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Hanf als Medizin: Therapie mit Cannabis und Co.

TITEL

 
Hanf als Medizin


Therapie mit Cannabis und Co.

Von Rainer-B. Volk

 

Über lange Zeit nicht verfügbar, sind Cannabis- und Cannabinoid-haltige Fertigarzneimittel seit den 1980er-Jahren unter anderem in den USA und Kanada wieder auf dem Markt. In Deutschland kommt Dronabinol als Rezeptursubtanz in DAC-Qualität zum Einsatz.

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Cannabis- oder synthetische Δ9-Tetrahydrocannabinol-, sprich: Dronabinol-haltige Fertigarzneimittel sind in der Bundesrepublik Deutschland bisher nicht zugelassen. Zwei neuerliche Anträge zur erleichterten medizinischen Verwendung von Cannabis sowie der Vorschlag der Freigabe eines Cannabis-Anbaus wurden am 3. Dezember 2008 vom Gesundheitsausschuss des Bundestags abgelehnt.

 

Aus den USA kann jedoch das Präparat Marinol® mit Dronabinol-haltigen Weichgelatinekapseln in den Dosierungen 2,5, 5,0 und 10 mg gemäß § 73 Abs. 3 AMG importiert werden. Es ist in den Vereinigten Staaten zur Therapie von Anorexie mit Gewichtsverlust bei Aids sowie zur Behandlung von Übelkeit und Erbrechen bei Chemotherapie in der Krebsbehandlung zugelassen. In Kanada ist ein auf Δ9-Tetrahydrocannabinol-/Cannabidiol standardisiertes Sublingualspray (Sativex®) zur begleitenden Behandlung von neuropathischen Schmerzen bei Multipler Sklerose und zur Schmerzbehandlung von Krebspatienten, bei denen eine Opioidtherapie nicht anschlägt, verfügbar. In niederländischen Apotheken sind unter anderem mit Bedrocan® unter standardisierten Bedingungen kultivierte Hanfblüten für medizinische Zwecke in Apotheken auf Rezept erhältlich.

 

Das synthetische Cannabinoid Nabilon (Cesamet®), ebenfalls zugelassen zur Therapie von Anorexie und Kachexie bei Aids sowie als Antiemetikum bei Übelkeit und Erbrechen unter Zytostatikagabe beziehungsweise Bestrahlung im Rahmen einer Krebstherapie, ist als Betäubungsmittel in der Anlage III des deutschen Betäubungsmittelgesetzes aufgeführt. Es ist somit in Deutschland verkehrsfähig, muss jedoch auf BTM-Rezepten verordnet werden. In Deutschland wird zudem Dronabinol als Rezeptursubstanz in DAC-Qualität angeboten und kann seit fünf Jahren auf BTM-Rezept in deutschen Apotheken zur Herstellung von Kapseln oder öligen Tropfen für medizinische Zwecke nach NRF-Vorschrift (NRF 22.7. und 22.8.) eingesetzt werden. Der Sachverständigenrat des Gesundheitsausschusses sprach sich bereits im Herbst letzten Jahres für eine Übernahme der Kosten durch die Krankenkassen aus.

 

Lange Geschichte und Tradition

 

Es gibt eine Vielzahl potenzieller Wirkungen und Indikationsgebiete für Cannabis und Cannabinoide. Die Datenlage ist allerdings sehr uneinheitlich. Erkenntnisse zum Einsatz von Cannabis und Cannabinoiden beruhen oftmals auf Erfahrungswerten betroffener Patienten, die diese ohne Verordnung und inoffiziell anwandten und dabei eine Besserung ihrer Symptomatik beobachteten. In der Folge durchgeführte klinische Studien unterscheiden sich stark in ihrem Design und ihrer Aussagekraft.

