Die Zeitschrift der deutschen Apotheker

 

Pharmazeutische Zeitung

 

PTA-Forum

 

PZ-Akademie

 

DAC/NRF

Depression im Alter: Wenn die Freude am Leben zerbricht

TITEL

 
Depression im Alter


Wenn die Freude am Leben zerbricht

Von Annette Immel-Sehr

 

Das Alter stellt den Menschen vor große Herausforderungen. Die Nähe zum eigenen Tod, nachlassende Kräfte und Veränderungen im sozialen Umfeld müssen bewältigt werden. Auch wenn das eine schwierige Aufgabe ist, bedeutet Alter keinesfalls permanente Freudlosigkeit. Eine anhaltende depressive Verstimmtheit ist eine behandlungsbedürftige Erkrankung.

ANZEIGE

 

Alterungsprozesse verlaufen individuell sehr verschieden. Die genetische Ausstattung eines Menschen, seine Biografie und der persönliche Lebensstil spielen eine große Rolle. Alte und hochbetagte Menschen sind daher eine sehr heterogene Gruppe. Die Streubreite reicht von rüstigen Gesunden bis zu multimorbiden gebrechlichen Greisen.

 

Psychische Erkrankungen treten im höheren Alter genauso auf wie in jungen Jahren. Doch es gibt große Unterschiede in der Lebenssituation, die sich auf Symptomatik und Therapie auswirken. Anders als die meisten jüngeren Menschen ist der alte Mensch deutlich stärker mit der eigenen Endlichkeit konfrontiert. Psychosoziale und biografische Prägungen sind anders und umfangreicher. Zudem ist der Senior Belastungen ausgesetzt, die für diesen Lebensabschnitt charakteristisch sind und die er bewältigen muss, beispielsweise nachlassende körperliche Fähigkeiten, Wegzug der Kinder, Tod des Lebenspartners oder von Geschwistern und Freunden. Um den Besonderheiten des Alters gerecht zu werden, hat sich eine eigene medizinische Fachrichtung entwickelt: die Gerontopsychiatrie und -psychotherapie.

 

Häufige psychische Störung

 

Neben einer demenziellen Erkrankung sind depressive Störungen die häufigsten psychischen Erkrankungen im höheren Lebensalter. Dabei dominieren vor allem leichte und mittelschwere depressive Symptome. Die Prävalenz der Erkrankung ist je nach Lebensumfeld unterschiedlich. Von den Über-65-Jährigen, die zu Hause leben, weisen etwa 10 Prozent eine behandlungsbedürftige Depression auf; von den in Altenheimen lebenden Menschen leiden bis zu 40 Prozent daran (1). Während im mittleren Lebensalter mehr Frauen erkrankt sind, gleichen sich die Männer hinsichtlich der Häufigkeit mit zunehmendem Lebensalter an die Frauen an.

 

Das klinische Bild einer depressiven Episode ist gemäß ICD-10 durch mindestens zwei der drei Hauptsymptome und mindestens zwei der anderen häufigen Symptome gekennzeichnet (Tabelle 1). Für die Diagnose müssen die Symptome mindestens zwei Wochen lang bestehen. Der Schweregrad einer depressiven Erkrankung wird anhand der Zahl der Symptome bestimmt:

 

leichtgradig: mindestens zwei typische und zwei der übrigen Symptome;
mittelgradig: mindestens zwei typische und drei der übrigen Symptome;
schwer: drei typische und vier der übrigen Symptome.

 

Schwierige Diagnose

 

Depressionen gehören zwar zu den häufigen Erkrankungen, trotzdem werden in der hausärztlichen Praxis nur 50 bis 60 Prozent der Patienten richtig diagnostiziert (2, 3, 4, 5). Bei Senioren ist die Rate noch niedriger, nämlich knapp 40 Prozent (6).


Tabelle 1: Diagnostik einer Depression anhand definierter Symptome

Einstufung Symptome 
typisch gedrückte Stimmungslage, Verlust von Interesse und Freude, erhöhte Ermüdbarkeit, Antriebslosigkeit 
andere häufige Beschwerden verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit, vermindertes Selbstwertgefühl, Schuldgefühle und Gefühle von Wertlosigkeit, pessimistische Zukunftsperspektiven, Selbstverletzungen, Suizidgedanken, Schlafstörungen (verkürzter, nicht erholsamer Schlaf, morgendliches Früherwachen), verminderter Appetit 

Der Grund dafür liegt in der diagnostisch schwierigen Situation. Über 90 Prozent der Erkrankten berichten fast ausschließlich über somatische Beschwerden. Zudem sind die psychischen Symptome einer Depression im Alter oft anders als bei Jüngeren. Nicht Niedergeschlagenheit oder gedrückte Stimmungslage stehen im Vordergrund, sondern vor allem ängstliches Klagen und körperbezogene Sorgen. Beschwerden, mit denen man unter Umständen schon jahrelang lebt, werden typischerweise überbewertet. Dieses »ewige Jammern und Klagen« kann dazu führen, dass Angehörige, Pflegepersonen und Ärzte dem Patienten nicht mehr zuhören. Neben somatischen Beschwerden, die sich zudem mit begleitenden internistischen Erkrankungen überschneiden können, klagen depressive Senioren meist über Kraft- und Appetitlosigkeit, Schlafstörungen oder Schmerzen (siehe Kasten).


