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Individuelle Therapie für das heimliche Leiden

TITEL

 
. Erektile Dysfunktion

Individuelle Therapie für das heimliche Leiden

von Christian Leiber und Ulrich Wetterauer, Freiburg

Potenz- und Erektionsprobleme belasten Männer meist schwer. Dennoch suchen nur wenige professionelle Hilfe beim Arzt. Die Apotheker sind gefordert, die Patienten zum Gespräch zu ermutigen und über die Bandbreite der möglichen Therapien zu informieren.

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Nach aktuellen Studien ist etwa ein Drittel aller Männer und Frauen in allen Altersgruppen mit der eigenen Sexualität unzufrieden. Die zahlenmäßig häufigste Störung bei Männern ist der vorzeitige Samenerguss (Ejaculatio praecox). Da es sich hierbei fast immer um ein nicht organisches Problem handelt, kommt der zweithäufigsten Störung medizinisch die größte Bedeutung zu. Dies ist die männliche Potenz- oder Erektionsstörung, die heute als erektile Dysfunktion (ED) bezeichnet wird.

Trotz des freizügigen Umgangs mit dem Thema in allen Medien fällt es dem einzelnen Betroffenen oder seiner Partnerin immer noch schwer, über dieses sensible Thema mit einem Arzt oder Apotheker zu sprechen.

Während die Häufigkeit des Geschlechtsverkehrs statistisch gesehen mit dem Alter stetig abnimmt, nehmen Erektionsstörungen kontinuierlich zu. In der Massachuetts-Male-Aging-Studie (MMAS) konnte an einer Langzeitverlaufsbeobachtung im Raum Boston (USA) gezeigt werden, dass der Anteil der mittleren und schweren Erektionsstörungen ab dem 40. Lebensjahr stark ansteigt. In der Kölner Studie aus den Jahren 1998/99 wurden diese Daten für Deutschland bestätigt. Während in der Altersgruppe der 40- bis 49-jährigen Männer knapp jeder Zehnte über eine erektile Dysfunktion und nahezu jeder Dritte über ein unbefriedigendes Sexualleben klagte, litten 53 Prozent der 70- bis 80-Jährigen an einer ED und 44 Prozent fanden ihre Sexualität unbefriedigend.

Dennoch ist das Alter an sich wohl kein ursächlicher Faktor für die Entstehung von Erektionsstörungen, denn es gibt auch Männer über 80 Jahre, die sexuell noch sehr aktiv sind und über zufrieden stellende Erektionen berichten.

Wie eine Erektion entsteht

Eine Erektion wird in den meisten Fällen zentral im Kopf ausgelöst. Zunächst werden sexuell stimulierende visuelle, akustische, taktile, olfaktorische und limbische Reize im Nucleus paraventricularis und der Area praeoptica verarbeitet und dann über die Pons und das Rückenmark an die Erektionszentren im unteren Rückenmark weitergegeben. Das dortige sympathische Erektionszentrum (Th 11 bis L 2) ist für die nächtlichen und morgendlichen Erektionen verantwortlich, während das parasympathische Erektionszentrum im Sakralmark (S2 bis S4) für die reflexogenen Erektionen verantwortlich ist.

Von hier werden die neuronalen Impulse vor allem über feine parasympathische Nervenfasern an das Erfolgsorgan Penisschwellkörper (Corpus cavernosum) übertragen. Dort wird der elektrische Impuls an den Nervenendigungen und den Gefäßendothelzellen mit der Ausschüttung des Botenstoffs Stickoxid (NO) beantwortet. Das Stickoxid wird in die kavernöse Muskelzelle aufgenommen und vermittelt die Umwandlung von Guanosintriphosphat (GTP) in zyklisches Guanosinmonophosphat (cGMP) durch das Enzym Guanylylcyclase. Das cGMP seinerseits vermittelt über eine Aktivierung der Proteinkinase C die Relaxation der glatten Gefäßmuskulatur. Zur physiologischen Beendigung dieser Wirkung wird cGMP durch die Phosphodiesterase Typ-5 (PDE-5) in 5´-GMP umgewandelt.

