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Dermatologie: Wenn das Alter die Haut zeichnet

TITEL

 
Dermatologie

Wenn das Alter die Haut zeichnet

Von Roland Niedner

 

Mit zunehmendem Alter verändert sich das Erscheinungsbild der Haut, ohne dass dies krankhaft ist. Jedoch treten auch »echte« Hautkrankheiten bei älteren Menschen vermehrt auf. Dazu zählen beispielsweise einige maligne Tumoren und Hautinfektionen. Ein Überblick.

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Für die Alterungsprozesse der Haut sind im Wesentlichen zwei Prozesse verantwortlich, das Zeitaltern (inneres oder intrinsisches Altern) und das Umweltaltern (äußerliches oder extrinsisches Altern). Das Zeitaltern ist genetisch determiniert und kommt dadurch zustande, dass sich die Zellteilungsprozesse langsam erschöpfen und eine Minderversorgung der Zellen eintritt. Dieser Vorgang ist durch therapeutische und pflegerische Maßnahmen nicht beeinflussbar. Anders ist es beim Umweltaltern, das vor allem durch Noxen, die von außen auf die Haut einwirken, hervorgerufen wird. An erster Stelle ist hier die Belastung durch UVB und UVA (Sonnenbestrahlung) zu nennen. Es spielen aber auch Faktoren wie Nikotin- und Alkoholkonsum, Fehlernährung, Stress, Hitze und Kälte eine Rolle.

 

Mit zunehmendem Alter bekommt die Haut charakteristischerweise tiefe Falten und Runzeln, ihre Oberfläche wird trocken und schuppig. Altersflecken zeigen sich und die Haut neigt zu Einrissen und Pseudonarben. Die Oberhaut wird wesentlich dünner; dadurch wird eine noch deutlichere Zeichnung der Blutgefäße sichtbar.

 

Die Trockenheit der alten Haut ist durch eine stark verminderte Talgproduktion aus den Talgdrüsen und die Abnahme von epidermogenem Fett aus der Oberhaut bedingt. Das Erscheinungsbild kann von leichter Schuppung bis hin zu einem Exsikkationsekzematid (Austrocknungsekzem) reichen, bei dem die Haut vor lauter Sprödigkeit rissig geworden ist.

 

Zu den typischen Kennzeichen der Altershaut gehört ferner eine Atrophie mit Verminderung des Bindegewebes und gleichzeitiger Bildung von funktionell minderwertigem Bindegewebe. Dadurch ist die Elastizität stark eingeschränkt. Die Kapillaren sind einerseits insgesamt vermindert (Blässe), doch finden sich andererseits auch Teleangiektasien (feine Blutgefäße, die eben noch sichtbar sind), besonders im Gesicht. Auf der schlaffen Haut zeigen sich senile Angiome (winzige hellrote Erhabenheiten von 0,5 bis 3 mm Durchmesser, über die gesamte Haut verteilt) und/oder Alterswarzen (Verrucae seborrhoicae), die nichts mit den infektiösen Verrucae vulgares (vulgäre Warzen) zu tun haben. Talgdrüsenhyperplasien können sich als Rhinophym (Knollennase) oder vereinzelt als Riesenmitesser zeigen.

 

Da die alte Haut nicht mehr so regenerationsfähig ist, kann es zu Wundheilungsstörungen kommen. An besonders vorspringenden Hautpartien führt die Sonne zu chronischen Lichtschäden, kenntlich als Landmanns- oder Seemannshaut mit stark vergröberter Haut und tiefen Falten im Nacken.

 

Gealterte Haut gut pflegen

 

Gut wirksam gegen die Hauttrockenheit ist eine regelmäßige Pflege mit Urea-haltigen Externa. Der Entfettung kann man aktiv vorbeugen, indem nur kurz und kühl geduscht wird; kurz heißt, zwei Minuten, kühl heißt, gerade noch tolerierbar niedrige Temperatur ohne zu frieren und sich zu quälen. Dabei sollten keine Tenside angewandt werden, weil diese die kostbaren eigenen Körperfette weiter herauslösen.