 

Doch zunächst einige Sätze zur Geschichte: Cannabis als Pflanzengattung in der Familie der Hanfgewächse begleitet die Menschen bereits seit Jahrtausenden nicht nur als Arznei-, sondern auch als Nutz- und Rauschpflanze. Archäologische Funde in China weisen auf eine Verwendung als Kulturpflanze zur Fasergewinnung bereits 8000 Jahre vor Christus, also lange vor Entwicklung der Schrift hin (1, 2, 3). Als erste Beschreibung des medizinischen Einsatzes gilt heute das Kompendium der chinesischen Heilkräuter des chinesischen Kaisers Shen Nung aus dem Jahr 2737 vor Christus (2, 4).

 

Von China gelangte die Hanf-Pflanze nach Indien und in den arabischen Raum, wo ihre Extrakte nicht zuletzt aufgrund ihrer berauschenden Wirkung zunächst Verwendung bei religiösen und schamanischen Ritualen, dann, tausend Jahre vor Christus, auch in der Medizin gefunden haben (1, 3, 5). Auch den Griechen und Römern der Antike war Cannabis sativa nicht nur als Faserlieferant, sondern ebenso als vielfältiges Arzneimittel ein Begriff. Insbesondere die Hanf-Samen wurden in Europa bis in das Mittelalter und darüber hinaus volksmedizinisch als Heilmittel genutzt (5).

 

Basierend auf umfangreichen, 1839 veröffentlichten Berichten des in Kalkutta stationierten irischen Arztes Dr. William Brooke O'Shaughnessy fand der indische Hanf Cannabis indica Eingang in die europäische Schulmedizin. O'Shaughnessy beobachtete analgetische, antikonvulsive und muskelrelaxierende Wirkungen und propagierte die Anwendung von Cannabis beispielsweise bei Rheuma, Cholera, Tetanus oder Delirium tremens (2, 5). Cannabis fand rasch Aufnahme in verschiedene westliche Arzneibücher, in denen es teilweise bis in die 1930er- (England) und 1940er-Jahre (USA) verblieb (2, 6).

 

Das wahrscheinlich populärste Cannabismedikament jener Zeit war das Schlafmittel Bromidia®, das 1886 als Präparat in Kombination mit Chloralhydrat, Bromkalium und Bilsenkraut eingeführt wurde. Während Cannabispräparate um die Jahrhundertwende zur Therapie verschiedener Krankheitsbilder medizinisch noch rege genutzt wurden, verschwanden sie gegen Mitte des 20. Jahrhunderts aufgrund Einführung anderer und besserer Therapeutika vollständig vom Markt. Als Folge des zunehmenden Missbrauchs von Cannabis und Cannabiszubereitungen als Rauschdrogen wurden diese zunächst der Betäubungsmittelpflicht unterworfen und letztlich ganz verboten (5).

 

Mit der Isolierung, Identifizierung und Strukturaufklärung von Δ9-Tetrahydrocannabinol (Δ9-THC) 1964 nahm das wissenschaftliche Interesse an Cannabis wieder deutlich zu (3, 6, 7). Wenig später gelang es, Δ9-THC und verschiedene strukturanaloge Verbindungen zu synthetisieren. Beim Studium des pharmakologischen Profils der ausschließlich in der Hanfpflanze gefundenen Wirkstoffe in den 1970er und 1980er Jahren wurde unter anderem die am C3 gebundene Seitenkette als Schlüsselpharmakophor beschrieben (8). In der Folge wurden 70 verschiedene Phytocannabinoide identifiziert (7, 8). Das nach dem psychotropen Δ9-THC mengenmäßig dominierende Phytocannabinoid ist das Cannabidiol, das psychotrop nicht aktiv ist und sogar die psychotropen Effekte von Δ9-THC abschwächen kann.

 

Körpereigene Endocannabinoide

 

Die Erforschung der Phytocannabinoide führte zur Entdeckung des körpereigenen Endocannabinoid-Systems gegen Ende der 1980er- und zu Beginn der 1990er-Jahre. Dieses umfasst die körpereigenen Cannabinoid-, sprich CB1- und CB2-Rezeptoren, endogene Liganden sowie am Auf- und Abbau der Endocannabinoide beteiligte Enzyme.

