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Operationen: Trotz Dauermedikation unters Messer

PHARMAZIE

 
Operationen

Trotz Dauermedikation unters Messer

Von Sven Siebenand, Leipzig

 

Operationen sind immer mit einem gewissen Risiko verbunden. Arzneimittel-Interaktionen können dieses erhöhen. Was bei Patienten mit Dauermedikation wie Asthmatikern oder Diabetikern vor, während und nach einer OP zu beachten ist, diskutierten Experten auf der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin.

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Ambulante Operationen sind »in«. In den vergangenen fünf Jahren hat sich ihre Anzahl verdreifacht. »Jährlich werden bis zu 320.000 Patienten mit einer obstruktiven Atemwegserkrankung ambulant operiert«, so Professor Dr. Dorothee Bremerich vom St. Vincenz-Krankenhaus in Limburg. Unter diesen gelte es, vorab Risikopatienten für respiratorische Komplikationen während des Eingriffes zu identifizieren. Die Fachärztin für Anästhesiologie empfahl, bei vorstelligen Patienten deshalb zunächst einen Lungenfunktionstest durchzuführen. Nur Asthmatiker mit einer Lungenfunktion von mindestens 65 Prozent und COPD-Patienten mit mindestens 80 Prozent sollten ambulant operiert werden, die anderen stationär.

 

Obwohl zum Beispiel gut eingestellte Asthmatiker nicht zwangsläufig stärker gefährdet seien als Gesunde, prädisponieren obstruktive Ventilationsstörungen für perioperative respiratorische Komplikationen.  Deren Inzidenz liege in Abhängigkeit von der Grunderkrankung und der Operation zwischen 3 und 40 Prozent. Meistens handelt es sich dabei um Husten oder Giemen, so die Medizinerin. Potenziell lebensbedrohlich und damit die am meisten gefürchtete respiratorische Komplikation ist der Bronchospasmus, welcher glücklicherweise aber nur selten auftritt.

 

Schnelle Hilfe beim Bronchospasmus

 

Zu den häufigsten Ursachen gehört die mechanische Irritation der Atemwege während der Intubation. Es ist daher nicht verwunderlich, dass der Bronchospasmus wenn, dann meistens bei der Narkoseeinleitung auftritt. Jeder fünfte Fall tritt jedoch während oder sogar nach der Operation auf. Die postoperative Überwachung und gegebenenfalls die Behandlung im Aufwachraum sind der Referentin zufolge deshalb besonders wichtig. Für Bremerich spielt die Fortsetzung der antiinflammatorischen und bronchodilatierenden Therapie mit Corticosteroiden und β2-Sympathomimetika während der Operation eine bedeutende Rolle. Perioperativ seien lang wirksame Substanzen wie Formoterol und Salmeterol jedoch überhaupt nicht geeignet. Ihre Wirkung trete frühestens nach 20 Minuten ein. Wichtig seien kurz und vor allem schnell wirkende β2-Mimetika wie Fenoterol und Salbutamol. Diese beiden kommen auch bei einem Bronchospasmus während der Operation zum Einsatz.

 

Dagegen sei hier die Gabe von Theophyllin nicht sinnvoll. Zwar wirke es ebenfalls bronchodilatierend, doch sei dieser Effekt während einer Inhalationsanästhesie und intensiver β2-Mimetika-Therapie im Rahmen eines perioperativen Bronchospasmus nicht additiv. Zudem ist die therapeutische Breite des Xanthin-Derivats äußerst gering. Um Nebenwirkungen wie tachykarde Herzrhythmusstörungen und Hypokaliämie zu verhindern, sind Blutspiegelbestimmungen daher sehr wichtig. Denn Nebenwirkungen werden häufig schon bei Plasmaspiegeln beobachtet, die unterhalb der maximalen therapeutischen Wirksamkeit liegen. Kontrovers diskutiert werde auch die intravenöse Gabe von Magnesiumsulfat zur Behandlung  eines Bronchospasmus.

