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Dengue-Fieber: Immer häufiger schwere Verläufe

MEDIZIN

 
Dengue-Fieber

Immer häufiger schwere Verläufe

Von Gudrun Heyn, Berlin

 

Bei Weitem nicht jeder Dengue-Fieber-Erkrankte leidet unter inneren Blutungen. Doch die schwere Verlaufsform der Virusinfektion betrifft immer mehr Menschen: Die Inzidenz von hämorrhagischem Dengue-Fieber ist in den letzten 50 Jahren um das 30-Fache weltweit gestiegen. Vor allem Asienreisende sollten sich gut gegen die Übeträgermücken schützen.

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In vielen tropischen und subtropischen Ländern beobachten die Gesundheitsbehörden regelmäßig große Dengue-Epidemien. Dabei infizieren sich jährlich bis zu 100 Millionen Menschen. Aktuell werden aus Indonesien 23.000 Erkrankte und 330 Tote (Zahlen Januar und Februar) und aus Brasilien 21.444 Erkrankte und drei Tote (Zahlen bis Ende Januar) gemeldet. Eine größere Epidemie gibt es derzeit außerdem in Paraguay: Offiziell sollen bis zu 13.000, nach Presseberichten bis zu 60.000 Menschen betroffen sein.

 

Infektionen werden zudem immer häufiger bei Europäern festgestellt, die als Touristen oder Geschäftsreisende Epidemiegebiete besuchen. »Inzwischen ist Dengue-Fieber das zweithäufigste reiseassoziierte Fieber in den reisemedizinischen Ambulanzen«, sagte Dr. Ole Wichmann vom Robert-Koch-Institut auf dem 8. Forum Reisen und Gesundheit im Rahmen der Internationalen Tourismus-Börse ITB in Berlin. Bis zu 16 Prozent der Reiserückkehrer mit Fieber haben Antikörper gegen Dengue-Viren, doch schwere hämorrhagische Verläufe sind bisher noch selten.

 

Besonders auf Asienreisen besteht das Risiko einer Dengue-Infektion. In einer Studie am Tropeninstitut in Berlin mit über 2000 Reisenden konnten bei 5 Prozent aller Asientouristen Antikörper nachgewiesen werden. Reiserückkehrer aus Lateinamerika und der Karibik hatten eine Sero-Prävalenz von 2,4 Prozent, Afrikabesucher nur eine Sero-Prävalenz von 0,6 Prozent.

 

Tagaktive Stechmücken

 

Übertragen wird das Dengue-Virus durch die Aedes-Mücke. Ihr Lebensraum sind Städte und Ballungsgebiete. Dort stechen die bis zu 10 mm großen Insekten am liebsten Menschen. Im Gegensatz zur malariaübertragenden Anopheles-Mücke ist Aedes tagaktiv. An Stränden wie der Copacabana in Rio de Janeiro sollte man sich daher auch beim Baden mithilfe von Repellents schützen. Schnell infizieren kann man sich zudem auf Gartenpartys oder anderen längeren Aufenthalten in Freien. So hat das Auswärtige Amt angesichts der aktuellen Dengue-Fieber-Epidemie in Paraguay Bundespräsident Horst Köhler bei seinem Staatsbesuch Anfang März davon abgeraten, solche Veranstaltungen aufzusuchen.

 

Gerne sitzt die Stechmücke mit dem spitzen Hinterleib an Wänden und hat ihren Kopf nach unten gerichtet. Dagegen bevorzugt die Malaria-Mücke Anopheles eine Sitzstellung im 45-Grad-Winkel zur Wand. Aedes-Mücken nutzen jedes wassergefüllte Gefäß zur Eiablage. Container, Dosen, Flaschen und Blumentöpfe sind ihre favorisierten Brutstätten. Vorsicht ist daher besonders in der Sommerregenzeit geboten. Aber auch außerhalb der Regenzeit besteht ein Übertragungsrisiko. So wurden beispielsweise in Nicaragua in der letzten Kalenderwoche 2006 über 1300 Verdachtsfälle auf Dengue-Fieber gemeldet.