Durch die Erschlaffung und Erweiterung der Schwellkörperhohlräume (Sinusoide) und der Blutgefäße kann Blut über die tiefen Penisarterien einströmen und den schwammartigen Schwellkörper vollständig füllen. Die drainierenden Venen, die anfangs parallel unterhalb der festen Schwellkörperaußenhülle (Tunica albuginea) verlaufen, werden so abgedrückt und der venöse Blutabstrom passiv gedrosselt. Es kommt zur vollständigen Tumeszenz (Blutfülle) des Penis. Durch die muskuläre Kompression der prall gefüllten (tumeszenten) Schwellkörper durch den Musculus bulbo-ischadicus und bulbo-cavernosus kann der Druck in den Schwellkörpern bei einer Erektion mit voller Rigidität bis auf 800 mmHg ansteigen. Nach dem Orgasmus und Samenerguss kommt es natürlicherweise zu einer Detumeszenz.

Beim gesunden Mann treten pro Nacht ­ üblicherweise in den REM-Tiefschlafphasen ­ etwa drei bis fünf unbemerkte Erektionen auf. Pro Woche kommt es also zu rund 21 bis 35 nächtlichen Erektionen, während die durchschnittliche Häufigkeit von Geschlechtsverkehr über alle Altersgruppen in Deutschland bei circa 1,6-mal pro Woche liegt. Für den Trainingszustand des glattmuskulären Schwellkörperorgans spielen daher die nächtlichen Erektionen wahrscheinlich eine zentrale Rolle. Dies ist bei modernen Therapieoptionen von großer Bedeutung.

Vielfältige Ursachen einer ED

Durch die Entdeckung der erektionsauslösenden Mechanismen hat sich das Verständnis für die Ursachen der erektilen Dysfunktion grundsätzlich verändert. Während man vor 25 Jahren noch annahm, dass etwa 80 Prozent aller Erektionsstörungen psychogen bedingt sind, geht man heute davon aus, dass bei mehr als 80 Prozent organische Gründe vorliegen. In jedem Fall handelt es sich um eine psychosomatische Erkrankung, da auch eine organische Ursache immer zu einer Mitreaktion der Psyche mit entsprechenden Vermeidungsstrategien und Paarstörungen führt.

Die häufigsten Ursachen der ED sind Krankheiten, die zu Gefäßschäden führen, zum Beispiel Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie und Hyperlipidämie, sowie Nikotinabusus. Da die Penisarterien im Verhältnis zu anderen Gefäßen wie den Herzkranzgefäßen oder den Halsschlagadern sehr dünn sind, manifestieren sich Gefäßschäden hier meist deutlich früher. Die erektile Dysfunktion kann also ein Warnzeichen für ein generalisiertes arteriosklerotisches Geschehen sein. Retrospektive Untersuchungen bei Patienten nach Herzinfarkt ergaben, dass die Erektionsstörung durchschnittlich drei bis fünf Jahre vor den Herzbeschwerden auftrat.

Eine weitere mögliche Ursache für Erektionsstörungen sind Verletzungen und vor allem operative Schäden der feinen parasympathischen Nervenfasern und Gefäße, die als so genanntes neuro-vaskuläres Bündel unmittelbar an der Prostata entlang durch den Beckenboden ziehen. Risiken bergen vor allem radikale Prostata-Operationen oder die Bestrahlung der Prostata sowie große Rektumeingriffe im kleinen Becken. Auch Störungen der zentralen Übertragung, zum Beispiel bei Morbus Parkinson, Multipler Sklerose, Enzephalopathien oder Rückenmarksverletzungen, können die Erektion stören oder verhindern. Bei einigen Patienten spielt ein Hypogonadismus eine Rolle, da im Schwellkörpergewebe Testosteron-Rezeptoren nachgewiesen wurden.

Moderne Diagnostik

Die moderne Basisdiagnostik besteht vor allem in einer ausführlichen allgemeinen Anamnese mit Fragen nach möglichen Risikofaktoren, früheren Operationen und Verletzungen sowie der speziellen Sexualanamnese mit Fragen zu Beginn, Dauer und Schweregrad der Störung und der Sexualität des Paares. Nötig sind zudem eine klinisch-urologische Untersuchung und Laboruntersuchungen, die mögliche organische Ursachen aufdecken oder ausschließen sollen. Dazu gehören zum Beispiel Nüchternblutzucker, Nüchternblutfette, Blutbild, Leberenzyme, Nierenretentionswerte, Testosteron, gegebenenfalls Prolaktin, LH und Schilddrüsenwerte.

