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Phimose: Beschneidung eher die Ausnahme

PHARMAZIE

 
Phimose

Beschneidung eher die Ausnahme

Von Elke Wolf

 

Fast alle Jungen kommen mit einer natürlichen Vorhautverengung zur Welt. Was tun, wenn diese nicht wie üblich innerhalb der ersten beiden Lebensjahre von selbst verschwindet? Urologen empfehlen nur in bestimmten Fällen eine Beschneidung. Rund Zweidrittel können erfolgreich mit Cortison- oder hormonhaltigen Salben behandelt werden.

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95 Prozent aller Jungen kommen mit einer sogenannten physiologischen Vorhautverengung auf die Welt. Dabei sind das innere Vorhautblatt und die Eichel miteinander verklebt. »Eigentlich eine praktische Einrichtung der Natur, dass die empfindliche Haut am Genital des Säuglings nicht dem scharfen Urin und mechanischen Irritationen durch die Windeln ausgesetzt ist«, sagte Professor Dr. Eduard Becht, Chefarzt der Urologie und Kinderurologie im Nordwest-Krankenhaus in Frankfurt am Main, im Gespräch mit der Pharmazeutischen Zeitung. »Doch diese physiologische Phimose sollte sich bis zum zweiten Lebensjahr auswachsen, sodass man die Vorhaut ohne Beschwerden über die Eichel zurückziehen kann.« Laut der Deutschen Gesellschaft für Urologie kann bei 90 Prozent der Zwei- und Dreijährigen die Vorhaut zurückgeschoben werden.

 

Erst wenn das Missverhältnis zwischen Vorhautweite und Größe der Eichel noch nach dem zweiten  Lebensjahr besteht, liegt eine Phimose vor. Becht: »Die Phimose kann entweder angeboren oder erworbenen sein. Bei Letzterer ist die Vorhaut zunächst normal weit. Aber Entzündungen der Eichel oder des inneren Vorhautblattes, immer wiederkehrende Harnwegsentzündungen oder gewaltsames Zurückschieben setzen Narben.« Da vernarbtes Gewebe enger ist als gesundes, kann eine Phimose entstanden sein. Daher dürfen Eltern auch niemals selbst versuchen, die Vorhaut mit Gewalt über die Eichel zur Übung oder Reinigung zurückzustreifen. Denn dadurch können sich kleine Einrisse und letztendlich Narben an der Vorhaut bilden. Achtung: Tritt beim Erwachsenen eine Vorhautverengung neu auf, ist auf einen Diabetes mellitus zu untersuchen. Denn Diabetiker haben sowohl allgemein eine erhöhte Infektionsneigung als auch  ein erhöhtes Infektionsrisiko in der Geschlechtsregion.

 

Solange sich die Vorhaut nicht zurückschieben lässt, reicht es aus, den Penis von außen mit Wasser und Seife zu waschen. Wenn das Kind alt genug ist, kann es die Vorhaut beim Baden selbst zurückschieben und waschen. Am besten vermittelt der Vater auf spielerische Weise hygienische Maßnahmen. »Doch wenn das Zurückstreifen der Vorhaut Probleme bereitet, wird zwangläufig die Hygiene vernachlässigt«, erklärt Becht. Im talghaltigen Sekret zwischen Vorhaut und Eichel, dem sogenannten Smegma, können sich Bakterien sammeln und Beschwerden nach sich ziehen.

 

Notfall spanischer Kragen

 

Eine Phimose kann unangenehme Folgen haben. Zusätzlich zu den Schmerzen beim Zurückziehen der Vorhaut kann im Erwachsenenalter der Geschlechtsverkehr durch einen Schnürring oder ein zu kurzes Penisbändchen beeinträchtigt sein. »Dieses kann zum Schrecken der Beteiligten akut einreißen, bluten und selbst narbig verkürzt verheilen.« Zudem kann sich beim Wasserlassen auch ein Ballon an der Vorhaut bilden, weil sich die Vorhaut aufbläht. Im schlimmsten Fall kann überhaupt kein Wasser mehr gelassen werden, und Harn staut sich in die Harnwege zurück. »All das sind absolute Indikationen für eine Beschneidung, auch Circumcision genannt«, sagte Becht. Eine akute Entzündung zum Zeitpunkt der Operation muss bereits abgeklungen sein.

