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Pharmazeutische Betreuung: Mut zur Kommunikation

PHARMAZIE

 
Pharmazeutische Betreuung

Mut zur Kommunikation

Von Christiane Berg und Daniela Biermann, Hannover

 

Der Wochenendworkshop »Pharmazeutische Betreuung« gilt als Erfolgsmodell. Er bietet vielfältige Aspekte und Anregungen zur forcierten Integration der Pharmazeutischen Betreuung in den Arbeitsalltag der öffentlichen Apotheke.

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Auch in diesem Jahr findet die zweitägige Veranstaltung an drei verschiedenen Orten in Deutschland statt. Zum Auftakt in Hannover am 17. und 18. Oktober konnte Kammerpräsidentin Magdalene Linz 300 Teilnehmer und Kollegen nicht nur aus Niedersachsen, sondern auch aus Bremen, Hamburg, Schleswig-Holstein und Westfalen-Lippe begrüßen. Linz zeigte sich erfreut über die große Resonanz. Das umfangreiche Interesse an der Fortbildung belege, wie ernst die Apothekerinnen und Apotheker ihre Mitverantwortung für die optimale Arzneimitteltherapie nehmen.

 

»Als ein entscheidender Punkt der vor Jahren aufgestellten ABDA-Thesen zur Arzneimittelversorgung der Zukunft wird pharmazeutische Betreuung in den Apotheken heute täglich und selbstverständlich praktiziert«, betonte Linz. Es sei geübte pharmazeutische Praxis, hoch ethische Ansprüche an die Arzneimittelversorgung mit fachlicher Kompetenz zu verbinden und dabei die persönlichen und individuellen Belange des Patienten stets in den Mittelpunkt zu stellen. Um im Wettbewerb zu bestehen, müssen Apothekerinnen und Apotheker sich weiterhin über die Qualität ihrer Leistungen und nicht über den Arzneimittelpreis definieren. »Unsere Zukunft wird eindeutig nicht ökonomisch, sondern pharmazeutisch entschieden«, sagte Linz.

 

Biosimilars mit Bedacht einsetzen

 

Ein Patient bekommt ein Biosimilar. Doch allein das Wort lässt seine Compliance rapide sinken, die Verunsicherung ist groß. Lässt sich das Originalpräparat überhaupt austauschen? Laut der europäischen Arzneimittelbehörde sind Referenzarzneimittel und Biosimilar ähnlich, aber nicht identisch. Die Entscheidung, welches Präparat zum Einsatz kommt, solle ein qualifizierter »Healthcare Professional« treffen. »Fühlen Sie sich angesprochen?«, fragte Professor Dr. Theo Dingermann von der Goethe-Universität Frankfurt am Main. »Das sollten Sie! Sie sind die Arzneimittelfachleute.«

 

Im Prinzip sind Original und Biosimilar gleich aufgebaut. Sie beruhen beide auf derselben Gensequenz. »Man kann das Gen für Insulin in einen Elefanten, in eine Mücke oder in eine Banane stecken«, sagte der Biotechnologie-Experte. »Es kommt immer Insulin raus.« Doch das Produktionsverfahren beeinflusst maßgeblich, wie die Gesamtstruktur des Moleküls sich verhält. »Der Prozess ist das Produkt«, verdeutlichte Dingermann. Die Generikafirmen müssten den genauen Herstellungsprozess kopieren, um ein identisches Präparat zu erhalten. Das ist in der Regel nicht möglich. Daher spricht man von ähnlichen Biotechnologika, den Biosimilars.

 

Die Target-Wirkstoff-Beziehung ist bekannt, doch müssen die Produkte noch ihre molekulare Verträglichkeit beweisen. »Welche Studien durchgeführt werden müssen, legt der Gesetzgeber für jeden einzelnen Wirkstoff fest«, sagte Dingermann. Die Qualitätsanforderungen sind genauso hoch wie an das Originalpräparat und auch für den Nachbau muss der Hersteller ein Überwachungssystem etablieren. »Das sind knallharte Zulassungsverfahren, daher können wir in diese Wirkstoffe vertrauen.« Dann kann ein Austausch erfolgen. Die große Ausnahme sind unautorisierte Wirkstoffkopien aus dem Ausland. Solche seien bereits in Einzelfällen in Krankenhäusern aufgetaucht. »Sie sind gefährlich und ungeprüft«, warnte Dingermann vor dem Schwarzmarkt.