 

Die CB1-Rezeptoren gehören zu den häufigsten Rezeptoren im ZNS von Säugetieren und Menschen und sind in verschiedenen Hirnarealen und im Rückenmark, aber auch in peripheren Geweben, beispielsweise in peripheren Nervenfasern, im Gastrointestinaltrakt, in der Leber, dem Fettgewebe, Uterus und der Plazenta lokalisiert. Die CB2-Rezeptoren werden vor allem von peripheren Immun-Zellen und -Geweben wie T- und B-Lymphozyten, natürlichen Killerzellen (NK-Zellen) oder Makrophagen exprimiert. Sie sind ferner in Milz, Mandel, Lunge, Uterus und Fettgewebe gefunden worden (9, 10). Beide Cannabinoid-Rezeptortypen zeigen zu 44 Prozent Übereinstimmung in ihrer Aminosäure-Sequenz (3). Sie gehören zur Gruppe der siebenfach membrangängigen G-Protein-gekoppelten Rezeptoren.

 

Nach Aktivierung der Cannabinoid-Rezeptoren werden zahlreiche komplexe Zellprozesse moduliert, in deren Folge körpereigene Transkriptionsfaktoren in ihrer Funktion einerseits eingeschränkt, andererseits gesteigert werden. Die Proteinsyntheseleistung der Zellen und folglich auch die Produktion verschiedener Mediatoren kann somit in verschiedener Weise beeinflusst werden. Dies ist eine Erklärung für die Beobachtung, dass Cannabis und Cannobinoide zum Teil paradoxe Effekte auslösen.

 

1992 wurde mit Anandamid als Kondensationsprodukt von Arachidonsäure und Ethanolamin der erste endogene Ligand an Cannabinoid-Rezeptoren identifiziert. Der Name des Liganden leitet sich vom indisch-hinduistischen Sanskrit-Wort »ananda« für »inneres Glück« oder »Glückseligkeit« ab. In den Folgejahren wurden weitere endogene Cannabinoide identifiziert, die zumeist agonistisch an den Rezeptoren wirken und wie Anandamid Derivate der Arachidonsäure sind.

 

Die Endocannabinoide unterscheiden sich hinsichtlich ihrer Rezeptor-Affinitäten. So bindet Anandamid stärker an CB1-, 2-Arachidonylglycerol hingegen stärker an CB2-Rezeptoren. Letzteres hat daher einen deutlich ausgeprägteren Einfluss auf das Immunsystem. Interessanterweise wirkt das 2002 identifizierte Endocannabinoid Virodhamin antagonistisch an CB1-, jedoch agonistisch an CB2-Rezeptoren (6, 11). Endocannabinoide sind keineswegs ausschließlich Liganden der Cannabinoid-Rezeptoren. Sie können unter anderem auch an Vanilloid-Rezeptoren binden und über diese die Schmerzwahrnehmung modulieren (4, 11).

 

Komplexe und paradoxe Effekte

 

Endocannabinoide besitzen auch im Nervensystem eine besondere modulierende Funktion: Nach Freisetzung durch Stimulierung postsynaptischer Zellen können sie an präsynaptisch lokalisierte CB1-Rezeptoren binden. Hierdurch kommt es unter anderem zur Herabsetzung der Aktivität zelleinwärts gerichteter und im präsynaptischen Axonende lokalisierter Calciumkanäle und somit zur reduzierten synaptischen Neurotransmitterfreisetzung. CB1-Rezeptor-agonistische Endocannabinoide zeigen eine retrograde Hemmung der Transmitterfreisetzung (12-16). Die postsynaptische Signalübertragung wird moduliert. Endocannabinoide sind zur Feinregulation der synaptischen Erregungsübertragung und Transmitterfreisetzung insbesondere an GABA-, Noradrenalin-, Acetylcholin-, Serotonin- oder Dopamin-Rezeptoren fähig. Ihre modulierende Wirkung an den Synapsen gilt als weiteres Beispiel für die Komplexität der zum Teil gegensätzlichen und paradoxen Effekte, die Phyto- und Endocannabinoide erzielen können.