 

Die gepflegte, wasser- und fettreiche Haut ist widerstandsfähiger, geschmeidiger, praller und damit auch faltenärmer. Sie widersteht den Umweltnoxen deutlich besser als in trockenem brüchigen durchlässigen Zustand. Um Falten zu vermeiden, sollte man Provokationsfaktoren wie Rauchen, zu häufigen Solariumsbesuch und Ähnliches unterlassen.

 

Fältchen um die Augen herum (Krähenfüße) können mit Vitamin-A-Säure-haltigen Cremes (0,1 Prozent) gut beseitigt werden; tiefere Falten kann der Dermatologe mit Fillern, zum Beispiel Hyaluronsäure, Kollagen oder autologem Fett, auffüllen. Altersflecken können mittels Kryotherapie (flüssiger Stickstoff mit -196°C) beseitigt werden; die Erfolge sind aber nicht so sicher wie mit einer korrekten Laser-Behandlung.

 

Alterswarzen erfordern eine präzise Diagnostik, damit keine Verwechslung mit einem malignen Melanom oder einem Basaliom vorkommt. Wenn die Diagnose sicher ist, lassen sich diese Gebilde sehr gut tangential mit einem Ringskalpell abtragen. Dabei ist keine Lokalanästhesie nötig und es entstehen keine Narben.

 

Neben diesen altersbedingten, aber weitgehend physiologischen Hautveränderungen treten einige »echte« Hauterkrankungen mit den Jahren vermehrt auf, zum Beispiel maligne Tumoren, Autoimmunerkrankungen, Infektionskrankheiten, Krampfaderleiden von der einfachen Hautverfärbung bis hin zum Ulcus cruris (Unterschenkelgeschwür), Dekubitalulcera oder Paraneoplasien. Häufig sind zudem Präkanzerosen (Vorstufen eines Hautkrebses). Dies sind umschriebene Hautveränderungen, die sich mit hoher Wahrscheinlichkeit zu invasiven Karzinomen entwickeln.

 

Aktinische Keratosen

 

In erster Linie sind die aktinischen Keratosen zu nennen, die definitionsgemäß Carcinomata in situ (Krebse im Entstehen) sind. Sie sind anfangs nur schwer zu sehen, sehr gut aber zu tasten, da sie zunächst eine normale Hautfarbe aufweisen, aber als kleine harte Knötchen zu fühlen sind. Oft sind sie nur stecknadelkopfgroß und wachsen im Lauf von Monaten zu Glasstecknadelkopfgröße heran. Wenn dieses Wachstum deutlich zunimmt, entsteht ein Cornu cutaneum (Hauthorn), das bis zu etwa einem Zentimeter über das Hautniveau herausragen kann.

 

Aktinische Keratosen, die in etwa zehn Prozent aller Fälle in ein manifestes Stachelzellkarzinom (Spinaliom) übergehen, können auch flächig auftreten. Jedoch finden sich immer Hyperkeratosen als Ausdruck der gesteigerten Proliferation. Da es sich um klassische Schäden durch UV-Bestrahlung handelt, treten aktinische Keratosen besonders auf den sogenannten Sonnenterrassen der Haut auf; dies sind Regionen wie Unterlippe, Nase, Kinn, Stirn, Ohrmuschel oder Glatze, auf die die Sonne besonders gut einwirken kann.

 

Die Behandlung erfolgt mittels photodynamischer Therapie (PDT) beim Dermatologen. Dabei lässt man Delta-Aminolävulinsäure (ALA) drei Stunden lang okklusiv auf die tumoröse Haut einwirken und schließt eine Bestrahlung mit einem speziellen Infrarotlicht bis zu einer Dosis von etwa 100 J/cm² an. Auch eine Kryotherapie ist möglich. Alternativ kann Imiquimod zwei- bis dreimal pro Woche über sechs Wochen angewandt werden (Beispiel: Aldara®). Der Patient kann auch eine spezielle Diclofenac-Zubereitung (Beispiel: Solaraze®) lokal täglich über drei Monate auftragen oder 5-Fluorouracil ein- bis zweimal täglich für drei bis vier Wochen topisch anwenden (Beispiel: Efudix®).

