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Fibromyalgie auf den Punkt gebracht

TITEL

 
. Schmerzen von Kopf bis Knie

Fibromyalgie auf den Punkt gebracht

von Elke Wolf, Rödermark

Die Erforschung der Fibromyalgie ähnelt einem Kriminalstück. Es gibt viele falsche Spuren und zahlreiche Verdächtige. Was die Krankheit so mysteriös und schwer zu diagnostizieren macht, ist ihre Eigenart, die Symptome und Warnzeichen vieler Krankheiten nachzuahmen. Die Meinung der Experten über die Ursachen ist geteilt, das letzte Wort über die Therapie noch nicht gesprochen. Das Fibromyalgie-Rätsel geht weiter.

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Böse Zungen sprechen vom Koryphäen-Killer-Syndrom, denn den Patienten mit Fibromyalgie kann manchmal selbst der beste Facharzt nicht weiterhelfen. Grund: Die Beschwerden können mit rund dreißig anderen Erkrankungen verwechselt werden und führen Mediziner mitunter auf die falsche Fährte. Deshalb gilt die Fibromyalgie auch als Chamäleon unter den Krankheiten. Letztendlich ist sie keine scharf umrissene Krankheit, sondern ein Symptomenkomplex.

Beschwerden betreffen den gesamten Körper, können fast allen Organsystemen zugeordnet sein und wechseln zudem von Zeit zu Zeit. Hinzu kommen unterschiedliche psychische Probleme. Das hat der Fibromyalgie in den USA die Bezeichnung "irritable everything syndrome" - also das Alles-ist-gereizt-Syndrom - eingebracht. Im Vordergrund stehen freilich Schmerzen vor allem der Muskulatur und der Sehnenansätze sowie allgemeine Müdigkeit und Erschöpfung.

"Ich habe das Gefühl, als wenn meine Muskeln und Sehnen zu kurz wären", beschreibt Paula Seiler (Name von der Redaktion geändert), Apothekerin aus München, im Gespräch mit der Pharmazeutischen Zeitung ihre Beschwerden. Der Schmerz sei großflächig und fließend. "Ich habe oft das Gefühl, die schmerzhaften Weichteile sind diffus geschwollen. Und als ob unter der Haut kleine, schmerzhafte Knötchen sitzen würden."

Gelenkschmerzen wie manch anderer Betroffener hat Seiler nicht. Die Schmerzen halten über lange Zeit, meist über Jahre an und können bei einigen Patienten durch intensive Aktivität oder Massagen verstärkt werden. Gleiches gilt für Kälte, feuchtes Wetter, Angst und individuell empfundenen psychischen Stress. Doch selbst bei lang anhaltenden Beschwerden kommt es nicht zu Funktionseinbußen oder Behinderungen.

"Die Schmerzen wechseln ständig. Anfangs traten sie im Arm auf. Nach einer Woche waren sie dort weg, kamen dann aber im Rücken. Da ich sowieso Probleme mit meinem Kreuz habe, habe ich die Beschwerden darauf zurückgeführt", schildert die 63-Jährige die anfänglichen diagnostischen Schwierigkeiten. "Die Rückenschmerzen wurden behandelt, ohne Erfolg. Das war das größte Problem, dass man immer eine andere Krankheit für ursächlich hielt." Statistisch gesehen dauert es vier bis sechs Jahre, bis die richtige Diagnose gestellt wird. Seiler war gar sieben Jahre von Arzt zu Arzt unterwegs. "Weil dann alles der Fibromyalgie in die Tasche geschoben wird, besteht die Gefahr, dass andere Krankheiten übersehen werden", spricht sie ein Folgeproblem an.

Die Diagnose wird per definitionem dann gestellt, wenn die Patienten mindestens über drei Monate unter ausgedehnten Weichteilschmerzen leiden und mindestens 11 von 18 definierten Druckschmerzpunkten, so genannten Tenderpoints, schmerzhaft sind. Diese Punkte sind symmetrisch auf der rechten und linken Körperhälfte verteilt und liegen in der Muskulatur und im Sehnenansatzbereich, aber auch am Übergang von Knorpel zu Knochen. Morphologisch ist im Gewebe nichts tastbar. Achtung: Tenderpoints sind nicht mit Triggerpoints zu verwechseln. Letztere sind strangförmige Muskelverhärtungen, unter Druck entsteht Schmerz, der in benachbarte Körperregionen ausstrahlt.