Merkmale einer Depression im Senium

depressive Herabgestimmtheit eher im Hintergrund
Erstarrtheit, Gefühllosigkeit
Neigung zu ängstlicher Klagsamkeit, aber auch apathischer Rückzug
körperbezogene Klagen mit Überbewertung vorhandener Beschwerden (Hyperchondrie)
direktes oder indirektes selbstdestruktives Verhalten, »Lebensverweigerung«, Regression, Rückzug, Verweigerung der Nahrungsaufnahme, Non-Compliance
mitunter kognitive Defizite, Pseudodemenz
bei wahnhafter Symptomatik häufig Themen aus dem Gebiet Verarmung und Schuld (»nichts vorweisen können am Ende des Lebens, dem Leben etwas schuldig geblieben«), akustische Halluzinationen (»Stimme des verstorbenen Partners gehört«)

 

(nach 1)


Wie bei nur bei wenigen Erkrankungen beeinflussen Einstellung und Werte unserer Gesellschaft die Diagnose einer Altersdepression. Auch wenn die Altersforschung heute differenzierte Modelle zum Verständnis dieses Lebensabschnitts entwickelt hat, haben die meisten Menschen des westlichen Kulturkreises noch immer eine sehr einseitige Sichtweise, die nur die möglichen Defizite in den Blick nimmt (7). Alter ist für viele der Inbegriff von Leiden und Regression. Alte Menschen sind demnach hilflos, vergesslich und einsam und warten nur auf den Tod (8). Wer wäre da nicht deprimiert? Dieses Altersbild prägt Patienten, Angehörige, Pflegekräfte und Ärzte oft gleichermaßen. Es trägt dazu bei, dass Niedergeschlagenheit und Klagen als »normal« und nicht als behandlungswürdig eingestuft werden.

 

Eine andere Schwierigkeit ist die Unfähigkeit vieler alter Menschen, über ihr psychisches Befinden zu sprechen. Während jüngere Depressive, insbesondere Frauen, ihre Probleme oft gut verbalisieren können, sind ältere Patienten dazu häufig nur eingeschränkt in der Lage und zeigen diese dann eher in Klage über Schmerzen und andere körperliche Beschwerden.

 

Rückzug bis in den Tod

 

Dem Betroffenen mag selbst oft nicht bewusst sein, dass er an einer Depression erkrankt ist. Möglicherweise kreisen seine Gedanken um eine andere Erkrankung. Ängstlich beobachtet er die Symptome und sorgt sich, dass alles noch viel schlimmer werden könnte. Hinzu kommt die Furcht, dass Rente und Ersparnisse nicht bis ans Lebensende reichen werden. Vor allem am Morgen fühlt sich ein depressiver Mensch elend. Er wirft sich vor, im Leben viel versäumt zu haben, fühlt sich müde und kraftlos. Das Essen schmeckt nicht mehr; Einkaufen und Zubereiten von Mahlzeiten sind nur noch eine Last. Es interessiert den Kranken nicht, dass er immer magerer wird. Zunehmend zieht er sich aus seinem sozialen Umfeld zurück und findet keine Freude mehr am Leben. Sowieso fühlt er sich in seinen Sorgen von niemandem ernst genommen – so oder so ähnlich könnte sich ein alter depressiver Mensch fühlen.

 

Grundsätzlich sollte der Arzt bei einer depressiven Erkrankung immer auch ein mögliches suizidales Risiko ausloten. Mehr als die Hälfte aller Suizide stehen im Zusammenhang mit einer Depression. Es scheint, als seien es vor allem Selbsttötungen junger Menschen, die in der Gesellschaft Betroffenheit auslösen und in den Medien behandelt werden. Suizidalität im Alter wird seltener thematisiert. Dabei bringen sich im Verhältnis mehr Menschen im hohen Lebensalter um als junge Menschen. Besonders gefährdet ist die Gruppe der über 75-jährigen Männer.

 

Die Statistik erfasst nur die aktiven Selbsttötungen. Darüber hinaus gibt es vor allem bei alten Menschen den sogenannten »stillen Suizid«. Menschen geben sich selbst auf, verfallen in Passivität und kümmern sich immer weniger um den Erhalt des eigenen Lebens. Sie verweigern die Nahrungsaufnahme, nehmen ihre Medikamente nicht mehr oder ziehen sich völlig aus sozialen Kontakten zurück. Auch so kann eine depressive Erkrankung tödlich enden.