 

Serotypen und Genotypen

 

Wer einmal an Dengue-Fieber erkrankt war, ist in der Regel gegen den Erreger lebenslang immun. Da das Virus in vier unterschiedlichen Subtypen auftritt, kann man sich jedoch bis zu vier Mal infizieren. Die erworbene Immunität ist spezifisch für den jeweiligen Serotyp. Impfstoffhersteller stellt dies vor eine große Aufgabe, denn eine Vakzine muss gegen alle vier Erregertypen des Dengue-Virus wirksam sein. Ist ein Virustyp nicht abgedeckt, könnte es nach Ansicht von Experten zu einer Häufung von Infektionen und im Fall einer Infektion zu einem schweren Verlauf kommen. Bislang ist es nicht gelungen, eine wirksame Dengue-Schutzimpfung zu entwickeln.

 

Für die Erkrankungswahrscheinlichkeit und die Schwere der Verlaufsform spielt indes nicht der Serotyp, sondern der Genotyp eine wesentliche Rolle. So sind die asiatischen Viren weitaus virulenter als ihre amerikanischen Verwandten. Deutlich wurde dies, als in den 1950er- und 1960er-Jahren die Aedes-Mücke in Südamerika mit DDT bekämpft wurde, um der urbanen Gelbfieberplage Herr zu werden. Dabei verschwand auch das Dengue-Fieber nahezu vollständig von dem Kontinent. Mit der Ächtung des DDTs Anfang der 1970er-Jahre kamen die Mücken zurück. Auch das Dengue-Fieber breitete sich wieder aus und dies in einem Ausmaß, das heute sogar das von 1930 übertrifft. Reisende hatten den Erreger aus Asien in ihrem Blut mitgebracht. Einige Aedes-Mücken infizierten sich bei ihrer Blutmahlzeit neu und verbreiteten das Virus. Als Folge des wesentlich höheren epidemischen Potenzials des asiatischen Genotyps werden seither in vielen mittel- und südamerikanischen Ländern regelmäßig große Dengue-Ausbrüche beobachtet. Außerdem wird das importierte Virus dafür verantwortlich gemacht, dass deutlich mehr infizierte Menschen ein hämorrhagisches Dengue-Fieber (DHF) entwickeln. »Mit dem asiatischen Genotyp steigt das Risiko für eine schwere Erkrankung«, sagte Wichmann. Inzwischen hat sich das hämorrhagische Dengue-Fieber auf dem amerikanischen Kontinent ähnlich dramatisch ausgebreitet wie in Südost-Asien 25 Jahre zuvor.

 

Weltweit ist die Inzidenz von DHF in den letzten 50 Jahren um das 30-Fache gestiegen. Die WHO schätzt, dass jährlich bis zu eine halbe Million Menschen daran erkranken. Die Letalität ist stark unterschiedlich: Je nach Land und Erfahrung der Ärzte liegt sie zwischen 0,5 und 8 Prozent. Während in Asien und Lateinamerika immer häufiger schwere Erkrankungen beobachtet werden, ist die schwere Verlaufsform in Afrika äußerst selten. Vermutet wird, dass hierfür genetische Faktoren der afrikanischen Viren entscheidend sind. Dennoch kommen auch aus Afrika gelegentlich Reisende mit schwerem Dengue-Fieber nach Europa zurück.

 

Blutungen nicht immer typisch

 

Wer mit grippeähnlichen Symptomen von einer Fernreise aus tropischen Gebieten heimkehrt, sollte abklären lassen, ob es sich nicht um Dengue-Fieber handelt. Kennzeichnend sind Fieber, Kopfschmerzen, Muskel- und Gelenkschmerzen. Die Muskelschmerzen können dabei so ausgeprägt sein, dass sich der Patient kaum bewegen kann. Dengue-Fieber wird daher im Volksmund auch als Knochenbrecher-Fieber bezeichnet. Selten treten Exantheme auf. Aber auch die für DHF typischen Blutungen, wie Nasenbluten oder Gaumenblutungen, können beim klassischen Dengue-Fieber auftreten.