Es können zwar auch andere Körperstellen als die Tenderpoints schmerzhaft auf Druck reagieren, die Schmerzempfindung an diesen Stellen unterscheidet Patienten mit Fibromyalgie aber von Patienten mit anderen Erkrankungen. Die Untersuchung dieser Punkte erfolgt durch Druck mit dem Daumen oder dem Dolorimeter unter einer Krafteinwirkung von etwa vier Kilogramm. Gesunde empfinden in der Regel dabei keine Schmerzen. Um das Schmerzempfinden möglichst valide zu beurteilen, nehmen Rheumatologen zur Kontrolle auch Placebopunkte an der Stirn, den Schlüsselbeinen, der Außenseite der Unterarme, am Daumen, an der Rückseite der Oberschenkel und der Fußinnenseite unter die Lupe.

Schmerzen rauben den Schlaf

Es ist nicht der Schmerz allein, der den Betroffenen das Leben schwer macht. Bei manchen tritt die Pein bevorzugt nachts auf und reißt sie aus tiefem Schlaf, andere merken nichts von ihren Schlafstörungen, da sie nicht vollständig erwachen. "Ich fühle mich so, als wenn ich die ganze Nacht im Steinbruch gearbeitet hätte, morgens wie gerädert und vollkommen steif", weiß auch Seiler. Zwischen 70 und 90 Prozent der Patienten klagen über Schlafprobleme, darunter sowohl Einschlaf- als auch Durchschlafstörungen. Das zermürbt auf Dauer; Tagesschläfrigkeit, Erschöpfung, chronische Müdigkeit und Leistungseinbußen sind die Quittung.

Die Elektroenzephalographie outet den unterbrochenen Tiefschlaf, indem hoch frequente Alpha-Wellen sehr flach ausfallen. Der ungestörte Tiefschlaf ist für die Regeneration der Körpers enorm wichtig: Nur wenn die Muskelaktivität im Tiefschlaf zur Ruhe kommt, können sich Muskel- und andere Körpergewebe regenerieren. Manche Forscher gehen davon aus, dass Schlafstörungen eine wesentliche Komponente für den Muskelschmerz bei Fibromyalgie sind.

Wessen Schlaf andauernd gestört ist, der fühlt sich tagsüber müde und erschöpft. So ist es nicht verwunderlich, dass chronische Müdigkeit ein weiteres Hauptsymptom der Fibromyalgie ist. Schätzungen zufolge leiden 50 bis 80 Prozent der Patienten zusätzlich am Chronique-Fatigue-Syndrom (CFS). Möglicherweise sind die CFS und die Fibromyalgie zwei Erscheinungsbilder ein und derselben Erkrankung. Solange dies nicht gesichert ist, geht die Fachwelt von überlappenden Erkrankungen aus, und zwar was die Beschwerden und ihre Auslöser betrifft.

Häufige Begleiter der Muskelschmerzen sind außerdem gedrückte Stimmung bis hin zu Depressionen, dyspeptische Beschwerden, Herz-Kreislauf-Probleme, Reizblase, prämenstruelle Beschwerden oder häufige Kopfschmerzen (Tabelle).

 

Tabelle: Die häufigsten möglichen Begleitsymptome der Fibromyalgie, nach (5)

Beschwerden Häufigkeit in Prozent Tenderpoints 90-100 Myalgien (Muskelschmerzen), oft im Rücken 80-97,6 Hyperhidrosis (vermehrte Schweißbildung) 76 Morgensteifigkeit 67-77 Gelenkschmerzen 60 Unverträglichkeitsreaktionen/Allergien 60 Kopfschmerzen/Migräne 52,8-95 Depressionen 52,8-95 Chronische Müdigkeit 50-81,4 Dyspeptische Beschwerden 29,6-40 Dysmenorrhoe 40 Subjektive Schwellungen 38 Schlafstörungen 74,6-92 Konzentrationsschwäche 32 Abgeschlagenheit 32 Schwindel 27 Tachykardien, Arrhythmien 24-50 Parästhesien (Kribbeln, Prickeln, Taubheitsgefühl) 21-62 Ekchymosen (kleine fleckige Blutungen/blaue Flecken) 20 Kälteempfindlichkeit 16 Sicca-Symptome (Trockenheit der Schleimhäute) 35,8-77 Subfebrile Temperatur (37,1 bis 38 °C) 11 Reizblase 10-26,3