 

Wie der unkontrollierte Cannabis-Konsum kann auch der medikamentöse Einsatz von Cannabis und Cannabinoiden mit erheblichen negativen Wirkungen auf die Gesundheit einhergehen. Diese können akut oder chronisch sein (17-20). Unter den akuten Effekten dominiert insbesondere die Rauschwirkung mit gravierenden Einflüssen auf Psyche und Wahrnehmung mit Euphorie, »High«-Gefühl und Entspannung sowie Intensivierung der sensorischen Wahrnehmung zum Beispiel von Farben und Geräuschen, alles Effekte, die zum weitverbreiteten Gebrauch von Cannabis als Rauschdroge geführt haben. Weitere akute Effekte und potenzielle Nebenwirkungen sind Müdigkeit und Konzentrationsstörungen, reduziertes Reaktionsvermögen, Beeinträchtigung des Kurzzeitgedächtnisses, Sprachstörungen, Störungen der motorischen Koordination mit verlangsamten Reaktionszeiten, verringerte Muskelkraft und Ataxie, Dysphorie und Depression sowie Angst- und Panikanfälle.

 

Cannabis-Konsum kann eine akute Psychose mit Delirium, Verwirrtheit, Desorientiertheit, Realitätsverlust sowie optischen und akustischen Halluzinationen auslösen. Er verursacht eine Steigerung der Herzfrequenz und des Blutdrucks. Bei Vorschädigung des Herzens steigt daher die Gefahr eines Herzinfarktes. Cannabis kann andererseits aber auch zu einer Vasodilatation peripherer Gefäße und in Folge zu einem Blutdruckabfall führen.

 

Beim wiederholten Gebrauch bildet sich innerhalb von Tagen bis Wochen eine Toleranz gegenüber vielen Wirkungen der Cannabinoide aus. Dies ist sowohl für die psychotropen Wirkungen als auch für die kognitiven und psychomotorischen Einschränkungen, aber auch für die Einflüsse auf das kardiovaskuläre System beschrieben.

 

Die regelmäßige inhalative Anwendung von Cannabis geht oftmals mit chronischen Erkrankungen der Atemwege durch Irritation der Bronchien mit Ausbildung von Bronchitis und Emphysemen einher. Einzelne Fallberichte geben Hinweise auf eine kanzerogene Aktivität mit erhöhter Inzidenz von Tumoren im Rachen, an der Zunge und am Kehlkopf. Bei chronischem Cannabis-Konsum kann es zur Ausbildung eines Amotivationssyndroms mit Passivität, Lethargie, Antriebsmangel, verflachter Affektivität, Interesselosigkeit und kognitiven Defiziten kommen. Das Absetzen der Droge geht zumeist mit starken Entzugssyndromen einher. Ähnlich wie beim Entzug von Opioiden oder Alkohol werden Unruhe, Angst, Dysphorie, Erregbarkeit, Reizbarkeit, Schlaflosigkeit, Muskelzittern und verstärkte Reflexe beschrieben.

 

Mittel der zweiten Wahl

 

Auch wenn mit Marinol®, Cesamet® oder Sativex® Cannabinoid-haltige Fertigarzneimittel beziehungsweise standardisierte Extrakte auf dem Markt sind, so wird der Stellenwert dieser Präparate nicht sehr hoch eingeschätzt. Dies liegt nicht nur an der geringen Zahl der Indikationsgebiete, für die die Präparate zugelassen sind, sondern auch an der Tatsache, dass auf diesen Indikationsgebieten andere, zumeist effektivere Therapeutika verfügbar sind. Nichtsdestotrotz gelten Cannabis- und Cannabinoid-Präparate als vielversprechende therapeutische Optionen bei Patienten, die nur ungenügend auf die jeweiligen Standardtherapien ansprechen und sich daher oftmals in einer ausweglosen Situation befinden.