 

Die Erkrankung bricht drei bis zwölf Tage nach einem infektiösen Mückenstich aus. Nach einer Woche klingen die Symptome in der Regel ohne Komplikationen ab. Mehrere Monate kann es allerdings dauern, bis das Gefühl der Müdigkeit und Abgeschlagenheit nachlässt.

 

Bei 2 bis 5 Prozent der Infizierten tritt jedoch eine schwere Erkrankung auf. Das größte Risiko für einen schweren Verlauf besteht dann, wenn es zu einer Zweitinfektion mit einem anderen Serotyp kommt, auch wenn sie Jahre nach der ersten Infektion auftritt. Zusätzlich spielen auch der Genotyp des Virus und der Ernährungsstatus des Betroffenen für den Verlauf eine Rolle. Bisher ungeklärt ist, warum in Asien vor allem Kinder und in Lateinamerika besonders junge Erwachsene an einem DHF erkranken.

 

Beim potenziell tödlichen hämorrhagischen Dengue-Fieber werden Verlaufsformen mit und ohne Schock unterschieden. Vier Kriterien müssen für die Diagnose erfüllt sein. Neben Fieber, hämorrhagischen Manifestationen und einer Thrombozytopenie (< 100.000/mm3) ist vor allem der Nachweis eines Kapillarlecks entscheidend. Infolge der Erkrankung erhöht sich die Permeabilität der Kapillaren, und Plasma kann in das umgebende Gewebe austreten. Feststellbar ist dies etwa anhand des Hämatokrit-Wertes. Bei DHF steigt er um mindestens 20 Prozent. Organeinblutungen bis hin zu Hirnblutungen können die Folge sein.

 

Ruhe und Flüssigkeit

 

Für den Nachweis eines Dengue-Fiebers werden zunehmend Schnelltests eingesetzt. Dabei ist jedoch einiges zu beachten. In den ersten drei bis fünf Tagen einer Erkrankung liefern sie in der Regel falsch-negative Ergebnisse, da die Patienten noch keine Antikörper entwickelt haben. Außerdem sind sie nur mäßig spezifisch. So kann es beispielsweise bei Menschen, die gegen das Gelbfieber-Virus geimpft sind, zu Kreuzreaktionen kommen, denn das Gelbfieber-Virus gehört wie der Dengue-Erreger zu den Flaviviren.

 

Gegen Dengue-Fieber gibt es derzeit noch keine Impfung und auch keine wirksamen Medikamente. Bei einem klassischen Dengue-Fieber werden daher Ruhe und Paracetamol verordnet. Dagegen ist die Gabe von Acetylsalicylsäure möglichst zu vermeiden, da die Zahl der Thrombozyten in bestimmten Phasen der Erkrankung sehr niedrig ist.

 

Aufgrund des Plasmaaustritts an den Kapillarlecks ist die Flüssigkeitssubstitution wichtiger Bestandteil der DHF-Behandlung. Bei einem Schock werden bis zu 20 ml/kg/hr Flüssigkeit intravenös verabreicht. In Thailand hat man mit dieser Methode gute Erfolge. So konnte dort die Todesrate bei DHF von 10 Prozent 1958 auf inzwischen 0,25 Prozent gesenkt werden.

 

Der beste Schutz gegen Dengue-Fieber ist nach wie vor der Schutz vor Mückenstichen. Repellents, langärmelige Kleidung und Moskitonetze sollten daher zur Prophylaxeausrüstung jedes Reisenden gehören, der in Dengue-betroffene Gebiete fährt. Gut hilft es, die Repellents nicht nur auf die Haut, sondern auch auf die Kleidung aufzutragen und zwar tagsüber wie nachts. Als beste Mückenschutzmittel gelten derzeit Repellentien mit Diethyltoluamid (DEET) in einer Konzentration von 25 bis 30 Prozent. Aber auch Icaridin wird als besonders wirksam angesehen.


Informationen im Netz

Über aktuelle Infektionsrisiken weltweit informiert das Centrum für Reisemedizin (CRM) unter: www.crm.de und www.travelmed.de.

 

Wichtige Informationen zu Repellentien liefern die amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention (www.cdc.gov/travel/insect_protection.htm) und die Seite Insektenschutz« (www.tzoller.de/insektenschutz/repellentien.html).


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