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Hypertonika: Hochdruckliga kritisiert IQWiG-Bericht

PHARMAZIE

 
Hypertonika

Hochdruckliga kritisiert IQWiG-Bericht

Von Gudrun Heyn, Berlin

 

Diuretika sind nach Einschätzung des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) das Mittel der Wahl zur Behandlung von Hypertonie. Doch die Deutsche Hochdruckliga sieht darin eine große Gefahr für die Patienten.

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Im September 2009 hat das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) eine Untersuchung veröffentlicht, in der sie Antihypertensiva nach ihrem Nutzen als Ersttherapeutikum bewertet. Darin kommt das Institut zu dem Ergebnis, dass Diuretika zu Beginn der Behandlung in der Regel den größten Nutzen haben und daher als Mittel der Wahl anzusehen sind. Gegen diese Schlussfolgerung erhebt nun die Deutsche Hochdruckliga (DHL) schwere Vorwürfe. »Aufgrund der heute vorliegenden Studien muss vor allem die einseitige Bevorzugung der Diuretika als problematisch angesehen werden«, sagte der Vorsitzende der DHL, Professor Dr. Joachim Hoyer, vor Journalisten in Berlin.

 

Durch den Abschlussbericht des IQWiG sehe sich die DHL als medizinische Fachgesellschaft herausgefordert, noch einmal klarzustellen, was sie unter einer modernen Hypertoniebehandlung versteht. So richte sich das IQWiG-Gutachten insbesondere an Patienten, die nicht multimorbide sind, nicht unter einer mittelschweren bis schweren Hypertonie leiden und keine mehrfachen Risikofaktoren aufweisen. »Dies sind vielleicht 20 Prozent der mehr als 35 Millionen Betroffenen in Deutschland«, sagte Professor Dr. Heribert Schunkert vom Lübecker Universitätsklinikum Schleswig-Holstein. Bei allen anderen Patienten seien jedoch Arzneimittel nicht beliebig einsetzbar, auch wenn diese im gleichen Umfang den Blutdruck senken würden. So haben einige Substanzgruppen deutlich positive, andere deutlich negative Auswirkungen auf Begleiterkrankungen wie Typ-2-Diabetes, eine koronaren Herzerkrankung oder Niereninsuffizienz.

 

Komorbidität spricht gegen Diuretika

 

Zu den Begleiterkrankungen, die nach Ansicht der DHL eine besondere Medikation erfordern, gehört beispielsweise die Herzinsuffizienz. Für die Prognose der Betroffenen sei es entscheidend, dass sie mit Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Systems behandelt würden. »ACE-Hemmer und auch Betablocker senken die Todesrate von Hypertonikern mit Herzmuskelschwäche deutlich«, sagte Schunkert. Bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz werde dieser Effekt mit Aldosteron-Antagonisten erreicht. Dagegen habe eine Reduzierung der Todesrate durch Diuretika bislang nicht gezeigt werden können. Ähnliches gelte für Patienten mit einer zusätzlichen koronaren Herzerkrankung. Fast immer tritt sie begleitend zu einem Bluthochdruck auf. Und auch in dieser Patientengruppe würden ACE-Hemmer und andere Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Systems die Ereignisrate von Herzinfarkt, Schlaganfall und Mortalität deutlich senken. Für Diuretika gäbe es jedoch auch diesbezüglich keinen nachgewiesenen prognostischen Vorteil.

 

Sogar einen deutlich nachteiligen Einfluss auf die Prognose hätten Diuretika bei Diabetikern und Menschen mit einer gestörten Glucosetoleranz. »Sie senken wirkungsvoll den Blutdruck, aber mit ihnen werden Diabetiker generiert«, warnt die DHL. So konnte in einer Metaanalyse mit 22 Studien und rund 145.000 Patienten gezeigt werden, dass Menschen mit einer Glucosetoleranzstörung deutlich häufiger an Diabetes erkranken, wenn sie Diuretika einnehmen. Nach fünf Jahren Therapie betrug der Unterschied zu Angiotensin-II-Antagonisten 43 Prozent. Ursache ist der Einfluss der Diuretika auf den Stoffwechsel. In der IQWiG-Untersuchung wurden dagegen nur Studien mit Beobachtungszeiten von drei bis fünf Jahren einbezogen. Dies sei zu kurz, um die realen Verhältnisse abzubilden, hieß es in Berlin.

 

Deutliche Kritik an der vom IQWiG getroffenen Studien-Auswahl gab es auch bezüglich der Niereninsuffizienz. So habe die ALLHAT-Studie aufgrund ihrer großen Teilnehmerzahl mit rund 60.000 Patienten ein deutliches statistisches Übergewicht gegenüber neueren Studien mit nur 3000 Teilnehmern. »Inwieweit jedoch die Ergebnisse der ALLHAT-Studie auf Europa angewendet werden können, ist sehr zweifelhaft«, sagte Hoyer. So sei der Anteil an afroamerikanischen Patienten an der Studienpopulation erheblich. Ihr Renin-Angiotensin-System reagiere völlig anders als das der kaukasischen Bevölkerung in Europa. Sie seien daher auch anders nierenkrank und sprächen sehr viel schlechter auf ACE-Hemmer und AT1-Antagonisten an.

 

Eine Untersuchung wie die des IQWiG sollte nach Ansicht der DHL zudem die Compliance der Patienten mitberücksichtigen. Für den Langzeiterfolg einer Hypertoniebehandlung sei sie von entscheidender Bedeutung. In mehreren Studien habe gezeigt werden können, dass Patienten, die Diuretika einnehmen, die geringste Therapietreue aufweisen. Dagegen sei die Persistenzrate bei den Sartanen am beständigsten. Mit 69 Prozent führten die AT1-Blocker vor den ACE-Hemmern (65 Prozent), den Calcium-Antagonisten (52 Prozent), den Betablockern (45 Prozent) und den Diuretika (34 Prozent). Die DHL fordert daher das IQWiG auf, deutlich sichtbar für Ärzte und Patienten zumindest die Komorbiditäten zu benennen, bei denen Diuretika in der Regel nicht das Mittel der ersten Wahl sein sollten.

 

IQWiG weist Kritik zurück

 

Das IQWiG weist die Kritik an dem Abschlussbericht zurück. »Zur Klarstellung: Wir haben nie behauptet, dass unsere Schlussfolgerung für alle Patienten gilt«, sagte Professor Dr. Peter Sawicki, Leiter des IQWiG, in einer Gegendarstellung. IQWiG-Berichte beantworteten eine präzise definierte Frage, sie seien aber keine Leitlinien für die Behandlung einzelner Patienten. Aus diesem Grund enthalte der Bericht selbst in der Kurzfassung und in den Schlussfolgerungen den ausdrücklichen Hinweis: In der Gesamtschau der Ergebnisse können Diuretika in der Regel als Therapie der ersten Wahl im Sinne der Fragestellung des vorliegenden Berichts angesehen werden, wobei individuelle Patientenbesonderheiten wie Komorbiditäten und Alter zu berücksichtigen sind.


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Beitrag erschienen in Ausgabe 43/2009

 

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