Vaginalflora in Aufruhr
Von Elke Wolf
Die vaginale Mikroflora der gesunden Frau kann so schnell nichts stören. Doch wie in jedem anderen Ökosystem gibt es harmlose Vertreter, aber auch einige Missetäter, die beträchtlichen Schaden anrichten. Was bringt das Milieu zum Kippen, und welche Folgen hat dies?
Weißlich, sauer, geruchsneutral, flüssig oder pastenartig: So sollte der normale Fluor beschaffen sein. Er setzt sich aus abgeschilferten Plattenepithelzellen, Bakterien und einer Flüssigkeit zusammen. Das ist ein von der Durchblutung der Scheidenwand abhängiges Transsudat durch porenähnliche Spalten der Vaginalhaut. Ein klassisches Sekret ist es nicht, da die Vagina keine Drüsen hat. Außerdem enthält die Vagina Flüssigkeit aus den höheren Genitalabschnitten, besonders den Zervixschleim, der in seiner Menge und Konsistenz zyklusabhängig ist.
Die Vagina ist bakteriell dicht besiedelt. Hauptbewohner sind Laktobazillen, nach ihrem Entdecker auch Döderlein-Bakterien genannt. Die grampositiven Anaerobier sind pleomorph, sie erscheinen als Stäbchen oder Kokken. Der entscheidende Mechanismus, der verhindert, dass pathogene Keime die Scheide überwuchern, ist das durch Estrogen geschaffene Milieu. Unter seinem Einfluss wird in den Plattenepithelien der Scheidenschleimhaut Glykogen gebildet. Dieses verstoffwechseln die Laktobazillen zu Milchsäure (Lactat), was den pH-Wert in den sauren Bereich (etwa pH 3,8 bis 4,4) sinken lässt. Den Döderlein-Bakterien kommt eine dreifache Aufgabe zu: Sie veranlassen die Zytolyse der abgeschilferten Oberflächenepithelzellen, die Freisetzung von Zucker und die Milchsäurebildung aus Dextrose und Maltose. Da das Vorkommen der Laktobakterien estrogenabhängig ist, ist ihre Konzentration in der Kindheit und ab den Wechseljahren vermindert.
Bei der gesunden Frau tummelt sich eine Vielfalt an Mikroorganismen in der Vagina, die man dort nicht erwarten würde. Zwar überwiegen die Laktobazillen bei Weitem, doch man findet auch Clostridium perfringens, Mycoplasmen, Streptokokken der Gruppe B, Staphylokokken, Enterokokken, Proteus-Anaerobier oder Candida albicans, die zumindest als potenziell pathogen gelten. Unterm Strich gilt: Eine Scheidenentzündung liegt weniger an einem veränderten Keimspektrum als an einer veränderten Keimzahl in der Vagina.
Allerdings hält nicht der niedrige pH-Wert per se die Keimstämme in Schach, sondern die durch das saure Milieu ermöglichte Bereitstellung von Stickstoffmonoxid (NO). NO wirkt bakterizid und viruzid, indem es die Zellmembranen von Bakterien und die Proteinhüllen von Viren fragmentiert.
NO und H2O2 als Wächter
Die Scheide verfügt über ein doppeltes, NO freisetzendes System. NO wird entweder aus den Epithelzellen direkt abgegeben, wo es bei einem sauren pH-Wert unter 4,5 aus Nitrat und Nitrit gebildet wird. Oder es wird von Makrophagen sezerniert. Beide Defensivsysteme reagieren auf Hormonstörungen äußerst sensibel. Zerstören etwa Antibiotika die Milchsäurebakterien, so kann Nitrat nicht mehr in Nitrit umgewandelt werden; die Bereitstellung von NO ist behindert. Dies ist letzten Endes jener pathogene Mechanismus, der bei Antibiotikatherapie vermehrt Scheidenentzündungen aufkommen lässt.