 

Abgrenzung zu normaler Trauer

 

Für die Diagnose sind neben dem Gespräch die Verhaltensbeobachtung und gezieltes Nachfragen nötig. Zudem setzt der Arzt in der Regel Testverfahren ein. Differenzialdiagnostisch sind »normale« Trauer, Schlafstörungen sowie körperliche Erkrankungen, die mit depressiven Symptomen einhergehen können, abzuklären. Eine besondere Bedeutung im Alter haben demenzielle Erkrankungen.

 

Trauer und Depression sind unterschiedliche psychische Abläufe. Der Mensch trauert über ein konkretes Ereignis wie Tod des Partners, Wegzug der Kinder, Aufgabe des Eigenheims oder Verlust des Hörvermögens. Der Betroffene kann den Grund seiner Betrübnis benennen. Dagegen wird eine Depression meist als Zustand erlebt, der ohne greifbaren Grund eingetreten ist. Es gibt weitere Unterschiede: Trauernde klagen eher über Einschlafstörungen, Depressive meist über zu frühes morgendliches Erwachen. Hemmung der Denkabläufe und Antriebslosigkeit kommen bei Trauernden höchstens stunden- oder tageweise vor, ebenso Sinnlosigkeitsgedanken und daraus resultierende Suizidalität. Bei Depressiven können sie dagegen permanent sein.

 

Die Unterscheidung ist im klinischen Alltag oft nicht einfach. Zudem kann auch die natürliche Trauer pathologisch werden, wenn Menschen aus dem eigentlichen Trauerprozess nicht mehr herausfinden und in einen Zustand der Erstarrung kommen. Während sie zu Beginn beispielsweise über den Verlust des Partners getrauert haben, rückt dann die Klage über die eigene Lebens- und Leistungsunfähigkeit in den Vordergrund. Hilfreich für die Unterscheidung kann auch der Faktor Zeit sein. Das bekannte »Trauerjahr« gibt einen Anhaltspunkt für die Dauer eines natürlichen Trauerprozesses.

 

Viele alte Menschen klagen über Schlafstörungen. Diese können tatsächlich auf eine depressive Störung hinweisen. Etwa 30 Prozent aller Schlafstörungen liegt eine psychiatrische Erkrankung zugrunde; neben einer Depression können dies auch schizophrene Psychosen, Angst-, Sucht- und Demenzerkrankungen sein. Nicht zu unterschätzen sind vergessen geglaubte traumatische Belastungen wie Kriegserlebnisse in der Kindheit, die im Alter wieder präsent werden. Auch eine Vielzahl organischer Erkrankungen kann den Schlaf erheblich beeinträchtigen, insbesondere kardiale Erkrankungen, Asthma, schlecht eingestellter Diabetes mellitus sowie Leber- und Nierenerkrankungen. Nicht zuletzt sind es auch Arzneimittel, die den Schlaf stören können, beispielsweise Gyrasehemmer, Anticholinergika, antriebssteigernde Antidepressiva, Glucocorticoide, Betablocker, ACE-Hemmer, Digitalis-Glykoside und Zytostatika.

 

Abgrenzung zur Demenz

 

Degenerative Demenzen wie Morbus Alzheimer und fronto-temporale Demenz sowie vaskulär bedingte demenzielle Erkrankungen gehören zu den häufigsten Erkrankungen im Alter. Bei allen kann es zu einer depressiven Symptomatik kommen. So tritt bei 35 bis 40 Prozent aller Alzheimer-Patienten im Verlauf der Erkrankung ein depressiver Zustand auf. Er kann Vorbote oder Symptom der Erkrankung im frühen Stadium sein (1, 9). Ebenfalls möglich ist eine Komorbidität, also ein zufälliges Zusammentreffen beider Erkrankungen.

 

Vor allem am Anfang einer Demenzerkrankung erkennt oder ahnt der Patient seine Defizite und erlebt angst- und qualvoll die zunehmenden Einschränkungen. Das Wissen um die Erkrankung und ihren Verlauf kann eine reaktive depressive Episode mit suizidalem Risiko hervorrufen. Trotz einiger grundsätzlicher Unterschiede beider Erkrankungen ist die Differenzialdiagnose schwierig, manchmal wohl auch unmöglich (Tabelle 2).


