28 Broncholytika/ Antiasthmatika
Ciclesonid Alvesco® Inhalationskapseln (Altana Pharma)
Seit Januar 2005 ist das inhalative Glucocorticoid Ciclesonid zur Behandlung des persistierenden Asthmas bei Erwachsenen zugelassen. Es wird mittels Hydrofluoralkan-Dosieraerosol als Lösung appliziert. Die empfohlene Anfangsdosierung beträgt täglich 160 µg, wobei der Arzneistoff vorzugsweise abends inhaliert werden sollte.
Ciclesonid ist ein Prodrug, das oral kaum bioverfügbar ist (< 1 Prozent). Nach der Inhalation spalten Esterasen in der Lunge die Esterbindung am Kohlenstoff C-17 des Steroidgrundgerüsts (On-site-Aktivierung). Der Hauptmetabolit Desisobutyryl-Ciclesonid ähnelt in seiner Struktur stark dem Budesonid und hat eine 100fach höhere Affinität zum Glucocorticoidrezeptor als seine Muttersubstanz. Mehr als die Hälfte der inhalierten Dosis (55 Prozent) erreicht den bronchoalveolären Raum und verteilt sich in den großen und kleinen Atemwegen. Nur 34 Prozent lagert sich im Mund-Rachen-Raum ab, wird dort aber nicht oder kaum aktiviert. In der Lunge bindet der aktive Metabolit intrazellulär an Glucocorticoidrezeptoren oder bildet Lipidkonjugate, die wie ein Depot wirken. Aus diesem Reservoir kann der aktive Metabolit langsam freigesetzt werden, womit die einmal tägliche Gabe ermöglicht wird. Nach dem Abtransport wird die Substanz hauptsächlich über CYP 3A4 zu hydroxylierten inaktiven Metaboliten verstoffwechselt.
Im Blut ist Ciclesonid zu 99 Prozent an Plasmaeiweiße gebunden. Damit liegt die Bioverfügbarkeit des freien Ciclesonid nach oraler Gabe bei etwa 1 Prozent, was Einflüsse auf systemische Glucocorticoidrezeptoren sehr klein hält. Die circadiane Rhythmik des Serumcortisol-Spiegels wird durch Inhalation von 800 µg Ciclesonid nicht signifikant beeinflusst. Die Substanz wird fast vollständig (67 Prozent) mit den Faeces ausgeschieden.
Die Zulassung beruht unter anderem auf zwei Phase-III-Studien, in denen Ciclesonid mit Budesonid beziehungsweise Fluticasonpropionat verglichen wurde. 399 Patienten mit persistierendem Asthma inhalierten zwölf Wochen lang einmal täglich abends entweder 320 µg Ciclesonid oder 400 µg Budesonid. In beiden Gruppen verbesserte sich die Lungenfunktion, wobei Ciclesonid hinsichtlich der Besserung des forcierten Exspirationsvolumen in der ersten Sekunde (FEV1) signifikant überlegen war. Symptome und Gebrauch einer Bedarfsmedikation nahmen in beiden Gruppen in vergleichbarem Ausmaß ab. Weiterhin wurde die gleiche Medikation bei morgendlicher Gabe untersucht. Auch hier besserte sich in beiden Gruppen die Lungenfunktion, wobei sich allerdings ein Trend zu einer geringeren FEV1-Abnahme unter Ciclesonid zeigte, der aber nicht signifikant war. Bezüglich der forcierten Vitalkapazität (FVC) war Ciclesonid jedoch Budesonid überlegen.
In der zweiten Phase-III-Studie wurde die Gabe von Ciclesonid mit Fluticasonpropionat verglichen. 529 Patienten erhielten entweder zwölf Wochen lang täglich einmal abends 160 µg Ciclesonid oder zweimal täglich morgens und abends 88 µg Fluticason. Die Ergebnisse zeigten, dass Ciclesonid hinsichtlich der Verbesserung der Lungenfunktion, der Abnahme der Asthmasymptome und der Einnahme von Notfallmedikamenten Fluticason ebenbürtig ist.
Als häufigste Nebenwirkungen gelten Infektionen der oberen Atemwege sowie Asthma- und Bronchitis-Symptome. Das Auftreten von Mundsoor, Heiserkeit und Pharyngitiden war unter Ciclesonid niedriger als unter Fluticason.
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