Eine weitere Abwehrlinie gegen feindliche Keime bilden Wasserstoffperoxid (H2O2) bildende Milchsäurebakterien. Die Döderlein-Flora kann nur dann optimal vor Infektionen schützen, wenn der überwiegende Teil in der Lage ist, H2O2 zu produzieren. Belegt ist auch der Umkehrschluss: Die Vaginalflora von Frauen etwa mit bakterieller Vaginose beherbergt eine signifikant geringere Zahl von H2O2 bildenden Laktobazillen. Unter dem Mikroskop kann man zwischen H2O2-Produzenten und Nicht-Produzenten jedoch nicht unterscheiden. So kann es geschehen, dass eine normale Laktobazillenflora diagnostiziert wird, diese aber nicht in der Lage ist, ihre Schutzfunktion auszuüben, weil sie nicht genügend H2O2 produzieren kann. Dadurch kann es zu Fehlinterpretationen kommen. Es sei denn, der Gynäkologe schaltet ein Speziallabor ein.
Vaginose: Dysbiose im System
Die Symptome einer bakteriellen Vaginose sind typisch. Der Ausfluss ist grau-weißlich, homogen, sehr nass und, was sehr auffällig ist, riecht nach fauligem Fisch (Amingeruch). Andere Symptome wie Brennen, Jucken oder Schmerzen sind dagegen nicht auszumachen. Der pH-Wert in der Scheide liegt über 4,5. Die Bezeichnungen »Aminkolpitis«, »unspezifische Kolpitis« oder »Gardnerella-Vaginitis« konnten sich nicht durchsetzen, da in der Regel entzündliche Veränderungen fehlen.
Die Vaginose gilt nicht als klassische Geschlechtskrankheit, auch wenn sie oft durch Geschlechtsverkehr übertragen und begünstigt wird. Auch enthaltsam lebende Frauen kann es treffen. Sie ist eine häufige Vaginalerkrankung der geschlechtsreifen Frau. Etwa 10 Prozent kennen die Beschwerden. Höher ist die Rate (über 30 Prozent) bei Patientinnen mit sexuell übertragbaren Erkrankungen wie Syphilis oder Gonorrhö. Die Vaginose birgt ein erhöhtes Risiko für aufsteigende Infektionen, so können sich etwa die Gebärmutter (Endometritis), Eileiter oder Harnwege entzünden. Dieses Risiko scheint nochmals zuzunehmen, wenn die Patientin eine Intrauterinspirale trägt.
Der bakteriellen Vaginose liegt eine Dysbiose im Ökosystem Vagina zugrunde, weil die Scheide mit anaeroben Keimen auf Kosten der physiologischen Döderlein-Flora fehlbesiedelt ist. Dabei legt vor allem Gardnerella vaginalis zahlenmäßig zu. Der Erreger wirkt als Succinat-Lieferant und erlaubt damit die starke Vermehrung von Anaerobiern, die Amine produzieren, die wiederum die Schleimhaut reizen und Fluor induzieren. Bei einer Vaginose ist die Konzentration der anaeroben Bakterienflora bis zu 1000-fach und die von Gardnerella vaginalis bis zu 100-fach erhöht.
Bollwerk Biofilm
Hat Gardnerella vaginalis die Oberhand erlangt, ist es schwer, den Keim wieder zurückzudrängen. Das zeigen zumindest Biopsien von Vaginalepithel, die Dr. Alexander Swidsinski, Leiter des Molekulargenetischen Labors für polymikrobielle Infektionen und mukosale Biofilme, Charité Berlin, in Zusammenarbeit mit Professor Dr. Werner Mendling, Direktor der Klinik für Gynäkologie und Geburtsmedizin an den Vivantes Kliniken in Berlin, anfertigte. Bei etwa 20 Prozent der gesunden Frauen findet sich versprengt Gardnerella vaginalis; der Keim neigt jedoch weder zu Agglomeration noch zu Adhärenz. Dagegen wiesen die Ärzte bei allen Frauen mit bakterieller Vaginose einen dichten Gardnerella-Biofilm nach, der mindestens 50 Prozent der Fläche des entnommenen Vaginalepithels bedeckte. Dieser Biofilm bietet offenbar eine ideale Grundlage für Wachstum und Adhärenz verschiedener Mikroorganismen, die normalerweise in der Vagina nicht vorkommen.