Nach einer umfassenden Beratung über die verschiedenen Therapiealternativen stellt in der Regel der medikamentöse Behandlungsversuch mit einem Phosphodiesterase-5-Hemmer ­ wenn keine Kontraindikationen dagegen sprechen ­ den Abschluss der primären Diagnostik dar. Bei fehlendem Ansprechen sind weitergehende aufwendige und zum Teil invasive Untersuchungen indiziert, zum Beispiel die intracavernöse Pharmakotestung mit Pharmakoduplex, die nächtliche Erektionsmessung (mit Rigiscan® oder Neva®) oder eine Cavernosographie (dabei werden die Penisschwellkörper mit Röntgenkontrastmittel gefüllt und dargestellt). Diese Untersuchungen müssen also nur bei einem Teil der Patienten im Sinne einer Sekundär- oder erweiterten Diagnostik erfolgen.

Individuell therapieren

Bei der Vielzahl der verfügbaren Therapiemöglichkeiten sollten die Ärzte der verschiedenen involvierten Fachgruppen und die Apotheker möglichst mit allen Alternativen vertraut sein, um den Patienten und/oder das Paar qualifiziert und individuell zu beraten. Wie bei anderen Erkrankungen mit verschiedenen Ursachen genügt es aus Sicht der Autoren nicht mehr, nur einen oder zwei Lösungsvorschläge zu präsentieren.

Die Therapie sollte in Anlehnung an den Vorschlag der Weltgesundheitsorganisation (WHO) und die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Urologie nach einem Stufenmodell erfolgen. Primär werden als nicht medikamentöse Maßnahme die Sexualtherapie und als medikamentöse Therapieform orale Pharmaka eingesetzt. In zweiter Linie kommen die lokal anzuwendenden Pharmaka wie SKAT und MUSE und als nicht pharmakologische Behandlungsform die Vakuumpumpensysteme infrage. Die letzte Stufe der therapeutischen Optionen stellen operative Ansätze dar, zum Beispiel Penisschwellkörperimplantate.

Primärtherapie meist peroral

Bei Hinweisen auf überwiegend sexualmedizinische Störungen sollte möglichst immer eine Sexualtherapie durch einen ausgebildeten Sexualtherapeuten erfolgen. Leider gibt es in Deutschland zu wenig speziell ausgebildete Sexualtherapeuten.

Die moderne Sexualtherapie ist ein psychotherapeutisches Verfahren, das symptomzentriert, erfahrungs- und paarorientiert ist. Im Rahmen der Paartherapie werden oft therapeutisch strukturierte sexuelle Übungen durchgeführt, um eingefahrene oder gestörte Verhaltensformen zu modifizieren. Daneben erfolgt die psychotherapeutische Bearbeitung der intrapsychischen und partnerschaftlichen Verursachungsfaktoren. In vielen Fällen ist eine begleitende Sexualtherapie auch für Patienten mit kombinierten oder sogar überwiegend organischen Erektionsstörungen sinnvoll, da diese Erkrankung quasi zwangsläufig zu einer psychosexuellen Beeinträchtigung des Patienten und seiner Paarbeziehung führt.

Die meisten Patienten bevorzugen eine medikamentöse perorale Therapie. Auf Grund der guten klinischen Wirksamkeit und des moderaten Nebenwirkungsspektrums stellen die Phosphodiesterase-5-Inhibitoren (PDE-5-Hemmer) heute den Standard dar. Die Wirkung tritt durch Blockade der im Schwellkörper in hoher Konzentration vorkommenden PDE-5 ein. Hierdurch kommt es zu Verstärkung der natürlichen Erektion, das heißt eine entsprechende sexuelle Stimulation ist zwingend erforderlich. Die Medikamente sind keine Aphrodisiaka, wie dies anfänglich immer wieder in der Laienpresse zu lesen war.