 

Wer schon einmal an aktinischen Keratosen gelitten hat, sollte weiteren Hautveränderungen unbedingt vorbeugen. Wichtig ist ein vernünftiger Umgang mit der Sonne: Sonnenbaden ja, Sonnenbraten nein. Der Körper sollte durch einen Hut und abdeckende Kleidung geschützt werden; dies gilt besonders für Kleinkinder. Sonnenschutzmittel sind großzügig anzuwenden. Ein Hautarzt sollte den Körper regelmäßig mit dem Auflichtmikroskop beurteilen, damit Spinaliome, die sich aus einer aktinischen Keratose entwickeln können, rechtzeitig entdeckt und beseitigt werden.

 

Basaliom und Spinaliom

 

Der häufigste bösartige Hauttumor im Alter ist das Basaliom (Basalzellkrebs). Der semimaligne Tumor wächst lokal destruierend, metastasiert aber extrem selten. Er tritt bevorzugt an lichtexponierten Stellen und meist bei Menschen ab 50 Jahren auf. Charakteristisch für das Basaliom ist, dass es leicht ulzeriert. Klinisch zeigt sich eine kleine Wunde, die nicht heilen will, mit einer Kruste. Die adäquate Therapie besteht in der Exzision. Das sehr flache Rumpfhautbasaliom (aber nur diese sehr flachen Typen) kann auch mit Imiquimod oder PDT behandelt werden.

 

Im Gegensatz zum Basaliom kann das Spinaliom metastasieren, dies geschieht bei etwa 5 bis 8 Prozent aller Stachelzellkrebse. Hauptursache ist ebenfalls eine chronische Lichtexposition auf vorgeschädigter Haut. Auch das Spinaliom wächst destruierend. Die Prognose hängt vom Differenzierungsgrad der Zellen ab; gut geregeltes, im Lichtmikroskop sichtbares Wachstum der Zellen ist weniger gefährlich als »wildes« ungeordnetes Wachstum. Entscheidend sind darüber hinaus Lokalisation und Ausdehnung. Besonders problematisch ist das Unterlippenkarzinom, da der Dermatologe es nur mit einer Reduktion der Lippe (Keilexzision) entfernen kann. Bei einem sehr niedrigen Differenzierungsgrad wird man die im Abflussgebiet liegenden Lymphknoten prophylaktisch mitentfernen.

 

Gefährliches malignes Melanom

 

Der wichtigste bösartige Tumor im Bereich der Haut ist ohne Zweifel das maligne Melanom (schwarzer Hautkrebs), das in Deutschland mit jährlich 6 bis 14 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner auftritt. Das Risiko, an einem malignen Melanom zu erkranken, ist besonders dann erhöht, wenn ein Mensch schon als Kleinkind einer zu häufigen Sonnenbelastung ausgesetzt war oder sogar Sonnenbrände erlitten hat. Zwar kennt man noch nicht jedes Detail der Entstehung des Melanoms, doch ohne Zweifel ist der Einfluss von UVB und UVA sehr bedeutend. Im Wesentlichen werden vier Typen des malignen Melanoms (MM) unterschieden:

 

SSM, superfiziell spreitendes MM,
NMM, noduläres MM,
ALM, akrolentiginöses MM und das
LMM, Lentigo-MM.

 

Jedes wachsende Pigmentmal ist verdächtig für das Vorliegen eines MM und sollte daher nach der ABCDE-Regel bewertet werden:

 

A: Asymmetrie,
B: Begrenzung,
C: Coloration,
D: Durchmesser,
E: Elevation.

 

Gefährlich wird es, wenn ein Pigmentmal asymmetrisch wächst (A), die Begrenzung unregelmäßig verläuft (B), die Farbe sehr dunkel, hell (Regressionszone) oder auch scheckig wird (C), der Durchmesser mehr als 5 mm beträgt (D) und schließlich der Tumor in die Höhe über das Hautniveau wächst (E). Bei jedem geringsten Verdacht sollte ein Hautarzt mit einem Auflichtmikroskop die Pigmentierung beurteilen. 