 

Was tun bei Patienten, deren  Erkrankung erst im Rahmen der präoperativen Vorbereitung diagnostiziert wurde? Auch diesen Patienten können Ärzte laut Bremerich etwas Gutes tun. Durch die Vorbehandlung mit Salbutamol allein oder kombiniert mit Methylprednisolon lasse sich die Lungenfunktion binnen eines Tages signifikant verbessern. Zu diesem in »Anesthesiology« (2004, Band 100, Seiten 1052 bis 1057) veröffentlichten Ergebnis kamen Wissenschaftler des Universitätsklinikums Essen um Dr. Marie-Therese Silvanus.

 

Überzuckern oder unterzuckern

 

Medikamente absetzen oder fortführen? Diese Frage stellt sich Ärzten häufig auch bei Diabetikern. Werden die Medikamente weiter eingenommen, steigt das Risiko einer Unterzuckerung während der Operation, weil die Patienten zu dieser in der Regel nüchtern erscheinen. Andersrum kann es zur Hyperglykämie kommen, wenn die Antidiabetika abgesetzt werden.

 

Im Rahmen des Narkosevorgespräches sollte bei jedem Diabetiker die Medikation, die Dosis (vor allem die Insulindosis) sowie Begleitmedikationen erfragt werden. Bereits vor der Operation ist es sinnvoll, den Blutzucker engmaschig zu kontrollieren. Anstiege sollten laut Dr. York Zausig vom Universitätsklinikum Regensburg mit einem kurz wirksamen Insulin therapiert werden.  Aufgrund des erhöhten perioperativen Risikos, zum Beispiel für kardiovaskuläre Komplikationen, Wundheilungsstörungen und -infektionen, benötigen Diabetiker eine intensive Betreuung während der Operation. Generell werden Diabetiker  der ASA-Klasse 2 (siehe dazu Kasten) zugeordnet, bei bekannten Organschäden der Klasse 3.


ASA-Klassifikation

Ein von der American Society of Anesthesiologists (ASA) vorgeschlagene Schema unterscheidet die Patienten vor der Narkose anhand von systemischen Erkrankungen.

 

Klasse 1: gesunder Patient ohne medizinische Probleme
Klasse 2: leichte Systemerkrankung
Klasse 3: schwere Systemerkrankung
Klasse 4: schwere Systemerkrankung, die eine ständige Bedrohung des Lebens darstellt
Klasse 5: moribunder Patient, der voraussichtlich mit oder ohne Operation innerhalb der nächsten 24 Stunden sterben wird
Klasse 6: hirntoter Patient oder Organspender

Dem Referenten zufolge sollte bei insulinpflichtigen Diabetikern die abendliche Insulindosis (Prandial- und Verzögerungsinsulin) nach dem individuellen Schema wie gewohnt subkutan injiziert und die übliche Menge an Kohlenhydraten eingenommen werden. Lang wirksame Verzögerungsinsuline sollten abgesetzt werden. Zudem sollten alle oralen Antidiabetika präoperativ abgesetzt werden. Für α-Glucosidase-Hemmer, die eine Halbwertszeit von weniger als zwei Stunden haben, reiche es, die Medikation erst morgens vor der OP abzusetzen.

 

Der Fall Metformin

 

In zunehmendem Maße verordneten Ärzte in den vergangenen Jahren das  Biguanid Metformin, welches eine potenziell lebensbedrohliche Laktazidose verursachen kann. Laut Fachinformation muss das Antidiabetikum deshalb 48 Stunden vor elektiven chirurgischen Eingriffen unter Vollnarkose abgesetzt werden. Die Fortsetzung der Therapie soll nicht früher als 48 Stunden nach dem Eingriff erfolgen. Diese Vorgehensweise wird jedoch immer wieder kontrovers diskutiert. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) hält Zausig zufolge jedoch weiterhin an dieser Empfehlung fest.

