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Intoleranz: Lactose als Hilfsstoff in Arzneimitteln

PHARMAZIE

 
Intoleranz

Lactose als Hilfsstoff in Arzneimitteln

Von Herbert Plagge

 

Können lactosehaltige Medikamente beim Vorliegen einer Lactoseintoleranz eingenommen werden? Worauf sollte bei der Substitution eines Präparates hinsichtlich der Hilfsstoffe besonders geachtet werden? Mit diesen Fragestellungen sehen sich Apotheker in Offizin- und Krankenhausapotheke häufig konfrontiert.

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Lactose (Milchzucker) ist ein aus den Bestandteilen D-Glucose und D-Galactose bestehendes Disaccharid, in welchem die beiden Zuckermoleküle über eine β-glykosidische Bindung verknüpft sind. Lactose ist in der Milch des Menschen sowie fast aller Säugetiere enthalten. Ausnahmen bestehen bei den Familien der Otariidae (Seelöwen) und Odobenidae (Walrosse), in deren Milch keine Lactose nachgewiesen werden konnte (1). Lactose kommt somit auch in Milchprodukten wie Käse, Joghurt et cetera in unterschiedlichen Konzentrationen vor, wobei der Lactosegehalt eines Milchproduktes umgekehrt proportional zu dessen Fettgehalt ist (2). Aufgrund seiner günstigen Eigenschaften und Inertheit wird Lactose auch häufig als Hilfsstoff in der Arzneimittelherstellung eingesetzt. Schätzungen aus den USA gehen davon aus, dass circa 20 Prozent der verschreibungspflichtigen und 6 Prozent der OTC-Präparate Lactose enthalten (3).

 

Nachweis mittels Atemtest

 

Als Disaccharid kann Lactose nicht direkt im Dünndarm absorbiert und verwertet werden, sondern muss zuvor durch das spezifisch wirkende, in den Enterocyten des Bürstensaums lokalisierte Enzym Lactase in die Einzelkomponenten gespalten werden.

 

Eine unvollständige Lactoseverdauung im Dünndarm wird als Lactosemalabsorption bezeichnet, deren Ursache in der Regel in einem Lactasemangel begründet liegt. Das Enzym weist ein pH-Optimum von 5,5 bis 6,0 auf, die höchste Aktivität wird im Jejunum gemessen (4). Eine verminderte oder fehlende Lactaseaktivität bewirkt durch Fermentation der Lactose im Dickdarm die Bildung von kurzkettigen Fettsäuren und Gasen wie Kohlendioxid, Methan und Wasserstoff. Zusätzlich führt die ungespaltene Lactose aufgrund der osmotischen Wirkung zum Wassereinstrom in das Darmlumen. In der Folge können gastrointestinale Symptome wie Flatulenz, Meteorismus, Krämpfe und Durchfall auftreten, die als Lactoseintoleranz bezeichnet werden. Die hierbei entstehenden Gase gelangen zum Teil über das Blut in die Lunge und werden mit der Atemluft ausgeschieden. Die Messung des Wasserstoffanteils in der Atemluft (H2-Atemtest) dient als Diagnose einer Lactosemalabsorption. Eine solche liegt definitionsgemäß vor, wenn nach oraler Belastung mit 50 g Lactose (entsprechend der Menge in circa 1 Liter Milch) in den nächsten 3 bis 6 Stunden ein Anstieg des Wasserstoffgehaltes in der Atemluft von mehr als 20 ppm gegenüber dem Ausgangswert gemessen wird (4, 5). Allerdings kann es bei bis zu 20 Prozent der Patienten mit Lactosemalabsorption zu einem Ausbleiben oder einer Reduktion der Wasserstoffproduktion und somit zu falsch negativen H2-Atemtests kommen (4). Der Grund hierfür liegt in einer Besiedlung der Darmflora mit Methan-bildenden Bakterien. Diese nutzen Wasserstoff zur reduktiven Umwandlung von Kohlendioxid in Methan, sodass es bei diesen Patienten zu einer geringeren Wasserstoffproduktion im Vergleich zu Personen mit normaler Darmbesiedlung kommt (6).

 

Erblicher Enzymmangel sehr selten

 

Bei den Gründen für einen Lactasemangel lassen sich drei Formen unterscheiden:

 

kongenitaler Lactasemangel
primärer Lactasemangel
sekundärer Lactasemangel

 

Ein kongenitaler Lactasemangel, also ein genetisch bedingtes vollständiges Fehlen des Enzyms, ist eine Krankheit, die sehr selten auftritt.  Bereits im Säuglingsalter kommt es nach Stillen mit Muttermilch zu Durchfällen, sodass die Zufuhr von Lactose von Geburt an vermieden werden muss.