Neben Gardnerella vaginalis rückte in den letzten Jahren das bis dato unbekannte Bakterium Atopobium vaginae in den wissenschaftlichen Fokus. Heute weiß man: Es ist praktisch ausschließlich im Biofilm bei einer Vaginose nachzuweisen und nie bei Gesunden. Das macht A. vaginae zu einem Indikatorkeim. Doch unter dem Mikroskop ist dieser Erreger nicht von Laktobazillen zu unterscheiden, zumal er bis vor Kurzem noch zu diesen gezählt wurde. Sein Nachweis ist derzeit ausschließlich in Speziallaboren möglich.
Der Biofilm scheint die Lebensweise der Laktobazillen umzupolen. So sind diese normalerweise nur im Vaginalsekret nachweisbar, die vaginale Oberfläche ist dagegen frei davon. Ganz neu aus den Berliner Forschungslaboren: Innerhalb des Gardnerella-Biofilms erreichen Laktobazillen erstaunlich hohe Keimzahlen und kontaktieren die vaginale Epitheloberfläche. Und die einzelnen Laktobazillen-Familien liefern sich im dichten Bakterienrasen eine Art Verdrängungswettbewerb. Das gilt besonders für Lactobacillus iners, der neben L. crispatus, L. gasseri und L. jensenii bisher zur Normalflora gezählt wurde. Doch L. iners verdrängt bei bakterieller Vaginose den physiologischen L. gasseri.
Bei einem Fünftel der Frauen heilt die Vaginose spontan aus, besonders dann, wenn der pH-Wert nicht allzu sehr verändert war. Für alle anderen gilt: Therapie der Wahl ist Metronidazol peroral zweimal 500 mg pro Tag für sieben Tage. Der Arzneistoff erfasst das gesamte fakultativ anaerobe Keimspektrum, ohne die Döderlein-Flora zu beeinträchtigen. Gute Erfolge wurden auch mit einer siebentägigen topischen Behandlung mit täglich ein- bis zweimal 500 mg Metronidazol-Vaginaltabletten oder 5 g Clindamycin 2-prozentige Vaginalcreme erzielt. Neun von zehn Patientinnen ist damit geholfen.
Nach Wochen bis Monaten leiden jedoch bis zu 70 Prozent erneut an ihren Symptomen. Heute weiß man auch warum. Die Berliner Arbeitsgruppe legte Daten vor, nach denen das Antibiotikum zwar die Keimzahl reduziert und den pH-Wert normalisiert. Dem Biofilm kann es jedoch nichts anhaben. Nach Therapieende wird dieser wieder aktiv und erreicht mehr oder weniger rasch sein Ausgangsniveau. Darüber hinaus zeigten Untersuchungen der männlichen Partner von Vaginose-Betroffenen, dass der Biofilm offenbar sexuell übertragbar ist.
Das Therapieversagen ist auch deshalb programmiert, weil A. vaginae gegen Metronidazol resistent ist. Doch mangels wirksamerer Alternativen besteht die Behandlung gemäß Leitlinie (2) weiterhin in der Gabe von Metronidazol oder Clindamycin.
Sauer sein erwünscht
Begleitend oder im Anschluss an die Antibiotikatherapie sollte immer der vaginale pH-Wert normalisiert werden. So fördert etwa ein bioadhäsives saures Gel den Wiederaufbau und die Stabilisierung eines pH-Werts zwischen 3,8 und 4,4, indem es nach der Applikation bis zu drei Tage lang an der Scheidenwand haftet und einen Schutzfilm bildet (22). Dies beugt einer Anhaftung von pathogenen anaeroben Bakterien vor und unterstützt die Besiedelung mit physiologischen Laktobazillen. Das Gel soll alle drei Tage angewendet werden. Nach Herstellerangaben soll es außerdem die hohe Rezidivrate nach antibiotischer Therapie senken.
Daneben können auch vaginal zu applizierende Präparate mit H2O2 produzierenden Laktobazillen oder Vitamin C für einen physiologischen pH-Wert sorgen. Vaginalzäpfchen und -kapseln werden mindestens acht Tage lang abends vor dem Schlafengehen eingeführt. Laut Leitlinie (2) gibt es für die Wirksamkeit aber »keine zweifelsfreien wissenschaftlichen Belege und somit keine verfügbare Indikation«.