 

Die moderne Behandlung des malignen Melanoms beinhaltet die vollständige Exzision des Tumors mit einem bestimmten Sicherheitsabstand sowie die diagnostische, prognostisch wichtige Entfernung des ersten drainierenden Lymphknotens (Wächter-Lymphknoten, Sentinel Node). Damit kann man bestimmen, ob es zu einer Aussaat von Melanomzellen in die regionären Lymphknoten gekommen ist. Eine adjuvante (Nach-)Behandlung mit Interferonen oder/und Dacarbazin wird nach bestimmten Kriterien vorgenommen.

 

Pyodermien durch Streptokokken

 

Ältere Personen neigen zu bestimmten Infektionen. Hierbei sind sowohl bakterielle als auch virale und mykotische Infektionen zu nennen.

 

Bei den bakteriellen Erkrankungen muss in erster Linie das Erysipel (Wundrose) aufgeführt werden. Es handelt sich um eine typische Streptokokkeninfektion, die dadurch charakterisiert ist, dass sie plötzlich wie »aus heiterem Himmel« auftritt. Der Patient fühlt sich zunächst nur unwohl, dann richtig krank; er bekommt Fieber zwischen 40 und 41°C, Schüttelfrost und Schmerzen im Bereich der Infektion. Diese zeigt sich als flammende Rötung mit scharfer Abgrenzung zur gesunden Haut (Pyodermie); die Haut ist gespannt und geschwollen (Ödem), der Patient kann nicht mehr stehen.

 

Eintrittspforte für das Erysipel ist in aller Regel ein winziger Hautdefekt zwischen den Zehen (Erosio interdigitalis), durch den die Streptokokken eindringen. Die Behandlung besteht in strikter Bettruhe (der Patient darf nicht einmal zur Toilette gehen), kühlenden Umschlägen und einer antibiotischen Therapie, meist mit Penicillin.

 

Quälender Zoster

 

An viralen Hautinfektionen ist in erster Linie die Infektion mit Varicella-Zoster-Viren zu nennen, also das Auftreten des Zosters (Gürtelrose), der eine Zweitinfektion nach den Windpocken in der Kindheit ist. Die Viren werden durch Provokationsfaktoren angeregt, aus den Ganglien wieder heraus in die Haut zu wandern. Dort führen sie zu den typischen Symptomen. Der Zoster tritt immer streng einseitig auf. Es ist ein verbreiteter Irrglaube, dass sich bei Verschlechterung des Zustands des Patienten »der Gürtel schließen«, der Zoster also zur anderen Seite herumreichen würde.

 

Der Zoster tritt beim älteren Menschen in etwa zehn Fällen pro 1000 Einwohnern auf und beginnt mit Rötung (Erythem) und Schmerzen. Erst nach einem bis zwei Tagen kommt es zu den typischen herpetiform (gruppiert) angeordneten Bläschen. Diese sind zu fast 60 Prozent im Bereich der thorakalen Nerven anzutreffen, bis zu 20 Prozent im Kopfbereich, knapp 15 Prozent zervikal und der Rest verteilt auf andere Stellen des Körpers.

 

Im Vordergrund der subjektiven Beschwerden steht der Schmerz, der den Patienten sowohl im Vorfeld der Hauterscheinungen als auch während des Zosters plagt. Nach Abklingen der Hautsymptome kann eine postzosterische Neuralgie auftreten, die sehr quälend ist und einer intensiven Therapie bedarf.

 

Mykosen im Mund und an Nägeln

 

Typisch bei älteren Personen sind Hefepilzerkrankungen im und am Mund, zum Beispiel bei schlecht sitzenden Zahnprothesen. Sie zeigen sich als weißlicher Belag auf der Zunge und der Schleimhaut oder relativ diskret als sogenannte Faulecken (Perlèches). Dies sind feine Einrisse mit Entzündung der Mundwinkel. Eine Therapie mit Polyenantibiotika, die ausschließlich gegen Hefepilze wirken, ist angezeigt.

 

Bei fast jedem alten Menschen findet man eine Onychomykose (Nagelpilzerkrankung), die vor allem durch die zunehmend schlechte Durchblutung der Akren (Spitzen der Extremitäten) begünstigt wird. Bei einer gleichzeitigen bakteriellen Besiedelung, die gar nicht so selten vorkommt, verfärben sich die Zehennägel nicht nur gelblich, sondern auch grünlich oder schwärzlich, weil die Bakterien entsprechende Pigmente bilden.