 

Für Privatdozent Dr. Dirk Pappert vom Klinikum Ernst von Bergmann in Potsdam macht die präoperative Metforminkarenz von 48 Stunden dagegen keinen Sinn. Denn die Halbwertszeit von Metformin beträgt lediglich sechs Stunden. »In Anbetracht der Datenlage kann kein Gutachter auf der 48-Stunden-Karenz bestehen«, so der Mediziner. So kamen zum Beispiel Chan und Kollegen (»Diabetic Medicine«, 1999, Band 16, Seiten 273 bis 281) zu dem Ergebnis, dass die Inzidenz der Laktazidose unter Metformin 0 bis 0,084 Fälle pro 1000 Patientenjahre beträgt. In einer Cochrane-Analyse von mehr als 200 Studien mit 47.846 Metformin-Patientenjahren und 38.221 Nicht-Metformin-Patientenjahren fanden Salpeter und Kollegen im Jahr 2005 keinen Hinweis auf ein erhöhtes Laktazidose-Risiko unter Metformin. Die Inzidenz der Laktazidose betrug unter Metformin 6,3 Fälle pro 100.000 Patientenjahre, unter antidiabetischer Therapie ohne Metformin 7,8 Fälle pro 100.000 Patientenjahre. Vor allem der unkritische Einsatz beziehungsweise die Missachtung von Kontraindikationen wie Niereninsuffizienz sind Pappert zufolge für die beobachteten Fälle der Laktazidose verantwortlich.

 

Anders als die Biguanide Phenformin und Buformin, die sich hierzulande nicht mehr auf dem Markt befinden, binde das hydrophilere Metformin zudem nur in geringem Maße an die Mitochondrien-Membran. Die Blockierung der Atmungskette, die Förderung des anaeroben Abbaus und schlussendlich die Gefahr der Übersäuerung des Blutes seien damit deutlich schwächer ausgeprägt. Pappert informierte, dass sich selbst die sonst sehr strenge US-amerikanische Zulassungsbehörde FDA für weichere Empfehlungen ausspricht als das BfArM. Demnach muss Metformin nur temporär abgesetzt werden. Für kleine Eingriffe, die nicht mit eingeschränkter Nahrungsaufnahme verbunden sind, kann Metformin sogar weitergegeben werden.

 

Psychopharmaka absetzen oder nicht?

 

Aufgrund der vorhandenen Daten muss laut Dr. Robin Joppich davon ausgegangen werden, dass Patienten, die Psychopharmaka einnehmen, ein erhöhtes perioperatives Risiko aufweisen. Als Beispiel nannte der Facharzt für Anästhesiologie am Klinikum Köln-Merheim die Wirkungsverstärkung von Anästhetika und Muskelrelaxanzien sowie Auswirkungen auf das kardiozirkulatorische System und zentrale Nervensystem. Trotzdem werde ein generelles Absetzen der Medikation nicht empfohlen. Die Bewertung des perioperativen Risikos orientiere sich im Wesentlichen an der psychiatrischen Grunderkrankung. Joppich machte deutlich, dass evidenzbasierte Leitlinien für die perioperative Behandlung von Patienten, die Psychopharmaka einnehmen, bislang fehlen.

 

In »Psychosomatics« (2006, Band 47, Seiten 8 bis 22) haben Huyse und Kollegen einen Vorschlag für Leitlinien zum Umgang mit Psychopharmaka in der perioperativen Phase bei elektiven Eingriffen entwickelt. Dieser stellt dem Referenten zufolge jedoch kein systematisches Review dar, sondern basiert auf der verfügbaren Literatur und Expertenmeinungen.  Aus Sicht der Autoren besteht lediglich bei der Einnahme von selektiven Serotonin-Reuptake-Inhibitoren (SSRI) keine Notwendigkeit zur Unterbrechung der Medikation. Bei Patienten, die zum Beispiel Lithium oder MAO-Hemmer einnehmen, müssen Arzneimittelinteraktionen kalkuliert werden, die ein erhöhtes Risiko während der Operation bedingen. Daher sollte die erwähnte Medikation abgesetzt werden.

 

Auch Joppich empfahl, Lithium, wenn möglich, 72 Stunden vor der Operation abzusetzen. Da die Substanz renal eliminiert wird, gelte das vor allem bei Operationen in deren Verlauf eine Einschränkung der Nierenfunktion drohe. Zudem müsse bedacht werden, dass Lithium die Anschlagzeit und Wirkdauer von Anästhetika und Mukelrelaxanzien verlängert. Deren Dosis muss daher reduziert werden. Zudem sollte die Kombination mit nicht steroidalen Antirheumatika und Metronidazol ausbleiben, da diese die Elimination von Lithium mindern und das Risiko toxischer Reaktionen damit erhöhen. Ferner empfahl Joppich, irreversible Monoaminoxidase-Hemmer wie Tranylcypromin zwei Wochen vor der Operation auf reversible MAO-A-Inhibitoren wie Moclobemid umzustellen. Am Tag des Eingriffes sollten dann auch diese abgesetzt werden.