Tabelle 2: Symptomatische Unterschiede von Depression und Demenz; nach (1)

Depression Demenz 
rascher Beginn und rasches Fortschreiten (Wochen, Monate) schleichender Beginn (Monate, Jahre) 
Orientierung meist vollständig vorhanden initial oft Orientierungsstörungen 
häufiges Klagen und Grübeln kaum Klagen über Defizite, Bagatellisierung 
meist außer Verlangsamung keine schweren kognitiven Störungen zunehmend kognitive Störungen, zum Beispiel Auffassung, Aufmerksamkeit 
Leistungsschwankungen bei Tests gleichen Schwierigkeitsgrades Leistungsminderung bei Tests 
Schlafstörung mit Grübeln zunehmend nächtliche Unruhe und Umtriebigkeit 
Patient kommt meist selbst zum Hausarzt wegen vegetativer Symptomatik wird meist von Angehörigen oder offiziellen Institutionen zum Arztbesuch gedrängt 
abendliche Stimmungsaufhellung abends eher schlechtere Verfassung 
häufig Schuldgefühle über angebliche Versäumnisse und Leistungseinbußen auftretende kognitive Probleme werden eher anderen Personen oder den Umständen zugeschrieben 
Rückzugstendenzen aus sozialem Umfeld Patient versucht meist, soziale Kontakte aktiv aufrechtzuerhalten und eigene Einbußen zu verharmlosen 

Umgekehrt kann es bei depressiven Patienten zu leichten, nicht fortschreitenden kognitiven Beeinträchtigungen im Sinne von Gedächtnisstörungen und Vergesslichkeit kommen. Wenn das sonstige Bild einer depressiven Erkrankung und nicht einer Demenz entspricht, sind diese Einschränkungen möglicherweise vorgezogene Alterungsprozesse, die durch die Depression verstärkt bewertet werden.

 

Medikamente als Auslöser

 

Eine Reihe von organischen, insbesondere hirnorganischen Erkrankungen gehen mit depressiven Symptomen einher. Viele Patienten mit Morbus Parkinson entwickeln im Krankheitsverlauf solche Störungen. Nach einem Hirninfarkt kommt es häufig zu einer Depression (sogenannte Post-Stroke-Depression), ebenso bei anderen, im höheren Lebensalter häufigen Erkrankungen (Tabelle 3). Alle diese Patienten sollten eine medikamentöse und/oder psychotherapeutische antidepressive Behandlung erhalten, wenn die Therapie der Ersterkrankung die depressiven Symptome nicht zufriedenstellend bessert.


Tabelle 3: Häufigkeit depressiver Störungen bei Patienten mit körperlichen Erkrankungen; nach (1)

Körperliche Erkrankung Depressionshäufigkeit 
Myokardinfarkt 20% 
zerebraler Insult 30 bis 50% 
Krebserkrankungen 30 bis 50% 
Morbus Parkinson 20 bis 30% 
Demenz 40% 
chronisches Nierenversagen  20 bis 30% 

Auch viele Pharmaka wie Antibiotika, ACE-Hemmer, Betablocker, Glucocorticoide, Herzglykoside, Interferone, Opiate, Virustatika und Zytostatika können depressive Störungen hervorrufen. Daher sollte nicht nur sorgfältig nach organischen Erkrankungen gefahndet, sondern auch die verordneten Medikamente kritisch auf mögliche depressiogene Nebenwirkungen geprüft werden. Sofern die Medikamente unverzichtbar sind, sollte der Arzt erwägen, die Dosis, gegebenenfalls mit regelmäßiger Blutspiegelkontrolle, zu reduzieren.

 

Neben den erklärbaren exogenen Auslösern wie Begleiterkrankungen und Medikamente geht man hinsichtlich der Entstehung depressiver Erkrankungen heute von einem komplexen Geschehen aus. Biografische Faktoren, aktuelle psychosoziale Belastungen, hirnorganische und andere körperliche Veränderungen sowie genetische Faktoren verursachen letztlich eine Störung der Neurotransmitterfunktionen im Gehirn. Man nimmt eine Beteiligung serotonerger, noradrenerger, dopaminerger, GABAerger und cholinerger Systeme an. Möglicherweise besteht im Alter eine erhöhte Vulnerabilität, sodass akute und chronische seelische oder körperliche Erschwernisse verstärkt krankheitsauslösend wirken.

 

Für das Verständnis von Depressionen im höheren Lebensalter gibt es Modelle, die eine erhöhte Anfälligkeit aus der individuellen Biografie heraus erklären. Verlusterfahrungen im Alter könnten beispielsweise frühere emotionale Mangelerfahrungen reaktualisieren und damit eine depressive Störung auslösen. Zudem werden Depressionen als Anpassungsstörungen an die körperlichen und seelischen Belastungen des Alters verstanden (10).

