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Rheumatische Erkrankungen: Impfen lohnt sich

PHARMAZIE

 
Rheumatische Erkrankungen

Impfen lohnt sich

Von Christina Hohmann

 

Rheumapatienten haben ein besonders hohes Infektionsrisiko. Dies liegt zum einen an der Erkrankung selbst, zum anderen an der immunsuppressiven Therapie. Wichtig ist es daher, die Patienten durch Impfungen zu schützen.

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Patienten mit rheumatischen Erkrankungen sind nicht nur anfälliger für Infektionen, diese verlaufen bei ihnen auch schwerer als bei Gesunden. »Besonders bei den systemischen Vaskulitiden wie Morbus Wegener ist das Infektionsrisiko deutlich erhöht und bestimmt wesentlich die Mortalität und Morbidität der Patienten«, erklärte Professor Dr. Christian Kneitz vom Universitätsklinikum Würzburg, auf dem Seminar »Rheuma Update« in Wiesbaden. In einer französischen Untersuchung von Loïc Guillevin, Paris, erkrankten 31 Prozent der Morbus-Wegener-Patienten im Untersuchungszeitraum an schweren Infektionen. Die Hälfte von diesen trat in den ersten drei Jahren nach Diagnosestellung auf. Am häufigsten kam es zu Bronchopneumonien, Herpes-zoster-Infektionen, Zellulitis und Prostatitiden. »Die Anwendung von Cyclophosphamid und Corticosteroiden war signifikant mit dem Auftreten von schweren Infektionen assoziiert«, sagte Kneitz. Insgesamt spielt die Intensität der immunsuppressiven Therapie eine entscheidende Rolle für das Infektionsrisiko.

 

Bei Patienten mit entzündlichen Gelenkerkrankungen wie rheumatoide Arthritis gehe die erhöhte Infektanfälligkeit hauptsächlich auf die Erkrankung selbst zurück, sagte der Mediziner. So haben RA-Patienten ein um 83 Prozent erhöhtes Risiko, eine klinikpflichtige Infektion zu entwickeln als Gesunde. Dabei können entweder Neuinfektionen auftreten (zum Beispiel mit Influenza- oder RS-Viren), oder latente asymptomatische Infektionen (Hepatitis B, Herpes zoster, Cytomegalievirus) können reaktiviert werden.

 

Die verschiedenen Medikamentengruppen können das Infektionsrisiko in unterschiedlichem Maß noch erhöhen. In einer aktuellen retrospektiven Studie wurden die Infektionen von rund 27.800 Patienten mit rheumatoider Arthritis über einen Zeitraum von 1996 bis 2003 erfasst (»Arthritis & Rheumatism«, Band 59, Seite 1074 bis 1081). Den Daten zufolge stellen Corticoidsteroide einen wesentlichen Infektionstreiber dar. Die Monotherapie mit langwirksamen Antirheumatika (disease modifying antirheumatic drugs, DMARD) wie Methotrexat, Chloroquin oder Sulfasalazin erhöhte das Infektionsrisiko dagegen nicht. »Nicht die DMARD-Therapie ist das Problem, sondern die Corticosteroide«, betonte Kneitz. Daher sollte deren Dosis so niedrig wie möglich liegen, um das Infektionsrisiko nicht unnötig anzuheben.

 

Für die Infektionsraten unter Therapie mit TNF-α-Blockern lägen bislang nur wenig Daten vor. Einer Metaanalyse von John Paul Leombruno und Kollegen zufolge erhöht der Einsatz der Biologika im empfohlenen Dosisbereich das Risiko für schwere Infektionen nur geringfügig. Bei stark erhöhten Dosierungen stieg das Infektionsrisiko dagegen um den Faktor zwei an, heißt es im Fachjournal »Annals of the Rheumatic Diseases« (Doi: 10.1136/ard.2008.091025). In der Anfangsphase der Therapie, den ersten sechs Monaten, scheine das Infektionsrisiko leicht erhöht zu sein und dann abzunehmen, so der Referent.

 

Auch für die anderen Biologika, die nicht TNF-α hemmen, sei die Datenlage bisher dünn. Die verfügbaren Ergebnisse aus klinischen Studien und Metaanalysen weisen aber darauf hin, dass der monoklonale Anti-CD20-Antikörper Rituximab, das Fusionsprotein Abatecept und der Interleukin-1-Blocker Anakinra ein vergleichbares Sicherheitsprofil wie die TNF-α-Hemmer besitzen.