Aktuell sind in Deutschland die drei PDE-5-Inhibitoren Sildenafil, Vardenafil und Tadalafil zugelassen. Die klinische Wirksamkeit ist annähernd gleich, ebenso die Nebenwirkungen (Tabelle) und Kontraindikationen (Einnahme von Nitraten oder Nitratdonatoren, kürzlich erlittener Herzinfarkt oder Schlaganfall, schwere Herzinsuffizienz, Retinitis pigmentosa). Die aktuell neu in den Beipackzettel aufgenommene Nebenwirkung der Gefahr des Sehverlustes ist extrem selten; der kausale Zusammenhang ist noch nicht eindeutig bewiesen (aktuelle Stellungnahme der FDA). Unterschiede bestehen im Wirkungseintritt, der bei Sildenafil und Vardenafil schon nach etwa 15 bis 45 Minuten stattfindet, während es bei Tadalafil bis zu zwei Stunden dauern kann, bis die erektionsverbessernden Effekte einsetzen. Die Wirkungsdauer beträgt bei Sildenafil und Vardenafil bei 6 bis 8 Stunden. Tadalafil hat eine pharmakologische Plasmahalbwertszeit von 17,5 Stunden. Dadurch hält die klinische Wirkung bei vielen Männern für 36 bis 48 Stunden an.

 

Nebenwirkung Sildenafil (100 mg) Vardenafil (20 mg) Tadalafil (20 mg) Kopfschmerzen 19 15 11 Flush 19 11 5 Rhinitis 5 7 5 Dyspepsie 6 7 17 Myalgie     9 Störung des Farbsehens 3     

 

Nach den Empfehlungen der nationalen und internationalen Leitlinien sollten mindestens acht Versuche bis zur Höchstdosis der Medikamente erfolgen, bevor ein Patient zum Nonresponder erklärt wird. Während die Anwendung bisher üblicherweise bei Bedarf erfolgte, das heißt die Präparate wurden vor dem geplanten Geschlechtsverkehr eingenommen, zeigen mehrere neue Studien langfristig positive Effekte bei einer Daueranwendung. Hier wurde zum Beispiel Sildenafil täglich abends in halber Dosierung eingenommen; damit verbesserten sich auch die häufigen nächtlichen Erektionen, was im Schlaflabor bei Patienten mit Erektionsstörungen gemessen wurde. In einer Langzeitstudie hielten die positiven Effekte noch sechs Monate nach Absetzen der Medikamente an.

Alle drei Medikamente sind verschreibungspflichtig. Die Kosten für eine medikamentöse Behandlung der erektilen Dysfunktion werden seit dem 1. Januar 2004 auf Grund des Beschlusses des gemeinsamen Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen nicht mehr von den Krankenkassen übernommen.

Wenn bei der Primärdiagnostik ein Testosteronmangel (Gesamt-Testosteron unter 8 nmol/l oder 3 ng/ml) festgestellt wird, sollte das Hormon nach Ausschluss von Kontraindikationen substituiert werden, da ein physiologischer Testosteronspiegel Voraussetzung für den erfolgreichen Einsatz der meisten medikamentösen Therapien ist. So erzielten Patienten mit unzureichendem Ansprechen auf Sildenafil nach Behandlung des sekundär festgestellten Hypogonadismus in Studien eine adäquate Ansprechrate. Zur Testosteronsubstitution stehen vor allem Gelpräparate, transdermale Systeme und lang wirksame Depotinjektionen zur Verfügung.

Vor allem bei psychogener Erektionsstörung wird noch das nur schwach wirksame Yohimbin eingesetzt, das in oraler Form verfügbar ist. Es muss über längere Zeit dauerhaft eingenommen werden. Die Tabletten mit der zentral wirksamen Substanz Apomorphin wurden inzwischen wegen klinisch unzureichender Wirksamkeit bei ED vom Markt genommen.

Neben den geprüften Pharmaka gibt es ein großes Angebot an pflanzlichen oder anderen Stoffen, die den Patienten vor allem im Internet zum Kauf angeboten werden. Für die meisten dieser Substanzen liegen keine wissenschaftlichen Untersuchungen vor. In vielen Fällen dürfte einfach der Placebo-Effekt zum Tragen kommen, der zum Beispiel in den großen Zulassungsstudien der PDE-5-Hemmer bei bis zu 40 Prozent lag.