 

Auch und gerade bei der Therapie von Übelkeit und Erbrechen infolge Zytostatikagabe und -applikation können Cannabis- und Cannabinoid-Präparate eine bedeutende Rolle spielen. Insbesondere den synthetischen Cannabinoiden Dronabinol und Nabilon wird eine antiemetische Potenz zugeschrieben. In den 1970er- und 1980er-Jahren wurde in zahlreichen Studien die Wirksamkeit beider Verbindungen mit der Effektivität der damals gängigen Antiemetika Prochlorperazin und Metoclopramid verglichen. Beide Cannabinoide zeigten bei oraler Gabe eine vergleichbare Effektivität. Die Kombination von Dronabinol und Prochlorperazin erwies sich wirksamer als die Monotherapie mit Prochlorperazin. Durch diese Kombination wurden auch die Cannabinoid-induzierten Nebenwirkungen reduziert (2, 21,22).

 

Die damaligen positiven Studienergebnisse waren Grundlage für die Zulassung der Cannabinoide Dronabinol und Nabilon als Antiemetika zur Behandlung des Chemotherapie-induzierten Erbrechens in den USA und Kanada. Häufigkeit und Stärke von Nebenwirkungen wie Konzentrationsstörungen, »High«-Gefühl, Müdigkeit, Euphorie, Blutdruckabfall, Dysphorie und Depression, Halluzinationen und Paranoia sprachen und sprechen allerdings gegen den Einsatz dieser Wirkstoffe als Mittel der ersten Wahl. Die Markteinführung der noch effektiveren und verträglicheren 5-HT3-Antagonisten und Setrone drängte die Cannabinoide weiter auf die hinteren Ränge. Bei Patienten, die mit den herkömmlichen Antiemetika nicht ausreichend behandelt werden können, sind sie jedoch eine wertvolle Ergänzung der antiemetischen Therapie (22).

 

Anorexie, Kachexie und MS

 

1992 wurde in den USA die Zulassung von Dronabinol (Marinol®) um die Indikation Wasting-Syndrom erweitert. Das Wasting-Syndrom mit Anorexie, also Appetitlosigkeit, und Kachexie, also schweren Formen der Abmagerung infolge eines gesteigerten Stoffwechsels, einer verringerten Nahrungsaufnahme, Entzündungen von Rachen oder Speiseröhre, Durchfall oder einer gestörten Verwertung der aufgenommenen Nahrung, zählt zum Aids related complex, ist also häufige Begleiterscheinung der fortgeschrittenen Aids-Erkrankung. Das Syndrom geht mit einer deutlichen Erhöhung der Aids-Morbidität und -Mortalität einher.

 

Berichte, dass Cannabis-Konsum den Hunger und den Appetit anregt, sind sehr alt. Mittlerweile weiß man, dass das zentrale Cannabinoidsystem bei der Appetitregulation eine wichtige Rolle spielt. CB1-Agonisten stimulieren den Appetit beziehungsweise das Fressverhalten bei Tieren, während Rezeptor-Antagonisten wie SR141716A, also Rimonabant, das Fressverhalten beziehungsweise das Hungergefühl dämpfen (23, 24). In verschiedenen placebokontrollierten Studien an Aids-Patienten, die zumeist oral Dronabinol erhielten, wurde ein positiver Effekt auf Appetit und Gewichtszunahme der Patienten belegt (2, 23). Allerdings traten bei bis zu 38 Prozent der Patienten Nebenwirkungen wie Angstzustände, Verwirrung, Euphorie, Müdigkeit und Denkstörungen auf (23).

 

In der Therapie des Wasting-Syndroms kommen unter anderem  Kortikosteroide, Progestagene, Gastrokinetika wie Metoclopramid, anabole Steroide oder Wachstumshormone zum Einsatz. Die derzeit vorliegenden Studien weisen darauf hin, dass Dronabinol in begründeten Fällen das therapeutische Spektrum als Mittel der zweiten Wahl auch hier bereichern kann.