 

In Deutschland haben nach Angaben der bundesweiten Selbsthilfegruppe Deutsche Fibromyalgie-Vereinigung e. V. (DFV) mindestens 1,6 Prozent der Einwohner eine Fibromyalgie, darunter 90 Prozent Frauen. Die Erkrankung beginnt meist um das 35. Lebensjahr und hat ihren Häufigkeitsgipfel im und nach dem Klimakterium. Der jüngste der DFV bekannte Patient ist vier, der älteste 87 Jahre alt. Auch der erste in der Literatur beschriebene Fall, wenn auch nur im Märchen, ist eine Frau: die Prinzessin auf der Erbse.

Fahndung nach dem Motiv

Die eigentliche Ursache des generalisierten Muskelschmerzes ist immer noch unklar. Mehrere Thesen zur Pathogenese der Fibromyalgie haben sich als wenig wahrscheinlich erwiesen. Muskelbiopsien sind wenig auffällig; nichts weist auf bakterielle oder virale Krankheitserreger als Ursache hin. Als besonders verdächtig gilt dennoch das Bakterium Borrelia burgdorferi. Immerhin 10 bis 25 Prozent der Patienten mit Lyme-Borreliose entwickeln innerhalb weniger Jahre trotz erfolgreicher Antibiotika-Behandlung eine Fibromyalgie.

Die Vermutung mancher Wissenschaftler, psychiatrische Erkrankungen seien die Ursache des generalisierten Muskelschmerzes, ist kaum stichhaltig. Ebenso wird es dem real existierenden chronischen Schmerzproblem dieser Menschen nicht gerecht, die Fibromyalgie der Psychosomatik zuzuordnen. Die These, dass eine Stenose im Zervikalkanal, also eine anatomische Fehlbildung, die Erkrankung bedinge, ist mittlerweile entkräftet. Unklar ist, ob winzige Mikrotraumen, die normalerweise bei Muskelaktivitäten passieren, für Muskelschmerzen eine Rolle spielen. Solche Mikrotraumen werden in der Regel während der Tiefschlafphase unter dem Einfluss von Wachstumshormonen wie Growth Hormone (GH) und Insulin like Growth Factor (IGF-1) repariert. Ob die Schlafstörungen beziehungsweise die nachgewiesene verminderte Ausschüttung von IGF-1 die Reparatur der Mikrotraumen beeinträchtigt und damit zu Muskelschmerzen führt, ist nicht hinreichend geklärt.

Das Immunsystem ist immer eine gute Adresse, wenn man nach unerklärlichen Krankheitsauslösern fahndet. Ob die Fibromyalgie auf einer immunologischen Störung basiert, ist nicht eindeutig bewiesen. Dennoch: Ganz unbeteiligt scheint das Immunsystem nicht zu sein. Bei fast allen Betroffenen finden sich erhöhte Konzentrationen verschiedener Antikörper, die bei Gesunden eher selten beobachtet werden, darunter solche gegen Serotonin, Ganglioside und Phospholipide.

Viele Patienten haben in der Vorgeschichte chronische Schmerzen des Bewegungssystems erlebt, zum Beispiel durch einen Bandscheibenvorfall oder ein Schleudertrauma. Aktuelle Erkenntnisse der Schmerzforschung gehen davon aus, dass sich eine Fibromyalgie entwickelt, wenn sich der traumatische Schmerz gewissermaßen verselbstständigt und nicht mehr nur lokal, sondern am ganzen Körper verspürt wird. Die Forscher sprechen von einem chronischen nozizeptiven Input. Im Tiermodell zur Chronifizierung muskuloskelettaler Schmerzen konnte belegt werden, dass nach wiederholtem Schmerzreiz die entsprechenden Neuronen auch spontan aktiv werden und sich die entsprechenden schmerzverarbeitenden Bereiche der Großhirnrinde im weiteren Verlauf vergrößern. Diese Erkenntnisse korrelieren mit ersten Untersuchungen bei Fibromyalgie-Patienten.