 

Therapie auf drei Säulen

 

Da depressive Syndrome von vielen Faktoren mitbestimmt werden, sollte auch die Therapie möglichst auf verschiedenen Ansätzen beruhen und interdisziplinär erfolgen. Eine Kombination von Psychotherapie, Psychopharmaka und umfassender sozialer Unterstützung gilt als optimal (1, 11, 12). Die Therapie alter Patienten unterscheidet sich somit nicht grundsätzlich von der Behandlung depressiver Störungen im jüngeren oder mittleren Alter. Auch die Erfolgsquote ist vergleichbar: Bei etwa 70 Prozent kann eine deutliche Besserung erreicht werden. Es hängt vom Schweregrad der Depression, einer möglichen suizidalen Gefährdung, der Mobilität des Kranken und seiner allgemeinen Lebenssituation ab, ob die Behandlung ambulant, in der Tagesklinik oder vollstationär erfolgt.

 

Eine Säule der Therapie ist die Psychotherapie. Entgegen vieler Vorurteile ist sie auch bei alten Menschen möglich und wirksam. Allerdings ist die Zahl von Therapeuten, die auf diese Zielgruppe spezialisiert sind, noch gering. Viele ambulant betreute Senioren werden daher lediglich medikamentös behandelt. Allerdings wird eine supportive Psychotherapie nicht nur bei alten, sondern bei allen ambulanten depressiven Patienten immer noch selten verordnet (2).

 

Für die Arbeit mit alten Menschen haben sich vor allem tiefenpsychologische Verfahren, interpersonelle Psychotherapie und die kognitive Verhaltenstherapie bewährt (1, 11). Im Vergleich zum mittleren Lebensalter sollten die Therapiesitzungen stärker strukturiert werden. Es ist vorteilhaft, die Sitzungen abzukürzen und bestimmte Dinge öfter zu wiederholen oder aufzuschreiben. Um möglichen Schwächen von Hören und Gedächtnis Rechnung zu tragen, sollte der Therapeut die Grundgedanken der Therapie wiederholt erklären. Ein grundlegendes Ziel der Psychotherapie im Alter ist die Annahme der persönlichen Vergangenheit. Ansonsten geht es vor allem um die Bewältigung aktueller Belastungen und Lebensveränderungen (8).

 

Auch die soziale Unterstützung soll den Patienten helfen, mit Belastungen im Alltag besser zurecht zu kommen und Probleme zu überwinden. Ein Sozialarbeiter kann sich beispielsweise darum kümmern, dass ein alter Mensch Hilfe im Haushalt, Essen auf Rädern oder die ihm zustehende finanzielle Unterstützung vom Sozialamt erhält. Oder der Betreuer unterstützt den Genesenden dabei, soziale Kontakte aufzubauen und Anschluss an eine Seniorengruppe zu finden. Sehr hilfreich ist der regelmäßige Besuch eines ambulanten psychiatrischen Pflegedienstes. Nicht zuletzt entlasten die Betreuer die Angehörigen erheblich und helfen ihnen, mit der Erkrankung in der Familie besser zurechtzukommen.

 

Unbedingt sollten Familie und Fachleute darauf achten, wie sich das Körpergewicht des Patienten entwickelt. Denn die mit einer Depression typischerweise einhergehende Appetitlosigkeit ist eine der häufigsten Ursachen für Mangelernährung im Alter. Gerade im Alter kann ein zu niedriges Körpergewicht einen Teufelkreis gesundheitlicher Beschwerden wie Schwäche, Infektanfälligkeit, Stürze und Knochenbrüche in Gang setzen. Hier sollte frühzeitig präventiv interveniert werden (18). Dies gilt umso mehr, als Gewichtsverluste im Alter nur schwer wieder rückgängig zu machen sind. Neben der Versorgung mit vollwertiger Kost kann es sinnvoll sein, dass der Arzt zusätzlich zu einem Antidepressivum eine hochkalorische und pro­teinreiche Trinknahrung verordnet, die (weitere) Gewichtsverluste verhindert.

 

Psychopharmaka unterstützen

 

Fast immer müssen Arzt und Apotheker bei der Arzneistoffauswahl für alte Patienten Komorbiditäten und eingeschränkte Organfunktionen berücksichtigen. Dies gilt natürlich auch bei einer Therapie mit Antidepressiva.

 

Empfehlenswert sind Substanzen ohne oder mit nur geringen anticholinergen Effekten. Als Arzneistoffe der Wahl gelten die selektiven Serotoninwiederaufnahme-Hemmer (SSRI) Citalopram, Escitalopram, Sertralin und Paroxetin, selektive Serotonin- und Noradrenalinwiederaufnahmehemmer (SNRI) wie Venlafaxin und Duloxetin sowie Mirtazapin und der reversible MAO-Hemmer Moclobemid (1, 11, 13). Venlafaxin bewerten einige Experten kritisch, da in einer Untersuchung an Pflegeheimpatienten eine erhöhte Nebenwirkungsrate zutage trat (15).

