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Opioid-Abhängigkeit: Überschätzter Mythos

PHARMAZIE

 
Opioid-Abhängigkeit

Überschätzter Mythos

Von Sven Siebenand

 

Aus Angst vor Sucht und Abhängigkeit bekommen Schmerzpatienten Opioide oftmals nicht verordnet. Doch sind die Vorurteile bezüglich des Missbrauchs- und Suchtpotenzials nicht nur weit verbreitet, sondern auch unbegründet. So zumindest das Fazit eines kürzlich veröffentlichten Reviews.

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Die Prävalenz von Sucht und Abhängigkeit infolge einer Opioid-Therapie ist als gering einzuschätzen. So das Fazit von Dr. Stewart B. Leavitt in »Pain Treatment Topics - e-Briefing« (2008, Band 3 (1), Seiten  6 bis 10), nachdem er mit seinen Kollegen relevante Forschungsergebnisse zu diesem Thema zusammengetragen hatte. In einer Auswertung von 24 Studien mit insgesamt 2507 Schmerzpatienten durch Fishbain et al. (»Pain Medicine«, 2008, Band 9 (4), Seiten 444 bis 459) betrug die Missbrauchs- beziehungsweise Suchtquote nur 3,27 Prozent. Zudem zeigte diese Untersuchung, dass die Rate bei Patienten, die zuvor keine Abhängigkeitsproblematik aufwiesen, nur 0,19 Prozent betrug. Zu einem ähnlichen Ergebnis kamen Fleming et al. (»The Journal of Pain«, 2007, Band 8 (7), Seiten 573 bis 582). Von 801 Patienten, die von ihrem Hausarzt wegen chronischer Nichtkrebsschmerzen Opioide zur  täglichen Einnahme verordnet bekamen, traten in 3,7 Prozent der Fälle Missbrauch (0,6 Prozent) oder Abhängigkeit (3,1 Prozent) auf. 

 

Ein noch geringeres Risiko fanden Noble et al. (»Journal of Pain and Symptom Management«, 2008, Band 35 (2), Seiten 214 bis 228), die insgesamt 17 Studien unter die Lupe nahmen. Bei Patienten mit moderaten bis starken Nichtkrebsschmerzen, die mindestens sechs Monate lang Opioide bekamen, konnten sie bei nur 0,4 Prozent aller 2042 Patienten Missbrauch feststellen, Abhängigkeit sogar nur in einem einzigen Fall (0,05 Prozent). Diese Ergebnisse stehen im deutlichen Gegensatz zu dem, was Befragungen ergeben, in denen nach dem Suchtpotenzial von Morphin und Co. gefragt wurde. Je nachdem, welche Bevölkerungsgruppe befragt wird, wird das Abhängigkeitsrisiko auf 5 bis 67 Prozent geschätzt. Vielen Schmerzpatienten bleibt Leavitt zufolge eine dringend angebrachte Opioid-Therapie so vorenthalten. Er fordert daher eine umfassende Aufklärung der Patienten und der Fachleute.

 

Viele Patienten unterversorgt

 

Im Rahmen einer internationalen Konsensuskonferenz, die von der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie initiiert wurde, werden derzeit Gemeinsamkeiten und Unterschiede in der Strategie des Einsatzes von Opioiden herausgearbeitet. Ziel ist es auch, einen größtmöglichen Konsens zwischen den internationalen Experten zu erzielen. Bislang haben sich 501 Schmerztherapeuten aus 46 Ländern an diesem Konsensus beteiligt. Rund 2800 Experten sind eingebunden. Zwar ist der Prozess noch nicht abgeschlossen, doch konnten Dr. Gerhard Müller-Schwefe, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie, und Vizepräsident Privatdozent Dr. Michael Überall auf dem Deutschen Schmerz- und Palliativtag Ende März bereits erste Ergebnisse präsentieren.

 

Geht es um chronische Tumorleiden oder Patienten in der Palliativsituation am Lebensende bescheinigten drei Viertel der Experten den starken Opioiden eine allerhöchste Bedeutung. Kein Schmerztherapeut gab an, diese Medikamente in dieser Situation für wenig oder gar nicht bedeutsam zu halten. Bei chronischen Schmerzen mit anderen Ursachen wandelt sich das Bild. Hier halten 64 Prozent der Experten die starken Schmerzmittel für weniger wichtig.

 

Die Mehrzahl (85 Prozent der Experten) ist davon überzeugt, dass starke Opioide in ihrem Land zu selten eingesetzt werden. Ferner sind Opioide den Experten zufolge auch untereinander nicht einfach austauschbar: 84 Prozent von ihnen erklärten, dass sie ihre Therapieentscheidung aufgrund der Unterschiede zwischen den einzelnen Substanzen treffen. »Die einzelnen Opioide unterscheiden sich etwa in ihrer Verstoffwechselung«, nennt Müller-Schwefe ein Beispiel. Manche Abbauprodukte der Opioide können Probleme verursachen.

 

»Morphin unterdrückt beispielsweise das Immunsystem, was andere Opioide nicht machen«, gibt Überall ein anderes Beispiel. »Darum können wir die Aussagen von Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen nicht nachvollziehen«, kritisiert Müller-Schwefe, »die offenkundig aus Kostengründen behaupten, dass es zwischen den Opioiden keine Unterschiede gäbe und diese einfach gegeneinander ausgetauscht werden könnten.«


WHO-Stufenschema

Im Jahr 1986 hat die Weltgesundheitsorganisation WHO erstmalig das Stufenschema zur Therapie von Tumorschmerzen vorgestellt (sie hat es übrigens nie für alle Schmerzen, sondern ausschließlich für Tumorschmerzen propagiert!). Es wird häufig in fünf Kernpunkten zusammengefasst: »by the mouth, by the clock, by the ladder, for individual, attention to detail«. Frei übersetzt heißt das: Schmerzmittel sind oral (oder nicht-invasiv) einzunehmen, nach einem festen Zeitschema, nach einer festen Stufenleiter (Stufe 1: nicht-opioide Analgetika, Stufe 2: schwach wirksame Opioide, Stufe 3: stark wirksame Opioide), in individueller Dosierung, Besonderheiten sind zu beachten.

 

Zwar hat das WHO-Schema zur Schmerztherapie nach wie vor seine Gültigkeit, bei Patienten mit starken Schmerzen muss die Therapie unter Umständen aber unter Umgehung von Stufe 1 und 2 sofort auf der höchsten Stufe beginnen.

 

»Start low, go slow«: Auch dieses Motto hört man häufig im Zusammenhang mit einer Schmerztherapie. Vor allem für ältere Patienten gilt, lieber mit niedrigen Einstiegsdosen zu beginnen und die Dosis langsam schrittweise zu erhöhen. Bevor ein Schmerz als opioidresistent eingestuft wird, sollte zum Beispiel die gewählte Dosierung kritisch hinterfragt werden. Starke Schmerzen machen gegebenenfalls auch hohe Dosen stark wirksamer Analgetika erforderlich. Vor einem Substanzwechsel sollte daher geprüft werden, ob nicht eine Dosiserhöhung zur gewünschten Response führt. Ist dies nicht der Fall, kann ein Wechsel auf einen anderen Wirkstoff zum Ziel führen. Denn das Rezeptorprofil von Opioiden unterscheidet sich teilweise deutlich. Zudem sollte die medikamentöse Therapie in ein multimodales Therapiekonzept eingebettet sein.


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Beitrag erschienen in Ausgabe 17/2009

 

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