 

Am häufigsten ist der primäre Lactasemangel, der sich nach dem Kleinkindalter physiologisch entwickelt. Hierbei nimmt die maximale Lactaseaktivität schrittweise auf ein individuelles Niveau ab, allerdings in starker Abhängigkeit von genetischem und ethnischem Hindergrund. Bis zu 95 Prozent der Afrikaner und Asiaten sind von einem Enzymverlust betroffen, der bereits ab dem zweiten Lebensjahr beginnt. Innerhalb von drei bis vier Jahren sinkt die Enzymaktivität auf 10 bis 20 Prozent des Ausgangsniveaus. Nordeuropäer sind nur zu rund 10 Prozent von einem Enzymmangel betroffen, wobei bis zum Erreichen der Talsohle bis zu 20 Jahre vergehen können (2, 5).

 

Ein sekundärer oder erworbener Lactasemangel kann durch Schädigung der Darmschleimhaut als Folge von Darminfektionen oder -erkrankungen, aber auch Arzneimittelnebenwirkungen resultieren und ist oftmals reversibel.

 

Lactose in Medikamenten

 

Da in der Regel auch bei primärem Lactasemangel enzymatische Restaktivitäten von 5 bis 10 Prozent vorhanden sind, werden kleinere Lactosemengen häufig vertragen. Literaturangaben schwanken zwischen 6 und 12 g Lactose (entsprechend 120 bis 240 ml Milch), die ohne gravierende Symptome aufgenommen werden können (4), wobei die Diskussion teilweise kontrovers geführt wird (7, 8). Der Lactosegehalt von Milchprodukten ist in Abhängigkeit vom Fettgehalt sehr unterschiedlich. So enthalten manche Produkte bis zu 7 Prozent Lactose, andere dagegen nur in Spuren (siehe Tabelle).


Tabelle: Lactosegehalt ausgewählter Milchprodukte (9)

Lebensmittel Lactose [g/100 g] 
Eiscreme 5,1-6,9 
Kuhmilch 4,8-5,0 
Magerquark 4,1 
Kaffeesahne (10-15% Fett) 3,8-4,0 
Joghurt 3,7-5,6 
Dickmilch 3,7-5,3 
Kefir 3,5-6,0 
Buttermilch 3,5-4,0 
Rahm- und Doppelrahmfrischkäse 3,4-4,0 
Desserts, Fertigprodukte wie Pudding, Milchreis 3,3-6,3 
Schichtkäse (10-50% Fett i.Tr.) 2,9-3,8 
Schmelzkäse (10-70% Fett i.Tr.) 2,8-6,3 
Sahne, Rahm (süß, sauer) 2,8-3,6 
Hüttenkäse 2,6 
Molke, Molkegetränke 2,0-5,2 
Crème fraîche, Crème double 2,0-4,5 
Quark (10-70% Fett i.Tr.) 2,0-3,8 
Frischkäsezubereitungen (10-70% Fett i.Tr.) 2,0-3,8 
Butter 0,6-0,7 
Hart-, Schnitt- und Weichkäse lactosefrei oder geringe Mengen 

Im Vergleich zu Lebensmitteln handelt es sich bei der Einnahme von Medikamenten um deutlich geringere Lactosemengen, denen eine von Lactoseintoleranz betroffene Person ausgesetzt ist. Eine Untersuchung in Großbritannien zum Lactosegehalt von Arzneimitteln zur Therapie gastrointestinaler Erkrankungen belegt, dass sich der Anteil bei den meisten untersuchten Präparaten im Bereich von unter 100 mg pro Tablette oder Kapsel bewegt, sodass auch bei maximaler Tagesdosis selten mehr als 400 bis 500 mg Lactose aufgenommen werden (10). Bei einigen der untersuchten Arzneimittel lag die bei maximaler Tagesdosis aufgenommene Lactosemenge jedoch bei 800 bis teilweise über 1000 mg pro Tag. Dies war meistens dann der Fall, wenn die zum Erreichen der maximalen Tagesdosis einzunehmende Anzahl mit acht und mehr Tabletten oder Kapseln relativ hoch war.