Lokale Sekundärtherapie

Bei inakzeptablen Nebenwirkungen, unzureichender Wirksamkeit, Kontraindikationen oder Unzufriedenheit des Patienten mit diesen Therapieoptionen kommen weitere Alternativen infrage. Von den lokal wirksamen Substanzen hat das intracavernös zu applizierende Prostaglandin E1 die größte Bedeutung (Beispiel: Caverject®, Viridal®). Die Injektion in den Schwellkörper ist dank der ultrafeinen Insulinnadel kaum schmerzhaft. Als Hilfsmittel gibt es auch Injektionsautomaten.

Die SKAT (Schwell-Körper-Autoinjektions-Therapie) ist wegen der direkten Applikation des gefäßerweiternden Wirkstoffs eine der effektivsten Behandlungsoptionen. Es kommt kaum zu systemischen Nebenwirkungen. Die häufigsten lokalen Nebenwirkungen sind Vernarbungen an der Injektionsstelle, die in einigen Fällen langfristig zu einer Penisverkrümmung führen können. Bei einer Überdosierung kann es zu einer schmerzhaften Dauererektion (Priapismus) kommen.

Die intraurethrale Gabe von Prostaglandin E1 (Beispiel: MUSE®) wird nach unserer Erfahrung wegen unzureichender Wirksamkeit und lokalen Nebenwirkungen im Bereich der Harnröhre kaum mehr angewendet.

Eine nicht medikamentöse Alternative bieten Vakuumpumpensysteme. Hierbei wird ein Plexiglaszylinder über den Penis gestülpt und dann ein Unterdruck erzeugt, wodurch Blut in die Penisschwellkörper gesaugt wird. Durch Platzieren eines Spannrings aus Gummi an der Penisbasis wird der Blutabstrom verhindert und der Plexiglaszylinder kann entfernt werden. Da bei diesem Verfahren nur die vorderen zwei Drittel der Schwellkörper gefüllt werden, kommt es in der Regel nicht zu einer vollständigen Erektion. Trotzdem können viele Patienten so Geschlechtsverkehr ausüben. Insgesamt ist die Akzeptanz dieser Methode in Deutschland gering, wenngleich sie sich durch fehlende Nebenwirkungen und eine einfache Anwendung auszeichnet.

OP als letzte Option

Bei Versagen aller anderen Therapiemöglichkeiten stellt die operative Behandlung oft den einzigen Ausweg dar. Die Methode der Wahl ist heute die Implantation eines semirigiden oder hydraulischen Penisimplantats. Da hierzu die Schwellkörper des Patienten dauerhaft zerstört werden, müssen vorher alle anderen Behandlungsoptionen ausgeschöpft sein. Die biegsamen Implantate werden einfach im Bedarfsfall nach oben gebogen. Bei den hydraulischen Implantaten wird über eine kleine Pumpe im Hodensack mechanisch Wasser aus einem Reservoir in die beiden Zylinder im Penis gepumpt, die sich dann aufrichten und fest werden. Nach dem Verkehr können die Zylinder wieder abgelassen werden.

Durch kontinuierliche Verbesserung der Materialien (unter anderem sind die Implantate heute mit einem dünnen Antibiotikafilm beschichtet, um Wundinfektionen zu vermeiden) sind technische Störungen oder lokale Komplikationen sehr selten geworden. Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass die Zufriedenheit der Patienten und ihrer Partnerinnen bei diesen Verfahren sehr hoch ist.

Patienten ermutigen

Die erektile Dysfunktion stellt ein erhebliches medizinisches und soziales Problem dar. Durch die demographischen Veränderungen in den nächsten 25 Jahren wird ihre Häufigkeit wahrscheinlich deutlich zunehmen. Trotz der vermeintlichen Offenheit der Gesellschaft nehmen Patienten medizinische Hilfe eher selten an. Daher sollten alle an der Behandlung Beteiligten ­ auch die Apotheker ­ die Betroffenen aktiv auf mögliche sexuelle Funktionsstörungen ansprechen oder zum Gespräch ermutigen. Da die Ursachen überwiegend organisch sind, ist es in der Primärdiagnostik unbedingt notwendig, auf entsprechende Risikofaktoren einzugehen, denn diese prädisponieren auch für alle sonstigen kardiovaskulären Erkrankungen.

