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Glaukom: Druck und Durchblutung in Balance bringen

TITEL

 
Glaukom

Druck und Durchblutung in Balance bringen

Von Christoph Hirneiß

 

Lange Zeit wurde die Diagnose Glaukom vor allem in Assoziation mit einem erhöhten Augeninnendruck gestellt. Heute weiß man, dass auch eine mangelnde Durchblutung des Sehnervenkopfs und andere Faktoren beteiligt sind. So kann auch bei normalem Druck ein Glaukom entstehen. Zahlreiche Medikamente stehen zur Verfügung, die den erhöhten Augendruck senken können und teilweise auch die Durchblutung verbessern sollen.

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Das Glaukom (aus dem Griechischen »glaucos« für blau, meerfarben) wird im Volksmund als »grüner Star« bezeichnet und umfasst eine heterogene Gruppe von Augenerkrankungen. Gemeinsames Merkmal der Glaukomerkrankungen ist, dass es zu einer Schädigung des Sehnervens (Optikopathie) mit Ausfällen des Gesichtsfelds und im Extremfall zur Erblindung kommt. Beim Voranschreiten des Glaukomschadens ist eine charakteristische Aushöhlung des Sehnervenkopfes (Exkavation) zu beobachten.

 

Prinzipiell unterscheidet man zwischen primären und sekundären Glaukomen. Während es bei den primären Formen zur Sehnervenschädigung ohne erkennbare anatomische Veränderung kommt, liegen den sekundären Glaukomen Augenerkrankungen oder -veränderungen zugrunde. Am häufigsten ist das primäre Offenwinkelglaukom oder Glaucoma chronicum simplex. Beispiele für sekundäre Erkrankungen sind das Neovaskularisationsglaukom bei Patienten mit Diabetes mellitus oder das Glaukom bei chronischen Entzündungen.

 

Weiterhin werden Glaukome mit offenem Kammerwinkel (Offenwinkelglaukome) von jenen mit engem Kammerwinkel unterschieden (Engwinkelglaukome). Glaukome mit offenem Kammerwinkel sind deutlich häufiger. Bei Augen mit einem physiologisch engen Kammerwinkel besteht die Gefahr, dass es bei dessen Verlegung zu einem akuten Druckanstieg und somit zu einem Glaukomanfall kommen kann. Auch Kinder können bereits erkranken; am häufigsten ist hier das kongenitale Glaukom. Die Beispiele belegen die Heterogenität und auch Komplexität des Krankheitsbildes, was sich auch in der für jede Form spezifischen Therapie niederschlägt.

 

Wichtig für das Verständnis der Wirkweise der Medikamente ist der Fluss des Kammerwassers, das in den nicht-pigmentierten Epithelzellen des Ziliarkörpers gebildet wird. Zwei Schlüsselenzyme spielen dabei eine wesentliche Rolle: die Na+/K+-ATPase und die Carboanhydrase. Der genaue Mechanismus der Produktion ist aber noch nicht verstanden. Von der Augenhinterkammer fließt das Kammerwasser durch die Pupillaröffnung in die Vorderkammer. Von hier gelangt es über das trabekuläre Maschenwerk in den Schlemmschen Kanal, um von episkleralen Venen in den systemischen Blutkreislauf drainiert zu werden. Das Kammerwasser kann aber auch über den uveoskleralen Weg, also nicht über den Schlemmschen Kanal abfließen. Unter physiologischen Bedingungen ist dieser Weg von untergeordneter Bedeutung, wichtig ist er für die Wirkweise moderner Antiglaukomatosa (Prostaglandin-Analoga).