 

Die Generikahersteller hätten bislang in der Entwicklung von Biosimilars viel Lehrgeld bezahlt. Etwa sieben Jahre dauert die Entwicklung. Noch sind daher auch die Imitate teuer, doch Dingermann geht davon aus, dass die Preise sinken werden. Die Liste der Biotechnologika ist mittlerweile lang geworden. Viele Patente laufen derzeit aus, doch haben die forschenden Firmen hauptsächlich neue Biologicals in der Pipeline. »Wir können uns heute nicht mehr vorstellen, auf diese Medikamente zu verzichten«, so der Pharmazie-Professor. »Doch sie bringen unser Gesundheitssystem in Gefahr.« Damit alle Patienten vom medizinischen Fortschritt profitieren können, plädiert Dingermann für den Einsatz von Biosimilars, doch mit Bedacht, um die Patienten nicht zu verunsichern. Gerade Patienten mit schweren progredienten Krankheiten wie Multipler Sklerose setzen große Hoffnung in ihr Medikament. Wichtig sei, dass gut informierte Patienten die Therapieempfehlungen aktiv aus dauerhafter Überzeugung befolgen.

 

Gezielte Ansprache

 

»Sie sind die Arzneimittelexperten. Sie besitzen spezifische pharmazeutische Fachkenntnisse. Das müssen Sie in der öffentlichen Wahrnehmung immer wieder verdeutlichen, um im zunehmendem Wettbewerb mit branchenfremden Gesundheitsanbietern zu bestehen«, unterstrich Thomas Bellartz, Leiter der Stabsstelle Kommunikation und Öffentlichkeitsarbeit sowie Pressesprecher der ABDA – Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände in Berlin. Bellartz riet, die derzeitige Krise als Chance zu nutzen, zumal gesellschaftspolitisch eine Rückkehr der sozialen Verantwortung zu registrieren sei. »Die Menschen suchen Zuwendung.« Diese Erkenntnis habe man sich unter anderem im Rahmen der erfolgreichen ABDA-Plakat-Aktion »Alles schläft, einer wacht« zunutze gemacht. Bellartz: »Die Apotheke ist da. Sie macht auch Notdienst. Sie ist rund um die Uhr präsent. Das ist die Botschaft, die es immer wieder zu vermitteln gilt.«

 

Um konkurrenzfähig zu bleiben, müssen sich Apotheken mehr denn je über Qualität, Dienstleistungen und Servicetiefe definieren. Bellartz sprach von Patien-tenorientierung, Versorgungssicherheit, Qualitätsstandards, Systemautonomie, Finanzierbarkeit, Neutralität, Unabhängigkeit und Demografie-Festigkeit als He-rausforderungen der Zukunft, die es zu bewältigen gilt. Dabei müssten nicht nur Freundlichkeit und Kompetenz, sondern auch Individualität, Persönlichkeit und Authentizität des Apothekenteams oberste Prämissen in der Kundenansprache bleiben. Zielführend seien Information, Motivation und Identifikation als »Dreiklang der Apothekenkommunikation«. Als tragende, starke und symbolträchtige Marke, die für Seriosität und Verlässlichkeit steht, sei das rote Apotheken-A von unschätzbarem Wert. Zur Erlangung und zum Erhalt von Wettbewerbsfähigkeit sei die sorgfältige Zielgruppenanalyse stets unumgänglich. Hier sei sehr häufig ein »Erkenntnismangel« zu registrieren.

 

In der gezielten Kommunikation von Leistungen empfehle es sich, den Fokus auf Kernkompetenzen zu legen und darüber hinaus auch Talente im Team zu nutzen. Beim Einsatz von Werbung, PR und Marketing sei »weniger oftmals mehr«. »Sie brauchen keine Anzeigen. Ihre Kunden sind Ihre Multiplikatoren. Gewährleisten Sie, dass diese Ihre Apotheke zufrieden verlassen«, so lautete Bellartz Appell an das Auditorium. Bei der Entwicklung und dem Ausbau aussichtsvoller Geschäftsmodelle sei es hilfreich, auf zeitgemäße Trends und Themen zu setzen. »Überraschen Sie mit Veränderungen, probieren Sie auch mal Neues, vor allem aber legen Sie falsche Bescheidenheit ab.« Basis erfolgreicher Kommunikation sei Nähe und Menschlichkeit. Bellartz: »Verlassen Sie die Trampelpfade. Dann kommen Sie mit Ihren Patienten, Ihren Kunden und anderen Menschen ins Gespräch.«