 

Eile ist bei der Paraphimose angesagt, eine ernste Komplikation der Phimose. Sie entsteht, wenn die zu enge Vorhaut beim Zurückschieben im Eichelkranz hängen bleibt und einen Schnürring bildet. Dieser unterbindet den Blutfluss, wodurch die Eichel und das innere Vorhautblatt schmerzhaft anschwellen (»spanischer Kragen«).

 

Die Paraphimose ist ein Notfall. Durch Druck und Massage des Gewebes wird versucht, die Schwellung zu beseitigen, um die Vorhaut wieder in die normale Position zu bringen. Hierfür ist meist eine lokale oder Vollnarkose nötig. Hilft die manuelle Kompression nicht, muss wegen der akuten Gefahr der Nekrose der Schnürring durchtrennt werden. Ist die Paraphimose abgeheilt, schließt sich meist eine Beschneidung an.

 

Cremen zum Weiten

 

Die Therapie der Phimose besteht entweder in einer Weitung oder Entfernung der Vorhaut. Becht: »Eine Behandlung mit Cortison-haltiger Salbe kann sinnvoll sein, da sie antientzündlich und abschwellend wirkt.« Dazu wird vier bis sechs Wochen zweimal täglich etwa 0,05-prozentige Betamethason-Creme aufgetragen, nachdem zuvor die Vorhaut so weit wie möglich zurückgeschoben wurde.

 

Alternativ präferiert der Experte aus Frankfurt am Main die Salben-Therapie mit Testosteron. »Dadurch kommt es zu einem relativen Größenwachstum des Penis. Wir erreichen damit häufig günstige Ergebnisse, die mit denen durch Estrogen-haltige Salben vergleichbar sind.« Zwar sieht die Literatur und viele Pädiater Estrogen-haltige Topika vor, doch »als Urologe sehe ich die Applikation von Estrogenen bei Knaben eher mit Vorsicht. Ich bevorzuge Testosteron-haltige Topika, weil man diese auch bei anderen Erkrankungen einsetzt und viele Erfahrungen damit gesammelt hat.« Testosteron-haltige Externa für Phimose-Patienten werden als 0,75- oder 1-prozentige Rezeptur vom Apotheker angefertigt. Becht hat auch noch einen Tipp für die Eltern parat: »Die Applikation sollte am besten der Vater vornehmen. Cremt die Mutter, sollte sie vorher Handschuhe anziehen, weil ein geringer Anteil durch die Haut diffundiert. Die Behandlung sollte sich auf vier Wochen beschränken.«

 

Nach Angaben der Deutschen Gesellschaft für Urologie hat die Salbentherapie eine Erfolgsquote von 75 Prozent. Doch Becht gibt zu bedenken: »Zwar wird durch die Salbentherapie das Zurückschieben oft möglich, aber dennoch verbleibt mitunter ein relativer Schnürring, der nicht beeinflusst werden kann. Wenn der junge Mann seine ersten sexuellen Erfahrungen macht, kommen die Probleme, und eine Beschneidung ist dann doch noch notwendig.«

 

Engpass operativ beheben

 

Bei der Circumcision wird die Vorhaut ganz oder teilweise entfernt, meist jedoch vollständig. So auch in der urologischen Klinik von Professor Becht. »Wir sind Anhänger der kompletten Beschneidung. Es gibt viele Arten, wie man beschneidet. Wir arbeiten mit so wenigen Nähten wie möglich ­ meist nur zwei -, dorsal und ventral. So erzielen wir auch gute kosmetische Ergebnisse. Das innere Vorhautblatt wird komplett entfernt. Es gibt aber auch Methoden, bei denen bis zu zehn Nähte angelegt werden. Doch jede Naht verursacht Narben.«

 

Die Komplikationsrate beurteilt der Experte als sehr gering. Relevant seien jedoch Nachblutungen. »Gelegentlich kann eine Blutung auftreten, die manchmal eine neuerliche Operation notwendig macht. Am Penis gibt es eine sehr stark blutende Arterie, die unter Umständen zu größeren Blutverlusten führen kann. Eltern müssen ihren Sprössling am Tag der Operation genau beobachten. Bluten ein oder mehrere Verbände durch, ist sofort der Arzt zu verständigen.« Eine Phimose-Operation wird bei Kindern vom Urologen ambulant in der Klinik unter Vollnarkose durchgeführt, ergänzt um einen sogenannten »Peniswurzelblock«, das heißt einem Depot eines Anästhetikums zur postoperativen länger anhaltenden Schmerzvermeidung.