 

Vor zwei Jahrzehnten war der Begriff Glaukom noch weitläufig mit einer Erhöhung des Augendrucks (intraokularer Druck, IOD) gleichgestellt; dieses Bild hat sich in den letzten Jahren deutlich gewandelt. Als Ursache wird heute ein Missverhältnis von Augeninnendruck und Durchblutung des Sehnervs angesehen. Bei hohem Blutdruck in den Gefäßen des Sehnervenkopfes kann ein hoher Augeninnendruck toleriert werden, bei niedrigem Durchblutungsdruck kann bereits ein »normaler« Augeninnendruck zur Entstehung und zum Fortschreiten eines Glaukoms führen. Für den Krankheitsverlauf ist die Verbindung aus hohem Augeninnendruck und niedrigem Perfusionsdruck im Sehnervenkopf besonders ungünstig. Da beide Drücke schwanken können, ist sowohl der absolute Wert beider Parameter als auch die Dauer von Phasen ungünstiger Druckverhältnisse von Bedeutung.

 

Da die Perfusion des Sehnervenkopfs noch nicht routinemäßig gemessen werden kann (entsprechende Untersuchungen werden derzeit in klinischen Studien eingesetzt), kontrolliert der Augenarzt bei Glaukompatienten vor allem den intraokularen Druck. Dieser sollte applanatorisch durch Aufsetzen eines Druckköpfchens auf die zuvor betäubte Hornhaut gemessen werden. Weitere wichtige Untersuchungen sind die Bestimmung des Gesichtsfelds und die klinische Beurteilung des Sehnervenkopfs beim Augenspiegeln (Ophthalmoskopie).

 

In Augenkliniken kommen zunehmend moderne apparative Untersuchungen zum Einsatz. So kann der Sehnervenkopf in Kontur und Größe durch ein Laserverfahren abgetastet und dokumentiert werden (Heidelberg Retina Tomograph), außerdem kann man die Dicke der den Sehnerv umgebenden Nervenfaserschicht mit einem polarisierenden Verfahren messen (GDx).

 

Keine Frühsymptome

 

Abgesehen vom akuten Glaukomanfall gibt es keine vom Patienten bemerkbaren Frühsymptome eines Glaukoms. Die Krankheit entwickelt sich schleichend. Ein frühes Stadium kann ausschließlich der Augenarzt durch die Untersuchung an der Spaltlampe mit Beurteilung des Sehnervenkopfes und durch Augeninnendruckmessung, gegebenenfalls auch durch Bestimmung des Gesichtsfelds erkennen. Subjektiv bemerkte Sehminderung und Gesichtsfeldausfälle durch Glaukom sind in den allermeisten Fällen Spätsymptome.

 

Die großen Glaukomstudien der letzten Jahre haben gezeigt, dass trotz starker Augendrucksenkung ein weiteres Fortschreiten des Glaukomschadens oft nicht verhindert werden kann. Neben länger bekannten Risikofaktoren wie Kurzsichtigkeit (Myopie), Hornhautdicke, ethnischer Zugehörigkeit, positiver Familienanamnese und erhöhtem Lebensalter wurden zahlreiche weitere Einflussfaktoren entdeckt, die ebenfalls therapeutisch bedeutend sind. Hier sind vor allem Mikroperfusionsstörungen bei einer arteriellen Hypotonie oder einer Vasospastik zu nennen. Auch Störungen der Autoregulation des Blutflusses im Bereich des Sehnervs und der Netzhaut tragen zur Glaukomentstehung bei. Prozesse, die sich auf Ebene der Neurodegeneration abspielen, fangen wir gerade erst an zu verstehen.

 

Die medikamentöse Glaukomtherapie hat sich in den letzten beiden Jahrzehnten grundlegend verändert. Durch die Einführung zahlreicher neuer effektiver Wirksubstanzen muss die Mehrzahl der Glaukompatienten nicht mehr operiert werden. Während die Patienten früher bis zu viermal täglich tropfen mussten, kann ein Glaukom heute oft mit einmal täglicher Tropfenapplikation gut reguliert werden.

 

Ziel jeder Glaukomtherapie ist es, das Sehen und die Lebensqualität bei vertretbarem Aufwand zu erhalten. Dies umfasst nicht nur die finanzielle Seite, sondern auch mögliche Nebenwirkungen und subjektive Beeinträchtigungen durch die Therapie.