 

Depressionen im Alter

 

»Mut zur Ansprache«: Insbesondere die Betreuung des älteren depressiven Patienten erfordert die besondere Zuwendung sowie unbedingte Aufrichtigkeit im Beratungsgespräch, unterstrichen Diplom-Psychologin Anne Lange-Stricker, Ostbevern, und Dr. Katja Renner, Wassenberg. Mit einer Prävalenz von 25 bis 30 Prozent sind Depressionen neben Demenzen häufigste Erkrankungen im Alter. Der Schwerpunkt liegt bei leichten und mittelschweren Formen. Frauen sind zweimal häufiger als Männer betroffen, doch ist wiederum das Suizidrisiko bei Männern zweimal so hoch wie bei Frauen. Die Patienten klagen häufig nicht über affektive Symptome, sondern über kognitive Beschwerden sowie unspezifische Vitalstörungen. 30 Prozent der vom Hausarzt verschriebenen Medikamente werden nicht richtig eingenommen. 93 Prozent der Patienten halten sich nicht an die Therapieempfehlungen.

 

Als biochemische Ursache für Depressionen wird zum einen ein Mangel an Botenstoffen im synaptischen Spalt, zum anderen eine reduzierte Sensibilität der Rezeptoren der empfangenden Nervenbahnen diskutiert. Angenommen wird, dass die Dysbalance von Neurotransmittern wie Serotonin und Norarenalin im synaptischen Spalt zu einer veränderten Protein- und Rezeptorsynthese und somit zu plastischen Veränderungen der Hirnstrukturen führt. Moderne Antidepressiva wirken unter anderem auf das Noradrenalin- oder das Serotoninsystem beziehungsweise auf beide Systeme ein, indem sie die Konzentration der Botenstoffe im synaptischen Spalt durch Hemmung ihres Abbaus oder ihrer Wiederaufnahme erhöhen. Als Folge kommt es zu Veränderungen der Rezeptorendichte.

 

Bei Depressionen im Alter gelten selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer als Mittel der ersten Wahl. Sie müssen schleichend aufdosiert werden. Insbesondere bei multimorbiden und dementen Patienten sind gerade trizyklische Antidepressiva zu meiden. Auch auf Benzodiazepine sollte verzichtet werden. Studien zeigen, dass die Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie bessere Ergebnisse als die jeweilige Monotherapie, betonten die Referentinnen. Sie hoben hervor, dass die Therapiechancen bei Depressionen im Alter jenen bei Menschen in jüngeren Jahren gleichen.

 

»Antidepressiva brauchen Zeit, bis sie wirken. Nebenwirkungen treten oft nur zu Beginn auf. Die kontinuierliche Einnahme der Medikamente ist wichtig. Gerade im Alter ist die Anpassung der Medikamenteneinnahme an den Alltag des Patienten mithilfe von Dosetten empfehlenswert.« Lange-Stricker und Renner verwiesen auf die große Bedeutung entsprechender Betreuungshinweise im Beratungsgespräch. Die Erklärung der Wirkmechanismen von Antidepressiva kann zur Stärkung der Compliance und zum Abbau von Angst vor Nebenwirkungen und Abhängigkeit führen. »Helfen Sie dem Patienten im Umgang mit seinen Medikamenten – vergessen Sie aber nie, dass Sie sein Apotheker und nicht sein Psychologe sind«, so die Referentinnen.

 

Kutane Darreichungsformen richtig anwenden

 

Viel Anschauungsmaterial hatte der Apotheker Dr. Wolfgang Kircher aus Peißenberg mitgebracht. Hier erfuhren die Seminarteilnehmer beispielsweise, welche Spraydosen auch noch sprühen, wenn man sie auf dem Kopf hält und warum. Der Umgang mit Treibgasdosen ist nicht ganz ungefährlich: In kleinen Räumen wie im Bad oder im Auto kann sich das Gemisch entzünden, zum Beispiel durch einen Funken aus der Steckdose. Kältesprays können Erfrierungen verursachen. Daher sollten sie nur in kreisenden Bewegungen aufgesprüht werden, bis sich eine leichte Reifbildung an den Härchen zeigt. Sprühpflaster dürfen nur auf oberflächliche, saubere Wunden aufgetragen werden.