 

Mehrere Arbeiten haben sich mit der Frage befasst, ob die Aufnahme von Lactose in dieser Größenordnung bei Patienten mit Lactoseintoleranz zu gastrointestinalen Symptomen führt. In einer randomisierten Doppelblindstudie an 77 Patienten mit Lactosemalabsorption (Kriterium: Anstieg der Wasserstoffkonzentration im H2-Atemtest um mehr als 20 ppm nach Belastung mit 20 g Lactose) wurde untersucht, ob nach Einnahme einer Kapsel mit 400 mg Lactose oder Placebo ein Anstieg des Wasserstoffgehalts und/oder klinische Symptome zu verzeichnen waren (8). Verum- und Placebogruppe unterschieden sich jedoch in beiden Endpunkten nicht signifikant. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass ein Lactasemangel nicht zwangsläufig eine Kontraindikation für die Einnahme lactosehaltiger Arzneimittel sein sollte. Ähnliche Ergebnisse zeigte eine randomisierte Doppelblindstudie, für die 30 Probanden ausgewählt wurden, die sich selbst als hochgradig lactoseintolerant bezeichneten und gastrointestinale Symptome nach Aufnahme von weniger als 240 ml Milch berichteten (7).  Die Probanden erhielten während der Studiendauer täglich entweder 240 ml Milch oder lactosefreie Milch. In beiden Gruppen wurde nur über minimale gastrointestinale Symptome berichtet, es war kein signifikanter Unterschied zwischen Verum und Placebo erkennbar.

 

Fazit

 

Nur ein sehr kleiner Teil der Patienten hat eine so niedrige Lactaseaktivität, dass bereits bei Exposition mit geringsten Mengen Lactose gastrointestinale Beschwerden auftreten. In der Regel ist die in Tabletten oder Kapseln enthaltene Lactosemenge so niedrig, dass die meisten Patienten diese Arzneimittel ohne Symptome vertragen. Eine Lactosemalabsorption sollte daher nicht zwingend als Kontraindikation für die Einnahme lactosehaltiger Arzneimittel betrachtet werden. Als therapeutisches Problem ist jedoch ein Nozebo-Effekt (glaubensbedingte Wahrnehmung eines gesundheitsabträglichen Effektes) zu berücksichtigen. In Einzelfällen kann es also durchaus nötig sein, auf eine lactoesefreie Arzneiform auszuweichen, schon allein aus dem Grund, um die Compliance der Patienten nicht zu gefährden. Falls keine lactosefreie Alternative zur Verfügung steht und es bei Einnahme lactosehaltiger Medikamente zu Beschwerden kommt, kann das Enzym Lactase in Form eines entsprechenden Präparats substituiert werden.


Literatur

  1. Reich CM, Arnould PM. Evolution of Pinnipedia lactation strategies: a potential role for a-lactalbumin?  Biol. Lett. 2007; 3:546-49
  2. Laktoseintoleranz: Eine häufige Ursache von gastrointestinalen Beschwerden. Grogg Pharma, www.groggpharma.ch
  3. Rusynyk RA, Still CD. Lactose intolerance. J Am Osteopath Assoc 2001; 101:S10-2
  4. Lomer MCE, Parkes GC, Sanderson JD. Lactose Intolerance in Clinical Practice - Myths and  Realities. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27:93-103
  5. Matthews SB, Waud JP, Roberts AG, Campbell AK. Systemic lactose intolerance: a new perspective  on an old problem. Postgrad Med J 2005; 81:167-73
  6. Vernia P, Di Camillo MD, Marinaro V, Caprilli R. Effect of predominant methanogenic flora on the outcome  of lactose breath test in irritable bowel syndrome patients. Eur J Clin Nutr 2003; 57:1116-9
  7.  Suarez FL, Savaiano DA, Levitt, MD. A comparison of symptoms after the consumption of milk or lactose- hydrolyzed milk by people with self-reported severe lactose intolerance. N Engl J Med 1995; 333:1-4
  8. Montalto M, Gallo A, Santoro L, D´Onofrio F, Curigliano V, Covino M, Cammarota G, Grieco A,  Gasbarrini A, Gasbarrini G. Low-dose lactose in drugs neither increases breath hydrogen excretion nor  causes gastrointestinal symptoms. Aliment Pharmacol Ther 2008; 28:1003-12
  9. Kasper H, Wild M, Burghardt W. Ernährungsmedizin und Diätetik. 10. Auflage. Urban & Fischer bei  Elsevier, München, 2004
  10. Eadala P, Waud JP, Matthews SB, Green JT, Campbell AK. Quantifying the ‘hidden‘ lactose in drugs used  for the treatment of gastrointestinal conditions. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29:677-87

Anschrift des Verfassers:

Dr. Herbert Plagge

Universitätsspital

Spital-Pharmazie

Spitalstraße 26

CH-4031 Basel

hplagge(at)uhbs.ch


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Beitrag erschienen in Ausgabe 18/2009

 

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