 

Konzept des Zieldrucks

 

Die Europäische Glaukomgesellschaft hat griffige Richtlinien zur Glaukomtherapie erstellt (1). In der täglichen Therapie werden Antiglaukomatosa in der Regel lokal, bei anders nicht beherrschbarem Glaukom oder beim Glaukomanfall auch systemisch eingesetzt. Dabei folgt man heute dem Konzept des Zieldrucks.

 

Der Zieldruck, der individuell für jeden Patienten bestimmt werden muss, ist definiert als derjenige Augeninnendruck, der dem Auge auf Dauer nicht schadet. Es ist jedoch schwierig, für jedes Auge genau diesen Druck zu definieren. Die Behandlung zielt darauf ab, den Zieldruck nicht zu überschreiten. Der »normale« Augeninnendruck in der Gesamtbevölkerung bewegt sich zwischen 10 und 21 mmHg, im Mittel bei etwa 16 mmHg. Für Patienten mit einem Glaukom gelten individuell andere (niedrigere) Zieldruckwerte, die der Augenarzt bestimmt. Die Höhe des Zieldrucks hängt von vielen Faktoren ab, zum Beispiel vom Ausmaß des Sehnervenschadens, Höhe des Ausgangsdrucks oder Alter des Patienten.

 

Lokale Antiglaukomatosa

 

Fünf verschiedene Wirkstoffklassen stehen derzeit als Antiglaukomatosa zur lokalen Therapie zur Verfügung (Tabelle 1):

 

Parasympathomimetika (Cholinergika, Miotika),
Sympathomimetika und a2-selektive adrenerge Agonisten,
Betarezeptorenblocker,
topische Carboanhydrasehemmer,
Prostaglandin-Analoga und Prostamide.

 

Parasympathomimetika (Cholinergika, Miotika)

Die älteste antiglaukomatöse Substanz (erstmalige Beschreibung 1877), die immer noch Anwendung findet, ist das direkte Parasympathomimetikum Pilocarpin in einer Konzentration von 0,5 bis 3 Prozent (Handelspräparate). Zur gleichen Stoffgruppe gehört Carbachol (1- bis 3-prozentige Lösung). Durch direkten Angriff am Musculus sphincter pupillae kommt es zu einer Verengung der Pupille mit Aufweitung des Kammerwinkels und verbessertem Abfluss des Kammerwassers. Zudem wird angenommen, dass der Augendruck auch durch direkten Angriff an den glatten Muskelzellen des trabekulären Maschenwerks sinkt.


Tabelle 1: Arzneistoffe zur lokalen Glaukomtherapie

Wirkstoff Handelspräparat (Beispiele) 
Cholinergika
Pilocarpin
Carbachol 

Borocarpin
Carbamann 
Sympathomimetika
Apraclonidin
Brimonidin
Clonidin
Dipivefrin 

Iopidine
Alphagan
Isoglaucon
Glaucothil 
Betarezeptorenblocker
Timolol
Betaxolol
Carteolol
Levobunolol
Metipranolol
Pindolol 

Chibro-Timoptol
Betoptima
Arteoptic
Vistagan
Betamann
Glauco-Stulln 
Carboanhydrasehemmer
Brinzolamid
Dorzolamid 

Azopt
Trusopt 
Prostaglandin-Analoga, Prostamide
Latanoprost
Travoprost
Bimatoprost  

Xalatan
Travatan
Lumigan 

Die Engstellung der Pupille (Miosis) wird oft als störend empfunden und kann schmerzhaft sein. Zudem ist durch den direkten Angriff am Ziliarmuskel insbesondere bei jüngeren Patienten die Akkomodation gestört (Myopisierung, bis zu 8 Dioptrien). Dank moderner Medikamente sind die Cholinergika heute Mittel der zweiten oder eher dritten Wahl. Beim Engwinkelglaukom oder beim Glaukomanfall, bei dem in der Regel die Irisbasis den Kammerwinkel verlegt, ist Pilocarpin gleichwohl Mittel der ersten Wahl geblieben.