Selbst testen
Andere Umstände – andere Scheidenflora: Immerhin rund 20 Prozent der schwangeren Frauen bekommen eine bakterielle Vaginose. Untersuchungen zeigen, dass Schwangere mit Komplikationen eine geringere Zahl von H2O2 produzierenden Laktobazillen im Vaginalabstrich aufweisen als Schwangere ohne Beschwerden. Man geht heute davon aus, dass ein hoher Anteil dieser Laktobazillen die Inzidenz aufsteigender vaginaler Infektionen reduzieren kann und somit dazu beiträgt, vorzeitige Wehen, Blasensprung und Frühgeburt zu verhüten.
Das Motto heißt daher, rechtzeitig zu intervenieren. Zwei große sogenannte Frühgeburtenvermeidungsaktionen in Erfurt und ganz Thüringen haben bewiesen, dass sich eine bakterielle Vaginose frühzeitig erkennen lässt, wenn Schwangere den vaginalen pH-Wert zweimal wöchentlich selbst messen und bei Werten über 4,4 ihren Gynäkologen konsultieren. Aufsteigende Infektionen als häufigste Ursache für Frühgeburten sanken danach auf ein Minimum ab. Besonders deutlich reduzierte sich die Rate von Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht unter 1000 Gramm, die eine besonders kritische Prognose haben.
Diese Zusammenhänge sind seit mehr als zwölf Jahren bekannt. Längst müsste deshalb die Messung des Vaginal-pH-Werts in Kombination mit der mikroskopischen Beurteilung des Nativpräparats aus dem Vaginalsekret einmal pro Trimenon, besonders aber vor der 20. Schwangerschaftswoche, in die Mutterschaftsrichtlinien aufgenommen worden sein. Doch da dies nicht geschieht, bleibt nur, die schwangere Kundin auf die Möglichkeit der Selbstmessung hinzuweisen. Diese erfolgt mithilfe eines indikatorbeschichteten Messhandschuhs (zum Beispiel CarePlan® VpH-Testhandschuh), wobei der Zeigefinger in die Scheide eingeführt wird. Auf der Zeigefingerspitze des Handschuhs ist ein Messfeld, das je nach Säuregehalt der Scheidenflüssigkeit seine Farbe ändert. Anhand einer Farb-Vergleichsskala kann die Frau den zugehörigen pH-Wert ablesen.
Chlamydien: heimliche Epidemie
Eine Gruppe gramnegativer, obligat intrazellulär wachsender Bakterien ist für die in Deutschland häufigste sexuell übertragbare Krankheit (Geschlechtskrankheit) verantwortlich: die Chlamydien-Infektion. Experten schätzen, dass durchschnittlich bis zu 4 Prozent der sexuell aktiven Frauen mit Chlamydia trachomatis (Serotypen D bis K) infiziert sind (Abbildung 5). Eine zwei Jahre alte Reihenuntersuchung an 266 jungen Frauen in Berlin wies gar eine Infektionsrate von 10 Prozent der 17-jährigen Mädchen nach. Mit steigender Zahl der Sexualpartner lag die Quote sogar bei bis zu 20 Prozent. Tückisch ist, dass eine Chlamydien-Infektion meist asymptomatisch verläuft.
80 Prozent der betroffenen Frauen und rund die Hälfte der Männer haben keine Beschwerden. Und selbst wenn sie auftreten, sind sie alles andere als fulminant: leichtes Brennen beim Wasserlassen, etwas Ausfluss und leichtes Ziehen im Unterleib. Die Folgen der Erkrankung zeigen sich erst Jahre später, wenn der Kinderwunsch unerfüllt bleibt.