 

Natürlich ist immer das Krankheitsbild mitentscheidend: Ist der Patient eher gehemmt-ängstlich, unruhig-ängstlich, wahnhaft-depressiv oder besteht gar akute Suizidgefahr? Wenn eine stimulierende Wirkung gewünscht ist, kommen beispielsweise Venlafaxin, Moclobemid, Paroxetin und Fluoxetin in Betracht. Citalopram und Sertralin sind antriebsneutral, während Mirtazapin bei den meisten Patienten sedierend wirkt.

 

Die Veränderungen der Pharmakokinetik im Alter sind bei der Dosierung entsprechend zu berücksichtigen Da alte Menschen meist mehrere Medikamente einnehmen, sind auch mögliche Wechselwirkungen zu berücksichtigen. SSRI hemmen in unterschiedlichem Ausmaß die CYP-Isoenzyme. Am geringsten blockierend wirken Citalo­pram und Escitalopram. Fluoxetin, Fluvoxamin und Paroxetin hemmen verschiedene CYP-Isoenzyme in erheblichem Maß und verstärken beispielsweise die Wirkung von Phenytoin, Benzodiazepinen, Ciclosporin und oralen Antikoagulanzien.

 

Trizyklische Antidepressiva sind zwar bei alten Menschen ähnlich wirksam wie SSRI, aber aufgrund vielfältiger Nebenwirkungen deutlich schlechter verträglich (16). Senioren reagieren auf anticholinerge Effekte oft stärker mit Harnverhalt, Obstipation, Blasen-Darm-Atonie, Glaukom bis hin zum anticholinergen Syndrom (9). Mundtrockenheit ist gerade für Zahnprothesenträger quälend und erschwert das Sprechen. Trizyklika haben daher in der Therapie alter Patienten kaum Bedeutung. Dies gilt auch für die Verordnung von Johanniskrautpräparaten. Hier ist die Gefahr relevanter Wechselwirkungen durch Enzyminduktion zu groß (16).

 

Antidepressiva werden in der Regel einschleichend dosiert, um Nebenwirkungen zu mindern. Die meisten Patienten spüren erste Anzeichen der erwünschten Wirkung nach 10 bis 14 Tagen, danach nimmt der Effekt langsam zu. Spätestens nach sechs Wochen ist die volle antidepressive Wirksamkeit erreicht. Für die Compliance ist es problematisch, dass Nebenwirkungen häufig vor dem antidepressiven Effekt auftreten. Daher ist es wichtig, die Patienten entsprechend aufzuklären. Auch die antriebssteigernde Komponente tritt relativ rasch ein. Dies kann ein erhöhtes Suizidrisiko bedeuten!

 

Geduld ist nötig

 

Nicht immer ist der Therapieerfolg auf Anhieb zufriedenstellend. Ob das gewählte Antidepressivum das Richtige für den Patienten war, lässt sich nach vier bis sechs Wochen beurteilen. Bevor der Arzt jedoch auf einen anderen Wirkstoff wechselt, sollte er prüfen, ob der Patient das verordnete Medikament überhaupt und in der erforderlichen Dosierung eingenommen hat.

 

Es ist durchaus möglich, dass mehrere Antidepressiva ausprobiert werden müssen, bis eine ausreichende Wirkung erzielt wird. Der Arzt kann auch Antidepressiva verschiedener Wirkstoffgruppen kombinieren. SSRI und SNRI dürfen allerdings nicht gemeinsam mit MAO-Hemmern gegeben werden, da es zu einer drastischen Wirkverstärkung kommen kann (Serotonin-Syndrom). Wenn von SSRI oder SNRI auf MAO-Hemmer (oder umgekehrt) umgestellt wird, ist eine Karenzzeit von 14 Tagen erforderlich.

 

Eine weitere Möglichkeit, die Wirkung zu steigern (Augmentation), ist die zusätzliche Gabe eines atypischen Neuroleptikums, beispielsweise Opipramol oder Buspiron, von Lithium oder Schilddrüsenhormonen. Lithiumsalze sind im Alter allerdings schlechter verträglich. Es kommt leicht zu Interaktionen und Intoxikationen. Bei gleichzeitiger Gabe von Thiazid-haltigen Diuretika ist eine Dosisreduktion erforderlich. Der Lithium-Serumspiegel sollte niedrig eingestellt und häufig kontrolliert werden.

 

Wie lange soll die antidepressive Therapie dauern? Dies hängt, wie bei jüngeren Patienten, von der individuellen Krankheitsgeschichte ab. Bei erstmaligem Auftreten einer depressiven Störung empfehlen Experten eine einjährige Behandlung. Ein bis drei Jahre sollten Patienten therapiert werden, die bereits zum zweiten Mal erkrankt sind. Mehr als drei Jahre Therapie benötigen Patienten, die drei und mehrere Male betroffen waren (11). Unter Umständen sind Antidepressiva lebenslang zu geben. Bei den Hausärzten besteht allerdings die Tendenz, die Medikamente nicht ausreichend lange zu verordnen (2).