 

Aufgrund der relativ kurzen Wirkdauer muss Pilocarpin viermal täglich eingetropft werden. Es ist auch als Gel und ölige Zubereitung verfügbar, was die Wirkdauer am Auge verlängert. Bei Patienten mit Vagotonus, Asthma bronchiale, peptischem Ulcus oder Bradykardien dürfen Cholinergika nur mit äußerster Vorsicht eingesetzt werden. Die Auswaschdauer beträgt etwa drei Tage. Indirekte Parasympathomimetika wie Physostigmin werden nicht mehr eingesetzt.

 

Sympathomimetika und α2-selektive adrenerge Agonisten

Sympathomimetika bewirken über β2-Rezeptoren einen verbesserten Abfluss und über α2-Rezeptoren eine geringere Produktion von Kammerwasser. Wegen des ungünstigen Nebenwirkungsprofils, zum Beispiel Auslösung einer Allergie, Bindehautrötung oder adenochromen Ablagerungen, kommt das früher verwendete Adrenalin (Epinephrin 2 Prozent) kaum mehr zum Einsatz. Dipivefrin ist ein nicht-selektives Sympathomimetikum und wird als 0,1-prozentige Lösung zweimal täglich verabreicht. Als unerwünschte Nebenwirkung kann es eine Mydriasis verursachen. Derzeit dominieren α2-selektive Substanzen wie Brimonidin (0,13 Prozent, zweimal täglich), Clonidin (1/16, 1/8 und 1/4 Prozent, zwei- bis dreimal täglich) und Apraclonidin (0,5 Prozent, dreimal täglich). Vor allem Clonidin kann durch Angriff im zentralen Nervensystem eine unerwünschte Blutdrucksenkung und Müdigkeit verursachen. Brimonidin und Clonidin als Imidazolinderivate dürfen bei kleinen Kindern nur nach strenger Indikationsstellung angewandt werden; es wurden schwere zentralnervöse Nebenwirkungen beschrieben (Lethargie, Hypotonie, Bradykardie).

 

Häufige unerwünschte Wirkungen, die viele Patienten zum Absetzen der Sympathomimetika bewegt, sind eine Hyperämie der Bindehaut und eine Allergie auf den Wirkstoff. Generell sind Sympathomimetika nicht Mittel der ersten Wahl.

 

Betarezeptorenblocker

Betarezeptorenblocker reduzieren die Kammerwasserproduktion. Es gibt eine Vielzahl von Substanzen mit unterschiedlicher Spezifität, die oft als Therapie der ersten Wahl eingesetzt werden. Der am häufigsten verordnete Betarezeptorenblocker, mit dem die meisten Erfahrungen vorliegen, ist Timolol (0,1 bis 0,5 Prozent). Bei seiner Einführung 1978 stellte es eine Revolution in der medikamentösen Glaukomtherapie dar. Da auch bei lokaler Anwendung am Auge eine systemische Resorption stattfindet, können bei prädisponierten Personen systemische Nebenwirkungen auftreten. Daher muss bei jedem Patienten vor der Verordnung geklärt werden, ob ein Asthma bronchiale, eine Reizleitungsstörung oder Herzrhythmusstörung vorliegt. Bekannte Nebenwirkungen sind die Auslösung eines Asthmaanfalls oder einer AV-Blockade.

 

Betaxolol gehört zu den selektiven β1-Antagonisten, von denen auch ein neuroprotektiver Effekt angenommen wird. Es soll das Gesichtsfeld besser erhalten als Timolol. Carteolol ist ein Betablocker mit intrinsischer sympathomimetischer Aktivität. Beide Stoffe sollen weniger kardiale Nebenwirkungen haben als Timolol.

 

Alle Betarezeptorenblocker werden maximal zweimal täglich verabreicht. Die initiale Gabe kann den Druck um bis zu 30 Prozent vom Ausgangsdruck senken, dennoch lässt die Wirkung mit der Zeit nach. Zudem wurde entdeckt, dass die nächtliche Kammerwasserproduktion durch Betarezeptorenblocker nicht beeinflusst wird.