Nur ein kleiner Teil der Patienten mit myofaszialem Schmerzsyndrom entwickelt jedoch eine Fibromyalgie. Da scheinen genetische Faktoren mit im Spiel zu sein. Bei Fibromyalgie-Patienten wurden zum Beispiel gehäuft Polymorphismen von Serotonin-Rezeptorgenen gefunden. Zwei Drittel der Patienten haben mindestens einen Verwandten ersten Grades mit derselben Erkrankung.

Auffallend ist, dass eine Fibromyalgie oft Hand in Hand mit anderen Krankheiten geht. Sie sattelt sich gewissermaßen auf eine andere Erkrankung auf. Dann spricht man von sekundärer Fibromyalgie. So leiden bis zu 40 Prozent der Menschen mit Lupus erythematodes und bis zu 30 Prozent der Menschen mit rheumatoider Arthritis an Fibromyalgie. Der Muskelschmerz begleitet oft auch Morbus Crohn und Colitis ulcerosa, eine Borreliose, Psoriasis oder Hypothyreose.

Schmerzverarbeitung läuft Amok

Heute erklären sich die meisten Wissenschaftler die Fibromyalgie als generalisierte Störung in der Schmerzverarbeitung, deren Ursache im Zentralnervensystem (ZNS) und nicht im Muskel selbst zu suchen ist. Es sei betont: Es sind echte und nicht etwa eingebildete Schmerzen.

Schmerzexperten wie Professor Dr. Walter Zieglgänsberger vom Max-Planck-Institut für Psychiatrie in München interpretieren die Fibromyalgie als gemeinsame Endstrecke verschiedener Erschöpfungssyndrome. Überlastet sei besonders die Schmerzhemmung, wenn sie über lange Zeit ständigen Schmerzsignalen ausgesetzt ist. Die körpereigenen Antichronifizierungsmechanismen, die normalerweise dafür sorgen, dass nicht alle Schmerzimpulse ins Gehirn gelangen und im ZNS eine Gedächtnisspur hinterlassen, können durch ständige Überforderung erschöpft werden. Fibromyalgie-Patienten haben entweder eine extrem niedrige Schmerzschwelle oder eine gestörte -verarbeitung. Schon der kleinste Stress löse eine Schmerzempfindung aus. Das endogene Filtersystem arbeite fehlerhaft.

Die üblichen Laborwerte sind normgerecht, jedoch ist im Blutplasma sowie in der Gehirn- und Rückenmarksflüssigkeit - ein Beweis für die Beteiligung höherer neuronaler Ebenen - das Gleichgewicht zwischen verschiedenen Neurotransmittern und Stresshormonen verschoben. Erhöhte ACTH- und Cortisolwerte lassen auf eine chronische Stressreaktion schließen. Demgegenüber stehen erniedrigte Serotonin-, GABA- oder Endorphinspiegel in Blut und Liquor: Substanzen, die für die Schmerzhemmung und -weiterleitung zuständig sind. Zudem findet man drei- bis vierfach erhöhte Konzentrationen von Substanz P im Liquor und in der Muskulatur, außerdem von Nerve Growth Factor (NGF) im Liquor.

Doch diese markanten Laborbefunde sind eher wissenschaftlicher Natur. Denn die erniedrigten Werte korrelieren weder mit der Schwere der Schmerzen noch taugen sie zur Verlaufskontrolle. Erniedrigte Serotoninwerte finden sich auch bei depressiven Patienten.

Therapie selbst erarbeiten

Die Fibromyalgie erfordert eine multimodale, interdisziplinäre Behandlung. Hierbei sollten physikalische Therapien, Arzneimittel, Ausdauertraining, Krankengymnastik, Entspannungs- und Psychotherapie zur Schmerz- und Krankheitsbewältigung und gegebenenfalls alternative Therapien wie Akupunktur zum Zuge kommen. Die DFV rät, sich während eines stationären Aufenthalts in einer Spezialklinik einstellen zu lassen. "Jeder Fibromyalgie-Patient muss sich mehr oder minder selbst erarbeiten, welche Behandlungsmöglichkeiten ihm Erleichterung bringen. Schließlich ist jeder Mensch, jede Fibromyalgie anders", weiß Apothekerin Seiler.

