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Projektarbeit: Sichere Arzneimittel für Kinder

PHARMAZIE

 
Projektarbeit

Sichere Arzneimittel für Kinder


Von Elena Regner / Auf Initiative der PharmHuman Stiftung startete 2007 in der Apotheke und der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin des Städtischen Klinikums Braunschweig gGmbH eine Projektarbeit zur Optimierung des Arzneimitteleinsatzes bei Kindern und Jugendlichen. Diese wurde in diesem Jahr auf der neonatologischen Intensivstation des Klinikums fortgeführt.

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Im Rahmen der praktischen Ausbildung zur Apothekerin wurde über einen festgesetzten Zeitraum von zehn Wochen die komplette Medikation auf der Kinderintensivpflegestation K4 des Klinikums Braunschweig erfasst. Die Station K4 betreut hauptsächlich früh- und termingeborene Kinder, die eine intensive medizinische Betreuung benötigen. Ziel des Projekts war es, neben den häufigsten Indikationen auf der Station K4 die angewendeten Arzneimittel systematisch zu erfassen und diese auf die Datenlage zur Anwendung bei Kindern und Jugendlichen zu überprüfen und zu klassifizieren. Das Hauptaugenmerk lag dabei bei dem Anteil an Off-Label- und Unlicensed-Use von Arzneimitteln. Es handelt sich hierbei um Präparate, die für die Anwendung im Kindesalter keine Zulassung besitzen beziehungsweise die für andere Indikationen oder Dosierungen zugelassen sind als sie eingesetzt werden, und um in der Krankenhausapotheke hergestellte Arzneimittel, die keine offizielle Marktzulassung besitzen. Dabei müssen die Ärzte die Dosis anhand von empirischen Erfahrungen aus der Vergangenheit ermitteln. In den Fachinformationen der Hersteller zu den einzelnen Medikamenten sind keine Angaben zu Dosierungen im Kindesalter zu finden.




Auf Frühgeborenen-Stationen werden bis zu 90 Prozent der Arzneimittel teilweise off label eingesetzt.

Foto: DKHD


Dass es vor allem in der Pädiatrie immer wieder zu einem Einsatz von Arzneimitteln außerhalb ihrer offiziellen Zulassung kommt, ist weithin bekannt. Diesem Zustand will man spätestens seit Einführung der neuen EU-Verordnung über Kinderarzneimittel im Januar 2007 (EG Nr. 1901/2006) entgegenwirken. Neue Präparate erhalten nur dann eine Zulassung, wenn sie auch auf die Anwendbarkeit an Kindern hin geprüft werden. Ein deutlicher Effekt wird aber wohl erst nach einiger Zeit erkennbar sein.

 

Untersuchung der Medikation

 

Während des untersuchten Zeitraums wurden auf der Kinderintensivpflegestation 98 Patienten stationär behandelt (siehe dazu Tabelle). Das jüngste Kind kam mit einem Gestationsalter von 24+1 Schwangerschaftswochen (24 Wochen und 1 Tag) auf die Welt. Der älteste Säugling auf Station war 4,5 Monate alt. Ein Frühchen verstarb noch am Tag seiner Geburt.


Tabelle: Altersverteilung der Patienten auf Station

Codierung nach ICD-10-GM Definition absolute Verteilung prozentuale Verteilung 
P 07.2 Neugeborenes mit Gestationsalter von weniger als 28 vollendete Wochen 9,18 
P 07.3 Neugeborenes mit Gestationsalter von 28 oder mehr Wochen, jedoch weniger als 37 vollendete Wochen  50 51,02 
Z 37.9 reifes Neugeborenes (Einling oder Mehrlinge) 36 36,73 
 Säuglinge (ab 4 Wochen) 3,06 
Summe   98 100,00 

Bei den Patienten handelte es sich zu knapp zwei Dritteln um Frühgeborene, die vor Beendigung der 37. Schwangerschaftswoche auf die Welt kommen. Reife (termingeborene) Säuglinge nahmen einen Anteil von gut einem Drittel ein und bei nur drei Patienten handelte es sich um ältere Säuglinge. Die Kinder befanden sich durchschnittlich für neun Tage in stationärer Behandlung. Sie bekamen im Mittel 3,92 Medikamente pro Tag verordnet. Als höchste Tagesdosis absolut wurden 20 Präparate ermittelt, als niedrigste null.