 

Topische Carboanhydrasehemmer

Der erste lokale Carboanhydrasehemmer, der 1995 eingeführt wurde, war Dorzolamid (2 Prozent), gefolgt von Brinzolamid (1 Prozent) 1998. Topische Carboanhydrasehemmer hemmen die Kammerwasserproduktion nicht so effektiv wie die systemischen Carboanhydrasehemmer bei voller Dosierung (18 versus 30 Prozent). Die initiale Drucksenkung beträgt 15 bis 25 Prozent vom Ausgangsdruck. Neben der Hemmung der Kammerwasserproduktion sollen die Carboanhydrasehemmer auch eine positive Wirkung auf die Durchblutung im Sehnervenkopf haben. So kann zu Therapiebeginn sogar eine Verbesserung der Ergebnisse in der Gesichtsfelduntersuchung festgestellt werden (Anstieg der mittleren Empfindlichkeit).

 

Die Hauptnebenwirkungen dieser Arzneistoffe umfassen lokale Reizungen mit Brennen bei der Installation sowie einen bitteren metallischen Geschmack. Generell sind sie aber bei den meisten Patienten gut verträglich. Brinzolamid hat einige Vorteile gegenüber Dorzolamid: Es brennt nicht so stark und muss nur zweimal täglich verabreicht werden (Dorzolamid dreimal). Schwere Blutbildveränderungen wie bei den systemischen Carboanhydrasehemmern wurden bislang nicht beschrieben. Da die Carboanhydrase auch im Endothel der Hornhaut vorkommt, sollen Hemmstoffe dieses Enzyms bei Hornhauterkrankungen nur mit Vorsicht eingesetzt werden. 

 

Prostaglandin-Analoga

Die zuletzt in der Augenheilkunde eingeführten Antiglaukomatosa sind die Prostaglandin-Analoga und Prostamide. Der erste Vertreter, der 1997 auf den Markt kam, ist das Prostaglandin-Analogon Latanoprost. In den USA war Latanoprost damals de facto das First-line-Medikament, also die Wirksubstanz, die bei Erstdiagnose eines therapiewürdigen Glaukoms als Erste eingesetzt wird. Es folgten Travoprost, ebenfalls ein Prostaglandin-Analogon, und das Prostamid Bimatoprost.

 

Das Besondere an diesen Substanzen ist, dass sie nur einmal am Tag angewandt werden müssen; eine häufigere Gabe ist sogar kontraproduktiv. Von allen lokalen Antiglaukomatosa in der Monotherapie senken sie den Augeninnendruck am stärksten (um bis zu 40 Prozent vom Ausgangsdruck), da sie sowohl den (druckabhängigen) trabekulären Abfluss verbessern als auch den (druckunabhängigen) uveoskleralen Abfluss des Kammerwassers deutlich erhöhen. Im Gegensatz zu den anderen Wirkstoffen können die Prostaglandin-Analoga den Augendruck auch während der Nacht deutlich senken.

 

Beliebte Kombinationen

 

Zunehmend kommen Kombinationspräparate auf den Markt, die bei verbesserter Effizienz und Sicherheit eine höhere Drucksenkung bewirken sollen. Die meisten Präparate enthalten einen Betarezeptorenblocker, meist Timolol, und einen synergistischen zweiten Wirkstoff (Tabelle 2). Eine alte Kombination ist Timolol und Pilocarpin; hier besteht das Problem, dass Timolol nur zweimal, Pilocarpin aber viermal täglich gegeben werden soll. Es gibt auch alte Kombinationen von Pilocarpin mit Dipivefrin oder Phenylephrin, die aber nur mehr selten eingesetzt werden.


Tabelle 2: Kombinationen mit Timolol zur lokalen Glaukomtherapie

Mit Timolol kombinierte Wirkstoffe Handelspräparat (Beispiele) 
Pilocarpin Fotil 
Dorzolamid Cosopt 
Latanoprost  Xalacom 
Travoprost Duotrav 
Bimatoprost Ganfort 
Brimonidin  Combigan 

Häufig verschrieben wird die Kombination von Timolol mit Dorzolamid, die 1998 eingeführt wurde. Es folgten Kombinationspräparate mit Timolol und den Prostaglandin-Analoga Latanoprost und Travoprost sowie dem Prostamid Bimatoprost. Mittlerweile ist auch die Kombination mit einem α2- Agonisten verfügbar: mit Brimonidin. Trotzdem sollte bei jedem Patienten zunächst eine Monotherapie angestrebt werden.