 

Sativex® ist in Kanada seit 2005 zur begleitenden Behandlung von neuropathischen Schmerzen bei Multipler Sklerose zugelassen. Das Mittel enthält Extrakte aus zwei speziellen Cannabis-Züchtungen und wird unter die Zunge gesprüht. Es ist auf definierte Mengen an Δ9-THC und Cannabidiol (2,7 und 2,5 mg pro Sprühstoß) eingestellt. Studien belegen eine Linderung von neuropathischen Schmerzen sowie eine Verbesserung von spastischen Lähmungen, Muskelspasmen und Blasenschwäche ohne Toleranzentwicklung bei lediglich moderaten Nebenwirkungen. Schlaf, Wohlbefinden und Lebensqualität werden erhöht. Die Applikation auf die Mundschleimhaut ermöglicht offenbar eine bessere Dosis-Titration, bedingt durch die höhere Bioverfügbarkeit. Es fehlen allerdings vergleichende Untersuchungen mit Präparaten, die für die Behandlung der beschriebenen Symptome etabliert sind. Welchen Stellenwert das Mittel  in der Therapie haben wird, muss die Zukunft zeigen.

 

Die Datenlage aus Studien zur Wirksamkeit anderer Cannabis- oder Cannabinoid-haltiger Produkte in der symptomatischen Behandlung der Multiplen Sklerose ist im Vergleich zu Sativex sehr uneinheitlich (25, 26).

 

Zu den neurologischen Bewegungsstörungen zählt das Tourette-Syndrom als hyperkinetische Bewegungsstörung mit plötzlichen ticartigen Zuckungen im Gesicht (Augenzwinkern, Mundverzerrungen und Zungenschnalzen) sowie am Hals und der Schultern mit ruckartigen Kopfdrehungen. Einer standardisierten Befragung von 47 Betroffenen gemäß kann das Syndrom durch den gelegentlichen oder regelmäßigen Cannabis-Konsum deutlich reduziert werden (27). Einige placebokontrollierte Studien mit allerdings niedrigen Probandenzahlen oder kurzem Studienzeitraum belegten eine signifikante Verbesserung der motorischen und verbalen Tics durch die orale Applikation von Dronabinol (28-31). Danach werden kognitive Funktionen nicht negativ beeinflusst. Diese Daten deuten darauf hin, dass die Substanz beim Tourette-Syndrom effektiv ist und gut toleriert wird. Zur Abklärung sind allerdings weitere Studien nötig. Studien mit Parkinson- oder Huntington-Patienten waren hingegen nicht so erfolgreich. Nach derzeitigem Kenntnisstand haben Cannabis und Cannabinoide keinen positiven Einfluss auf die Symptomatik dieser beiden Erkrankungen (32-34).

 

Schmerz und Migräne

 

Die Verwendung von Cannabiszubereitungen als Schmerzmittel hat eine mehrere Jahrtausende lange Historie (35). Untersuchungen mit den ab der 2. Hälfte des 20. Jahrhunderts in isolierter Form zur Verfügung stehenden Phyto- und synthetischen Cannabinoiden bestätigten ihr analgetisches Potenzial (35-37). Allerdings liegen derzeit nur wenige gut designte klinische Studien vor. Auch deren Ergebnisse sind sehr unterschiedlich. Neben anekdotischen Berichten werden auch viele Fallbeispiele beschrieben (38, 39), bei denen ansonsten therapieresistente Schmerz-Patienten erfolgreich unter anderem mit Dronabinol behandelt wurden. Dabei zeigten sich jedoch neben einer bis zu 50-prozentigen Nonresponder-Rate auch ausgeprägte Nebenwirkungen. Dieses wird auf die für die therapeutischen Effekte notwendigen hohen Dosen von 10 bis 20 mg Δ9-THC zurückgeführt (38). Psychotrope Effekte können bereits ab Dosierungen von 5 bis 10 mg auftreten.

 

2007 wurde in Kanada die Zulassung von Sativex® um die Schmerzbehandlung von Krebspatienten erweitert, bei denen eine Opioidtherapie nicht anschlägt. Als weiteres Präparat mit einem standardisierten Cannabis-Extrakt sind derzeit Cannador-Kapseln mit 2,5 mg Δ9-THC, 1,25 mg Cannabidiol und maximal 5 Prozent weiteren Cannabinoiden pro Kapsel in der klinischen Prüfung.

