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Chirurgie: Verwirrt nach der OP

MEDIZIN

 
Chirurgie

Verwirrt nach der OP

Von Gudrun Heyn, Berlin

 

Zahlreiche Patienten sind nach einem operativen Eingriff verwirrt und in ihrem Denken gestört. Bleiben die kognitiven Störungen unentdeckt, besteht ein großes Risiko, dass sie auch nach der Entlassung anhalten.

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Je nach der Schwere einer Operation entwickeln zwischen 15 und 50 Prozent aller Patienten ein postoperatives Delirium, wenn sie nach der Narkose im Aufwachraum wieder die Augen öffnen oder Stunden später auf Station liegen. »Auf Intensivstationen sind sogar 80 Prozent der Patienten betroffen«, sagte Professor Dr. Claudia Spies von der Charité auf dem Hauptstadtkongress Anästhesie und Intensivmedizin in Berlin. Dabei kommt es gleichzeitig zu Störungen im Bewusstsein, in der Kognition, Psychomotorik, Schlaf-Wach-Zyklik und Affektivität. Beim Delir geraten die Patienten im Sinne des Wortes aus der Spur (lat.: Lira, die Furche). Während die meisten dann besonders ruhig in ihren Betten liegen und deutlich verlangsamt reagieren, leiden rund 15 Prozent der Betroffenen an einem sogenannten hyperaktiven Delir. Sie ziehen an Kathetern und Verbänden, haben Wahnvorstellungen und Halluzinationen. Doch auch Mischformen zwischen Hypo- und Hyperaktivität kommen vor. Welcher Patient wozu neigt, da­rüber streiten noch die Forscher.

 

Unstrittig ist jedoch, dass das Auftreten eines postoperativen Delirs ein guter Prädiktor für weitere Komplikationen darstellt. So leiden bei der Entlassung aus dem Krankenhaus in der Altersgruppe der 18- bis 59-Jährigen immer noch rund 30 Prozent der Patienten unter kognitiven Defiziten. Sie finden ihr Auto nicht mehr, können sich nicht mehr richtig orientieren oder sich auf ein Buch konzentrieren. In der Folge ist ihre Lebensqualität massiv eingeschränkt. Drei Monate später sind davon immer noch 5 Prozent betroffen. Bei den Über-60-Jährigen beträgt die Inzidenz zum Entlassungstermin sogar 40 Prozent und auch nach drei Monaten haben sich 12 Prozent noch nicht von der Operation erholt. Postoperatives kognitives Defizit (POCD) nennen Mediziner diesen Zustand.

 

Während die Jüngeren vor allem in ihrer Konzentrationsfähigkeit gestört sind und große Probleme bei der Wiedereingliederung in die Arbeitswelt haben, bleiben ältere Betroffene viel länger teilnahmslos und immobil. Ihr Risiko ist groß, früher zu versterben oder aufgrund des kognitiven Defizits in ein Pflegeheim eingewiesen zu werden. Auch zwischen dem späteren Auftreten von Demenz und dem postoperativen Delir könnte ein Zusammenhang bestehen, berichteten Forscher auf dem Kongress.

 

Obwohl das Phänomen schon seit Längerem bekannt ist, sind die Ursachen und die Entstehung des Delirs noch nicht gut verstanden. Neurotransmitter scheinen eine große Rolle zu spielen. Verschiedenen Studien zufolge sind das cholinerge, dopaminerge und glutamaterge System beteiligt. So können in verschiedenen Teilen des Gehirns sinkende Transmitterspiegel von Acetylcholin und steigende von Dopamin beobachtet werden. Außerdem wird das glutamaterge System stimuliert. »Bei einer Schädigung im Gehirn sind immer N-Methyl-D-aspartat-Rezeptoren und Glutamat beteiligt«, sagte Spies. Gut nachzuweisen ist dies etwa bei einem Schlaganfall, bei zu starkem Stress oder bei Infektionen, wenn zu lange mit der Behandlung gewartet wird.