 

Ein großer Vorteil der Kombinationspräparate liegt in der besseren Compliance, wenn zur Therapie nur ein Fläschchen notwendig ist und vorzugsweise nur einmal am Tag getropft werden muss. Studien haben gezeigt, dass Patienten jegliche Therapie, die über zwei verschiedene Substanzen am Tag hinausgeht, sehr unzuverlässig befolgen.

 

Auch Schwangere behandeln

 

Auch wenn der Augendruck während einer Schwangerschaft etwas sinkt, müssen schwangere Glaukom-Patientinnen in der Regel weiter medikamentös behandelt werden. Für die Anwendung von Antiglaukomatosa in Schwangerschaft und Stillzeit gibt es keine klare Evidenz im Sinne klinischer Studien. Dennoch zeigt die Erfahrung, dass der Betablocker Timolol, nach sorgfältiger ärztlicher Abwägung, relativ sicher verabreicht werden kann. Nach dem sogenannten Freiburger Schema sind auch die Prostaglandin-Analoga im »grünen Bereich«.

 

Lange Zeit war Pilocarpin eine der wenigen Substanzen, die Schwangeren verschrieben wurde. Über ein signifikantes Auftreten von Fehlbildungen bei den Kindern wurde nicht berichtet, allerdings fand auch keine kontrollierte Beobachtung statt. Clonidin und Brimonidin sollen in Schwangerschaft und Stillzeit nicht verabreicht werden.

 

Systemische Therapie selten nötig

 

Zur Senkung von höchsten Augendruckwerten oder beim Glaukomanfall werden Arzneistoffe systemisch eingesetzt. Geeignet sind Carboanhydrasehemmer und Osmotika.

 

Durch Hemmung der Carboanhydrase im Ziliarkörper wird die Kammerwasserproduktion gebremst. Aufgrund der Nebenwirkungen sind systemische Carboanhydrasehemmer für eine Dauertherapie in der Regel nicht geeignet; dies wird nur bei anderweitig therapieresistenten Glaukomen erwogen. Meist werden die Substanzen zur vorübergehenden Senkung von Druckspitzen oder beim Glaukomanfall eingesetzt. Da Carboanhydrasehemmer zu den Sulfonamiden gehören, dürfen Patienten mit Sulfonamidallergie sie nicht einnehmen.

 

Der älteste bekannte Carboanhydrasehemmer ist Acetazolamid, das nur peroral oder parenteral gegeben wird (Tabelle 3). Weitere systemische Carboanhydrasehemmer sind Diclofenamid, Etoxzolamid und Metazolamid. Acetazolamid wird hauptsächlich renal eliminiert, daher ist bei niereninsuffizienten Patienten Vorsicht geboten. Bei Bedarf kann auf einen anderen Vertreter der Wirkstoffgruppe umgestiegen werden. Häufige Nebenwirkungen sind Müdigkeit, Parästhesien, gastrointestinale Beschwerden, Geschmacksveränderungen und Appetitverlust. Seltener kann es zu Azidose, Nierensteinen, respiratorischer Insuffizienz und Leberversagen kommen. Auch Blutbildveränderungen bis zur aplastischen Anämie sind beschrieben. Unter der Therapie mit Carboanhydrasehemmern kann sich die Refraktion verändern.


Tabelle 3: Carboanhydrasehemmstoffe zur systemischen Therapie

Wirkstoff Handelspräparat (Beispiele) 
Acetazolamid Diamox 
Diclofenamid Diclofenamid-Tabletten 
Etoxzolamid   
Metazolamid  

Als osmotisch wirksame Substanzen senken die mehrwertigen Alkohole Mannitol oder Glycerin den Augeninnendruck über eine Dehydratation des Glaskörpers. Sie kommen in der Regel nur zum Einsatz, wenn eine Druckspitze, zum Beispiel beim Glaukomanfall, auf andere Weise nicht gesenkt werden kann. Da diese Substanzen sehr kreislaufwirksam sind, muss der Patient zuvor internistisch gut untersucht werden.