Zur Behandlung der erektilen Dysfunktion steht eine ganze Palette an Optionen zur Verfügung. Dabei sind die Phosphodiesterase-5-Hemmer heute die Medikamente der ersten Wahl. Neben der üblichen Einnahme nach Bedarf zeigen neuere Studien bei einer Dauertherapie langfristige positive Effekte. Möglicherweise können sogar strukturelle Veränderungen am Schwellkörpergewebe erzielt werden. Erste experimentelle gentherapeutische Ansätze zielen ebenfalls in diese Richtung.

 

Literatur

  1. Hatzimouratidis, K., Hatzichristou, D. G., A comparative review of the options for treatment of erectile dysfunction: which treatment for which patient? Drugs 65 (12) (2005) 1621-1650.
  2. Carson, C. C., Lue, T. F., Phosphodiesterase type 5 inhibitors for erectile dysfunction. Brit. J. Urol. Internat. 96 (3) (2005) 257-280.
  3. Braun, M., et al., Epidemiology of erectile dysfunction: results of the »Cologne Male Survey«. Internat. J. Impotence Research 12 (6) (2000) 305-311.
  4. Feldman, H. A., et al., Impotence and its medical and psychosocial correlates. Results of the Massachusetts Male Aging Study. J. Urol. 151 (1) (1994) 54-61.
  5. Lue, T. F., Erectile dysfunction. N. Engl. J. Med. 324 (2000) 1801-1813.
  6. Goldstein, I., et al., Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. N. Engl. J. Med. 338 (20) (1998) 1397-1404.
  7. Rosen, R., et al., The international index of erectile function (IIEF): a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urology 49 (6) (1997) 822-830.
  8. De Busk, R., et al., Management of sexual dysfunction in patients with cardiovasuclar disease: recommendations of the Princeton consensus panel. Am. J. Cardiol. 86 Jul (2A) (2000) 62-68.
  9. Lewis, R. W., Witherington R., External vacuum therapy for erectile dysfunction: use and results. World J. Urol. 15 (1) (1997) 78-82.
  10. Lewis, R. W., Long-term results of penile prosthetic implants. Impontence. Urologic Clinics of North America 22 (4) (1995) 847-856.
  11. Montorsi, F., et al., Sildenafil taken at bedtime significantly increases nocturnal erections: results of a placebo-controlled study. Urology 56 (2000) 906-911.
  12. Porst, H., Manual der Impotenz ­ Erektions-, Ejakulations- und Hormonstörungen, Peniserkrankungen, weibliche Sexualstörungen. 1. Aufl., Uni-med Verlag Bremen 2000.
  13. Stief, C. G., et al., Zeitgemäße Therapie der erektilen Dysfunktion. Springer Verlag Berlin Heidelberg New York 2002.
  14. Padma-Nathan, H., et al., Pharmacotherapy for erectile dysfunction. J. Sexual Med. 1 (2) (2004) 128-140.
  15. Montorsi, P., et al., Eur. J. Urology 44 (2003) 352-354.
  16. Nieschlag, E., et al., Investigation, Treatment and Monitoring of Late-Onset Hypogonadism in Males ­ ISA, ISSAM, and EAU Recommendations. Eur. J. Urology 48 (2005) 1-4

 

Die Autoren

Christian Leiber, Facharzt für Urologie und Fellow of the European Board of Urology (F.E.B.U.), arbeitet als Oberarzt in der Urologischen Abteilung der Chirurgischen Universitätsklinik Freiburg. Dort leitet Dr. Leiber die andrologische Spezialsprechstunde, in der sich vor allem Patienten mit Störungen der Sexualfunktion und hormonellen Störungen vorstellen.

Ulrich Wetterauer ist Ärztlicher Direktor der Urologischen Abteilung der Chirurgischen Universitätsklinik Freiburg und beschäftigt sich seit vielen Jahren intensiv mit allen andrologischen Fragestellungen. Professor Dr. Wetterauer ist in zahlreichen Expertengremien vertreten.

 

Anschrift der Verfasser:
Dr. med. Christian Leiber, Professor Dr. med. Ulrich Wetterauer
Urologische Abteilung der Chirurgischen Universitätsklinik
Hugstetterstraße 55
79106 Freiburg
c.leiber@t-online.de
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E-Mail: redaktion@govi.de


Beitrag erschienen in Ausgabe 37/2005

 

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