 

Elektrokrampftherapie

 

In Fachkliniken ist die Elektrokrampftherapie (EKT) ein etabliertes Verfahren zur Behandlung schwerer und therapieresistenter Depressionen – auch bei alten Menschen (11). Die Erfolgsrate liegt bei 70 bis 90 Prozent. Bei der EKT wird mit kurzen Stromstößen exakt definierter Stärke ein generalisierter Krampfanfall ähnlich einem epileptischen Anfall ausgelöst. Der Wirkungsmechanismus ist noch nicht geklärt. Möglicherweise kommt die antidepressive Wirkung durch eine Verminderung der β1-Rezeptordichte und eine Zunahme von 5HT2-Rezeptoren vor allem im Hippocampus und Kortex zustande.

 

Die Behandlung erfolgt ausschließlich unter Kurznarkose und medikamentöser Muskelrelaxation. In den meisten Fällen werden sechs bis zwölf Behandlungen angesetzt. Vorsicht ist geboten nach Myokardinfarkt und zerebralem Insult, erhöhtem Hirndruck, Gerinnungsstörungen und Netzhautablösung (13).

 

Bei jüngeren Patienten werden auch andere nicht-pharmakologische Verfahren eingesetzt, vor allem Schlafentzug oder Lichttherapie. Ob sich diese Behandlungsmethoden auch für alte depressive Patienten eignen, wurde bisher wissenschaftlich nicht systematisch untersucht.

 

Therapie dementer Patienten

 

Für die Behandlung depressiver Symptome bei dementen Patienten haben sich SSRI wie Escitalopram oder Sertralin sowie SNRI (Venlafaxin, Duloxetin) und Mirtazapin bewährt (14, 19, 20). SSRI können allerdings zu Beginn zu vermehrter Unruhe oder Ängstlichkeit führen. Vorteilhaft ist die appetitsteigernde Wirkung einiger SSRI, da demente Patienten aufgrund des erhöhten Energiebedarfs häufig erheblich an Gewicht verlieren (14).

 

Reversible MAO-Inhibitoren werden nur für Menschen mit neurodegenerativen Demenzformen empfohlen. Der eher schwach wirksame reversible MAO-Inhibitor Moclobemid hat keine anticholinergen Nebenwirkungen und ist meist gut verträglich, dies gilt auch für rein noradrenerge Substanzen.

 

Ungeeignet sind anticholinerg wirkende Tri- und Tetrazyklika. Zusätzlich zu dem bekannten Problem anticholinerger Nebenwirkungen besteht die Gefahr, dass sich eine bislang nur langsam fortschreitende Demenz mit milder Symptomatik durch die anticholinerge Medikation erheblich verschlechtert (1).

 

Schwierig ist die antidepressive Therapie bei Patienten mit Morbus Parkinson. Bei manchen bessert die dopaminerge Behandlung des Parkinson-Syndroms auch die Depression. Einigen Substanzen wie Pramipexol wird sogar selbst eine antidepressive Wirksamkeit zugeschrieben. Eindeutige Belege gibt es dafür jedoch nicht. Leider gibt es nur wenige kontrollierte Studien zur Wirksamkeit von Antidepressiva bei Parkinson-Patienten. Es ist sogar fraglich, ob sie überhaupt wirksam sind (21). Die Patienten sprechen jedenfalls deutlich schlechter auf die Medikation an als ältere Patienten ohne Parkinson-Syndrom. Der Einsatz von Antidepressiva wie Paroxetin, Sertralin oder Citalopram basiert im Wesentlichen auf Erfahrung. Kontraindiziert sind alle herkömmlichen Neuroleptika sowie Lithium, da diese bereits in geringen Dosen die akinetisch-rigiden Beschwerden verstärken können (22).

 

Fazit

 

Eine Depression muss in der Regel medikamentös und psychotherapeutisch behandelt werden. Auch alte Patienten haben ein Recht darauf, dass ihre Erkrankung ernst genommen und zielstrebig behandelt wird. Denn alt sein heißt nicht, hoffnungslos und voller Sorgen zu leben. Es gibt eine Reihe von Antidepressiva, die im Alter gut verträglich sind und keine oder kaum Wechselwirkungen verursachen. So können auch Senioren die Erkrankung überwinden und ihr Leben im Rahmen ihrer Möglichkeiten positiv gestalten. Ein weiteres Ziel der antidepressiven Therapie ist es, dass sie versöhnt auf ihr Leben zurückschauen und es so annehmen können, wie es gewesen ist.