Klassisches Beispiel ist die Wärme- und Kältetherapie; die eine Hälfte der Betroffenen reagiert positiv auf Kälte, die andere auf Wärme. Seiler: "Die Ganzkörper-Kältetherapie bei -110 °C hat mir überhaupt nichts gebracht. Anders sieht es mit Wärme aus, beispielsweise in einer Infrarot-Wärmekabine oder Moor- und Fangopackungen. Damals wollten die Ärzte es nicht wahrhaben, dass mir die Kälte nichts bringt. Heute liest man, dass die Kältekammer nur einem Teil der Patienten hilft. Die Erkenntnisse unterliegen einem stetigen Wandel, alles ist im Fluss."

Arzneimittel können helfen

Die medikamentöse Therapie von Fibromyalgie-Kranken ist symptomatisch für das Komplett-Behandlungspaket. Ob die Arzneien im individuellen Fall tatsächlich anschlagen, ist nicht gesagt. Damit die Trefferquote möglichst hoch liegt, sollte sich die Therapie an zusätzlichen Beschwerden orientieren. Einige Beispiele der am häufigsten verwendeten Arzneistoffe.

Neigt der Betroffene zusätzlich zu den Schmerzen zu Depressionen, empfehlen sich trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin (zum Beispiel Saroten®) in einer Dosis zwischen 10 und 25 mg täglich, am besten abends. Diese Substanz ist mit sechs placebokontrollierten Studien am besten untersucht. Der Pferdefuß: Nur etwa 30 Prozent der Patienten sprechen gut an. Oft lässt die Wirkung nach einigen Monaten nach; mit einer einwöchigen Therapiepause kann man den Wirkungsverlust jedoch meist wieder ausgleichen.

Auch Seiler wurde auf Amitriptylin eingestellt. "Bei dieser Dosierung stand ich komplett neben mir. Außerdem waren die Schmerzen nach wie vor da." Heute verzichtet sie weitgehend auf Medikamente; nur wenn es gar nicht anders geht, greift sie zum Analgetikum. Von anderen Patienten weiß sie: "Die meisten schlucken entweder Analgetika oder Psychopharmaka in rauen Mengen. Wobei man mittlerweile weiß, dass kein Analgetikum richtig hilft. Und wenn doch, müsste man es ständig nehmen. Das ist ja das Problem."

Viele Versager

Der zentral verursachte Muskelschmerz ist die Erklärung dafür, dass peripher wirksame Arzneistoffe wie Glucocorticoide, Lokalanästhetika oder nicht steroidale Antirheumatika wie Acetylsalicylsäure, Ibuprofen oder Naproxen selbst in hohen Dosen wenig wirksam sind. Bei extrem starken Schmerzen kann der kurzfristige Einsatz von zentral wirksamen Opioiden sinnvoll sein.

Da Fibromyalgie-Patienten meist niedrige Serotoninspiegel haben, erscheint die Gabe von Serotonin-Wiederaufnahmehemmern wie Fluoxetin, Paroxetin oder Sertralin theoretisch geeignet. Aber die Erfahrung zeigt: Sie sind zwar besser verträglich als Trizyklika und überdies gut stimmungsaufhellend bei Depressionen, doch den Schmerz beeinflussen sie nicht. Die wesentlich bessere Wirkung von Amitriptylin könnte damit zusammenhängen, dass es auch mit NMDA-Rezeptoren interagiert, das heißt, chronische Schmerzbahnen beeinflusst.

Für Patienten ohne depressive Symptome eignen sich 5-HT3-Rezeptorantagonisten wie Tropisetron (Navoban®) am besten. Erstaunlich, ist doch Tropisetron ein Antiemetikum. Die neue Indikation leitet sich aus der Beobachtung ab, dass Fibromyalgiker einen niedrigen Serotoninspiegel und erhöhte Konzentration von Substanz P aufweisen. Zwischen diesen Befunden gibt es Zusammenhänge. Stimuliert man 5-HT3-Rezeptoren, wird Substanz P freigesetzt. Durch Blockade der 5-HT3-Rezeptoren lassen sich deshalb indirekt Schmerzen lindern. Eine placebokontrollierte Multicenterstudie mit knapp 400 Patienten stimmt zumindest hoffnungsfroh. Nicht nur der Schmerz nahm ab, auch vegetative und funktionelle Symptome wie Schlafstörungen, Müdigkeit, Parästhesien und anfallsweise Atemnot besserten sich signifikant. Dies spricht dafür, dass solche Beschwerden sekundär durch den Schmerz verursacht werden. Eine Nachbeobachtung zeigt, dass der Effekt langfristig anhält. Offenbar führt Tropisetron zu einer Schmerzmodulation.