 

Schnelle Hilfe beim Anfall

 

Zum klassischen Glaukomanfall kommt es bei prädisponierten Augen, bei denen wenig Raum zwischen Regenbogenhaut (Iris) und Hornhautrückfläche liegt (»flache Vorderkammer«). Dieser Raum kann durch Zunahme der Linsendicke im Alter immer kleiner werden. Im schlimmsten Fall verlegt die periphere Regenbogenhaut den Kammerwinkel und das stetig gebildete Kammerwasser kann nicht mehr in den Schlemmschen Kanal abfließen. Da es keine Rückkopplung zur Kammerwasserproduktion gibt, wird trotz hohem Druck weiter Kammerwasser produziert. Der Druck kann in wenigen Stunden extrem ansteigen (bis 80 mmHg).

 

Die Klinik ist typisch: starke Schmerzen, die ausstrahlen können, rotes und steinhartes Auge sowie eine mittelweite lichtstarre Pupille. Auch die Wahrnehmung von Regenbogenfarben um Lichtquellen (»Newtonsche Ringe«) ist charakteristisch. Initial muss der Augendruck möglichst umgehend systemisch mit Acetazolamid gesenkt werden, erst bei niedrigeren Druckwerten wirken dann auch lokale Antiglaukomatosa. Wichtigste Substanz ist Pilocarpin, um durch die entstehende Miosis die Verlegung des Kammerwinkels zu beseitigen. Auch Betablocker sind hilfreich, da sie die Kammerwasserproduktion hemmen. Da der Anfall stets mit einer Entzündung einhergeht, sollen auch lokale Steroide wie Prednisolon-Augentropfen gegeben werden. Bei Schmerzen oder Übelkeit und Erbrechen sind systemische Analgetika und Antiemetika sinnvoll.

 

Wenn der Augendruck nach dem Anfall gesunken ist und die Hornhaut einigermaßen klar ist, soll eine Rezidivprophylaxe durch Anlegen einer Iridotomie (Einschnitt oder Durchtrennung der Iris) mit dem Laser erfolgen, auch am anderen Auge. Oft ist in der Folge eine Operation der Augenlinse nötig, bei der die dicke Linse entfernt und eine dünne Kunstlinse implantiert wird.

 

Krank trotz normalem Augendruck

 

Neben der Erklärung, dass es aufgrund eines relativ zu hohen Augendrucks und einer gestörten Perfusion des Sehnervs zum glaukomatösen Schaden kommt, konnte in den letzten Jahren gezeigt werden, dass hierfür auch oxidative Prozesse verantwortlich sein können (Oxidation/Reoxigenierung). Mittlerweile gibt es auf dem Markt Nahrungsergänzungsmittel, die speziell für Glaukompatienten angeboten werden. Der Nachweis der Wirksamkeit steht aber bislang noch aus.

 

Es ist schon länger bekannt, dass es Patienten gibt, die bei normalen Augendruckwerten glaukomatöse Sehnervenveränderungen und Gesichtsfeldausfälle entwickeln. Man spricht dann vom Normaldruckglaukom. Die Pathogenese ist noch nicht ganz geklärt. Sicher sind Vorgänge auf molekularer und zellbiologischer Ebene ursächlich beteiligt, zum Beispiel gestörter antioxidativer Status (wichtig sind die Mitochondrien) und Induktion des programmierten Zelltods.

 

Patienten mit Normaldruckglaukom, bei denen in der Regel die periphere Durchblutungsregulation mangelhaft ist, kann die regelmäßige Einnahme von Magnesium und Ginkgo empfohlen werden. Bei Patienten mit stark fortgeschrittenen Glaukomschäden, die trotz niedriger Druckwerte weiter Defekte entwickeln, kann die Gabe des neuroprotektiven Alzheimer-Medikaments Memantine (NMDA-Rezeptor-Antagonist) erwogen werden. Auch für Cannabis wurde ein drucksenkender Effekt gezeigt, allerdings wird dieses aufgrund der bekannten weiteren Wirkungen und der kurzen Halbwertszeit nicht klinisch eingesetzt.