 

Ebenfalls auf eine lange Tradition kann Cannabis in der Therapie von Migräne verweisen. Es sind allerdings nur anekdotische und ethnobotanische Berichte, die von einer positiven Wirkung bei Migräne (40, 41) zeugen. Auch bei Befragungen von Personen, die Cannabis zu therapeutischen Zwecken rauchten, wird sehr häufig Migräne als Grund genannt (42). Wie die Resorption über die Mundschleimhaut geht auch die Inhalation mit einer besseren Bioverfügbarkeit einher. Für Inhalation spricht ferner die Tatsache, dass die gastrointestinale Absorption bei Migräne gestört sein kann. Auch die antiemetischen Effekte der Cannabinoide können bei Migräne durchaus von Vorteil sein. Allerdings dürfen die bereits beschriebenen, bei Inhalation verstärkten Nebenwirkungen von Cannabis durch Irritation des respiratorischen Systems nicht außer Acht gelassen werden. Bislang mangelt es an kontrollierten Studien, die die Effektivität von Cannabis und Cannabinoiden bei Migräne belegen. Der therapeutische Nutzen ist daher nach momentanem Kenntnisstand als fraglich anzusehen.

 

Positive Fallberichte liegen auch über die Effektivität von Cannabis bei Glaukom als chronische Augenerkrankung mit erhöhtem Augeninnendruck und der Gefahr der Erblindung vor (2, 43). In zwei, in den 1980er-Jahren durchgeführten kontrollierten Studien wurde eine Reduktion des Augeninnendrucks sowohl bei inhalativer Applikation als auch bei Applikation in Form Δ9-THC-haltiger Augentropfen (44, 45) konstatiert. Vor allem wegen der nur kurz anhaltenden Wirkung, aber auch wegen der Häufigkeit von Nebenwirkungen muss der Nutzen von Cannabis bei Glaukom nach momentanem Kenntnisstand als begrenzt angesehen werden, zumal es effektivere und nebenwirkungsärmere Arzneistoffe gibt.

 

Außer den bereits genannten Indikationen werden derzeit noch weitere Anwendungsgebiete für Cannabis und Cannabinoide wie beispielsweise Epilepsie, Depressionen oder Allergien diskutiert. Das therapeutische Potenzial entsprechender Mittel muss sich allerdings erst noch in weiteren Studien erweisen.

 

Cannabis in der Apotheke

 

Seit 2003 werden Hanfblüten (Bedrobinol®, Bedrocan®) in niederländischen Apotheken für medizinische Zwecke auf Rezept abgegeben. Zwar ist auch in den Niederlanden der Anbau von Cannabis verboten. Die Firma Bedrocan, Groningen, darf Cannabis jedoch legal unter standardisierten Bedingungen kultivieren. Die nach 15 Wochen geernteten und getrockneten Blüten der weiblichen Pflanzen enthalten besonders hohe Konzentrationen an Δ9-THC. Bedrocan enthält circa 18 Prozent Δ9-THC und weniger als 1 Prozent Cannabidiol, Bedrobinol hingegen nur circa 13 Prozent Δ9-THC und ebenfalls weniger als 1 Prozent Cannabidiol. 2007 kam zudem Bediol®-Granulat mit einem deutlich niedrigeren Δ9-THC-Gehalt von circa fünf Prozent, jedoch einem deutlich höheren Cannabidiol-Gehalt von circa sechs Prozent auf den Markt in der Hoffnung, dass dieses Präparat weniger psychotrope Nebenwirkungen zeigt.

 

Deutsche Patienten können in niederländischen Apotheken zwar mit einem Rezept ebenfalls Cannabis beziehen, aber sie dürfen es offiziell nicht nach Deutschland einführen. Nach einem Urteil des Bundesverwaltungsgerichtes aus dem Jahr 2005 (Az. 3C 17.04) besteht gemäß § 3 Abs. 2 BtMG auch in Deutschland die Möglichkeit, in begründeten Ausnahmefällen Cannabis zu therapeutischen Zwecken legal über Apotheken zu beziehen. Die erste einer solchen, stets individuell zu beurteilenden Ausnahmegenehmigung wurde 2007 vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) für eine MS-Patientin erteilt.