Inzwischen ist es gängige Praxis, Tropisetron 5 mg über fünf Tage intravenös zu verabreichen. Die Injektionskur kann nach vier Wochen bis drei Monaten wiederholt werden. Allerdings ist Tropisetron für diese Indikation nicht zugelassen.

Besonders Patienten, die am Anfang ihrer Fibromyalgie-Karriere stehen, kann das Muskelrelaxans Tolperison (zum Beispiel Mydocalm®) Erleichterung bringen. Der Natriumkanalblocker verhindert die Entstehung der Schmerzüberempfindlichkeit. Rezidivierende Schmerzreize induzieren die Neubildung von überempfindlichen Natriumkanälen. Tolperison wirkt hauptsächlich an den Nervenzellmembranen im schmerzleitenden System. Durch eine Blockade der Natriumkanäle wird die Leitung von Schmerzreizen von der Peripherie in das ZNS gehemmt. So kann sich die Übererregbarkeit der beteiligten Neuronen zurückbilden. Die Wirkung setzt erst nach einigen Tagen ein. Muskelrelaxantien erleichtern die erforderlichen Bewegungsübungen.

Phytopharmaka und L-Carnitin

Vielen Phytopharmaka wie Johanniskraut- oder Baldrianextrakten, Magnesium und unterschiedlichen Nahrungsergänzungsmitteln wird ein günstiger Einfluss auf die Symptome der Fibromyalgie nachgesagt. In den wenigsten Fällen wurde dies jedoch überzeugend nachgewiesen. Diese Lücke wollen Forscher nun bei dem Nahrungsergänzungsmittel L-Carnitin schließen. Die Tatsache, dass die Muskulatur bei rund einem Drittel der Betroffenen extrem niedrige L-Carnitin-Spiegel aufweist, macht diese Aminosäureverbindung für therapeutische Zwecke interessant.

L-Carnitin spielt eine Schlüsselrolle bei der Regulierung Energie liefernder Stoffwechselprozesse in den Mitochondrien. Es gewährleistet den optimalen Energiegewinn aus der Verbrennung von Fett und Kohlenhydraten. Zugleich sorgt die Substanz für die Entgiftung der empfindlichen Zellstrukturen bei besonderen Belastungen, etwa einem beginnenden Sportprogramm, durch Bindung toxisch wirkender Substanzen in Form von Acyl-L-Carnitin. Anscheinend erweitert L-Carnitin auch die feinen Blutgefäße. Dadurch erleichtert es die Versorgung der Muskelfasern mit Sauerstoff und Nährstoffen beziehungsweise den Abtransport von verbrauchten Substanzen. Befürworter empfehlen die kurmäßige Gabe von 2 bis 3 g L-Carnitin (zum Beispiel L-Carn®) über sechs bis acht Wochen; das könnte die muskuläre Schwäche und die schmerzhaften Muskelbeschwerden günstig beeinflussen.

Sport erhöht Schmerzschwelle

Die Muskelbiopsie zeigt bei rund 80 Prozent der Patienten deutlich atrophierte Muskeln - wer Schmerzen hat, neigt zur Bequemlichkeit und damit zur Inaktivität. Eine jahrelang bestehende Fibromyalgie kann Patienten in ein Trainingsdefizit bringen, das nur schwer wieder aufzuholen ist. Dem gilt es rechtzeitig durch körperliches Training entgegenzusteuern. Schwimmen, Radfahren und Spaziergänge sind ideal. Allerdings darf besonders in der Anfangsphase des Trainings nur mit sehr geringem Kraftaufwand geübt werden.