Schätzungsweise ein Fünftel aller Fälle von weiblicher Unfruchtbarkeit gehen auf Chlamydien zurück, denn der Keim sorgt für eine chronische Entzündung der Eileiter. Die Rate an Eileiterschwangerschaften und Frühgeburten ist bei Keimträgerinnen erhöht. Die Suche nach dem Keim auf Krankenkassen-Kosten erfolgt derzeit bei der ersten Untersuchung nach Feststellung einer Schwangerschaft und bei sich zusätzlich stellender Indikation in der 30. bis 34. Schwangerschaftswoche. Außerdem bei jungen Frauen bis zum vollendeten 25. Lebensjahr einmal jährlich. Untersuchungen, die viel zu kurz greifen, meinen viele Experten. So wird derzeit ein Chlamydien-Selbsttest in Form eines Abstrichs entwickelt. Erste Studien zeigen, dass der Selbstabnahmetest genauso sicher ist wie der Abstrich durch den Arzt. In England wird dieser Selbst-Abstrich bereits in großen Studien getestet.
Vielleicht bringt auch der seit Anfang 2009 eingeführte Nachweis aus Urin einen Fortschritt, wenn es darum geht, asymptomatische Chlamydien-Trägerinnen zu identifizieren. Immerhin lässt sich Urin ohne invasiven Eingriff gewinnen.
Wichtig zu wissen: Es gibt eine neue genetische Variante des Erregers (nvCT), die nicht mit allen Nachweismethoden erkannt wird. Identifiziert wurde diese Variation der altbekannten Bakterienspezies erstmals 2006 in Schweden. Mittlerweile liegt in Stockholm die Prävalenz der Infektion mit dem Neuling bei 34 Prozent, ergab eine Studie.
Therapie der Wahl sind nach Angaben der Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) mindestens zehn Tage lang Doxycyclin (zweimal 100 mg/d) oder Amoxicillin (dreimal 500 mg/d). Vergleichbar wirksam, von der Compliance her überlegen, aber auch teurer ist die Einmaltherapie (1 g/d) mit Azithromycin. Eine Alternative bietet Erythromycin, von dem zweimal 500 mg/d über 14 Tage oder viermal 500 mg/d über sieben Tage einzunehmen sind. In der Schwangerschaft empfiehlt die DGGG, immer mit Erythromycin zu behandeln; aus Sicherheitsgründen sollte aber nicht vor Abschluss der 14. Schwangerschaftswoche begonnen werden.
In jedem Fall ist die Compliance wichtig. Viele Therapieversager gehen auf eine zu niedrig dosierte und zu kurze Behandlung zurück, weil Chlamydien nur in ihrer Vermehrungsphase empfindlich sind. Der Partner ist unbedingt mitzubehandeln, auch wenn er keine Beschwerden hat. Nur so ist der Pingpong-Effekt zu vermeiden.
Candidose ist meist Frauensache
Kein Bakterium, sondern ein Pilz imponiert durch heftiges Brennen und Jucken. Der Fluor bei einer Candidamykose ist weißlich-krümelig oder salbenartig, jedoch geruchlos. Er haftet relativ fest auf der Vaginalhaut; streift man die linsengroßen Auflagerungen ab, zeigt sich darunter ein rötlicher Grund. Zudem sind die Schamlippen geschwollen. Der pH-Wert des Scheidensekrets liegt trotzdem oft im Normbereich.
Drei Viertel aller Frauen haben diese Symptome mindestens einmal im Leben, viele auch mehrmals. Die Spezies Candida albicans stellt etwa 80 bis 90 Prozent aller Isolate. Da Candida albicans als Kommensale auf der menschlichen Schleimhaut vorkommt, erfolgt eine Infektion meist endogen. Die Kolonisation erfolgt meistens über den eigenen Intestinaltrakt oder den des Partners, der auch im Sperma mit dem gleichen Hefepilzstamm kolonisiert sein kann.
Die Kolonisation hängt ab vom Glucosegehalt in der Vagina, der unter dem Einfluss der Sexualsteroide zyklisch variiert. Deshalb fangen sich Schwangere dreimal häufiger eine Vaginalmykose ein als nicht Schwangere. Hoch dosierte perorale Kontrazeptiva können auf Dauer das Scheidensekret verändern. Und manche Frauen bekommen die Beschwerden besonders bei Stress oder im Urlaub. Auch ein erhöhter Glucosegehalt in Blut und Gewebe durch Diabetes bietet dem Pilz eine gute Nahrungsgrundlage. Auch kurz nach Einnahme von Antibiotika oder Glucocorticoiden kann es zu einer Vaginalmykose kommen.
