ärzte und Angehörige leisten. Denn die Behandlung komme in der Regel nicht ohne Medikamente aus. Allerdings sei die Psychotherapie eine wertvolle Unterstützung. Dabei lernen Patienten, ihre Krankheit zu akzeptieren, ihren allgemeinen Lebenswandel zu stabilisieren, mögliche Auslöser zu meiden, Warnzeichen einer neuen Episode früh zu erkennen und dann gegebenfalls schnell ärztliche Hilfe zu suchen.

 

In der medikamentösen Behandlung unterscheiden die Autoren zwei wesentliche Behandlungsziele: Die Akuttherapie (oft mit einer nachgeschalteten Erhaltungstherapie) dient dazu, aktuelle manische oder depressive Episoden zu durchbrechen. Dagegen beugt eine medikamentöse Langzeittherapie, die sogenannte Rezidiv- oder Phasenprophylaxe, dem Wiederauftreten der Krankheit vor.

 

Spektrum der Stimmungsstabilisatoren

 

Zu beiden Zwecken kommen in erster Linie Stimmungsstabilisatoren zum Einsatz. Diese Medikamente sollen Patienten aus der Manie oder Depression zurückholen, ohne sie dabei ins andere Extrem zu jagen. Als Goldstandard gelten Lithiumsalze, von deren antimanischem Effekt erstmals das »Medical Journal of Australia« 1949 berichtete. Inzwischen bestätigen kontrollierte klinische Studien die Entdeckung. Zudem zeigen sie eine Wirksamkeit der Lithiumsalze bei akuten bipolaren Depressionen sowie in der Phasenprophylaxe. Entsprechend gelten sie in allen drei Einsatzgebieten immer noch als Mittel der ersten Wahl, heißt es in der Leitlinie des »Canadian Network for Mood and Anxiety Treatment« (CANMAT), an der sich viele deutschsprachige Lehrbücher und Fachartikel orientieren und die 2009 in aktualisierter Form im Fachjournal »Bipolar Disorders« erschienen ist (Doi: 10.1111/j.1399-5618.2009. 00672.x). Lithiumionen scheinen über vielfältige und erst ansatzweise verstandene Mechanismen zu wirken, unter anderem durch die Beeinflussung von Neurotransmittersystemen und Signalwegen im Innern von Nervenzellen. Doch liegen die therapeutische und die toxische Dosis sehr nah zusammen. Deshalb beginnen Ärzte die Behandlung einschleichend und kontrollieren regelmäßig die Lithium-Serumspiegel. Diese sollten in der Akutbehandlung zwischen 1,0 bis 1,2 mmol/l liegen, zur Phasenprophylaxe reichen in der Regel Spiegel zwischen 0,5 und 0,8 mmol/l. Lithium kann die Nierenfunktion sowie den Schilddrüsenstoffwechsel verändern und weitere Nebenwirkungen verursachen. Wird die Therapie nicht ausgeschlichen, sondern abrupt abgesetzt, droht innerhalb von kürzester Zeit ein Rückfall.

 

Aufgrund dieser Schwierigkeiten nutzen Ärzte zunehmend andere Stimmungsstabilisatoren. Deren Spektrum hat sich in den letzten Jahren stark erweitert. Inzwischen belegen klinische Studien, dass mehrere Antiepileptika und atypische Neuroleptika ähnlich gut zu wirken scheinen wie Lithium. Entsprechend viele dieser Substanzen nennt die CANMAT-Leitlinie als Mittel der ersten Wahl zur Akutbehandlung und Prophylaxe bipolarer Störungen (siehe Kasten). Zur Therapie der akuten bipolaren Depression empfiehlt sie unter anderem die Kombination neuerer Antidepressiva (selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) oder Bupropion) mit Stimmungsstabilisatoren, da Letztere allein oft nicht ausreichend wirken. Dagegen warnt die Leitlinie ausdrücklich vor der Monotherapie mit Antidepressiva. Denn diese (insbesondere die Vertreter der Trizyklika) scheinen klinischen Studien zufolge einen Übertritt in die Manie zu begünstigen.

 

Grundsätzlich erfolgt die Auswahl der Medikamente in der Akutbehandlung gemäß der individuellen Besonderheiten und Symptome. So finden meist Neuroleptika Verwendung, wenn der Patient zusätzlich an Wahnvorstellungen leidet. Schwere Verläufe machen in der Regel Kombinationstherapien erforderlich. Zeigt das ausgewählte Therapieregime nach einigen Tagen keinen ausreichenden Erfolg, empfiehlt die Leitlinie eine Umstellung oder die Zugabe weiterer Medikamente. Auch nach dem Abklingen der Symptome müssen die Patienten die Arzneimittel noch einige Monate weiter einnehmen, um einem Rückfall vorzubeugen. Dann folgt mitunter eine langfristige Phasenprophylaxe. Bei der Entscheidung sind mehrere Faktoren, wie etwa die Häufigkeit und Schwere der vergangenen Phasen, zu berücksichtigen.

 

Zur Phasenprophylaxe eignen sich laut CANMAT-Leitlinie vor allem Monotherapien mit Lithium, Olanzapin und neuerdings einigen weiteren atypischen Neuroleptika sowie mit den Antiepileptika Valproat und Lamotrigin. Letzteres soll nur zur Vorbeugung leichter Manien zum Einsatz kommen, unterdrückt aber depressive Symptome besonders wirksam. Patienten, die zum Rapid-Cycling neigen, profitieren vor allem von Valproat oder Lithium. Letzterem bescheinigen mehrere klinische Studien zudem einen ausgeprägten Nutzen bei der Vorbeugung von Selbstmorden.

 

Die Phasenprophylaxe läuft monate-, jahre-, möglicherweise lebenslang. Deshalb verweigern viele Patienten sie von vornherein, nehmen ihre Medikamente nur unzuverlässig ein oder setzen sie eigenmächtig ab. Das macht abermals viel Motivationsarbeit und Wachsamkeit der Ärzte und Angehörigen erforderlich. Doch dieses Engagement lohnt sich. Denn die Rückfallwahrscheinlichkeit nach der ersten Manie liegt laut Hättenschwiler und Kollegen unbehandelt bei 90 Prozent, mit Phasenprophylaxe dagegen zwischen 20 bis 50 Prozent. Also bieten die Medikamente zwar keine absolute Sicherheit, aber immerhin eine realistische Chance für ein weitgehend normales Leben. /


Therapien der ersten Wahl

Akute bipolaren Manie

Monotherapien mit Lithium, Valproat, atypische Neuroleptika (Olanzapin, Risperidon, Quetiapin, Aripiprazol, Ziprasidon) und mehrere Kombinationen daraus.

 

Akuttherapie der bipolaren Depression

Monotherapien mit Lithium, Lamotrigin, Quetiapin. Kombinationstherapien aus Lithium+Valproat, Olanzapin+SSRI, Lithium oder Valproat+SSRI oder Bupropion.

 

Phasenprophylaxe

Monotherapie mit Lithium, Lamotrigin, Valproat, Olanzapin, neuerdings auch mit Quetiapin, Aripiprazol und Risperidon (Depot). Erstmals Kombinationen empfohlen.


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Beitrag erschienen in Ausgabe 06/2010

 

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