 

Am häufigsten wurden Arzneimittel aus der Gruppe der Antiinfektiva verordnet, gefolgt von 1-prozentiger Coffein-Lösung. Antiinfektiva werden sowohl prophylaktisch zur Vermeidung von Auftreten gefährlicher Infektionen als auch bedarfsmäßig bei Vorliegen eines bakteriellen Befundes eingesetzt. Coffein wird den Kindern zur Unterstützung der Atmung verabreicht. Auch das Antimykotikum Nystatin, das auf Platz drei der häufigsten Indikationsgebiete zu finden ist, wird vorbeugend zur Vermeidung eines Pilzbefalls verabreicht.

 

Insgesamt wurden 123 verschiedene Arzneimittel während des untersuchten Zeitraums auf der Station K4 verordnet. Fast zwei Drittel der Präparate waren dabei für Kinder unter einem Jahr zur Anwendung zugelassen. Allerdings waren jeweils nur 11 Prozent der Arzneimittel für Neugeborene beziehungsweise Frühgeborene zur Therapie zugelassen, obwohl diese beiden Altersstufen den Hauptteil des Patientenklientels ausmachten. Für jedes fünfte der eingesetzten Präparate lag keine Zulassung zur Anwendung an Kindern vor, diese sind laut Fachinformation der Hersteller ausschließlich zur Behandlung Erwachsener vorgesehen (siehe dazu Abbildung 1).




Abbildung 1: Zulassungsalter für den Einsatz der Medikamente


Spezielle Applikationsformen

 

Bedenkt man die physiologischen Voraussetzungen der frühgeborenen und neugeborenen Kinder, so ist verständlich, dass hauptsächlich flüssige Peroralia und Parenteralia zum Einsatz kommen. Die peroralen Mittel können in einfacher Weise mithilfe einer Spritze direkt in den Mund des Kindes gegeben oder der Sondennahrung beigemengt werden, wenn das Schlucken von Flüssigkeiten noch nicht zuverlässig möglich ist.

 

Flüssige Peroralia machten in dem betrachteten Zeitraum mit 38 Prozent den größten Teil der Verordnungen aus, gefolgt von intravenösen Zubereitungen, die rund ein Drittel einnahmen. Außer den festen peroralen Arzneistoffen können alle anderen in Abbildung 2 genannten Applikationsformen auch schon den Frühchen in einfacher Weise zugeführt werden. Bei den festen Peroralia handelte es sich jedoch um Tabletten, die in gelöster Form, beziehungsweise um Kapseln, deren pulveriger Inhalt der Nahrung der Kinder zugeführt wurden. Somit konnten die Arzneimittel auf einfachem Wege über die Sonde gemeinsam mit der Ernährung dem Patienten verabreicht werden.




Abbildung 2: Verteilung der Applikationsformen


Eigenherstellung in der Apotheke

 

Ein Großteil der Medikamente wird in der Apotheke des Klinikums Braunschweig in Eigenproduktion hergestellt. Zum einen kann so wirtschaftlicher gearbeitet werden, denn die Eigenherstellung von häufig benutzten Produkten ist oft kostengünstiger als der dementsprechende Einkauf. Zum anderen müssen aber auch häufig individuelle Rezepturen angefertigt werden, wenn ein Wirkstoff in der nötigen Dosierung nicht auf dem Markt verfügbar ist oder keine geeignete Applikationsform zu finden ist. Man spricht dann von unlicensed use. Gerade bei Früh- und Neugeborenen ist verständlich, dass zum Beispiel Tabletten keine gute Option zur Therapie darstellen, da die kleinen Patienten sie nicht schlucken können. So werden beispielsweise Diuretika als Pulver in unterschiedlichen Konzentrationen in Kapselhüllen abgefüllt, da so kleine Wirkstoffmengen wie zum Beispiel 0,5 mg Hydrochlorothiazid, die nicht im Handel erhältlich sind, zur Therapie für Frühgeborene aber oft ausreichend dosiert sind.

 

13 Prozent der gesamten Verordnungen des Beobachtungszeitraums von zehn Wochen wurden in einer solchen Eigenherstellung in der Apotheke produziert. Der Anteil des unlicensed use auf der Station K4 betrug im Mittel 20 Prozent.