 

Blutungs- versus Thromboserisiko

 

Ob BMS oder DES (siehe dazu Kasten): Stentmaterialien aktivieren das Gerinnungssystem und die Blutplättchen, sodass bis zur Epithelialisierung der Koronar-Stents eine Plättchenaggregationshemmung (PAH) erforderlich ist. Nach einer Stent-Implantation müssen Patienten daher lebenslang ASS einnehmen sowie abhängig vom verwendeten Stent für vier Wochen (BMS) beziehungsweise zwölf Monate (DES) Clopidogrel. Eine Unterbrechung der dualen PAH ist laut Professor Dr. Benedikt Preckel von der Universität Amsterdam die Hauptursache thrombotischer Stent-Verschlüsse, welche mit einem erheblichen Mortalitätsrisiko einhergehen. »Informieren Sie die Patienten über die möglichen Konsequenzen eines frühzeitigen Therapieabbruchs«, riet Preckel. Vor allem die vorzeitige Unterbrechung der Clopidogrel-Einnahme erhöhe das Risiko einer Stent-Thrombose um das 30- bis 90-Fache. Aber auch die Unterbrechung der ASS-Einnahme kann schaden. Als Mechanismus werde ein Rebound-Phänomen der Thromboxan-A2-Synthese in Thrombozyten diskutiert.


Was sind BMS und DES?

Stents sind medizinische Implantate, die als Gefäßstütze zum Beispiel nach der  Aufdehnung von verengten Herzkranzgefäßen eingesetzt werden. Sie sollen einen erneuten Verschluss nach der sogenannten Ballondilatation verhindern.

 

Bare Metal Stents (BMS) konnten die Restenose-Gefahr signifikant reduzieren. Allerdings kommt es bei etwa jedem vierten Patienten dennoch zu einem erneuten Verschluss. Um das zu verhindern, werden seit 1999 sogenannte Drug Eluting Stents (DES) verwendet. Diese hemmen die neointimale Hyperplasie, indem sie einen antiproliferativen Wirkstoff langsam aus der Beschichtung abgeben. Als Arzneistoffe spielen dabei das Immunsuppressivum Sirolimus (Cypher®) und das Krebstherapeutikum Paclitaxel (Taxus®) eine wichtige Rolle.


Vor einer Operation muss daher bei Stent-Patienten das kardiale Risiko durch Beenden der Antikoagulation gegen das Blutungsrisiko abgewogen werden. Dieses ist unter einer dualen PAH deutlich erhöht (30 bis 50 Prozent im Durchschnitt). Auch niedrig dosierte ASS alleine erhöhe die Inzidenz perioperativer Blutungen. Allerdings, so Preckel, gebe es keine Daten zu einer erhöhten Mortalität aufgrund von Blutungskomplikationen.

 

Die AHA/ACC-Leitlinien von 2007 empfehlen, elektive Eingriffe frühestens 14 Tage nach einer Ballondilatation, vier bis sechs Wochen nach BMS-Einlage beziehungsweise ein Jahr nach DES-Einlage durchzuführen. Kann eine Operation so lange nicht warten, dann sollte sie möglichst unter Beibehaltung der dualen PAH, zumindest aber unter kontinuierlicher ASS-Therapie erfolgen. Ist dies aus operativen Gründen nicht möglich, sollte die Behandlung so kurz wie möglich vor dem Eingriff abgesetzt werden und frühstmöglich wieder aufgenommen werden.

 

Laut Dr. Claus Steuernagel vom Elisabeth-Krankenhaus Essen sollten Clopidogrel-Patienten jedoch nicht  ambulant, sondern stationär operiert werden. »Mutiger darf man bei Patienten unter Fortführung einer ASS-Therapie sein«, so der Mediziner. Bei diesen müsse man individuell entscheiden, ob sie für eine ambulante Operation infrage kommen oder nicht.


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Beitrag erschienen in Ausgabe 21/2009

 

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