 

Da der Nagel unter diesen Umständen sehr dick wird, kann ihn ein lokal aufgetragenes Antimykotikum kaum ganz durchdringen. Eine adäquate Therapie sollte daher systemisch erfolgen. Wenn jedoch eine Lokaltherapie, die weniger belastend für den Organismus ist, bevorzugt wird, muss der Nagel zunächst unbedingt abgetragen (nicht extrahiert!) werden, damit das topische Präparat genügend eindringen kann. Dazu wird der Nagel mit herkömmlichem Schleifpapier, einer Fräse oder 40 Prozent Harnstoff so sehr verdünnt, dass das Nagelbett nahezu offen liegt. Danach bestehen große Chancen, dass der Nagelpilz auch mit topischen Präparaten wirksam beseitigt werden kann.

 

Chronisch venöse Insuffizienz

 

Eine charakteristische Erkrankung des alten Menschen, die aber auch in jüngeren Jahren auftreten kann, ist die chronische venöse Insuffizienz. Die CVI kann von leichten Krampfaderbeschwerden bis hin zum offenen Bein (Ulcus cruris) reichen.

 

Entscheidend ist nicht so sehr das, was optisch im Vordergrund steht, zum Beispiel sichtbare geschlängelte Krampfadern, sondern die funktionellen Störungen. Dies bedeutet: Schließen die Venenklappen noch sicher, können sie den retrograden Fluss des venösen Blutes verhindern; wenn sie insuffizient sind, staut sich das Blut und ein hoher Druck entsteht im venösen System. Dies hat erhebliche Auswirkungen auf die Haut am Unterschenkel. Es kommt zu Ausbuchtungen der Venen (blow out), Hautverfärbung durch Einlagerung bestimmter Pigmente (Purpura jaune d´ocre), zu weißer Atrophie (Atrophie blanche) mit Verhärtung und schmerzhafter Haut und zu Corona phlebectatica (kleine sichtbare Venen am Fußrand).

 

Gerade die Haut an der Atrophie blanche ist extrem minderwertig und nicht mehr ausreichend ernährt. Sie neigt zum Aufbrechen. Wenn das geschieht, entsteht ein manifestes Ulcus cruris, das nur dann vernünftig abheilt, wenn neben einer adäquaten Lokaltherapie auch die Venen saniert werden.

 

Ohnehin strebt der Arzt bei einer Lokaltherapie des Ulcus cruris an, alle die Wundheilung hemmenden Faktoren zu beseitigen. Die Wunde muss oberflächlich gesäubert werden (Wunddébridement), gegebenenfalls ist eine Lokalantibiose erforderlich. Granulation und Epithelisation müssen angeregt werden. Eine sehr konsequente Kompressionstherapie (Wickeln mit Kurzzugbinden nach Pütter oder Kompressionsstrümpfe der Kompressionsklasse 2 bis 3) ist nötig, damit dem erhöhten Druck im Venensystem ein adäquater Gegendruck von außen entgegensteht. Wenn das Venensystem saniert ist, kann das Ulcus durch operative Maßnahmen verschlossen werden. Dies gelingt mittels Shaving und anschließender Deckung des Defekts mit Spalthaut, Vollhaut oder Aufbringen von Reverdins (kleine Hautstückchen).


Der Autor

Roland Niedner ist Facharzt für Pharmakologie und Toxikologie sowie für Dermatologie und Venerologie. In den beiden Fächern habilitierte er sich 1977 sowie 1988. Seit 1993 arbeitet er als Chefarzt an der Klinik für Dermatologie, Potsdam, und ist seit 1997 außerplanmäßiger Professor an der FU Berlin. Seit mehr als zehn Jahren gehört Professor Dr. Niedner der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft und seit 2000 der Kosmetik-Kommission des Bundes an.

 

 

Anschrift des Verfassers:

Professor Dr. Roland Niedner

Klinik für Dermatologie und Allergologie

Charlottenstraße 72

14467 Potsdam


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Beitrag erschienen in Ausgabe 16/2007

 

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