 

Trotz des eingeschränkten Stellenwerts der derzeit verfügbaren Medikamente ist das pharmakologische Potenzial von Cannabinoiden oder ihren synthetischen Analoga für die Forschung durchaus von Interesse. Das Endocannabinoid-System bietet verschiedene Möglichkeiten der Beeinflussung, wodurch sich neue therapeutische Ansätze ergeben, sei es durch die Beeinflussung des Endocannabinoid-Stoffwechsels oder durch neue Cannabinoid-Rezeptor-Liganden.

 

Ein erster Versuch war die Markteinführung von Rimonabant (Acomplia®) im Sommer 2006. Rimonabant gilt als selektiver CB1-Rezeptor-Antagonist beziehungsweise als inverser Agonist. Seit Längerem war die gewichtsreduzierende Wirkung von Rimonabant bekannt (9). In den sogenannten RIO (Rimonabant In Obesity)-Studien wurde diese Wirkung bestätigt (46-49). Als Nebenwirkungen zeigten sich psychische Effekte wie zum Beispiel Depressionen. Rimonabant erhielt 2006 in Europa die Zulassung zur Behandlung von Adipositas mit einem Body-Mass-Index (BMI) über 30 kg/m2 oder Übergewicht (BMI über 27 kg/m2), wenn ein oder mehrere Risikofaktoren wie Diabetes mellitus Typ 2 oder Dyslipidämie vorliegen. In den USA hingegen wurde im Sommer 2007 die Zulassung aufgrund des erhöhten Suizidrisikos behördlich abgelehnt.

 

Im Rahmen der systematischen Überwachung und regelmäßigen Bewertung neuer Arzneimittel zeigte sich nach Markteinführung in Europa eine Zunahme der Berichte über psychiatrische Nebenwirkungen. Daher wurde auf Empfehlung der Europäischen Arzneimittelagentur (EMEA) im Juli 2007 die Anwendung eingeschränkt. Schwerwiegende Depressionen und eine Antidepressiva-Therapie galten seither als Kontraindikation. Bei Patienten mit aktuell bestehenden oder anamnetisch bekannten Suizidgedanken oder depressiven Störungen sollte Rimonabant erst nach eingehender Nutzen-Risiko-Abwägung angewendet werden (50). Eine erneute grundsätzliche Diskussion über das Nutzen-Risiko-Verhältnis von Rimonabant führte Ende Oktober 2008 zur Empfehlung der EMEA, die Zulassung für Acomplia ruhen zu lassen (51). Als Folge wurde das Präparat in Europa einstweilig vom Markt genommen (52).

 

Literatur

...beim Verfasser


Der Autor

Rainer-B.Volk studierte in Kiel Pharmazie und erhielt 1992 seine Approbation. Nach der Promotion mit einer wissenschaftlichen Arbeit in der Abteilung Pharmazeutische Biologie, der vorübergehenden Tätigkeit in einer öffentlichen Apotheke und der anschließenden Rückkehr an die Universität erfolgte im Jahr 2007 die Habilitation und die Erteilung der venia legendi für das Fach Pharmazeutische Biologie ebenfalls an der Christian-Albrechts-Universität zu Kiel. Seit Oktober 2007 ist Volk als Laborleiter eines auf die Entwicklung, die Herstellung und den Vertrieb von Naturstoffpräparaten spezialisierten pharmazeutischen Unternehmens tätig. Parallel geht er seiner Lehrverpflichtung an der Universität Kiel nach.

 

 

Privatdozent Dr. Rainer-B. Volk

Töpferreihe 14

38259 Salzgitter

volk(at)pharmazie.uni-kiel.de


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Beitrag erschienen in Ausgabe 05/2009

 

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