 

Dr. Mario Cibelli vom Londoner Imperial College konnte mit seiner Arbeitsgruppe außerdem zeigen, dass es einen Zusammenhang zwischen dem Auftreten proinflammatorischer Zytokine, chirurgischen Eingriffen und postoperativem Delir gibt. Auf die Idee für ihre Untersuchungen kamen die Forscher unter anderem durch Berichte, wonach kardiologische Eingriffe hohe Zytokin-Spiegel im zentralen Nervensystem verursachten. Am Imperial College wurden daher in einer Studie Mäuse in Narkose versetzt und in drei Gruppen aufgeteilt. Die erste Gruppe wurde nicht operiert, die zweite wurde einem chirurgischen Eingriff unterzogen und die dritte erhielt zusätzlich eine antiinflammatorische Substanz. Die Narkose allein dämpfte dabei die kognitiven Fähigkeiten der Versuchstiere nur wenig. Dagegen war das Erinnerungsvermögen der operierten Mäuse stark beeinträchtigt. Doch diejenigen, die zusätzlich antiinflammatorisch behandelt wurden, konnten sich in kognitiven Tests erkennbar besser an zuvor antrainiertes Wissen erinnern als die operierten Tiere ohne Behandlung. In ergänzenden Untersuchungen fanden die Forscher, dass vor allem Interleukin-1-beta im Blutstrom der Tiere ansteigt. »Anscheinend gibt es nach einem chirurgischen Eingriff eine Art Kommunikation zwischen dem Operationsgebiet und dem Gehirn«, sagte Cibelli auf dem Kongress.

 

Interoperative Risikofaktoren

 

Vor allem ältere und kränkere Menschen sind gefährdet. Aber auch eine niedrige Schulbildung, ein schlechter Ernährungsstatus oder die Einnahme von Anticholinergika scheinen die Entwicklung eines Delirs fördern zu können. Ein höheres Risiko haben zudem Menschen, die bereits an einer Demenz erkrankt sind. Doch auch die Vorbereitung auf den chirurgischen Eingriff sowie das Management der Operation spielen für die Entwicklung eines Delirs eine große Rolle. So kann etwa eine besonders lange Nüchternphase vor dem Eingriff das Risiko erhöhen. »Während der Operation zählt möglicherweise das interoperative analgetische Management zu den größten Risikofaktoren für das frühe postoperative Delir«, sagte Spies. Wenn keine adäquate Schmerzbekämpfung während der Narkose erfolgt, bekommt der Patient zunehmend Stress, was sich negativ auf die Gehirnfunktion auswirken kann. Aber auch eine zu lange Narkose, ein ständig wechselnder Blutdruck sowie zu flache oder zu tiefe Narkosen können zu einem Delir führen. Dagegen hat die Art der Anästhesie selbst keinen Einfluss auf eine spätere kognitive Beeinträchtigung der Patienten. So haben Studien gezeigt, dass zwischen der Vollnarkose und der rückenmarksnahen Periduralanästhesie kein Unterschied besteht.

 

Auffälligkeiten melden

 

Spies zufolge gibt es nach wie vor zu wenig Untersuchungen, um die Risiken für die Patienten richtig einschätzen zu können. »Es kann jeden treffen«, sagte die geschäftsführende Direktorin der Universitätskliniken für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin der Charité. Auch an der Charité mussten die Mediziner feststellen, dass ebenso viele Menschen betroffen sind wie im internationalen Vergleich. Inzwischen wissen sie jedoch einiges darüber, wo sie ansetzen können. So nutzen die Anästhesisten mittlerweile routinemäßig einen EEG-Monitor, um die Narkose zu überwachen. Mit seiner Hilfe kann bei einigen älteren Patienten die Arzneimittel-Dosis sogar deutlich niedriger angesetzt werden, als dies erfahrene Anästhesisten normalerweise tun würden. Durch die bessere Steuerung ist es möglich, so viel wie nötig, aber so wenig wie möglich zu geben.

 

Um die Inzidenz des postoperativen Delirs und des POCD weiter zu senken, werden die Patienten außerdem zu mehreren Zeitpunkten nach der OP auf Delir und kognitive Defizite getestet. Dies ist notwendig, da vor allem Menschen mit einem hypoaktiven Delir kaum auffallen. So zeigen internationale Studien, dass bis zu 84 Prozent aller Betroffenen vom Krankenhauspersonal nicht erkannt und daher auch nicht behandelt werden. Eine effektive Möglichkeit, den Betroffenen zu helfen, ist, sie so bald wie möglich zu mobilisieren. Hörgeräte sollten rasch wieder angelegt und Brillen aufgesetzt, und die Patienten zu Aktivitäten angeregt werden, um sie aus ihrer Passivität herauszuholen.

 

»Noch immer wird die frühe Behandlung zu sehr unterschätzt«, sagte Spies. Wenn ältere Patienten bereits in ein Pflegeheim eingeliefert sind, ist es meist zu spät. Kann jedoch frühzeitig eingegriffen werden, lässt sich die dauerhafte Schädigung von Gehirnzellen meist verhindern. Auch Angehörige von Operierten sollten daher Auffälligkeiten umgehend melden.


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Beitrag erschienen in Ausgabe 41/2009

 

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