Eine lang anhaltende Schmerzlinderung durch regelmäßiges Ausdauertraining wurde in klinischen Studien nachgewiesen. Die Probanden nahmen an einem niedrig dosierten, mehrwöchigen bis mehrmonatigen Training teil - je nach Studie meist Walking, Wassergymnastik oder Radfahren. Das Training erfolgte zwei- bis dreimal pro Woche für jeweils 30 bis 60 Minuten. Durch das regelmäßige Training besserten sich in einigen Studien die Schmerzen, die Zahl der schmerzhaften Tenderpoints nahm ab und die Schmerzschwelle erhöhte sich. Auch Depressivität und Angst gingen zurück. Diese Effekte traten etwa acht Wochen nach Beginn des Bewegungstrainings auf. Nicht zu vergessen: Sport ist kein Analgetikum, sondern nur adjuvant wirksam.

So weit die Theorie. Seiler schildert das Dilemma in der Praxis: "Man ist überhaupt nicht belastbar und kaum in der Lage, ein Bewegungsprogramm durchzuhalten, weil es dauernd Rückschläge in Form von Muskelkater oder totaler Erschöpfung gibt. Wenn ich mal erfolgreich eine halbe Stunde gejoggt bin, habe ich am nächsten Tag gleich eine Schmerzattacke von der übelsten Art gehabt. Man kommt einfach über einen bestimmten Punkt nicht hinaus. Das ist sehr frustrierend. Es erfordert viel Disziplin und Energie. Früher bin ich mit meinem Mann stundenlang gewandert und die Berge hochgekraxelt. Wenn ich das heute machen würde, läge ich die nächsten drei Tage flach im Bett. Das ist ein typisches Merkmal der Fibromyalgie, dass man die Muskulatur eigentlich nicht mehr richtig aufbauen kann. Auch bei der Arbeit gab es Probleme: Wenn ich eine Stunde in der Apotheke stand, war ich schweißgebadet."

 

Krankheit für Sozialschmarotzer? Die Fibromyalgie ist einer der häufigsten Gründe für Arbeitsunfähigkeit und vorzeitige Verrentung - etwa nur in Ländern mit einem modernen Sozialversicherungssystem? Die Daten dazu sind widersprüchlich. Einerseits war in einer Studie aus den USA die Fibromyalgie-Prävalenz in einer Amish Community (weiße Siedler in den USA, die möglichst ursprünglich und deshalb an der Armutsgrenze leben) ohne Sozialversicherungssystem sogar höher als in der umgebenden, versicherten Normalbevölkerung (7,2 versus 3,3 Prozent). Andererseits fanden die Briten heraus, dass bei verweigerter Krankengeldzahlung 50 Prozent der Patienten nach zwei Jahren nicht mehr angaben, Fibromyalgie zu haben. Deutsche Langzeituntersuchungen mit über 1000 Patienten über sieben bis zehn Jahre belegen die Hartnäckigkeit der Schmerzen und der anderen Beschwerden. Den meisten Patienten geht es im Verlauf nicht besser, auch nicht nach einer Verrentung.

 

Massagen und intensive krankengymnastische Übungen zum Muskelaufbau empfinden Fibromyalgiker eher als unangenehm, da sie auf Grund der geringen Leistungsbreite der Muskulatur mehr schaden als nützen. Seiler: "Das kann ich nur bestätigen. Normale Krankengymnastik ist viel zu hart, mir tun Stretching und die Wirbelsäulentherapie nach Dorn und Breuß sehr gut. Das ist sanfter."

Auch Psychotherapie kann ein wesentlicher Puzzlestein im Behandlungskonzept sein. Die Mehrzahl der Patienten hat ein übergroßes Verantwortungsgefühl und nimmt eigene Leistungsgrenzen nicht richtig wahr. Charakteristisch ist außerdem, dass die Patienten mit Alltagsstress schlecht zurechtkommen, zum Beispiel bei Problemen in der Familie oder am Arbeitspatz.

Zur psychologischen Therapie gehört die kognitive Verhaltenstherapie. Dabei lernen die Patienten, mit ihrer Krankheit anders umzugehen als bisher. Sie konzentrieren sich auf die erreichte Besserung statt auf negative Phänomene. Auch Entspannungsübungen, Stressbewältigung und Gesprächstherapie sind hilfreich. "Schließlich ist die Sprache das beste Pharmakon", formulierte Zieglgänsberger auf dem Deutschen Schmerztag 2001 in Frankfurt am Main.