 

Da unter einer Therapie mit Biologika die Möglichkeit besteht, dass eine latente Infektion mit Hepatitis-B-Viren erneut ausbrechen kann, sollte vor Therapiebeginn das Vorliegen der Erreger geprüft werden, riet der Mediziner. Sind sie vorhanden, sollte keine Therapie mit TNF-α-Hemmern begonnen werden. Auch Rituximab kann eine Infektion reaktivieren. Für die anderen Biologika liegen nicht genug Daten vor, um das Risiko beurteilen zu können.

 

Anders als bei Hepatitis B scheint eine Hepatitis-C-Infektion durch eine Biologika-Behandlung nicht reaktiviert zu werden. Doch auch hier sei die Datenlage für eine abschließende Beurteilung noch zu dünn, sagte der Referent.

 

Impfungen schützen

 

Grundsätzlich sollten Rheumatiker die von der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert-Koch-Institut empfohlenen Impfungen erhalten. Bei Kindern und Jugendlichen mit rheumatischen Erkrankungen wie juvenile idiopathische Arthritis sind dies die im Impfplan der STIKO enthaltenen Vakzinierungen. Erwachsene sollten vor allem jährlich gegen Grippe und alle sechs Jahre gegen Pneumokokken geimpft werden. Alle Totimpfstoffe seien für Rheumapatienten geeignet, die Lebendimpfstoffe (zum Beispiel gegen Masern, Mumps, Röteln oder Rotaviren) sind dagegen kontraindiziert, da sie bei Immunsupprimierten eine Gefahr darstellen können.

 

Die Befürchtung, dass Impfungen zu Krankheitsschüben führen könnten, sei nicht zutreffend, sagte Kneitz. Dies belege zum Beispiel eine Untersuchung mit Morbus-Wegener-Patienten, die in zwei Gruppen eingeteilt wurden: Eine erhielt eine Influenza-Impfung, die zweite Gruppe nicht. Nach drei Monaten Nachbeobachtung zeigte sich kein Unterschied in der Häufigkeit von Rezidiven (»Annals of the Rheumatic Diseases«, Doi: 10.1136/ard.2008.092924). Mehrere kleine Studien hätten für rheumatoide Arthritis und Lupus erythematodes ebenfalls gezeigt, dass Impfungen nicht zu Krankheitsschüben führen. Große Studien fehlten bislang aber.

 

Die Immunantwort auf die Vakzine ist bei Rheumatikern mitunter durch die immunsuppressive Therapie reduziert. Sie seien grundsätzlich jedoch erfolgreich zu impfen, sagte Kneitz. Der Impferfolg hänge dabei von der verwendeten Vakzine und der Intensität der immunsuppressiven Therapie ab. Nach einer Influenzaimpfung erreichen Patienten in der Regel schützende Antikörpertiter, wie einige kürzlich veröffentlichte Studien zeigten, berichtete Kneitz. In einer Untersuchung lagen die Antikörpertiter unter TNF-α-Blocker niedriger als unter DMARDs und bei gesunden Kontrollpersonen, doch die Unterschiede waren nicht signifikant. In der 2008 in den »Annals of the Rheumatic Diseases« (Band 67, Seite 713) veröffentlichte Arbeit erreichten je nach Antigen zwischen 80 und 94 Prozent der Patienten schützende Titer.

 

Anders als bei der Influenzaimpfung scheint Methotrexat die Immunantwort nach einer Pneumokokkenimpfung deutlich zu senken, berichtete der Referent. Dieser Effekt wird durch die zusätzliche Gabe eines TNF-α-Blockers noch verstärkt. Doch die meisten Patienten erreichten selbst unter intensiver Therapie noch ausreichende Antikörpertiter. Trotzdem liegt der optimale Zeitpunkt, um notwendige Impfungen durchzuführen, vor Beginn einer immunsuppressiven Therapie.

 

Dies empfiehlt auch die Projektgruppe Diagnose und Therapierichtlinien der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRH) in ihrer aktuellen Stellungnahme (www.dgrh.de/impfempfehlung.html). Zwischen Impfung und Beginn der Therapie sollten vier Wochen liegen. Zudem empfiehlt die DGRH, dass alle Kontaktpersonen von Rheumapatienten, vor allem Personen, die im gleichen Haushalt leben, einen vollständigen Impfschutz haben sollten. Dies verringere das Risiko für Infektionen. Bei Lebendimpfstoffen bestehe jedoch die Gefahr, dass die Erreger auf den immunsupprimierten Patienten übertragen werden können.


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Beitrag erschienen in Ausgabe 15/2009

 

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