 

Neu in der Pipeline

 

Es hat sich gezeigt, dass bei Patienten mit okulärer Hypertension die Adenosinspiegel im Auge erhöht sind und mit dem Augeninnendruck korrelieren. Daher werden derzeit Adenosin-A1-Agonisten und Adenosin-A3-Antagonisten untersucht.

 

Außerdem sind weitere Prostaglandin-Analoga in Entwicklung. Das neue PGF2a-Derivat AFP-168 soll weniger okuläre Nebenwirkungen, zum Beispiel Hyperpigmentierung, haben als das Latanoprost und wird wahrscheinlich die Zulassung erlangen. Die derzeit zugelassenen Prostaglandin-Analoga sind EP3/EP1-Agonisten; ein neu entwickelter EP4-Agonist soll auch direkt den druckabhängigen klassischen Abfluss verbessern.

 

Erforscht werden auch Serotonin-Agonisten, die möglicherweise über einen noch nicht bekannten Weg den Augendruck senken. Wie sinnvoll Substanzen sind, die über den Stickoxid-(NO)-Weg wirken, ist noch nicht klar.

 

Mit Laser gegen das Glaukom

 

Die chirurgische Glaukomtherapie soll zur Vollständigkeit kurz erwähnt werden. Verschiedene Gründe veranlassen den Augenarzt, einem Patienten eine Glaukomoperation vorzuschlagen, zum Beispiel die unzureichende Drucksenkung trotz maximaler Lokaltherapie oder eine mangelhafte Mitarbeit (Compliance) des Patienten. Verschiedene Laserverfahren stehen zur Verfügung; die Auswahl des Verfahrens richtet sich nach der Art des Glaukoms. Die weltweit häufigste Operation ist die Trabekulektomie, bei der ein künstlicher Abfluss des Kammerwassers unter die Bindehaut geschaffen wird. Ein Problem aller Glaukomoperationen ist die relative hohe Versagerrate, die bei etwa 20 Prozent liegt.


Literatur

  1. European Glaucoma Society, Terminology and Guidelines for Glaucoma. IInd Ed. ISBN 88-87434-13-1.
  2. Kanski, J. J., Salmon, J., Glaucoma. A Colour Manual of Diagnosis and Treatment. Butterworth Heinemann 2003.
  3. Grehn, F., Stamper, R., Glaucoma. Essentials in Ophthalmology. Springer, Berlin 2006.
  4. Flammer, J., Eberle, M., Meier, E., Glaukom ­ Ein Handbuch für Betroffene. Huber Bern 2001.
  5. Pfeiffer, N., Glaukom und okuläre Hypertension. Grundlagen, Diagnostik, Therapie. Thieme Stuttgart 2005.

Der Autor

Christoph Wolfgang Hirneiß studierte Medizin an der Universität Regensburg und der TU München und wurde 1997 mit einer experimentellen Arbeit am Institut für Pharmakologie und Toxikologie der TU promoviert. Als Arzt im Praktikum war er in der Pharmaindustrie sowie an der Augenklinik der Ludwig-Maximilians-Universität München tätig. Seit 2002 arbeitete Dr. Hirneiß dort als Assistenzarzt in allen wesentlichen Disziplinen. Im März 2006 erhielt er die Anerkennung als Facharzt für Augenheilkunde und ist seit August Oberarzt und Leiter der Glaukomambulanz an der Universitätsaugenklinik.

 

 

Anschrift des Verfassers:

Dr. Christoph Wolfgang Hirneiß

Augenklinik der Ludwig-Maximilians-Universität

Mathildenstraße 8

80336 München

dr.hirneiss(at)gmail.com


Außerdem in dieser Ausgabe...

Beitrag erschienen in Ausgabe 15/2007

 

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