Literatur

  1. Wolfersdorf, M., Schüler, M., Depressionen im Alter. Verlag W. Kohlhammer, Stuttgart 2005.
  2. Spießl, H., et al., Depressive Patienten in der Hausarztpraxis. MMW-Fortschr. Med. Originalien Nr. III 148 (2006) 97-102.
  3. Wittchen, H. U., Höfler, M., Meister, W., Prevalence and recognition of depressive syndromes in German primary care settings: poorly recognized and treated? Int. Clin. Psychopharmacol. 16, Nr. 3 (2001) 121-135.
  4. Jacobi, F., et al., Prevalence, detection and prescribing behavior in depressive syndromes. A German federal family physician study. Nervenarzt 73 (2002) 651-658.
  5. Wittchen, H. U., Pittrow, D., Prevalence, recognition and management of depression in primary care in Germany: the Depression 2000 study. Hum. Psychopharmacol. 17, Suppl. 1 (2002) S1-11.
  6. Wittchen, H. U., et al., Häufigkeit und Erkennungsrate von Depressionen in der hausärztlichen Praxis. Fortschr. Medizin 118, Sonderheft I (2000) 22-30.
  7. Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend, Fünfter Bericht zur Lage der älteren Generation in der Bundesrepublik Deutschland, hier: Altersbilder und Potenziale des Alters, 2005, S. 34.
  8. Lützenkirchen, A., Depression im Alter. Mabuse-Verlag, Frankfurt am Main 2008.
  9. Schweiger, H.-D., Antidementiva gegen den schleichenden Abbau. Pharm Ztg. 153, Nr. 34 (2008) 3236-3242.
  10. Müller-Spahn, F., Depressionen im höheren Lebensalter. In: Gabel, W., Müller-Spahn, F. (Hrsg.), Diagnostik und Therapie psychischer Störungen. Kohlhammer, Stuttgart 2002.
  11. Alexopoulos, G. S., et al., Expert Consensus Panel für Pharmacotherapy of Depressive Disorders in Older Patients. The expert consensus guideline series. Pharmacotherapy of depressive disorders in older patients. Postgrad. Med. Spec. No Pharmacotherapy (2001) 1-86.
  12. Kurlowicz, L., Harvath, T. A., Depression. In: Capezuti, E., et al. (eds.), Evidence-based geriatric nursing protocols for best practice. Springer Publishing Company New York, 3. Aufl., 2008, S. 57-82.
  13. Nickel, M., Depressive Erkrankungen. Springer-Verlag, Wien 2009.
  14. Abbas Asghar-Ali, A., Braun, U. K., Depression in geriatric patients. Minerva Med. 100, Nr. 1 (2009) 105-113.
  15. Oslin, E. W., Probing the safety of medications in the frail elderly: evidence from a randomized clinical trial of sertraline and venlafaxine in depressed nursing home residents. Evid. Based Ment. Health 7, Nr. 2 (2004) 47.
  16. Mottram, P., Wilson, K., Strobl, J., Antidepressants for depressed elderly. Cochrane Database Syst. Rev. 25, 1 (2006) CD003491.
  17. Persönliche Mitteilung von Prof. Dr. med. Isabella Heuser, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Charité Berlin.
  18. Volkert, D., et al., ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Geriatrics Clinical Nutrition 25 (2006) 330-360. www.espen.org/documents/ENGeriatrics.pdf
  19. AWMF Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Therapie neurodegenerativer Demenzen. Georg Thieme Verlag Stuttgart 2008.
  20. AWMF Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Vaskuläre Demenzen. Georg Thieme Verlag Stuttgart 2008.
  21. Weintraub, D., et al., Antidepressant studies in Parkinson‘s disease: a review and meta-analysis. Mov. Disord. 20 (2005) 1161-1169.
  22. AWMF Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Parkinson-Syndrome Diagnostik und Therapie. Georg Thieme Verlag Stuttgart 2008.

Die Autorin

Annette Immel-Sehr studierte Pharmazie in Bonn und Frankfurt/Main. Nach der Approbation 1988 wurde sie mit einer Arbeit über ein pharmakologisches Thema am Pharmakologischen Institut für Naturwissenschaftler der Universität Frankfurt promoviert. Von 1992 bis 1999 war Dr. Immel-Sehr als Referentin für Aus- und Fortbildung bei der ABDA – Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände tätig. Seither arbeitet sie freiberuflich als Beraterin für Wissenschafts-PR und als Fachjournalistin.

 

Dr. Annette Immel-Sehr

Behringstraße 44

53177 Bonn

ais(at)immel-sehr.de


Links zum Titelbeitrag

Außerdem in dieser Ausgabe...

Beitrag erschienen in Ausgabe 37/2009

 

Das könnte Sie auch interessieren

 

 


PHARMAZEUTISCHE ZEITUNG ONLINE IST EINE MARKE DER

 











DIREKT ZU