Partnerschaft als Analgetikum

Apropos Sprache: Der Partner kann einen wesentlichen Part bei der Schmerzbewältigung übernehmen. Deshalb besteht die Psychologin Dr. Kati Thieme vom Zentralinstitut für Seelische Gesundheit in Mannheim bei ihren Schmerzgruppen auf der Teilnahme des Partners. Fehlt dieser, profitiert der Patient etwa um 30 Prozent weniger von der psychologischen Intervention.

Partner sind die besten Therapeuten - wenn sie es richtig machen. Angehörige von Fibromyalgie-Patienten können deren Beschwerden beeinflussen, im Positiven wie im Negativen. Eine wichtige Erkenntnis ist, dass der Schmerz zum Teil erlernt ist. "In dem Moment, in dem der Patient vom Gegenüber für sein Schmerzverhalten Zuwendung bekommt, verstärkt sich der Schmerz", weiß Thieme.

Lehnt der Kranke zum Beispiel den Vorschlag, eine Radtour zu machen, wegen seiner Beschwerden ab, und erfährt dafür Mitgefühl, so wird er für sein Schmerzverhalten belohnt. Der Patient lernt unbewusst: Wenn ich klage, bekomme ich Zuwendung. Das fördert das Schmerzverhalten und lähmt gleichzeitig seine Aktivität. Genauso falsch wäre jedoch die bestrafende Reaktion des Freundes, allein zur Radtour aufzubrechen. Dies könnte den Patienten veranlassen, sich doch noch aufzuraffen, führt aber leicht zu emotionaler Verstimmung. Die Folge wären vermehrte Schmerzen.

Die günstigste Verhaltensweise ist laut Thieme folgende: "Lenken Sie den kranken Partner ab, setzen Sie positive Signale." Um beim Beispiel Radtour zu bleiben: Am besten ignoriert der Gesunde die Bedenken des kranken Partners, schiebt die Räder vor die Haustür und sagt: "Wenn wir erst mal unterwegs sind, geht es dir bestimmt besser". Wichtig ist, dass sich der Gesunde nicht vom kranken Partner abwendet." Er soll den Schmerz ignorieren, nicht den Menschen."

Eine Studie mit 42 Fibromyalgie-Patientinnen und deren Lebenspartnern belegt den Erfolg dieser Verhaltensweise. Neben Instruktionen der Partner erhielten die Frauen fünf Wochen lang spezielle psychologische Therapiesitzungen, außerdem ihre gewohnte medikamentöse und physikalische Therapie. In der Nachbeobachtungszeit von zwölf bis 15 Monaten reduzierte sich der Anteil der Arzneimittel um 62 Prozent. Zusätzlich verringerten sich die Schmerzintensität und der Grad der Bewegungseinschränkung.

Auf Grund der Tatsache, dass sich Fibromyalgie-Patienten leicht von anderen Personen beeinflussen lassen, rät Dr. Gerhard Müller-Schwefe, Präsident des Schmerztherapeutischen Kolloquiums, von Selbsthilfegruppen ab, es sei denn, sie würden medizinisch professionell betreut. „Die Patienten neigen zum Katastrophisieren. Die Betroffenen werden in Selbsthilfegruppen geradezu geklont“, sagte er auf dem Deutschen Schmerztag 2001 in Frankfurt am Main.

Schmerz verlernen ist teuer

Auch wenn das Fibromyalgie-Rätsel nach wie vor nicht gelöst ist, sind sich die Experten einig: Fibromyalgie ist kein Schicksal. Die Erkrankung ist behandelbar. Nur selten sind die Schmerzen therapieresistent. Ähnlich wie das Nervensystem den Schmerz gelernt hat, kann es ihn wieder vergessen, indem die Übererregbarkeit der Nervenzellen gedämpft wird.

Einen Wermutstropfen führt Seiler ins Feld: "Man muss die unterschiedlichsten Therapiemöglichkeiten ausprobieren, um herauszufinden, ob sie helfen. Das ist eine teure Sache. Wer gesetzlich versichert ist, für den wird's eng. Denn die gesetzlichen Krankenkassen halten sich oft bei der Übernahme der Kosten zurück."

 

Literatur

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Anschrift der Verfasserin:
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Beitrag erschienen in Ausgabe 36/2004

 

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