 

Richtig gefährlich kann es bei der unsachgemäßen Anwendung von Transdermalpflastern werden. So dürfen Mem-branpflaster in der Regel nicht zerschnitten werden, da sonst eine große Menge Wirkstoff auf einmal austritt (Ausnahme: Scopoderm) – im Fall von Fentanyl ist dies oft tödlich. Es kann aber im Umkehrschluss nicht jedes Matrixpflaster zerschnitten werden. Zum Beispiel verflüchtigt sich bei Nicotin-Pflastern der Wirkstoff (Nicotinell). »Juristisch gesehen darf kein Pflaster zerschnitten werden«, erläuterte Kircher, und zwar aus haftungsrechtlichen Problemen. Verordnet ein Arzt die Dosisreduzierung durch Zerschneiden, ist das Off-Lable-Use. Übrigens dürfen Pflaster auch nicht beschriftet werden, erklärte der Apotheker.

 

Wärme steigert die Freisetzungsrate aus den Pflastern. Sauna, Badewanne, Sonnenbad, Sport und Heizkissen sind daher keine gute Idee. Auch Fieber über 39 Grad kann zu gefährlichen Wirkstoffkonzentration führen. Metallhaltige Pflaster müssen vor einer Kernspin-Tomografie entfernt werden, da es durch das starke Magnetfeld zu Verbrennungen kommen kann. Das gilt auch für Aluminium-haltige Präparate wie Nicotin-Pflaster. Während Pflaster mit Silikonkleber entfernt und wieder benutzt werden können, kleben Polyacrylate nur einmal gut.

 

Generell gilt: Alle Nicotin-Pflaster können erneut aufgeklebt werden (eventuell mit »normalem« Pflaster fixieren). Alle Fentanyl-Pflaster sind durch ein neues zu ersetzen. Jedes Pflaster muss 30 Sekunden fest angedrückt werden. Da eine große Restmenge Wirkstoff enthalten ist, müssen die Pflaster kindersicher entsorgt werden. Dabei sollte man Handschuhe tragen.

 

Intervention bei Niereninsuffizienz

 

Die pharmazeutische Betreuung des niereninsuffizienten Patienten in der Apotheke schilderte Dr. Andrea Liekweg, Hamburg. Sie sprach von einem klinisch sehr relevanten Thema mit zahlreichen Möglichkeiten der pharmazeutischen Intervention. So sei auch und gerade der Einsatz von NSAR bei Niereninsuffizienz mit großen Risiken behaftet, da diese Nephrotoxizität bis hin zum akuten Nierenversagen induzieren. Insgesamt sind 20 Prozent der Ursachen des akuten Nierenversagens, das der intensivmedizinischen Therapie bedarf, auf Arzneimittel-Toxizität zurückzuführen.

 

Zum akuten Nierenversagen kann es unter anderem auch nach urologischen Operationen, Kontrastmittelexposition, Diarrhö, Infekten oder Volumenmangelschock kommen. Häufigste Ursachen der chronischen Niereninsuffizienz sind diabetische Nephropathie und Hypertonus, Entzündungen und Infektionen der Nieren, Verengungen der ableitenden Harnwege und angeborene Nierenkrankheiten. Circa 5 Prozent aller Patienten im Krankenhaus haben eine eingeschränkte Nierenfunktion.

 

Nierenfunktionsstörungen sind häufig und nehmen mit dem Alter erheblich zu. Liekweg betonte, dass die Nierenleistung mit steigenden Lebensjahren durch Minderung der Zahl und Aktivität der Glomeruli bis zu 50 Prozent abnehmen kann. Ab dem 20. Lebensjahr kann es zu einem circa einprozentigen Funktionsverlust pro Lebensjahr kommen. Die verminderte altersabhängige renale Exkretion geht mit einer geringeren glomerulären Filtrationsrate (GRF), einer geringeren Nierendurchblutung und einer geringeren tubulären Sekretion einher. Durch die verminderte renale Clearance kommt es zu längeren Halbwertszeiten renal eliminierter Arzneistoffe, sodass eine Dosisanpassung erforderlich werden kann.