 

Wie sieht es mit der Nachbehandlung aus? Ab dem zweiten Tag nach dem Eingriff empfehlen sich mehrmals täglich Sitzbäder mit Kamillenblüten-Extrakt. Das desinfiziert und lässt die Wunde schneller heilen, Blutverkrustungen werden ausgeschwemmt. Außerdem sollte der Penis mehrmals täglich mit einer Dexpanthenol-haltigen Salbe bedeckt werden. Eine ES-Kompresse schützt den sensiblen Bereich. Diese wird dann von Windel oder Unterhose fixiert. Nach ein paar Tagen ist der Eingriff in der Regel vergessen.

 

Die Beschneidung ist der weltweit am häufigsten durchgeführte chirurgische Eingriff. In den USA werden bereits über die Hälfte der männlichen Neugeborenen vor der Entlassung aus der Klinik beschnitten. »Dies lehne ich ab, da die Vorhaut nicht nur ein Hautlappen ist, sondern eine physiologische Funktion erfüllt«, sagte Becht. Zudem würden dadurch mitunter Verengungen der Harnröhre induziert, konstatierte der Mediziner. Dennoch lohne es sich, aufgrund der medizinischen Vorteile über eine Beschneidung nachzudenken.

 

So führen Beschneidungsbefürworter ins Feld, dass beschnittene Männer äußerst selten an Peniskrebs erkranken. Dies liegt vermutlich daran, dass sich bei ihnen kein Smegma sammeln kann. Das Smegma gilt als Mitursache für das Zervixkarzinom der Frau. Neuere Untersuchungen weisen darauf hin, dass sich beschnittene Männer zudem seltener mit dem humanen Papillomavirus infizieren. Einige Unterarten dieses Virus gelten ebenfalls als Ursache des Gebärmutterhalskrebses.

 

Des Weiteren gebe es Hinweise, dass beschnittene Männer seltener an HIV erkranken, weiß Becht. Diese Erkenntnis stützt sich allerdings auf Erfahrungen, die in Afrika gemacht wurden und diese lassen sich nicht eins zu eins auf andere Kulturkreise übertragen (siehe dazu Kasten). Laut der derzeitigen Datenlage beeinträchtigt die Beschneidung weder die Potenz noch die sexuelle Erregbarkeit.


Beschneidung: Ergebnisse nicht übertragbar

PZ / Die Erfahrungen aus Afrika, wonach die Beschneidung des Mannes die Rate von HIV-Infektionen senkt, kann eine Metaanalyse der US-Centers of Disease Control and Prevention (CDC) nicht bestätigen (JAMA 300, 2008, 1674-1684). Das Team um Gregorio Millett untersuchte dazu 17 Studien (davon neun in den USA, die anderen in Asien) aus den Jahren 1989 bis 2007. Das Risiko von beschnittenen homosexuellen Männern, sich mit HIV zu infizieren, war nicht signifikant vermindert. Selbst für homosexuelle Männer, die beim insertiven Analsex überwiegend die aktive Rolle einnehmen, wurde das Signifikanzniveau verfehlt. Zum Vergleich: In den afrikanischen Studien hatte die Beschneidung das Infektionsrisiko von Männern (beim heterosexuellen Verkehr) signifikant um 50 bis 60 Prozent vermindert. Warum sich diese Ergebnisse nicht auf amerikanische und somit vermutlich auch nicht auf hiesige Verhältnisse übertragen lassen, ist unklar. Eine Rolle scheint hier zu spielen, dass die meisten Infizierten eine hoch-aktive antiretrovirale Therapie (HARRT) erhalten. Denn eine Subgruppenanalyse von Studien aus der Zeit vor Einführung der HAART ergab eine protektive Wirkung der Beschneidung, die in der Größenordnung mit der von Afrika vergleichbar war.


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Beitrag erschienen in Ausgabe 07/2009

 

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