 

Zulassungsstatus der Medikamente

 

Bei jedem Kind wurde für jedes Arzneimittel der Zulassungsstatus ermittelt. 26 Kinder haben nur solche Arzneimittel bekommen, die innerhalb ihrer Zulassung angewendet wurden. Das entspricht einem Anteil von 26,5 Prozent. Dagegen bekamen 72  Kinder, also 73,5 Prozent aller Patienten der Station K4, in dem untersuchten Zeitraum, mindestens ein Medikament off label oder unlicensed use verordnet. Der maximale Anteil an Off-Label-Use bei einem Kind betrug 83 Prozent.

 

Am häufigsten off label wurde der Wirkstoff Gentamicin verordnet (33 Kinder mit Verordnung), gefolgt von Ampicillin (26 Kinder mit Verordnung). Im Durchschnitt wurde jedes vierte Arzneimittel während des untersuchten Zeitraums außerhalb seiner Zulassung eingesetzt. Sogar nur jedes zehnte der eingesetzten Präparate besaß ausdrücklich eine Zulassung zur Anwendung bei Frühgeborenen. Daher ist der Anteil an Off-Label-Use unter den Frühchen achtfach so hoch wie bei den reifen Neugeborenen. Jedes fünfte der während des untersuchten Zeitraums eingesetzten Präparate besaß gar keine Zulassung für den Einsatz an Kindern, sondern ist ausschließlich Erwachsenen ab 18 Jahren vorbehalten. Berücksichtigt man sowohl den Gebrauch von Arzneimitteln im Off-Label-Use als auch der Medikamente im Bereich des Unlicensed-Use, so lagen am Ende des Beobachtungszeitraums nur gut ein Drittel der Präparate für Frühchen in zugelassener Form vor. Bei Neugeborenen und Säuglingen fand die Therapie bei acht von zehn Medikamenten innerhalb der Zulassung statt. Diese Ergebnisse decken sich mit denen internationaler Studien, wobei jedoch auf Frühgeborenen-Intensivstationen teilweise Anteile von bis zu 90 Prozent an nicht zugelassenen Arzneimitteln ermittelt wurden.

 

Fazit

 

Auch mehr als zweieinhalb Jahre nach Einführung der EU-Verordnung über Kinderarzneimittel im Januar 2007 gibt es immer noch zu wenig Arzneimittel, die für die Anwendung an Kindern hinreichend geprüft sind. Besonders bei den jüngeren Patienten muss immer wieder auf Medikamente zurückgegriffen werden, die für den Einsatz in dieser Altersgruppe nicht bestimmt sind. Dabei ist die EU-Verordnung sicherlich ein Schritt in die richtige Richtung. Bevor sich jedoch auf dem Arzneimittelmarkt für Kinder die Anzahl an Neuzulassungen merklich ändert, wird es wohl noch einige Zeit dauern. Umso wichtiger ist ein Austausch positiver sowie negativer Erfahrungen zwischen Ärzten und Apothekern. Damit ließe sich vermeiden, dass in jeder Kinderklinik und in jeder Arztpraxis für Kinder und Jugendmedizin von Neuem experimentell die richtige Dosisfindung durchgeführt werden muss.

 

Diese Untersuchung soll dazu beitragen, das Wissen der Ärzte und Apotheker, das oft genug nur auf der Station des Krankenhauses verbleibt, durch Veröffentlichung anderen Kolleginnen und Kollegen zugänglich zu machen und so zur Sicherheit der Medikation bei Früh- und Neugeborenen beizutragen. Denn das Grundproblem, dass es zu wenig zugelassene Arzneimittel für diese Patientengruppe gibt, wird noch über Jahre hinweg bestehen. /


PharmHuman Stiftung

Die im Jahr 2005 gegründete PharmHuman Stiftung hat es sich zum Ziel gesetzt, Pharmazie mit humanitärer Verantwortung zu verknüpfen. Sie initiiert und unterstützt Projekte zur Gesundheitsförderung und zum Informations- und Erfahrungsaustausch im In- und Ausland. Durch den Einsatz der PharmHuman Stiftung sowie der Apotheke des Klinikums Braunschweig und die Mitfinan­zierung durch die Kroschke Stiftung für Kinder kann mit der Projektarbeit »Sichere Arzneimittel für Kinder«ein wichtiger Beitrag zur Arzneimittel­sicherheit bei Kindern geleistet ­werden.


Anschrift der Verfasserin:

Elena Regner

Städtisches Klinikum Braunschweig gGmbH

Celler Straße 38

38114 Braunschweig

 

PharmHuman Stiftung

www.pharmhuman.de


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Beitrag erschienen in Ausgabe 01/2010

 

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