 

Zur routinemäßigen Beurteilung von Nierenerkrankungen und Berechnung der glomerulären Filtrationsrate nach Cockcroft und Gault wird die Serumkonzentration des überwiegend glomerulär filtrierten Kreatinins herangezogen. Diese Formel geht vom tatsächlichen Gewicht des Patienten aus, das häufig nur geschätzt und nicht gemessen wird und somit die Gefahr der Fehlinterpretation birgt. Daher wird zunehmend die MDRD-(Modification of Diet in renal Disease)-Gleichung als Formel zur Berechnung der glomerulären Filtrationsrate eingesetzt, in die nur das Alter und die ethnische Rasse, nicht jedoch das Gewicht eingeht.

 

Die auf Aspekten der Nierenfunktion und Substanzeigenschaften basierende Q-Formel nach Dettli ermöglicht die Ermittlung der individuellen Eliminationskapazität spezifischer Pharmaka und somit die Berechnung angepasster Erhaltungsdosen und praktikabler Dosierungsintervalle. Für die meisten Arzneimittel, so Liekweg, gilt, dass die Dosisanpassung durch Reduktion der Einzeldosis oder Verlängerung des Dosierungsintervalls oder beides in Kombination erfolgen kann. Eindrucksvoll machte die Referentin an Fallbeispielen deutlich, dass der (klinische) Pharmazeut, unterstützt durch elektronische Arzneimittelinformationssysteme, effektiv zur Lösung arzneimittelbezogener Probleme und Beschwerden beitragen kann.

 

Wenn es knackt im Knie

 

Je älter man wird, desto mehr verschleißen die Gelenke. Außer dem Gelenkersatz gibt es keine kurative Therapie, erklärte Dr. Albrecht Eisert im Seminar »Pharmazeutische Betreuung bei degenerativen Gelenkerkrankungen des geriatrischen Patienten«. Trotz der Schmerzen ist es wichtig, in Bewegung zu bleiben. Denn Ruhigstellung stört den Stoffwechsel in der Gelenksflüssigkeit, was die Arthrose weiter verschlimmert. Arthrose-Patienten erkennt man oft an ihrem Gang. Sie klagen über Schmerzen, besonders morgens und unter Belastung. Das Treppensteigen macht ihnen vor allem abwärts zu schaffen. Sehr verdächtig ist ein Knirschen und Knacken im Gelenk.

 

»Ältere Menschen reden nicht unbedingt über ihre Schmerzen«, sagte der Krankenhausapotheker. Hier ist also Feingefühl in der Beratung gefragt. Bis jetzt gibt es keine evidenzbasierten Hinweise, dass Hyaluronsäure, Chondroitinsulfat, Glucosamin & Co wirklich gegen Arthrose helfen. Daher steht die Schmerztherapie im Vordergrund. Nach den Leitlinien der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft ist Paracetamol zunächst das Mittel der Wahl bei einer klinisch stummen Arthrose. Auch nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) können perkutan appliziert werden, ebenso bei entzündeter Arthrose. Reicht diese Behandlung nicht aus, werden NSAR systemisch gegeben. COX-2-Hemmer sind mittlerweile Medikamente der zweiten Wahl. Metamizol ist für die Behandlung von Arthrose nicht zugelassen.

 

Da es sich im fortgeschrittenen Stadium um eine Dauertherapie handelt, müssen Nebenwirkungen und Kontraindikationen beachtet werden. Patienten über 60 Jahre oder mit Magen-Darm-Erkrankungen sollten zusätzlich einen Protonenpumpenhemmer bekommen. Die Wahrscheinlichkeit für ein Magengeschwür liegt ungefähr bei 1 zu 10. Daher sollte man den Patienten nach Beschwerden und Blut im Stuhl fragen. Bestehende Ulzera sind Kontraindikationen. Je nach Substanz können NSAR die Blutungsgefahr steigern, die Nieren- und Leberfunktion schädigen, Bronchospasmen und Kopfschmerzen auslösen, zu Verwirrtheit und Müdigkeit führen oder im Fall von Paracetamol zum Suizid missbraucht werden. Da ältere Patienten oft noch andere Medikamente einnehmen, ist das Interaktionspotenzial zu beachten.


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Beitrag erschienen in Ausgabe 43/2009

 

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