Die Symptome sind so charakteristisch, dass Frauen, die einmal eine Vaginalmykose hatten, die Beschwerden wiedererkennen. Für diese Fälle gibt es Antimykotika zur Selbstbehandlung. Der Arztbesuch ist nötig, wenn die Beschwerden zum ersten Mal oder mehr als viermal pro Jahr auftreten sowie unbedingt während der Schwangerschaft.
Antimykotika abends anwenden
Antimykotika können lokal als Vaginalcremes, -tabletten oder -zäpfchen und Schmelzovula oder peroral angewendet werden. Bei der Lokaltherapie haben die Imidazol-Derivate Clotrimazol und Miconazol die größte Bedeutung. Sie sind auch gegen Staphylokokken und andere Bakterien aktiv und bringen superinfizierte Vaginalmykosen schnell zum Abheilen. Für die Lokaltherapie kommen noch Polyene wie Nystatin infrage, deren Spektrum allerdings enger als das der Azole ist. Für die Selbstbehandlung gibt es die Ein- und die Drei-Tages-Therapie. Wichtig: Die Beschwerden klingen erst nach rund drei Tagen ab. Am besten wendet man die Präparate abends vor dem Schlafengehen an, damit sich der Wirkstoff gut verteilen kann und nicht vorzeitig ausläuft.
Eine perorale Ein-Tages-Therapie mit Fluconazol oder Itraconazol ist dann angezeigt, wenn die Lokalbehandlung nicht anspricht. Die Peroralia unterliegen der Verschreibungspflicht.
Alternative Heilverfahren wie vaginal eingeführter Naturjoghurt oder Sitzbäder mit Kamille- oder Rosmarinzusätzen scheinen nach wie vor beliebt zu sein, Belege für ihre Wirksamkeit existieren jedoch nicht. Das gilt auch für sogenannte Antipilz-Diäten. Eine Darmsanierung ist nicht möglich und auch nicht nötig, da die Candida-albicans-Besiedlung der Faezes in geringer Keimzahl und bei immunkompetenten Menschen normal ist. Hilfreich ist es dagegen, nach abgeklungener Candidose die natürliche Scheidenflora mit H2O2 bildenden Laktobazillen wieder aufzubauen.
Etwa fünf Prozent der Frauen leiden an einer chronisch-rezidivierenden Infektion, die mindestens viermal im Jahr aufflammt. Dabei spielen Non-albicans-Erreger wie Candida glabrata und krusei vermehrt eine Rolle; sie sind gegen die eingesetzten Azole zumindest in der üblichen Dosierung nur wenig empfindlich. Manche Experten machen den vermehrten Gebrauch rezeptfreier Azolderivate für den Anstieg dieser Hefen verantwortlich, da sie bei mehrfacher Anwendung zu einer Selektion weniger empfindlicher Spezies führen können.
Andererseits zeigte eine Analyse von Prädispositionsfaktoren, dass es einen regelrechten »Candidose-Typus« unter den Frauen gibt. Danach ist die Vaginalmykose ein häufiger Begleiter von berufstätigen Frauen, die rauchen, unter 40 Jahre sind, die Pille nehmen oder schwanger sind. Erklären lässt sich der Zusammenhang zumindest teilweise mit psychoneuroimmunologischen Prozessen, die in Kombination mit Stress lokal immunsuppressiv wirken.
Geht die Vaginalcandidose auch Männer an? Bislang behandelte man den Partner immer gleich mit. Doch haben placebokontrollierte Doppelblindstudien ergeben, dass die lokale Partnertherapie bei akuter Vaginalcandidose die Heilungsrate nicht signifikant verbessert. Deshalb untersucht der Arzt heute Penis und Sperma des Partners nur bei chronischen Rezidiven. Wird die gleiche Hefeart wie bei der Frau gefunden, ist neben der Lokalbehandlung eine orale Fluconazol-Therapie zu erwägen.
